Stenocardie spænding: behandling

Risikofaktorer, der er berettigede til korrektion, bør elimineres så meget som muligt. Personer med nikotinafhængighed bør ophøre med at ryge: Efter 2 års ophør nedsættes risikoen for myokardieinfarkt til et niveau hos patienter, som aldrig har røget. Korrekt behandling af hypertension er nødvendig, da selv moderat arteriel hypertension fører til en forøgelse af arbejdsbyrden på hjertet. Faldet kropsvægt (selv som den eneste korrigerende faktor) reducerer ofte sværhedsgraden af angina pectoris.

Nogle gange fører behandlingen af selv en lille mangel på venstre ventrikel til et markant fald i sværhedsgraden af angina pectoris. Paradoksalt nok er digitalis lægemidler undertiden forbedre angina, muligvis på grund af en stigning i myocardiær kontraktilitet og dermed øge behovet for oxygen eller som følge af øget arteriel tone (eller med deltagelse af de to mekanismer). Betydelig reduktion i den totale mængde cholesterol og LDL-cholesterol (ved diæt og lægemidler som påkrævet) aftagende progression af koronararteriesygdom, kan føre til forsvinden af nogle læsioner, forbedrer endotelfunktionen og således, at modstand stress arterier. Programmet for motion, hovedsageligt går, ofte forbedrer livskvaliteten for patienter, reducerer risikoen for hjertesygdomme og øger modstanden mod fysisk stress.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Lægemidler til angina pectoris

Hovedmålet er at reducere akutte symptomer og forhindre eller reducere omfanget af iskæmi.

I tilfælde af et akut angreb er nitroglycerin mest effektive under tungen.

For at forebygge iskæmi bør alle patienter med diagnosticeret IHD eller en høj risiko for dens udvikling tage blodplader hver dag. B-adrenoblokere, hvis der ikke er kontraindikationer og tolerance over for dem, ordineres til de fleste patienter. Nogle patienter har brug for calciumkanalblokkere eller langtidsvirkende nitrater for at forhindre angreb.

Antiplatelet agenter interfererer med blodpladeaggregering. Acetylsalicylsyre binder irreversibelt til blodplader og hæmmer cyclooxygenase og blodpladeaggregering. Clopidogrel blokerer adenosindiphosphatinduceret aggregering af blodplader. Hvert stof kan reducere risikoen for iskæmiske komplikationer (myokardieinfarkt, pludselig død), men den største effektivitet opnås ved samtidig ansættelse. Patienter med kontraindikationer til ethvert lægemiddel bør modtage en anden, mindst en. Beta-adrenoblokere reducerer manifestationer af angina og forhindrer hjerteanfald og pludselig død bedre end andre lægemidler. Disse lægemidler blokerer sympatisk stimulering af hjertet, reducerer systolisk blodtryk, puls, myocardial kontraktilitet og hjerteydelse, hvilket reducerer myocardial oxygenforbrug og forøgelse af resistensen mod fysisk stress. De øger også tærsklen for udviklingen af ventrikulær fibrillation. De fleste patienter tolererer disse stoffer godt. Mange b-adrenoblokere er tilgængelige og effektive. Dosen vælges ved gradvist at øge den, indtil bradykardi eller bivirkninger opstår. Patienter, som ikke kan modtage b-blokkere, såsom astmapatienter bronihialnoy ordinere calciumantagonister med negativ chronotrop virkning (såsom diltiazem, verapamil).

Lægemidler, der anvendes i iskæmisk hjertesygdom

Lægemidlet

Doser

Ansøgning

Antiplatelet lægemidler

Acetylsalicylsyre (aspirin)	Med stabil angina: 81 mg en gang om dagen (opløselig form). Når ACS: 160-325 mg tygge (tabletteret form) ved levering til modtagelsesrummet, så 81 mg * 1 gang / dag i hele hospitalet og efter afladning	Alle patienter med IHD eller en høj risiko for dens udvikling, med undtagelse af intolerance overfor acetylsalicylsyre eller kontraindikationer til brugen heraf; Ansøg i lang tid
Clopidogrel (overvejende) eller Ticlopidin	75 mg 1 gang / dag 250 mg 2 gange dagligt	Anvendes med acetylsalicylsyre eller (med intolerance af acetylsalicylsyre) i form af monoterapi
IIb / IIIa inhibitorer af glycoproteinreceptorer	Intravenøst i 24-36 timer	Nogle patienter med ACS, for det meste dem, der udfører NDA med stenting, og patienter med
Abciximab	0,25 mg / kg bolus, derefter 10 μg / min	Ustabil høj risiko angina, eller IM uden ST- segment elevation
Eptifibatid	180 μg / kg bolus, derefter 2 μg / kg pr. Minut
Tirofiban	0,4 μg / kg pr. Minut i 30 minutter og derefter 0,1 μg / kg pr. Minut

