Koronar hjertesygdom: behandling

Først og fremmest er det nødvendigt at forklare patienten sygdommens art, virkningen af grundlæggende behandlingsforanstaltninger og især vigtigheden af livsstilsændringer.

Det er tilrådeligt at lave en klar handlingsplan: stop med at ryge, tab dig og start med fysisk træning.

Sammen med normalisering af livsstil udføres behandling af tilhørende risikofaktorer og eliminering af sygdomme, der øger myokardiets iltbehov: arteriel hypertension, anæmi, hypertyreose, infektionssygdomme osv. Det er vist, at et fald i kolesterolniveauet til 4,5-5 mmol/l eller med 30% af det oprindelige niveau ledsages af et fald i graden af stenose (på grund af et fald i størrelsen af aterosklerotiske plaques), et fald i hyppigheden af angina pectoris og myokardieinfarkt samt et fald i dødeligheden hos patienter med koronar hjertesygdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Lægemiddelbehandling af koronar hjertesygdom

De vigtigste antianginøse lægemidler omfatter nitrater, betablokkere og calciumantagonister.

Nitrater. Nitraters effektivitet til at stoppe anginaanfald og til forebyggende administration før træning er velkendt. Ved konstant administration af nitrater, for eksempel dagligt 3-4 gange om dagen, opstår der dog tolerance over for nitrater med et fald eller forsvinden af den antiiskæmiske effekt. For at forhindre udvikling af tolerance anbefales det at holde en pause på mindst 10-12 timer i løbet af dagen, dvs. ordinere nitrater enten primært om dagen eller kun om natten (afhængigt af den specifikke situation) og bruge lægemidler fra andre grupper til konstant administration.

Det skal huskes, at brugen af nitrater ikke forbedrer prognosen, men kun eliminerer angina, dvs. det er symptomatisk.

Betablokkere. Betablokkere er det foretrukne lægemiddel til behandling af angina. Ud over den antianginøse effekt er et tegn på tilstrækkelig betablokade et fald i hjertefrekvensen til under 60 slag i minuttet og fravær af udtalt takykardi under træning. Ved initial udtalt bradykardi, for eksempel med en hjertefrekvens på under 50 slag i minuttet, anvendes betablokkere med intern sympatomimetisk aktivitet (betablokkere med ICA), for eksempel pindolol (visken).

Calciumantagonister. Calciumantagonister er det foretrukne lægemiddel ved spontan ("vasospastisk") angina. Ved anstrengelsesangina er calciumantagonister som verapamil og diltiazem næsten lige så effektive som betablokkere. Det skal erindres, at brugen af korttidsvirkende former for nifedipin i øjeblikket ikke anbefales. Verapamil, diltiazem og forlængede former for dihydropyridin-calciumantagonister (amlodipin, felodipin) bør foretrækkes.

Brugen af andre lægemidler er berettiget i tilfælde af modstandsdygtighed over for "standard" terapi, tilstedeværelsen af kontraindikationer for brugen af en bestemt gruppe af antianginøse lægemidler eller deres intolerance. For eksempel, hvis der er kontraindikationer for betablokkere og verapamil, kan man prøve at bruge cordarone.

Der er rapporter om euphyllins antianginøse effekt: indtagelse af euphyllin reducerer manifestationen af iskæmi under en stresstest. Mekanismen bag euphyllins antianginøse virkning forklares af den såkaldte "Robin Hood-effekt" - et fald i vasodilatation af upåvirkede koronararterier (antagonisme med adenosin) og omfordeling af blodgennemstrømningen til fordel for iskæmiske områder af myokardiet (et fænomen, der er modsat "steal-fænomenet"). I de senere år er der fremkommet data om, at tilsætning af cytoprotektive lægemidler mildronat eller trimetazidin til antianginøs behandling kan forstærke den antiiskæmiske effekt af antianginøse lægemidler. Desuden har disse lægemidler deres egen antiiskæmiske effekt.

For at forebygge myokardieinfarkt og pludselig død ordineres alle patienter aspirin 75-100 mg/dag, og i tilfælde af intolerance eller kontraindikationer - clopidogrel. Mange specialister mener, at ordination af statiner også er indiceret til alle patienter med koronar hjertesygdom, selv med normale kolesterolniveauer.

