Fibromyalgi - muskelsmerter i ryggen uden udløsningszoner

Fibromyalgi syndrom er karakteriseret ved udbredt muskuloskeletale smerter og øget ømhed på en lang række steder kaldet "følsomme punkter". For nylig er det opdelt i en separat klinisk nosologi, og den kan diagnosticeres nøjagtigt ud fra karakteristiske træk.

Forekomsten af fibromyalgi syndrom ifølge KPWhite et al. (1999), er 3,3% (4,9% af den kvindelige befolkning og 1,6% af den mandlige befolkning). De fleste patienter er kvinder (85-90%) i alderen 40 til 60 år. Ifølge FDA, i USA, påvirker fibromyalgi syndrom mellem 3 og 6 millioner mennesker. Blandt symptomerne ud over den almindelige smerte og følelse af stivhed er følgende bemærket:

Symptomer	Frekvens af forekomst (gennemsnit%)
Muskuloskeletale:
Smerter på mange steder	100
Følelse stiv	78
"Ømhed overalt"	64
Følelse af blødt vævsødem	47
Ikke muskelskelet:
For det meste dagtimethed	86
Morgen træthed	78
Søvnforstyrrelser (søvnløshed)	65
Paræstesi	54
Associerede symptomer:
Selvdefineret angst	62
Hovedpine	53
Dysmenoré	43
Irritabelt tarmsyndrom	40
Restless legs syndrom	31
Selvbestemt depression	34
Tørre symptomer	15
Reynaud fænomenet	13
Kvinder urethral syndrom	12

Smerter er beskrevet af patienter som stede overalt, herunder alle lemmer, rygsøjlen og brystvæggen. Øget træthed i løbet af dagen er ofte det førende symptom hos næsten 90% af patienterne, det samme beløb klager over morgenmattethed, hvilket indikerer lav søvnkvalitet. På trods af forekomsten af en følelse af hævelse og følelsesløshed er der ingen objektive tegn på dette.

Symptomer forværres ofte af træthed, traume, fysisk anstrengelse, koldt og vådt vejr, mangel på søvn og mentalt overarbejde. Samtidig forbedrer regelmæssig motion, varmt og tørt vejr, fuld søvn, daglige vandreture og mental afslapning mange patienters tilstand.

Ved en objektiv inspektion afsløres ikke den synlige hævelse af en fælles eller neurologisk symptomatologi. Men ved en palpation kan leddene være følsomme, og bevægelser i dem er moderat begrænsede på grund af smerte. Det mest karakteristiske symptom på fibromyalgi er forekomsten af følsomme punkter i en bestemt lokalisering.

Palpationen af de følsomme punkter udføres med en indsats på ca. 4 kg. Optimal til dette formål, brug en spænding. I mangel af sådan er effekten med den kraft, der er nødvendig for at gøre neglen hvid (som ved tryk på en hård overflade). Palpation udføres med spidsen af en af de første tre fingre, efter investigatorens skøn. Første, mild virkning (pressura) er på den bageste overflade af underarmen (patienten følte kun tryk), så producerer en intens virkning i projektionen af den laterale epicondylus indtil smerten således at patienten kan differentieres tryk og smerte. Kriteriet for påvisning af et følsomt punkt er den moderate eller alvorlige smerte, som patienten oplever på palpationsstedet. Selvom diagnosen kan begrænses til palpation på 18 point, skal det huskes, at en patient med fibromyalgi kan være følsom overfor pressen på mange andre områder, herunder leddvæv og periartikulært væv. Et lille antal patienter kan have ømhed overalt, selv ved et tryk.

Kriterierne for American College of Rheumatology for diagnosticering af fibromyalgi er baseret på forekomsten af udbredt smerte og tilstedeværelsen af 11 følsomme punkter fra 18 forsøgspersoner.

Kriterier for American College of Rheumatology for diagnose af fibromyalgi

Symptomer	Forklaringer
Anamnestisk detekterbar udbredt smerte	Udbredt betragtes som smerte, der findes i venstre og højre halvdel af bagagerummet, smerte over og under taljen. Hertil kommer, aksial smerte (livmoderhvirvelsøjlen eller forkanten af brystet eller thoracic rygsøjlen eller smerter i nedre ryg).
Smerter i mindst 11 af 18 sensoriske punkter i fingerpalpation	Smerter med fingerspalpation bør være til stede i mindst 11 af de følgende 18 sensoriske punkter: Nakke: på stederne for fastgørelse af suboccipital muskler på hver side Lower-cervical region: på forsiden af de tværgående rum 5, 6, 7 livmoderhvirveler på hver side Trapezius: i midten af den øvre grænse på hver side Muskulær muskel: Ved fastgørelsesstedet, over scapular awn, ved medialkanten på hver side Den anden ribbe: i området for den anden kropsbrusk, straks lateralt til denne overgang på den øvre overflade på hver side Lateral epicondyle af skulder: 2 cm distal til epicondyle på hver side Buttock: i den yderste kvadrant i den forreste muskuløse fold på hver side Stort spyt: bag spydet på hver side Knæ: i området med den mediale fedtpude, proksimalt med ledningen på hver side

Udbredt smerte bør være til stede i mindst 3 måneder. Palpabel palpation skal udføres med en moderat styrke på ca. 4 kg. For et følsomt punkt at betragtes som "positiv", bør patienten overveje at palpationen var smertefuld. Det sensoriske punkt bør ikke betragtes som smertefuldt.