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 mg efter 12 timer i den akutte fase. 50-100 mg to gange om dagen i lang tid	Alle patienter med ACS, bortset fra intolerance overfor b-blokkere eller kontraindikationer til deres anvendelse, især dem med høj risiko; Ansøg i lang tid
Metoprolol	1 -3 boluser på 5 mg indgives i intervaller på 2-5 minutter ifølge tolerabilitet (op til en dosis på 15 mg); derefter 25-50 mg hver 6 time, startende 15 minutter efter den sidste intravenøse injektion i 48 timer; yderligere 100 mg 2 gange om dagen eller 200 mg en gang om dagen (efter lægens skøn)

Opïatı

Morfin

2-4 mg intravenøst efter behov

Alle patienter med brystsmerter på grund af ACS

Nitre med kort handling

Nitroglycerin sublinguelt (tabletter eller spray)	0,3-0,6 mg hver 4-5 minutter til Sraz	Alle patienter - til hurtig lindring af smerter i brystet; tage som nødvendigt
Nitroglycerin i form af kontinuerlig intravenøs administration	Den indledende administrationshastighed er 5 μg / min med en stigning på 2,5-5,0 μg hvert par minutter indtil den leverede hastighed	Nogle patienter med ACS :. I de første 24-48 timer, også patienter med hjertesvigt (med undtagelse af patienter med hypertension), en bred front MI forløbende angina, hypertension (blodtryk faldt 10-20 mm Hg, men ikke mere .. End ved 80-90 mm Hg til systolisk tryk). Til langvarig brug - hos patienter med tilbagevendende angina og vedvarende lungesufficiens

Nitre af kontinuerlig handling

Isosorbiddinitrat	10-20 mg 2 gange om dagen kan være op til 40 mg 2 gange om dagen	Patienter med ustabil angina fortsætter med at detektere anfald efter at have nået den maksimale dosis af b-adrenoblokere
Mononitrat i natrium	20 mg 2 gange dagligt med et 7-timers interval mellem første og anden dosis
Isosorbidmononitrat med vedvarende frigivelse	30-60 mg en gang om dagen, muligvis med en stigning til 120 mg, nogle gange op til 240 mg
Plaster med nitroglycerin	0,2-0,8 mg / h, hold mellem kl. 6 og 9 om morgenen, fjern efter 12-14 timer for at forhindre tolerance
Salve med nitroglycerin 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm fordelt på den øvre halvdel af brystet eller armen hver 6-8 timer, hvilket øger dosen til 7,5 cm med ineffektivitet, dækker med cellofan, fjern efter 8-12 timer; dagligt for at forhindre tolerance

Antitrombotiske lægemidler

Natrium Enoxaparin	30 mg intravenøst (bolus), derefter 1 mg / kg pr. Sekund i 12 timer, maksimalt 100 mg	Patienter med ustabil angina eller MI uden segmenthøjde Patienter under 75 år, der får tenecteplase. Næsten alle patienter med MI og ST- segmenthøjde , bortset fra dem, der får NDA inden for 90 minutter; behandlingen fortsættes indtil NDA, CABG eller udledning
Den unfractionerede form af natriumheparin	60-70 enheder / kg intravenøst (maks. 5000 enheder bolus), yderligere 12-15 enheder / kg pr. Time (maks. 1000 U / h i 3-4 dage	Patienter med ustabil angina eller myokardieinfarkt uden stigende segmenter kan anvende natrium enoxaparin som et alternativ
	60 U / kg intravenøst (4000 U maksimal bolus) blev indgivet i starten af indførelsen af alteplase, retepla-PS eller tenecteplase og derefter fortsætte til 12 U / kg per time (højst 1.000 U / h) i 48-72 timer	Patienter med myokardieinfarkt med elevation segmenv kan alternativt anvende enoxaparin, især over en alder af 75 år (siden enoxaparinnatrium med tenecteplase kan øge risikoen for hæmoragisk apopleksi)
Warfarin	Dosisjusteres for at opnå en MHO på 2,5-3,5	Mulig langvarig brug

* Højere doser acetylsalicylsyre fører ikke til en mere udtalt disaggregerende effekt, men øger risikoen for bivirkninger. Enoxaparinnatrium er foretrukket i forhold til andre lavmolekylære former for natriumheparin.