Antianginøse lægemidler

Forberedelse	Gennemsnitlige daglige doser (mg)	Modtagelsesfrekvens
Nitrater
Nitroglycerin	Efter behov
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Salve med niroglycerin	1-4 cm	1-2
Isoket (cardiquet)-120	120 mg	1
Isoket (cardiquet) retard	40-60 mg	1-2
Isosorbid-5-mononirat (monocinque, efox)	20-50	1-2
Nitroderm-plaster	25-50	1
Molsidomin (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Betablokkere
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (Trazicor)	120-240	3-4
Pindolol (piskeris)	15-30	3-4
Nadolol (Korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Carvedilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Calciumantagonister
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin GITS (osmo-adalat)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipin (lomir SRO)	5-10 mg	1
Amlodipin (Norvasc)	5-10 mg	1
Yderligere lægemidler
Cordarone	200 mg	1
Euphyllin	450 mg	3
Mildronat (?)	750 mg	3
Trimetazidin (?)	60 mg	3

Funktioner ved behandling af forskellige typer angina

Angina pectoris

For relativt inaktive patienter med moderat angina, især hos ældre, er det ofte tilstrækkeligt at anbefale nitroglycerin i tilfælde, hvor anfaldet ikke går over af sig selv efter ophør af anstrengelse inden for 2-3 minutter og/eller profylaktisk administration af isosorbiddinitrat før anstrengelse, for eksempel nitrosorbid 10 mg (sublingualt eller oralt) eller isosorbid-5-mononitrat 20-40 mg oralt.

Ved mere alvorlig angina tilføjes betablokkere til behandlingen. Dosis af betablokkere vælges ikke kun ud fra den antianginøse effekt, men også ud fra effekten på hjertefrekvensen. Hjertefrekvensen bør være omkring 50 slag i minuttet.

Hvis der er kontraindikationer for betablokkere, eller hvis behandling med betablokkere ikke er tilstrækkelig effektiv, anvendes calciumantagonister eller depotnitrater. Derudover kan amiodaron anvendes i stedet for betablokkere. Ved angina af III-IV FC anvendes ofte kombinationer af 2-3 lægemidler, for eksempel konstant indtagelse af betablokkere og calciumantagonister og profylaktisk indtagelse af forlængede nitrater før træning.

En af de mest almindelige fejl ved ordination af antianginøse lægemidler er deres anvendelse i utilstrækkelige doser. Før man erstatter eller tilføjer et lægemiddel, er det nødvendigt at evaluere effekten af hvert lægemiddel i den maksimalt tolererede dosis. En anden fejl er at ordinere konstant nitratindtag. Det er tilrådeligt kun at ordinere nitrater før den planlagte belastning, der forårsager angina. Konstant indtag af nitrater er nytteløst eller endda skadeligt, fordi det forårsager en hurtig udvikling af tolerance - et progressivt fald eller fuldstændig forsvinden af den antianginøse effekt. Lægemidlernes effektivitet overvåges konstant ved at øge tolerancen over for fysisk aktivitet.

Hos patienter med vedvarende svær angina (FC III-IV) er koronarangiografi, på trods af lægemiddelbehandling, indiceret for at afklare arten og omfanget af skader på koronararterierne og for at vurdere muligheden for kirurgisk behandling - ballonkoronarangioplastik eller aortokoronar bypass-transplantation.

Karakteristika for behandling af patienter med syndrom X. Syndrom X kaldes angina pectoris hos patienter med normale koronararterier (diagnosen stilles efter koronarangiografi). Årsagen til syndrom X er et fald i de små koronararteriers evne til at vasodilatere - "mikrovaskulær angina".

Kirurgisk behandling er umulig hos patienter med syndrom X. Lægemiddelbehandling af syndrom X er også mindre effektiv end hos patienter med koronararteriestenose. Nitratresistente observeres ofte. Antianginøs effekt observeres hos omkring halvdelen af patienterne. Lægemiddelbehandling vælges ved forsøg og fejl, primært med vurdering af effektiviteten af nitrater og calciumantagonister. Hos patienter med tendens til takykardi begynder behandlingen med betablokkere, og hos patienter med bradykardi kan en positiv effekt observeres ved ordination af euphyllin. Ud over antianginøse lægemidler kan alfa-1-blokkere, såsom doxazosin, være effektive ved syndrom X. Derudover anvendes lægemidler som mildronat eller trimetazidin. I betragtning af at patienter med syndrom X har en meget god prognose, er behandlingsgrundlaget rationel psykoterapi - en forklaring på sikkerheden ved denne sygdom. Tilføjelse af imipramin (50 mg/dag) til antianginøse lægemidler øger behandlingens effektivitet.

