Myokardieinfarkt: behandling

Behandling af myokardieinfarkt har til formål at reducere skade, eksklusive iskæmi, begrænsning af infarktzonen, nedsættelse af byrden på hjertet og forebyggelse eller behandling af komplikationer. Myokardieinfarkt - en akuttmedicinsk situation, afhænger resultatet i høj grad af diagnosens og terapiens hastighed.

Behandling af myokardieinfarkt udføres samtidigt med diagnosen. Det er nødvendigt at give pålidelig venøs adgang, give patienten ilt (normalt 2 liter gennem nasekateteret) og begynde at overvåge EKG i en bly. Præhospital aktiviteter i løbet af nødsituation (herunder EKG, tygge aspirin, tidlig trombolyse, lavet ved først givne lejlighed, og transport til den relevante hospital) kan reducere risikoen for sygelighed og dødelighed.

De første resultater af en undersøgelse af hjerte- markører hjælpe med at identificere lav risiko patienter med mistanke om akut koronart syndrom (fx patienter med oprindeligt negative hjerte-markører og EKG-data), som kan indlægges i afdelingen for 24-timers overvågning og Cardiology Center. Patienter med højere risiko bør henvises til en afdeling med mulighed for overvågning eller en specialiseret hjerte-genoplivningsenhed. Der er flere generelt accepterede skalaer til risikostratificering. Risikoskalaen for trombolyse under myokardieinfarkt er nok den mest almindelige. Patienter med mistænkt HSTHM og moderat eller høj risiko bør indlægges på hjerteområdet. Patienter med STHM henvises til en specialiseret OKP.

Med hensyn til rutinemæssig langvarig overvågning er puls, hjertefrekvens og EKG-data i en bly indicative. Nogle klinikere anbefaler dog rutinemæssig overvågning af EKG-data i mange led med kontinuerlig ST- segmentregistrering , som muliggør sporing af forbigående ændringer i dette segment. Sådanne symptomer, selv hos patienter, der ikke klager, indikerer iskæmi og hjælper med at identificere højrisikopatienter, som måske har brug for mere aktiv diagnose og behandling.

Kvalificerede sygeplejersker er i stand til at genkende forekomsten af arytmi ifølge EKG-data og begynde behandling i henhold til den relevante protokol. Alle medarbejdere skal kunne udføre kardio-rekreative aktiviteter.

Samtidige sygdomme (f.eks. Anæmi, hjerteinsufficiens) skal også behandles aktivt.

Afdelingen for sådanne patienter bør være stille, rolig, helst med enkeltværelser; Det er nødvendigt at sikre fortrolighed ved gennemførelsen af overvågningen. Normalt er besøg og telefonopkald til familiemedlemmer begrænset i løbet af de første par dage. Tilstedeværelsen af vækkeure, kalendere og vinduer hjælper patienten med at navigere og forhindre følelsen af isolation samt tilgængeligheden af radio, tv og aviser.

Streng sengeleje er påkrævet i de første 24 timer. På den første dag patienter uden komplikationer (fx hæmodynamisk ustabilitet, løbende iskæmi), såvel som dem, der med succes genvundet blodforsyningen til myokardiet hjælp fibrinolytiske agenter eller NOVA, kan sidde på stolen, for at begynde passiv motion, og at bruge et natbord. Snart tillader de at gå på toilettet og gøre et afslappet job med dokumenter. I tilfælde af ineffektiv inddrivelse af blodforsyning eller tilstedeværelsen af komplikationer patienten er ordineret en længere sengeleje, dog, og de (især ældre) skal begynde at bevæge sig så hurtigt som muligt. Langvarig sengeleje fører til et hurtigt tab af fysiske evner med udviklingen af ortostatisk hypotension, nedsat ydeevne, øget hjertefrekvens under træningen og øget risiko for dyb venetrombose. Længere sengen hvile øger også følelsen af depression og hjælpeløshed.

Angst, humørsvingninger og negative holdninger er ret almindelige. Ofte i sådanne tilfælde udnævne lette beroligende midler (normalt benzodiazepiner), men mange eksperter mener, at sådanne medicin er meget sjældent nødvendige.