Nitroglycerin er en kraftfuld afslappende glat muskler og en vasodilator. De vigtigste anvendelsesområder for dets virkning er i den perifere vaskulære seng, især i venøs depot såvel som i koronarbeholderne. Selv de skibe, der er ramt af den aterosklerotiske proces, kan ekspandere på steder, hvor der ikke er nogen atheromatøse plaques. Nitroglycerin sænker systolisk blodtryk og udvider de systemiske vener, hvilket reducerer stressen i myokardvæggen - hovedårsagen til stigningen i den myokardiske iltbehov. Sublinguelt er nitroglycerin ordineret til lindring af et akut anginaangreb eller forhindrer det før fysisk anstrengelse. Den udtrykte lindring kommer sædvanligvis inden for 1,5-3 minutter, fuldstændig standsning af et angreb - i 5 minutter varer effekten op til 30 minutter. Optagelse kan gentages 4-5 minutter til 3 gange, hvis den fulde effekt ikke udvikler sig. Patienter bør altid bære nitroglycerintabletter eller aerosoler på et tilgængeligt sted, der kan bruges hurtigt i begyndelsen af anginaangreb. Tabletterne opbevares i en tæt lukket glasbeholder, der ikke tillader lys til at opretholde præparatets egenskaber. Da stoffet hurtigt mister sin effektivitet, er det tilrådeligt at holde det i en lille mængde, men ofte erstattet med en ny.

Langtidsvirkende nitrater (for indtagelse eller hud-aktive Chres) anvendes hvis symptomerne ikke forsvinder efter angina destination maksimale dosis b-blokkere. Hvis forekomsten af angina angreb kan forudses, er nitrater foreskrevet med forventningen om at "blokere" denne gang. Nitrater til oral administration indbefatter isosorbiddinitrat og isosorbidmononitrat (aktiv metabolitdinitrat). Deres virkning forekommer inden for 1-2 timer og varer fra 4 til 6 timer. Formen af isosorbidfrigivelse af mononitrat med langsom frigivelse er effektive hele dagen. Plastre med nitroglycerin virkende transdermal, stort set har erstattet med nitroglycerinsalve primært på grund af salve ubekvemme og kan plette tøj. Patcher frigiver langsomt lægemidlet, hvilket giver en langvarig virkning; udøve tolerance stigning 4 timer efter hæfteplaster og fortsatte i 18-24 timer. Nitrate tolerance kan primært udvikler i tilfælde, hvor lægemiddelkoncentrationen i blodplasma konstant. Siden MI risiko er størst i de tidlige morgentimer, rimelige pauser i modtagelsen af nitrat i eftermiddag og tidlig aften, når patienten på denne baggrund ikke udvikler angina. For nitroglycerin kan 8-10 timers intervaller nok betragtes som tilstrækkelige. For isosorbiddinitrat og isosorbidmononitrat kan et 12-timers interval være påkrævet. Forlængede former for isosorbidmononitratfrigivelse fører tilsyneladende ikke til dannelse af tolerance.

Kalciumkanalblokkere kan anvendes, hvis symptomerne på angina vedvarer på trods af nitrater, eller hvis nitrater ikke kan ordineres. Calciumkanalblokkere er specielt indikeret for hypertension eller spasmer af kranspulsårer. Forskellige typer af disse lægemidler har forskellige virkninger. Dihydropyridin (såsom nifedipin, amlodipin, felodipin) har ingen kronotrop effekt og adskiller sig kun ved deres negative inotrope effekt. Kortvirkende dihydropyridiner kan forårsage refleksakykardi og øget dødelighed hos patienter med IHD; de bør ikke bruges til behandling af stabil angina pectoris. Langvirkende dihydropyridiner mindre end udtryk "forårsager takykardi; de anvendes oftest med b-adrenoblokere. I denne gruppe er den svageste negative inotrope effekt amlodipin, som kan anvendes til systolisk dysfunktion i venstre ventrikel. Diltiazem og verapamil, andre typer calciumkanalblokkere, har negative kronotrope og inotrope virkninger. De kan ordineres som et enkelt lægemiddel i patienter med intolerance over for b-blokkere og normal venstre ventrikel systolisk funktion, men de kan øge kardiovaskulær mortalitet hos patienter med venstre ventrikel systolisk dysfunktion.