Spontan angina

For at stoppe anfald af spontan angina pectoris anvendes først sublingual nitroglycerin. Hvis der ikke er nogen effekt, anvendes nifedipin (tabletten tygges).

Calciumantagonister er det foretrukne lægemiddel til forebyggelse af tilbagevendende anfald af spontan angina. Calciumantagonister er effektive hos cirka 90% af patienterne. Det er dog ofte nødvendigt at anvende maksimale doser af calciumantagonister eller en kombination af flere lægemidler fra denne gruppe på samme tid, op til brug af alle tre undergrupper på samme tid: verapamil + diltiazem + nifedipin. Hvis effekten er utilstrækkelig, tilføjes langvarig nitratbehandling. Inden for få måneder oplever de fleste patienter en mærkbar forbedring eller fuldstændig remission. Især ofte observeres hurtig forsvinden af tendensen til spastiske reaktioner og langvarig remission hos patienter med isoleret spontan angina uden samtidig anstrengelsesangina (hos patienter med normale eller let ændrede koronararterier).

Betablokkere kan øge tendensen til vasospastiske reaktioner i koronararterierne. Hvis der dog opstår anfald af spontan angina hos en patient med svær angina, anvendes calciumantagonister i kombination med betablokkere. Det mest passende er at bruge nibivolol. Der er rapporter om ret høj effektivitet af cordarone. Hos nogle patienter er administration af doxazosin, clonidin eller nicorandil effektiv.

Natlig angina

Der er 3 mulige varianter: minimal-anstrengende angina (angina, der opstår i liggende stilling - "decubitus angina" og angina i drømme med øget hjertefrekvens og blodtryk), angina på grund af kredsløbssvigt og spontan angina. I de to første tilfælde er angina ækvivalent med paroxysmal natlig dyspnø. I alle 3 varianter kan det være effektivt at ordinere nitrater med forlænget frigivelse om natten (forlængede former for isosorbiddinitrat og -mononitrat, nitrodermplaster, nitroglycerinsalve). Ved en formodet diagnose af mild-anstrengende angina anbefales det at evaluere effekten af betablokkere. Ved spontan angina er calciumantagonister mest effektive. Ved kredsløbssvigt ordineres nitrater og ACE-hæmmere. Ved konsekvent at evaluere effektiviteten af at ordinere forskellige lægemidler og deres kombinationer vælges den mest acceptable behandlingsmulighed.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kirurgiske metoder til behandling af koronar hjertesygdom

Hovedindikationen for kirurgisk behandling af koronar hjertesygdom er persisterende svær angina (FC III-IV) på trods af intensiv medicinsk behandling (refraktær angina). Selve tilstedeværelsen af angina FC III-IV betyder, at medicinsk behandling ikke er effektiv nok. Indikationer og arten af den kirurgiske behandling specificeres baseret på resultaterne af koronarangiografi, afhængigt af graden, prævalensen og karakteristikaene af koronararterielæsionen.

Der er to hovedmetoder til kirurgisk behandling af koronar hjertesygdom: ballonkoronarangioplastik (BCA) og koronar bypass-transplantation (CABG).

Absolutte indikationer for CABG er tilstedeværelsen af venstre hovedkoronararteriestenose eller trekarsygdom, især hvis uddrivningsfraktionen er reduceret. Ud over disse to indikationer anbefales CABG hos patienter med tokarsygdom, hvis der er proksimal stenose af den venstre forreste nedadgående gren. CABG hos patienter med venstre hovedkoronararteriestenose øger patienternes forventede levetid sammenlignet med medicinsk behandling (5-års overlevelse efter CABG er 90%, med medicinsk behandling - 60%). CABG er noget mindre effektiv ved trekarsygdom kombineret med venstre ventrikel dysfunktion.

Koronarangioplastik er en metode inden for såkaldt invasiv (eller interventionel) kardiologi. Ved udførelse af koronarangioplastik indsættes stents normalt i koronararterierne - endovaskulære proteser af metal eller plastik. Brugen af stents har vist sig at reducere forekomsten af reokklusioner og restenose af koronararterierne med 20-30%. Hvis der ikke er restenose inden for 1 år efter koronarangioplastik, er prognosen for de næste 3-4 år meget god.

De langsigtede resultater af CAP er endnu ikke tilstrækkeligt undersøgt. Under alle omstændigheder ses den symptomatiske effekt - forsvinden af angina - hos de fleste patienter.