Depression udvikler oftere ved sygdommens 3. Dag og (næsten hos alle patienter) under genopretning. Ved afslutningen af sygdommens akutte fase er den vigtigste opgave ofte at fjerne patienten fra depression, til at rehabilitere og gennemføre langsigtede forebyggende programmer. Overdreven insisteren på ferie i sengen, inaktivitet, og understrege alvoren af sygdommen styrker depression, så bør tilskyndes patienter til at sidde op, komme ud af sengen og start tilgængelige fysisk aktivitet så hurtigt som muligt. Med patienten skal du snakke detaljeret om sygdommens manifestationer, prognosen og det individuelle rehabiliteringsprogram.

Det er vigtigt at opretholde tarmens normale funktion ved at ordinere afføringsmidler (for eksempel bisacodyl) for at forhindre forstoppelse. De ældre har ofte en forsinkelse i urinen, især efter flere dages hvilerid eller mod udnævnelsen af atropin. Nogle gange skal du muligvis installere et kateter, men oftere bliver tilstanden løst selv, når patienten rejser sig eller lægger sig på toilettet.

Da rygning på hospitalet er forbudt, kan ophold på et hospital hjælpe med at stoppe med at ryge. Alle værksteder skal konstant tilpasse patienten til at afslutte afslutningen.

På trods af at næsten alle patienter i akut tilstand har en dårlig appetit, opretholder god mad i en lille mængde et godt humør. Normalt ordineres en let diæt (fra 1500 til 1800 kcal / dag) med et fald i natriumindtaget til 2-3 g. I tilfælde hvor der ikke er tegn på hjerteinsufficiens, er natriumbegrænsning ikke påkrævet efter de første 2 eller 3 dage. Patienterne foreskrives en diæt, der er lav i kolesterol og mættet fedt, for at lære patienten en sund kost.

Da brystsmerter forbundet med myokardieinfarkt normalt forsvinder inden for 12-24 timer, er brystsmerter, som forbliver længere eller vises igen, en indikation for en yderligere undersøgelse. Det kan indikere komplikationer som igangværende iskæmi, perikarditis, lungeemboli, lungebetændelse, gastritis eller sår.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Medikamenter til myokardieinfarkt

Normalt anvendes antiplatelet og antitrombotiske lægemidler til at forhindre dannelsen af blodpropper. Tilføj ofte anti-iskæmiske lægemidler (f.eks. Beta-blokkere, nitroglycerin intravenøst), især i de situationer, hvor brystsmerter eller AH vedvarer. Fibrinolytiske midler er nogle gange foreskrevet for STMM, men de forværrer prognosen for ustabil angina eller HSTMM.

Smerter i brystet kan undertrykkes ved udnævnelse af morfin eller nitroglycerin. Morfin intravenøst fra 2 til 4 mg med gentagen indgift efter 15 minutter, hvis det er nødvendigt, er meget effektivt, men kan hæmme vejrtrækningen, reducere myokardial kontraktilitet og er en kraftig venøs vasodilator. Med arteriel hypotension og bradykardi efter brugen af morfin kan bekæmpes ved en hurtig stigning af hænderne op. Nitroglycerin gives initialt sublinguelt, og derefter om nødvendigt fortsætte med at injicere det intravenøst dråbe.

Ved indlæggelse af indlæggelsesafdelingen hos de fleste patienter er blodtrykket normalt eller lidt forøget. I løbet af de næste adskillige timer falder blodtrykket gradvist. Med langvarig AH ordineret antihypertensive stoffer. Nitroglycerin foretrækkes intravenøst: det sænker blodtrykket og reducerer arbejdsbyrden på hjertet. Udtales arteriel hypotension eller andre tegn på chok er truende symptomer, de skal intensivt undertrykkes ved intravenøs injektion af væsker og (nogle gange) vasopressor medicin.