Perkutan kirurgi på kranspulsåre

Evne NOVA (fx angioplastik, stenting) anses i tilfælde, hvor angina symptomer vedvarer på trods af behandling med lægemidler, og forringe livskvaliteten for patienten eller anatomiske defekter koronararterie (identificeret ved angiografi) indikerer en høj risiko for dødsfald. Valget mellem CABG og NOVA afhænger af omfanget og placeringen af anatomisk defekt, kirurgens erfaring og det medicinske center, og (til en vis grad) valget af patienten. NOVA foretrækkes sædvanligvis for læsionen af et eller to kar med egnede anatomiske træk. Mangler i stor udstrækning eller placeret i krydset af fartøjet bliver ofte en hindring for implementeringen af NOVA. I de fleste tilfælde udføres NOVA med stenting, snarere end med ballongdynatation, og som stenting teknologier forbedres, bliver NOVA anvendt i stadig mere komplekse tilfælde. Risikoen ved operationen er sammenlignelig med CABGs risiko. Dødelighed varierer fra 1 til 3%; hyppigheden af udvikling af venstre ventrikel - fra 3 til 5%. Mindre end 3% af tilfældene er der en stratificering af karvæggen, hvilket skaber en kritisk hindring for blodgennemstrømningen, hvilket kræver en nødsituationskabine. Efter stenting tilsat til acetylsalicylsyre, clopidogrel, mindst 1 måned, men fortrinsvis i en periode på 6-17 måneder, samt statiner, hvis før patienten har ikke modtaget dem. Ca. 5 til 15% af stentene er restosed efter et par dage eller uger, hvilket kræver at placere en ny stent inde i den forrige stent eller holde en CABG. Nogle gange lukker stents ikke symptomer. Angiografi udført efter 1 år afslører en næsten normal lumen på ca. 30% af de fartøjer, hvor manipulationen blev udført. Patienterne kan hurtigt komme tilbage til arbejde og normal fysisk aktivitet, men hårdt arbejde bør undgås i 6 uger.

Aortokoronær bypassoperation

I aortokoronær bypass anvendes de steder af autologe vener (for eksempel saphenøsvenen af benet) eller (fortrinsvis) arterierne til at omgå de berørte områder af koronararterierne. Efter 1 år fungerer ca. 85% af venøse shunts, mens i 10 år op til 97% af skudene fra den indre thoracale arteriefunktion. Arterier kan også hypertrofi for at tilpasse sig øget blodgennemstrømning. Aortocornary shunting er at foretrække for patienter med venstre hovedarteriesygdom, patologi af tre fartøjer eller tilstedeværelsen af diabetes mellitus.

Aortocornary shunting udføres normalt ved hjælp af et kunstigt kredsløbssystem (AIC) på et stoppet hjerte. AIC pumper og oxygenerer blodet. Risikoen for kirurgi omfatter slagtilfælde og myokardieinfarkt. Hos patienter med normal størrelse af hjertet, uden en historie af myokardieinfarkt, en velfungerende hjertekamrene og fraværet af enhver yderligere risikofaktor perioperativ myokardieinfarkt er <5%, slagtilfælde - fra 2 til 3%, af død - <1%; risikoen stiger med alderen og i nærvær af en anden sygdom. Operationel dødelighed i den anden aortocorn shunting er 3-5 gange højere end i den første; Således bør tidspunktet for den første aortokornære shunting være optimal.

Efter AIC udvikler ca. 25-30% af patienterne kognitive lidelser, muligvis forårsaget af mikroemboli produceret i AIC. Forstyrrelser spænder fra mild til svær og kan vare i uger eller endda år. For at minimere denne risiko bruger nogle centre "slaghjertet" -teknikken (dvs. Uden AIC), hvor særlige anordninger mekanisk stabiliserer den del af hjertet, der er involveret i operationen.

Aortocornary shunting er meget effektiv med korrekt valg af patienter med angina pectoris. Den ideelle kandidat har alvorlig angina og begrænset lokalisering af arterielle læsioner uden andre organiske ændringer i myo (endo) carda. Ca. 85% af patienterne oplever fuldstændig forsvinden af symptomer eller et markant fald i symptomer. En stresstest med fysisk anstrengelse viser en positiv sammenhæng mellem shunt-patency og øget motstandsdygtighed over for motion, men i nogle tilfælde opretholdes en øget træningstolerance selv ved shunt okklusion.

IHD kan udvikles på trods af aortocornar shunting. I den postoperative periode øges obstruktionen af proksimale skibe bypass-transplantater ofte. Venøse implantater lukkes tidligere i tilfælde af trombose og senere (efter flere år), hvis aterosklerose fører til en langsom degenerering af fartøjets indre og midterste skal. Acetylsalicylsyre forlænger funktionen af venøs shunt; Rygning har en markant negativ indvirkning på shuntens funktion.

Aortocornary shunting forbedrer overlevelse hos patienter med venstre hovedarteriesygdom, patologi af tre kar og lav venstre ventrikulær funktion samt nogle patienter med involvering af to kar. Hos patienter med moderat eller moderat angina (grad I eller II) eller en patologi på tre kar og god ventrikulær funktion, forbedrer overgangskirurgi kun en smule forbedring overlevelse. Hos patienter med enkeltskibsskader er resultaterne af lægemiddelbehandling, NOVA og aortocornary shunting sammenlignelige. Undtagelserne er læsioner af den venstre hoved- og proksimale del af den venstre anterior nedadgående arterie, for hvilken revaskularisering har fordele. Patienter med type 2-diabetes har også bedre resultater efter aortokorn bypassoperation end efter NDA.

[7], [8], [9], [10]