Nethindeløsning: behandling

Kirurgisk behandling af retinal løsrivelse sigter mod at blokere retinale brud og eliminere vitreoretinal fusion, som trækker retina i glaslegemet hulrum.

Alle anvendte metoder til kirurgisk indgreb kan opdeles i tre grupper.

Hyper- eller hypotermi (fotokoagulation, diatermi, kryopexi), lokal transpupillær eller trans-scleral handling formål at forårsage betændelse i klæbende del af nethinderift og fast fastsætte nethinden.

Scleroplastic operation (midlertidig eller permanent lokal ballon, cirkulær eller det kombinerede forsegling sclera i området af fremspringet af retinal silikoneimplantater eller biologiske diskontinuiteter) med henblik på genoprettelse af retinal kontakt med de underliggende membraner. En tætning, der påføres eksternt til scleraen, skubber den indad og bringer den ydre kapsel af øjet og choroiden til det frilagte og forkortede nethinden.

Intravitreal operationer er operationer, der udføres inden i øjets hulrum. Først og fremmest udføres vitrektomi - udskæring af det ændrede glaslegeme og vitreoretinale schwarzes. Udvidende gasser, perfluororganiske forbindelser eller silikoneolie bruges til at presse nethinden til øjets underliggende skaller. Retinotomi er dissektionen af en forkortet og kontraheret frilægget nethinden efterfulgt af dets spredning og fiksering af kanterne ved hjælp af kryo- eller endolaserkoagulation. I nogle tilfælde anvendes mikroskopiske retinale negle og magneter. Alle disse operationer udføres med endoskopisk belysning ved hjælp af specielle manipulatorer.

En forudsætning for kirurgisk succes for retinal løsrivelse er deres aktualitet, da den langvarige eksistens af retinalt løsrivelse fører til død af optisk-neurale elementer i nethinden. I sådanne tilfælde, selv med fuldstændig anatomisk pasform af nethinden, er der ingen restaurering eller forbedring af visuelle funktioner. En konstant omhyggelig ophthalmoskopisk kontrol er også nødvendig for at sikre en pålidelig blokering af alle retinale brud under operationen. I mangel af kontakt af nethinden med de underliggende skaller i brudzonen angives ekstern eller intern evakuering af subretinalvæsken og en kombination af både episclerale og endovitrale teknikker.

Når man udfører operationen på et moderne teknisk niveau, er det muligt at opnå en nethindenpasning i 92-97% af patienterne. I den tidlige postoperative periode indikeres lokal og generel antiinflammatorisk behandling med ikke-steroide og steroidlægemidler, systemisk enzymterapi i tilstedeværelsen af blødninger. I fremtiden er det tilrådeligt at gennemføre gentagne behandlingsforløb, herunder stoffer, der normaliserer hæmodynamik og øjencirkulationen. Patienter, der opereres til retinal detachment bør være under tilsyn af en øjenlæge og undgå fysisk overbelastning

Vision prognose

Den vigtigste faktor, der er ansvarlig for de endelige visuelle funktioner efter et vellykket nethinden, er varigheden af makulaens inddragelse.

• I de fleste tilfælde bevares retablering af nethinden med involvering af makulaen yderligere synlighed.
• Forsinket kirurgisk indgreb i en uge med afvikling af nethinden uden involvering af macula påvirker ikke genoprettelsen af vision i fremtiden.
• Med retablering af nethinden uden involvering af makulaen med en varighed på mindre end 2 måneder sker der en vis forringelse af synsskarpheden, men der er ikke nogen direkte sammenhæng mellem varigheden af makulær løsrivelse og den endelige synsvinkel.
• Med retablering af nethinden uden involvering af makulaen med en varighed på mere end 2 måneder sker der en signifikant synshæmmelse, hvilket sandsynligvis skyldes varigheden af inddragelsen af makulatsonen.