Antitrombotiske midler

Eksempler på antiplatelet-midler er acetylsalicylsyre-, clopidogrel-, ticlopidin- og IIb / IIIa-inhibitorer af glycoproteinreceptorer. For det første modtager alle patienter acetylsalicylsyre i en dosis på 160-325 mg (almindelige tabletter, ikke en hurtigopløselig form), hvis der ikke er kontraindikationer. Så dette lægemiddel er ordineret til dem 81 mg en gang om dagen i lang tid. Tygning af tabletten inden indtagelse giver hurtigere absorption. Acetylsalicylsyre reducerer både kortsigtede og langsigtede dødelighedsrisici. Hvis dette lægemiddel ikke kan ordineres, kan du bruge clopidogrel (75 mg en gang dagligt) eller ticlopidin (250 mg 2 gange om dagen). Clopidogrel har i høj grad erstattet ticlopidin, da der er risiko for udvikling af neutropeni, når ticlopidin er ordineret, så regelmæssig overvågning af antallet af hvide blodlegemer i blodet er nødvendigt. Patienter med ustabil angina eller HSTMM, som ikke er planlagt til tidlig kirurgisk behandling, foreskriver acetylsalicylsyre og clopidogrel samtidig i mindst 1 måned.

IIb / IIIa-inhibitorer af glycoproteinreceptorer (abciximab, tirofiban, eptifibatid) er kraftige antiplateletmidler, administreret intravenøst. Oftest bruges de med NOVA, især når man installerer stents. Resultaterne er bedst, hvis disse lægemidler administreres mindst 6 timer før NOVA. Hvis NOVA driver inhibitorer IIb / IIIa glycoproteinreceptorer udpege højrisikopatienter, især dem med forøgede mængder af hjertemarkører hos patienter med vedvarende symptomer trods tilstrækkelig medicinsk behandling, eller en kombination af disse faktorer. Indgivelsen af disse lægemidler fortsættes i 24 til 36 timer, og angiografi udføres inden afslutningen af administrationstiden. I øjeblikket anbefales rutinemæssig brug af inhibitorer af IIb / IIIa glycoproteinreceptorer med fibrinolytiske midler ikke.

[9], [10], [11]

Antitrombotiske lægemidler (antikoagulantia)

Typisk ordineret lavmolekylære former af heparin (LMWH) eller ufraktioneret heparin, hvis ingen kontraindikationer (fx aktiv blødning eller tidligere brug af streptokinase eller ani-streplazy). Med ustabil angina og HSTMM kan du bruge ethvert stof. Med STMM afhænger valget af den måde, hvorpå myokardieblodtilførslen genoprettes. Når ufraktioneret heparin anvendes, er kontrol af aktiveret partiel thromboplastintid (APTT) nødvendig i 6 timer, derefter hver 6. Time indtil 1,5-2 gange kontroltiden; Ved udnævnelsen af LMWH er en undersøgelse af APTTV ikke nødvendig.

Tilgængelig i USA fibrinolytiske lægemidler

Funktion	Streptokinase	Nistreplaza	Alteplase	Tenecteplase
Dosis til intravenøs administration	1,5 x 10 6 enheder i 30-60 minutter	30 mg om 5 minutter	15 mg bolus, derefter 0,75 mg / kg i løbet af de næste 30 minutter (maksimalt 50 mg), derefter 0,50 mg / kg i 60 minutter (maksimalt 35 mg) til en samlet dosis på 100 mg	Beregnet i vægt af kroppens bolus en gang i 5 sekunder: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Halveringstid, min	20	100	6	Den oprindelige halveringstid er 20-24 minutter; Halveringstiden for den resterende mængde er 90-130 minutter
Konkurrenceinteraktion med natrium heparin	Ingen	Ingen	At	At
Allergiske reaktioner	At Udtrykt	At Udtrykt	Sjældent Moderat	Sjældent Moderat
Frekvens af intracerebral blødning,%	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Frekvensen af myokardial rekanalisering i 90 minutter,%	40	63	79	80
Antallet af liv gemt pr. 100 behandlede patienter	2.5	2.5	3.5	3.5
Dosisværdi	Billigt	Dyrt	Meget dyrt	Meget dyrt

Enoxaparinnatrium - LMWH, der er valgt, er det mest effektive i begyndelsen af introduktionen umiddelbart efter levering af patienten til klinikken. Nadroparin calcium og natrium tepidarin er også effektive. Egenskaberne af hirudin og bivalirudin, nye direkte antikoagulantia, kræver yderligere klinisk undersøgelse.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Betablokkere

Disse lægemidler er kun foreskrevet, hvis der er kontraindikationer (såsom bradykardi, hjerte blokade, arteriel hypotension eller astma), især hos højrisikopatienter.

