Dyb venetrombose af nedre ekstremiteter: Behandling

Behandling af trombose af underekstremiteterne dybe vener er primært rettet mod forebyggelse af lungeemboli, og for det andet - i reduktionen af symptomer, forebyggelse af kronisk venøs insufficiens og postflebiticheskogo syndrom. Behandling af dyb venøs trombose i nedre og øvre ekstremiteter er generelt den samme.

Alle patienter fik antikoagulantia, første injicerbar heparin (ufraktioneret eller lavmolekylært), derefter warfarin (de første 24-48 timer). Utilstrækkelig antikoagulant terapi i de første 24 timer kan øge risikoen for lungeemboli. Akut dyb venetrombose kan behandles på en ambulant basis, hvis ikke mistænkes lungeemboli, svær symptom (i dette tilfælde vist parenterale analgetika), andre nuancer hindrer sikker patientbehandling, samt nogle specifikke faktorer (fx dysfunktion, socio økonomisk aspekt). Generelle foranstaltninger omfatter smertelindring under anvendelse analgetiske midler (undtagen aspirin og NSAID'er på grund af deres antiblodplade egenskaber) og den hævede position af benene under hvileperioder (under den løftede ben er nødvendigt at vedlægge en pude eller et andet blødt underlag, så sammenpresning af venerne). Begrænsning af fysisk aktivitet er ikke vist, da der ikke er dokumentation for, at tidlig aktivitet øger risikoen for forskydning af en blodprop og lungeemboli.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Antifogningsmidler

Hepariner med lav molekylvægt (for eksempel enoxaparinnatrium, dalteparinnatrium, reviparin, tinzaparin) er den indledende behandling, der er valgfri, da de kan ordineres på ambulant stadium. LMWH er lige så effektive som unfractioneret heparin (UFH) for at reducere risikoen for tilbagevenden af dyb venøs trombose, trombospredning og død som følge af lungeemboli. Ligesom UFH øger LMWH aktiviteten af antithrombin III (som inhiberer koagulationsfaktorprotease), hvilket fører til inaktivering af koagulationsfaktoren Xa og (i mindre grad) Ha. LMWH har også nogle antithrombin III-medierede antiinflammatoriske egenskaber, der fremmer trombosorganisation og opløsning af symptomer og inflammation.

LMWH administreres subkutant i standard dosis afhængig af legemsvægten (fx natrium, enoxaparin 1,5 mg / kg s.c. 1 gang om dagen, eller 1 mg / kg subkutant hver 2 timer op til en maksimal dosis på 200 mg per dag eller 200 IU dalteparinnatrium / kg subkutant en gang om dagen). Overvægtige patienter kan kræve højere doser, og med cachexia, lavere doser. Hos patienter med nedsat nyrefunktion er UFH mere effektiv. Kontrol af koagulationssystemet er ikke nødvendigt, fordi LMWH ikke signifikant forlænger den aktiverede partielle tromboplastintid (aPTT), forudsigelig reaktion, og der er ingen signifikant korrelation mellem LMWH overdosis og blødning. Behandlingen fortsættes, indtil en fuldstændig antikoagulerende effekt af warfarin er opnået. Tidligere erfaringer tyder dog på, at LMWH er effektiv til langvarig behandling af dyb venøs trombose hos patienter med høj risiko, så i nogle tilfælde kan LMWH være et levedygtigt alternativ til warfarin, selvom warfarin, vil sandsynligvis være det foretrukne stof på grund af sin lave pris og brugervenlighed .

UFH LMWH kan tildeles i stedet for hospitalsindlagte patienter og patienter med nyresvigt (kreatininclearance på 10-50 ml / min), fordi UFH ikke udskilles via nyrerne. UFH administreret bolus og infusion (se. Tabel. 50-3, s. 419), for at opnå tilstrækkelig antikoagulation, defineret som en stigning i aPTT 1,5-2,5 gange i sammenligning med referenceværdierne (eller minimale mængder af heparin ved hjælp af serologiske 0 , 2-0,4 U / ml, bestemt ved titrering af protamin titrering probe). UFH for 3,5-5000 ED subkutant kan hver 8-12 timer erstatte den parenterale administration af UFH og således udvide patientens motoraktivitet. Dosis kan vælges på basis af APTTV, bestemt før administration af lægemidlet. Behandlingen fortsættes, indtil tilstrækkelig hypokoagulering er opnået ved administration af warfarin.

Komplikationer af heparinbehandling omfatter blødning, trombocytopeni (undertiden med LMWH), elveblest, mindre ofte trombose og anafylaksi. Langvarig brug af UFH forårsager hypokalæmi, en stigning i leverenzymaktivitet og osteoporose. Nogle gange forårsager UFH, der indgives subkutant, hudnekrose. Inpatienter, og eventuelt også poliklinere, skal screenes for mulig blødning (sekventielle blodprøver og test for skjult blod i afføringen). Blødning på grund af overdreven heparinisering kan stoppes med protaminsulfat. Dosis er 1 mg protaminsulfat pr. Milligram LMWH, administreret med en hastighed på 1 mg protaminsulfat i 20 ml isotonisk natriumchloridopløsning intravenøst langsomt i 10-20 minutter eller længere. Hvis du har brug for en anden dosis, skal den være halvdelen af den første. Den nøjagtige dosis er imidlertid ikke bestemt, fordi protaminsulfat kun delvis neutraliserer inaktivering af faktor Xa ved lavmolekylære hepariner. Ved udførelse af alle infusioner er det nødvendigt at overvåge patienten for udvikling af mulig arteriel hypotension og reaktioner svarende til anafylaktisk.