Principer for scleral fyldning

Fyldningen af sclera består i at skabe en scleral depression inde. Explantant er et materiale syet direkte på sclera. Hovedmålet er at lukke retinalt ruptur ved at forbinde PES med en sensorisk retina; reduktion af dynamisk vitreoretinal trækkraft i det lokale område af vitreoretinale adhæsioner.

Lokale eksplantater

Konfiguration

• Radiale eksplantater placeres vinkelret på lemmerne;
• cirkulære eksplantater placeres parallelt med lemmerne med oprettelsen af en sektorskaft.

Dimensioner. For at lukke retinalt rupture tilstrækkeligt, er det vigtigt, at skaftet har en nøjagtig position, den korrekte længde, bredde og højde.

• a) Bredden af den radiale aksel afhænger af bredden af retinalt ruptur (afstanden mellem dens forender) og længden - fra brudens længde (afstanden mellem dens base og apex). Normalt er akselstørrelsen 2 gange størrelsen af bruddet. Den krævede bredde og længde af den sektorielle cirkulære aksel afhænger af henholdsvis længden og bredden af spalten;
• b) Højden bestemmes af følgende indbyrdes forbundne faktorer:
  • Jo større eksplanterings diameter er, desto højere akslen er.
  • Jo længere sømme er placeret, desto højere er akslen.
  • Jo strammere leddene er bundet, jo højere skaftet.
  • Jo lavere intraokulært tryk, desto højere skaft.

Indikationer for radialforsegling

• Omfattende U-formede pauser, hvor sandsynligheden for "fiskemunden" -effekten er lille.
• Relativt bageste tårer for lettere suturering.

Indikationer for sektorielt cirkulær forsegling

• Flere diskontinuiteter lokaliseret i en eller to kvadranter.
• Front huller, der er nemmere at lukke.
• Brede pauser i typen af dialyse.

Cirkulære Explants

Dimensioner. Brug oftere et bånd med en bredde på 2 mm (nr. 40). Cirkelbåndet skaber en ret smal aksel, så den suppleres ofte med radiale svampe eller cirkulære stærke silikonefelter for at lukke de store huller. En aksel 2 mm høj kan opnås ved at trække tætningen op til 12 mm. Akslen skabt af zirklyazhpymi sæler (i modsætning til lokale) holdes konstant.

Vidnesbyrd

• Huller, der omfatter tre eller flere kvadranter
• Degeneration af typen "gitter" eller "cochlea spor" med inkludering af tre eller flere kvadranter.
• En almindelig fastgørelse af nethinden uden synlige brud, især med uklarhed i medierne.
• Efter mislykkede lokale interventioner, hvor årsagen til fejlen var uklar.

Scleral forsegling teknik

Forberedende forberedelse

1. Ved hjælp af konjunktiv saks, laves en cirkelformet snit af konjunktiva med en stenon kapsel omkring lemmerne i kvadranter svarende til retinale brud.
2. Den tenotomiske krog indsættes under de tilsvarende lige muskler efterfulgt af overlapning af suturerne.
3. Scleraen undersøges for at detektere områder med udtynding eller en anomali af vorticoidvenerne, som kan være vigtige for efterfølgende suturering og dræning af subretinalvæsken.
4. Den sclerale sutur af 5/0 dacron er overlejret på området beregnet efter spidsen af bruddet.
5. Spidsen af sømmen er fanget med buede pincet som "myg" så tæt som muligt på knuden.
6. Med indirekte ophthalmoskopi komprimerer pincet saks. Hvis indtrykket ikke falder sammen med bruddet, gentages proceduren, indtil nøjagtig lokalisering er opnået.
7. Ved hjælp af kryokonduktoren udføres sclerokompression omhyggeligt efterfulgt af kryoreksi, indtil der dannes et pittingområde (2 mm) omkring bruddet.

Lapping af den lokale eksplantat

1. I overensstemmelse med ovenstående kriterier vælges en eksplosiv af den passende størrelse.
2. Ved hjælp af en cirkulær måler bestemmes applikationsstedene af sømme, som er mærket på sclera af en termocouter.