B-adrenoblokere reducerer hjertefrekvens, blodtryk og kontraktilitet, hvilket reducerer arbejdsbyrden på hjertet og behovet for ilt. Intravenøs indgivelse af b-adrenoblokere i de første par timer forbedrer prognosen, reducerer infarktionszoneets størrelse, hyppigheden af tilbagefald, antallet af ventrikulære fibrillationer og risikoen for dødelighed. Størrelsen af infarktzonen bestemmer stort set hjertefunktionen efter genopretning.

Under behandling med b-adrenoblokere er nøje overvågning af blodtryk og hjertefrekvens nødvendig. Med udviklingen af bradykardi og arteriel hypotension reduceres dosis. De udtrykte bivirkninger kan elimineres fuldstændigt ved administration af den β-adrenerge isoprotenolagonist ved en dosis på 1-5 μg / min.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Nitrater

Nogle patienter ordineres kortvirkende nitrat-nitroglycerin for at reducere belastningen på hjertet. Dette lægemiddel udvider vener, arterier og arterioler, hvilket reducerer præ- og postnagruzku på venstre ventrikel. Som et resultat heraf nedsætter behovet for myokardium i oxygen og følgelig iskæmi. Intravenøs nitroglycerin anbefales i de første 24-48 timer hos patienter med hjertesvigt forud for omfattende myokardieinfarkt, vedvarende ubehag i brystet eller AH. Blodtrykket kan reduceres med 10-20 mm Hg. St., men ikke under den systoliske 80-90 mm Hg. Art. Længere anvendelse kan angives til patienter med tilbagevendende brystsmerter eller vedvarende overbelastning i lungerne. Hos patienter med høj risiko bidrager administrationen af nitroglycerin i de første par timer til en reduktion i infarktzonen og en kortvarig og måske endda en fjern risiko for dødelighed. Nitroglycerin er normalt ikke ordineret til lavrisikopatienter med ukompliceret myokardieinfarkt.

Andre stoffer

ACE-hæmmere har vist sig at reducere risikoen for dødelighed hos patienter med myokardieinfarkt, især med anterior myokardieinfarkt, hjertesvigt eller takykardi. Den største effekt er noteret hos patienter med den højeste risiko i den tidlige genopretningsperiode. ACE-hæmmere ordineres 24 timer senere og efter trombolyse; på grund af den langsigtede positive effekt kan de bruges i lang tid.

Angiotensin II-receptorblokkere kan være et effektivt alternativ til patienter, der ikke kan tage ACE-hæmmere (f.eks. På grund af hoste). I øjeblikket betragtes de ikke som primære lægemidler til behandling af myokardieinfarkt. Kontraindikationer omfatter arteriel hypotension, nyresvigt, bilateral stenose af nyrene og allergier.

Behandling af ustabilt angina og myokardieinfarkt uden ST segmenthøjde

De medicinske stoffer administreres som beskrevet ovenfor. Du kan bruge LMWH eller ufractioneret heparin. Nogle patienter kan også udføre NOVA (nogle gange CABG). Fibrinolytiske lægemidler er ikke ordineret til ustabil angina eller HSTHM, da risikoen opvejer den potentielle fordel.

Perkutan kirurgi på kranspulsåre

Emergency PTCA er normalt ikke ordineret til ustabil angina eller HSTHM. Men tidlig udførelse angiografi CHOVA (om muligt, inden for 72 timer efter indlæggelsen) viser risikopatienter høje, især dem med hæmodynamisk ustabilitet, en markant forhøjelse af hjertemarkører eller begge disse kriterier, såvel som dem, der har bevaret symptomer midt maksimale dosering, terapi. Denne taktik forbedrer resultatet, især når der også anvendes inhibitorer af IIb / IIIa glycoproteinreceptorer. Hos patienter med moderat risiko og ved fortsat myokardisk iskæmi er tidlig angiografi nyttig ved identifikation af læsionens art, vurdering af sværhedsgraden af andre ændringer og funktioner i venstre ventrikel. Således kan den mulige gennemførlighed af udførelse af NOVA eller CABG afklares.

