Spinal subdural og epidural abscess

Spinal subdural og epidural abscess er en ophobning af pus i subdural eller epidural rum, der forårsager mekanisk kompression af rygmarven.

Spinal subural og epidural abscesser forekommer sædvanligvis i bryst- og lumbalområderne. Normalt er det muligt at identificere infektionsfokus. Det kan være på afstand (for eksempel endokarditis, furuncle, dentale abscess) eller i nærheden (for eksempel ryggradsostomyelitis, tryksår, retroperitoneal abscess). Det kan forekomme spontant, spredes hæmatologisk, er ofte en konsekvens af en infektion i urinvejen, som spredes til det epidurale rum gennem sammenflettet af Butson. Ofte forekommer epidural abscess efter instrumental virkning på rygmarven, herunder kirurgiske operationer og epidural neurale blokader. Litteraturen indikerer, at indførelsen af steroider i det epidurale rum fører til immunosuppression og en stigning i forekomsten af epiduralabcesser. På trods af den teoretiske sandsynlighed er statistikken (i betragtning af at tusindvis af epiduralinjektioner udføres i USA dagligt), at denne udtalelse er i tvivl. I ca. 1/3 af tilfældene kan årsagen ikke fastslås. Den mest almindelige spinal subdural og epidural abscess er forårsaget af Staphylococcus aureus efterfulgt af E. Coli og blandet anaerob flora. Sjældent kan årsagen være en tuberkuløs abscess i brystområdet (Pott's sygdom). Kan forekomme i nogen del af rygsøjlen og kraniet.

Symptomerne begynder med lokal eller radikulære smerter, rygsmerter, smerter med slagtøj, som gradvist sætte mere udtalt feber normalt til stede kan udvikle rygmarvskompression, rødder cauda equina, der forårsager lammelse af underekstremiteterne (cauda equina syndrom). Neurologiske underskud kan udvikles i timer og dage. Subfebril temperatur og generelle symptomer, herunder utilpashed og mangel på appetit, udvikler sig til alvorlig sepsis med høj feber, stivhed og kuldegysninger. På dette tidspunkt har patienten en motor, sensorisk underskud, symptomer på blære og tarm som følge af kompression af nerverne. Med udbredelsen af byld opstår kredsløbslidelser i rygmarven læsion, der fører til iskæmi og hvis ubehandlet - til et hjerteanfald og irreversibel neurologisk underskud.

Diagnosen bekræftes klinisk af smerter i ryggen, værre i ryglæn, benproblemer, rektum og blære dysfunktion, især i kombination med feber og infektion. Det diagnosticeres ved hjælp af MR. Det er nødvendigt at studere bakteriekulturen fra blod og inflammatoriske foci. Lumbal punktering er kontraindiceret, da det kan forårsage en abscess med en forøgelse i rygmarvs kompression. Rutinemæssig radiografi er indiceret, men det afslører osteomyelitis hos kun 1/3 af patienterne.

Alle patienter med mistanke om epidural abscess skal gennemgå laboratorietests, herunder en generel blodprøve, ESR, blodbiokemi. Også i alle patienter med en pre-epidural abscess bør der tages en blod- og urinkultur for øjeblikkeligt at indlede antibiotikabehandling, indtil undersøgelsen er afsluttet. Det er nødvendigt at plette Gram og få en kultur, men forsink ikke behandlingen med antibiotika, indtil disse resultater opnås.

En hurtig start af behandlingen er afgørende for at forhindre sådanne konsekvenser som irreversible neurologiske underskud eller død. Behandling af den epidurale abscess har to formål: behandling af infektionen med antibiotika og dræning af abscessen for at reducere kompressionen af de neurale strukturer. Da de fleste tilfælde af epidural abscess er forårsaget af Staphylococcus aureus, bør behandling med antibiotika, såsom vancomycin, som påvirker stafylokokinfektion, begynde straks efter at en blod- og urinkultur er taget. Antibiotikabehandling kan korrigeres under hensyntagen til resultaterne af kultur og følsomhed. Som nævnt forsinke ikke starten på antibiotikabehandling, indtil en endelig diagnose er foretaget, hvis epiduralabcessen behandles som en differentialdiagnose.

Indgivelsen af antibiotika er sjældent effektiv, selvom diagnosen blev foretaget ved sygdomsbegyndelsen; for et effektivt opsving kræver afløb af abscessen. Afløb af den epidurale abscess udføres sædvanligvis ved dekompression laminektomi og evakuering af indholdet. For nylig har kirurger-radiologer lykkedes at dræne den epidurale abscess perkutant ved anvendelse af dræningskateter under kontrol af CT og MR. Serier CT og MR er nyttige i fremtiden, når processen løses. Scanningen skal gentages straks ved det første tegn på nedsættelse af patientens neurologiske status.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Differential diagnose

Bør mistænkes Diagnosen epidural absces og udelukket i alle patienter med rygsmerter og feber, især hvis patienten er blevet opereret på rygsøjlen eller epidural blokade til kirurgisk anæstesi eller smerte kontrol. Andre patologiske tilstande, som bør overvejes i differentialdiagnosen indbefatter ordentlig rygmarv (demyelinisationssygdom, syringomyeli) sygdom, og andre processer, der kan føre til sammentrykning af rygmarven og steder output nerverødder (metastatisk tumor, Paget og neurofibromatosis sygdom). Den generelle regel er, at ingen af disse sygdomme, uden samtidig infektion, normalt ledsages af feber, kun smerter i ryggen.

Manglende diagnose og hurtig og grundig behandling af en epidural abscess kan føre til en katastrofe for både lægen og patienten.

Den asymptomatiske begyndelse af et neurologisk underskud forbundet med en epidural abscess kan inspirere en læge med en følelse af sikkerhed, hvilket igen kan forårsage uoprettelig skade for patienten. Hvis du har mistanke om en abscess eller anden årsag til rygmarvskompression, skal du følge følgende algoritme:

• Øjeblikkelig indsamling af blod og urin til dyrkning
• Umiddelbar indledning af behandling med høje doser af antibiotika, hvis aktivitetsspektrum er dækket af Staphylococcus aureus
• Umiddelbar tildeling af tilgængelige billeddannelsesteknikker (MR, CT, myelografi), der kan bekræfte tilstedeværelsen af rygmarvskompression (tumor, abscess)
• I mangel af en af de ovennævnte foranstaltninger skal patienten straks transporteres til et højt specialiseret center
• Gentagelse af undersøgelsen og kirurgisk høring med enhver forringelse af patientens neurologiske status

Forsinkelsen ved at stille diagnosen sætter patienten og lægen med stor risiko for et ugunstigt resultat. Lægen bør antage, at alle patienter med rygsmerter og feber skal diagnosticere en epidural abscess, indtil en anden diagnose er bekræftet og behandles tilsvarende. Overdreven tillid til et enkelt negativt eller tvivlsomt resultat af visualiseringsmetoden er en fejl. CT- og MR-serien er vist med en forringelse af patientens neurologiske status.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]