Samtidig forekomst af andre reumatologiske sygdomme med fibromyalgi findes ofte og udelukker ikke det. Fibromyalgi er ikke sekundær for disse sygdomme, da tilfredsstillende behandling af en samtidig sygdom (såsom reumatoid arthritis eller hypothyroidisme) ændrer svagt symptomerne eller det tilgængelige antal følsomme fibromyalgipunkter. Nogle patienter må ikke have 11 følsomme punkter eller udbredt smerte som et afgørende kriterium, men andre karakteristiske tegn på fibromyalgi kan være til stede. Disse patienter bør behandles som lider af fibromyalgi.

Fraværet af muskelpatologi og data for global hyperalgesi i fibromyalgi forklares af patologien af de centrale nociceptive strukturer, herunder unormal behandling af sensoriske oplysninger.

Det er ikke svært at diagnosticere fibromyalgi ved hjælp af kriterierne fra American College of Rheumatology. Det skal huskes, at lignende symptomer kan forekomme i andre sygdomme.

Differentiel diagnose af fibromyalgi

Sygdomsgrupper	Eksempler
Autoimmune / inflammatoriske sygdomme	Temporale arterier, polymyositis, reumatoid arthritis, systemisk lupus erythematosus, tørt syndrom, reumatisk polymyalgi
Sygdomme i muskuloskeletale systemet	Herniated disc, Arnold-Chiari syndrom, spinalkanals stenose, postural lidelser, asymmetri af nedre ekstremiteter, slidgigt, myogent smertsyndrom
Psykiatriske sygdomme	Situationsspænding, angst, depression. Posttraumatisk stresslidelse
: Smitsomme sygdomme	Lyme sygdom, hepatitis C
Medicinske grunde	Statinы
Endokrine sygdomme	Hypothyroidisme, hypoadrenal syndrom, hypopituitarisme, vitamin D-mangel, hyperparathyroidisme, mitokondriale sygdomme
Sygdomme i nervesystemet	Multipel sklerose, polyneuropatier
Søvnforstyrrelser	Ikke-genoprettende søvn, specifikke søvnforstyrrelser, herunder periodiske lemmer, søvnapnø, narkolepsi

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Taktik for behandling af patienter med fibromyalgi

Patienter med fibromyalgi er multimodale. De vigtigste aspekter er en positiv og sympatisk holdning, der begynder med den allerførste kontakt med patienten, så snart han kommer ind i eksamenslokalet; stærk tillid til diagnosen og uddanne patienten. Patientuddannelse inkluderer tilgængelig forklaring af de nuværende kendte fysiologiske mekanismer, diskussion af skærpende omstændigheder (f.eks, søvnløshed, manglende fysisk aktivitet, angst, psykisk stress, menneskelige faktorer og regelmæssig brug af lemmer i gentaget arbejde), som bekræfter, at sygdommen er en inflammatorisk eller ondartet . Erfaringen viser, at brugen af en sådan betegnelse som en "let form for sygdommen" ofte udbryder en patient, som føler sig stærk lidelse og konstant smerte. Det er nødvendigt at vise en forståelsesstilling.

Det er vigtigt at huske på psykologiske faktorer, især for patienter med obsessional neurose, i en tilstand af kronisk stress eller depression. Kun en lille del af patienterne har brug for en psykiatrisk konsultation. Den mest effektive var den tværfaglige tilgang, som omfatter kognitiv adfærdsterapi, fysioterapi, fysisk træning for alle patienter med forskellige symptomer, uanset deres psykologiske tilstand.

Bevist en positiv utvivlsom virkning af regelmæssig fysisk aktivitet (fitnessprogram). Det skal huskes, at patienter med alvorlig smerte eller træthed har en langsom start med et par minutter og en gradvis stigning i træningstiden. Vandret i det fri og for nogle patienter er svømning en mere passende form for motion. En undersøgelse af 24 patienter med fibromyalgi og 48 kontroller viste, at fibromyalgi er en risikofaktor for udviklingen af osteoporose.

For patienter med fibromyalgi er søvn normalisering vigtig, hvilket opnås ved at fjerne alkohol og koffeinholdige produkter før sengetid ved brug af tricykliske antidepressiva. Gunstigt påvirker søvn af Zolpidem i en dosis på 5-10 mg ved sengetid. Clonazepam i en dosis på 0,5 mg om aftenen eller ved sengetid er mest hensigtsmæssigt i restless legs syndrom.