Behandling af ustabilt angina og myokardieinfarkt med ST-segmenthøjde

Acetylsalicylsyre, b-adrenoblokere og nitrater indgives på samme måde som beskrevet ovenfor. Næsten altid anvende heparin natrium eller LMWH, og valget af lægemidlet afhænger af muligheden for at genoprette blodtilførslen til myokardiet.

Med STMM reducerer hurtig genopretning af blodgennemstrømningen til det beskadigede område af myokardiet på grund af HOBA eller fibrinolyse signifikant risikoen for dødelighed. Emergency CABG er den bedste metode til ca. 3-5% af patienterne med udbredt koronararteriesygdom (identificeret under akut angiografi). Spørgsmålet om CABG bør også overvejes i situationer hvor NOVA var mislykket eller ikke kan udføres (for eksempel med akut koronar dissektion). Forudsat at erfarne kirurger udfører CABG med akut STMM, er dødeligheden 4-12% og sygdommens gentagelse i 20-43% af tilfældene.

Perkutan kirurgi på kranspulsåre

Forudsat at NOVA i de første 3 timer efter debut-myokardieinfarkt af erfarent personale er mere effektivt end thrombolyse og tjener som den foretrukne løsning til genopretning af blodtryk i blodet. Men hvis implementeringen af NOVA inden for dette tidsinterval er umulig, eller hvis der er kontraindikationer for dens gennemførelse, anvendes intravenøs fibrinolytisk terapi. I nogle situationer med en "light" version af NOVA før det udføres trombolyse. Det nøjagtige tidsinterval, hvor det er nødvendigt at udføre trombolyse før NOVA, er endnu ikke kendt.

Indikationer for forsinket NOVA omfatter hæmodynamisk ustabilitet, kontraindikationer for trombolyse, maligne arytmier kræver pacemaker implantation eller re-kardioversion, alder over 75 år. Spørgsmålet om gennemførelse af NOVA efter trombolyse anses, efter 60 minutter eller mere efter starten af trombolyse bevaret brystsmerter eller segment elevation på elektrokardiogrammet de gentages, men kun hvis NOVA kan udføres inden for 90 minutter efter genoptagelsen af symptomer. Hvis NOVA ikke er tilgængelig, kan trombolyse gentages.

Efter HOBA, især hvis en stent er installeret, vises yderligere terapi med abciximab (en prioritetsinhibitor af IIb / IIIa glycoproteinreceptorer), der varer 18-24 timer.

Fibrinolytika (trombolytika)

Genoprettelse af blodforsyning til myokardiet grund af virkningen af thrombolytiske medikamenter mest effektivt i de første få minutter eller timer efter åbningen myokardieinfarkt. Jo tidligere indtræden af trombolyse, desto bedre. Måltid fra optagelse til administration af lægemidlet er fra 30 til 60 minutter. Bedste resultater opnås i de første 3 timer, men lægemidler kan være effektiv op til 12 timer. Imidlertid uddannet personale indgivelse fibrinolytika ambulance indtil hospitalsindlæggelse kan reducere behandlingstiden, samt forbedre den. Ved anvendelse med acetylsalicylsyre reducerer fibrinolytika sygehus dødeligheden med 30-50% og forbedrer ventrikulær funktion.

Elektrokardiografiske Kriterier for trombolyse indbefatter segment elevation i to eller flere kontinuerlige afledninger typiske symptomer og første blokade opstod venstre grenblok og en bageste myokardieinfarkt (høj tand R a og V-segment depression i fører V3 -V4 bekræftede EKG 15 fører). Hos nogle patienter, den akutte fase af myocardialt infarktf dukket gigantiske tænder T. Disse ændringer er ikke som indikationer for akut trombolyse; EKG gentages efter 20-30 minutter for at afgøre, om ST- segmentet er steget.

Absolutte kontraindikationer for trombolyse er aortadissektion, overført pericarditis hæmoragisk slagtilfælde (på ethvert tidspunkt), iskæmisk slagtilfælde inden for det foregående år, den aktive indre blødning (ikke menstrual) og intrakraniel tumor. Relative kontraindikationer indbefatter arterielt tryk mere end 180/110 mm Hg. Art. (I baggrunden modtaget antihypertensiv terapi), traumer eller større kirurgiske indgreb inden for de sidste 4 uger, aktivt mavesår, graviditet, hæmoragisk diatese, og tilstanden af antikoagulation (MHO> 2). Patienter, der har modtaget streptokinase eller anestreplase, er ikke disse lægemidler omfordelt.