Warfarin - valg for langvarig antikoagulerende terapi for alle patienter, undtagen gravide kvinder (det viser heparin), og patienter, der havde nye episoder eller forværring af den tilgængelige venøs tromboembolisme under behandling med warfarin (sådanne patienter kan være kandidater til formulering cava filter). Warfarin 5-10 mg kan administreres samtidigt med lægemidler heparin end patienter med protein C mangel, som har opnået tilstrækkelig hypocoagulation heparin (APTT 1,5-2,5 gange højere end referenceværdien) inden behandlingen påbegyndes warfarin. Ældre og patienter med nedsat leverfunktion har normalt lavere doser warfarin. Det terapeutiske mål er at opnå MHO 2.0-3.0. MHO overvåges ugentligt i de første 1 -2 måneders behandling med warfarin, derefter månedligt. Dosis øges eller formindskes med 0,5-3 mg for at opretholde MHO inden for dette interval. Patienter, der tager warfarin, bør underrettes om mulige interaktioner af lægemidlet, herunder interaktioner med lægemidler, der ikke er til stede.

Patienter med forbigående risikofaktorer for dyb venøs trombose (såsom immobilisering eller operation) kan stoppe med at tage warfarin efter 3-6 måneder. Patienter med vedvarende risikofaktorer (fx hyperkoagulabilitet), spontan dyb venetrombose uden kendte risikofaktorer for gentagen dyb venetrombose og patienter med lungeemboli i historien skal tage warfarin i mindst 6 måneder og sandsynligvis for livet, hvis der ikke er nogen komplikationer terapi. Hos patienter med lav risiko for warfarin i lave doser (til støtte MHO inden 1,5-2,0) kan være sikker og effektiv, i det mindste for 2-4 år, men denne behandling kræver yderligere bevis for sikkerhed, før det kan meget anbefales.

Blødning er den mest almindelige komplikation. Risikofaktorer for alvorlig blødning (defineret som livstruende blødning eller tab> 2 enheder blodvolumen i <7 dage) er som følger:

• alder 65 år og derover
• anamnese af tidligere gastrointestinal blødning eller slagtilfælde
• nylig akut myokardieinfarkt;
• samtidig anæmi (Ht <30%), nyreinsufficiens [serumkreatininkoncentration> 132,5 μmol / l (1,5 mg / dl)] eller diabetes mellitus.

Antikoagulerende virkning kan være fuldstændig udjævnet med natrium menadion bisulfit (K-vitamin). Dens dosis er 1-4 mg om dagen, hvis MHO 5-9; 5 mg dagligt, hvis MHO> 9; 10 mg intravenøst (langsomt indgivet for at undgå anafylaksi), hvis blødning forekommer. Ved alvorlig blødning transficeres blodkoagulationsfaktorer, friskfrosset plasma eller koncentratet af protrombinkomplekset. Overdreven hypocoagulation (MN> 3-4) med ingen blødning kan elimineres ved at springe flere antikoagulation, mens hyppigere monitorering MHO, og derefter tildele warfarin ved en lavere dosis. Nogle gange forårsager warfarin hudnekrose hos patienter med mangel på protein C eller S.

Andre antikoagulanter såsom direkte thrombininhibitorer (f.eks er hirudin administreres subkutant, lepirudin, bivalirudin, dezirudin, argatroban, ximelagatran) og selektive faktor Xa-inhibitorer (fx fondaparinoks), er i færd med at undersøge for deres anvendelse i behandlingen af akut DVT . Ximelagatran er et oralt prodrug, der metaboliseres til melethran (en direkte trombininhibitor, der er svær at bruge); ximelagatran kræver ikke overvågning af patienten og virker sammenlignelig med effektivitet med LMWH og warfarin.

Filter af den ringere vena cava (cava filter)

Foretage inferior vena cava (FNPV) kan bidrage til at forebygge lungeemboli hos patienter med dyb venetrombose i de nedre ekstremiteter og kontraindikationer til modtagelse antikoagulanter eller tilbagevendende dyb venetrombose (eller emboli), opstod på trods tilstrækkelig antikoagulation behandling. FNPV placeret i vena cava inferior under de renale vener ved kateterisation af det indre jugularis eller vena femoralis. FNPV reducere risikoen for akutte og subakutte trombotiske komplikationer, men har langsigtede komplikationer (fx venøse soeskende kan udvikle, giver en vej for omgåelse FNPV emboli). Desuden kan FNPV skiftes. Således kan patienter med tilbagevendende dyb venøs trombose eller upåvirkede risikofaktorer for dyb venøs trombose have brug for antikoagulant terapi. FNPV giver en vis beskyttelse, indtil kontraindikationer til antikoaguleringsbehandling reduceres eller forsvinder. På trods af den udbredt anvendelse af FNPV er effektiviteten ved forebyggelse af LE ikke undersøgt og ikke bevist.

[8], [9],

Trombolytiske præparater

Streptokinase, urokinase og alteplase opløser trombi og forhindrer sandsynligvis mere effektivt phlebitis syndrom end en natrium heparin, men risikoen for blødning er højere. Brugen af disse lægemidler er på studietrinnet. Trombolytiske midler kan ordineres i nærvær af store proksimale trombier, især i iliac- og femorale årer, og med cirkulerende hvid venøs eller blå gangren. Lokal administration ved anvendelse af et permanent kateter foretrækkes for et intravenøst kateter.

Kirurgisk behandling af dyb venetrombose i nedre ekstremiteter

Kirurgisk behandling er sjælden. Dog trombekgomiya, Faciotomi, eller begge indgreb er nødvendige, når en hvid eller blå flegmazii resistente over for thrombolytisk terapi for at forebygge udviklingen af koldbrand lemmer.