Ikke-farmakologiske former, herunder BOS, hypnoterapi og elektroakupunktur, er også effektive i fibromyalgi.

Pregabalin anbefales af FDA som et lægemiddel til behandling af fibromyalgi. Anbefalingerne er baseret på resultaterne af en kontrolleret dobbeltblind undersøgelse af 1800 patienter, der tager pregabalin i en dosis på 300-450 mg pr. Dag. Undersøgelser har vist nedsat smerte efter at have taget pregabalin, men mekanismen for denne effekt er ukendt.

Lægemidler til behandling af SPS (Podell RN, 2007)

Klasse / forberedelse	Bevisniveau
Tricykliske antidepressiva Amntiriptilin Tsiklobenzapril	En En
Antagonister af serotoninreceptorer 3 subtyper (5HTZ) Tropysetron Odanseteron	En I
NMDA-receptorantagonister Ketamin (til intravenøs administration) Dextromethorphan	En C
Analoger af væksthormon Væksthormoninjektion Pyridostigmin	I I
Norepinephrin / serotonin reuptake inhibitorer Duloxetin Milnacipran Venlafaxin	I I C
Antikonvulsiver / GABA-agonister Pregabalin Gabapentin Natriumhydroxybutyrat	I C I
Opioidы Tramadol Narkotiske analgetika	I C
Bedøvelsesmidler Lidokain (intravenøs)	I
Serotonin reuptake inhibitorer	I
Nonsteroidale antiinflammatoriske lægemidler og COX-2 hæmmere	C
Agonist dopamin Pramipexol Bupropion	I C
Acetaminophen / thylenol	C
Lægemidler til behandling af spasticitet Tizanidin Baclofen	C C

Lokal injektion følsomme punkter på 1% lidocain ca. 0,75 ml eller med 1% lidocain (0,05 ml) og triamcinolon diacetat (0J25 ml) er ofte effektiv som supplerende behandling. Et begrænset antal (1 til 4) af de mest symptomatiske steder injiceres langsomt med en 27 gauge nål. Patienten bliver bedt om ikke at indlæse injicerede steder i 24-48 timer. De rådes også til at anvende is i flere timer for at undgå inflammation efter injektion.

Kurering af patienter med fibromyalgi er en besværlig kunst og kræver en individuel tilgang. Under hele behandlingsforløbet er det tilrådeligt at variere doserne af lægemidlet, hvis effekten ikke er tilfredsstillende, og kombinere dem med ikke-medicinske metoder for at udvikle en patientspecifik behandlingsregime for sygdommen.

Skin Trigger Zones

Kutane udløsningszoner har været kendt i lang tid og er blevet brugt til segmentdiagnose og behandling i akupunktur. Inden for hududløsningszoner er der ændringer i hudens morfologiske, elektriske og mekaniske egenskaber. Empirisk var metoder til mekanoterapi (massage, tryk), temperatureffekter, akupunktur, destruktive metoder (dissektion) effektive til eliminering af hududløsningszoner. Moderne manuel medicin tildeler et vigtigt sted til diagnose og behandling af hududløsningszoner, hvor man i forgrunden lægger vægt på mekanismernes metoder (rulning, bøjning, strækning).

Resultaterne af vores undersøgelser viste, at hududløsningszoner kan have tegn på primær og sekundær hyperalgesi. Ændringer, der forekommer i udløsningszoner, forårsager dysfunktion af mekanoreceptorapparatet, nemlig Pacinis legemer. Dette skyldes sandsynligvis morfologiske forandringer, der kan bestemmes visuelt i klinikken (ændring i turgor, mottle). Med primær hyperalgesi er der mere udprægede funktionsforstyrrelser i mekanoreceptorapparatet.

Behandling af hududløsningszoner er mulig med manuelle medicinteknikker, kaldet "stretching" og "stretching" -teknikken. De beskrives godt af A. Kobesova og K.Lewit (2000). Lægen strækker hududløserregionerne til den første modstandstærskel og holder den med denne indsats og venter på, at vævet skal slappe af. Teknikken er meget effektiv, men det tager lang tid at op til 10 minutter pr. Hududløsningszone og gentagne sessioner.

J.Trawell, D.Simons metode til køling med et koldt middel hjælper også med at reducere hududløsningszonerne, men er tidskrævende, fordi Efter skylning skal kølevæsken påføres med en varm fugtig komprimering samt gentagne behandlingssessioner.

Høj effektivitet ved behandling af hududløsningszoner med minimal tidsudgift kan opnås ved anvendelse af et transdermalt terapeutisk system med 5% lidocaingel. En anden stor AV Vishnevsky skrev om den positive effekt af lokalbedøvelse (novokain). På nuværende tidspunkt bekræftes polymodaliteten af den positive virkning af lokalbedøvelsesmidler.

Metoder til manuel behandling af tidsomkostninger per patient bør betragtes som meget omkostningseffektive. Et alternativ kan være brugen af lokalbedøvelse i form af en gel, salve.