Tenteplase, alteplase, reteplase, streptokinase og anestreplase (uisoleret plasminogenaktivator-kompleks), administreret intravenøst, er plasminogenaktivatorer. De konverterer enkeltkædede plasminogen til dobbeltstrenget, som har fibrinolytisk aktivitet. Narkotika har forskellige egenskaber og doseringsregimer.

Den mest anbefalede tenecteplase og reteplase, da tenecteplase administreres med en enkelt bolus i 5 s og reteplase - med dobbelt bolus. Reduktion af administrationsvarigheden fører til en reduktion i antallet af fejl sammenlignet med andre fibrinolytika, der har en mere kompleks doseringsregime. Tenteplase, som alteplase, har en moderat risiko for intrakranielle blødninger, en højere grad af genopretning af fartøjets patency sammenlignet med andre trombolytika, men de har en høj pris. Reteplase skaber den største risiko for intracerebrale blødninger, hyppigheden af genoprettelse af beholderens permeabilitet er sammenlignelig med tenecteplase, omkostningerne er høje.

Streptokinase kan forårsage allergiske reaktioner, især hvis det er blevet ordineret før, desuden er tidspunktet for dets administration fra 30 til 60 minutter; dette lægemiddel har imidlertid en lav risiko for at udvikle intrakraniale blødninger og er relativt billigt. Anistreplase i sammenligning med streptokinase giver samme hyppighed af allergiske komplikationer, koster lidt mere, men det kan administreres med en enkelt bolus. Ingen af disse lægemidler kræver samtidig indgivelse af heparinnatrium. Hyppigheden af genopretning af beholderens permeabilitet i begge præparater er ringere end andre aktivatorer af plasminogen.

Alteplase administreres i en accelereret version eller ved fortsat injektion op til 90 minutter. Den kombinerede indgivelse af alteplase med intravenøs administration af natrium heparin øger effektiviteten, er ikke allergisk og har en højere forekomst af beholderpatiens sammenlignet med andre fibrinolytika, men er dyr.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Antikoagulanter

Intravenøs vedligeholdelse ufraktioneret heparin eller LMWH administreres til alle patienter med STMM, bortset fra dem, der er indført streptokinase eller alteplase, og hvis der er andre kontraindikationer. Ved udnævnelsen af heparinnatrium bestemmes APTT efter 6 timer og yderligere hver 6. Time til en stigning i indekset på 1,5-2 gange sammenlignet med kontrollen. LMWH kræver ikke definitionen af APTT. Administration af antikoagulant kan fortsættes i mere end 72 timer hos patienter med høj risiko for tromboemboliske komplikationer.

LMWH natrium enoxaparin anvendt med tenecteplase har samme virkning som unfractioneret heparin og er økonomisk levedygtig. Store undersøgelser af den kombinerede anvendelse af natrium enoxaparin med alteplase, reteplase eller CHOVA blev ikke udført. Den første subkutane injektion udføres umiddelbart efter intravenøs administration. Subkutan administration fortsættes indtil revaskularisering eller udladning. Hos patienter over 75 år øger kombineret brug af natrium enoxaparin og tenecteplase risikoen for hæmoragiske slagtilfælde. For disse patienter foretrækkes anvendelsen af unfractioneret heparin i en dosis beregnet efter patientens legemsvægt.

Anvendelse af intravenøs natrium heparin med streptokinase eller alteplase anbefales ikke i øjeblikket. De potentielle fordele ved subkutan administration af heparinnatrium i sammenligning med fraværet af trombolytisk behandling er ikke blevet afklaret. Hos patienter med høj risiko for systemisk emboli [fx omfattende med forudgående myokardieinfarkt, tilstedeværelsen af thromber i den venstre ventrikel, atrieflimren (AF)] Sodium intravenøs heparin reducerer antallet af mulige tromboemboliske hændelser.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]