NB: Afstanden mellem sømmen skal som regel være 1,5 gange eksplanterende diameter.

3. Den eksplanterede er hemmed i ved at anvende en "madras" søm.
4. Om nødvendigt dræner den subretinale væske.
5. Kontroller brudets position i forhold til akslen og fremstil om nødvendigt en akselposition.
6. Stingene strammes over eksplanteringen.

Teknik af dræning-air-cryo explant

Lokaliseringen i forhold til forreste huller med et lavt niveau af subretinalvæske er simpelt. Med bøjelig løsrivning af nethinden er præcis lokalisering ret vanskelig, især hvis hullerne er placeret postequatorielt. I sådanne tilfælde er denne teknik den mest egnede.

1. Subretinalvæsken drænes for at skabe kontakt mellem nethinden (og dermed bruddet) og PES.
2. I det glasagtige hulrum introduceres luft for at forhindre hypotension forårsaget af dræning.
3. Herefter kan rupturen lokaliseres nøjagtigt med efterfølgende cryokoagulering.
4. Explant introduceres.

Cirkulationsprocedure

1. Vælg båndet med den ønskede diameter.
2. Den ene ende af båndet beslaglægges med en buet tang type "myg" og injiceres under fire lige muskler.
3. Enderne af båndet indsættes i henholdsvis Watzke-ærmet og den oprindelige kvadrant.
4. Båndet strammes ved at trække enderne, så det forsigtigt ligger omkring området af "dentate" linjen.
5. Båndet bevæges gradvist baglæns (ca. 4 mm) og styrkes ved hjælp af understøttende sømme i hver kvadrant.
6. Den subretinale væske er drænet.
7. Båndet strammes for at opnå den krævede højde af trykakselen og kontrol af indirekte oftalmoskopi.

NB: Den ideelle højde er 2 mm. Dette kan opnås ved at reducere båndets omkreds til 12 mm.

8. Den cirkulære indtrykshjul er skabt således, at retinalen bryder "ligger" på den forreste overflade af akslen (dvs. Akslen skal være direkte bag revnet).
9. Om nødvendigt kan en radial svamp indsættes under båndet for at blokere en omfattende U-formet ruptur eller et cirquebånd for at blokere flere tårer; Det skal sikres, at akslen dækker bunden af glaspladen foran.

Aftapning af subretinalvæske

Afløb af subretinalvæsken giver øjeblikkelig kontakt mellem det sensoriske retina og PES. Ved behandling af de fleste retinale aflejringer kan dræning undgås, men under visse omstændigheder er dræning nødvendig. Det kan dog være forbundet med potentielle komplikationer (se nedenfor). Hvis dræning ikke er færdig, kan disse komplikationer undgås, men oftest opnås ikke øjeblikkelig kontakt mellem det sensoriske nethinden og PES med udfladningen af macula-zonen. Hvis kontakten ikke nås inden for 5 dage, udvikles der ikke en tilfredsstillende aksel omkring bruddet på grund af et fald i PES-densiteten. Dette fører til ikke-retention af nethinden, og i nogle tilfælde til en sekundær "åbning" af hulrummet i den postoperative periode. Desuden tillader dræning af subretinalvæsken anvendelse af intern tamponade (luft eller gas), som danner en stor boble.

Vidnesbyrd

• Vanskeligheder ved lokalisering af brud med bullousvæskeafvikling, især i tilfælde af ækvatorialt brud.
• Stilhed i nethinden (for eksempel PVR), da en vellykket operation uden dræning er mulig med tilstrækkelig mobilitet af det frigjorte nethinden til dets yderligere vedhæftning i den postoperative periode.
• Gamle retinale aflejringer, når subretinalvæsken er viskøs, og det kan tage måneder at løse det, så dræning er nødvendig, selvom bruddet kan blokeres uden det.
• Den nedre afmontering af nethinden med de ledsagende ækvatoriale rupturer skal omhyggeligt drænes. Siden med den vertikale position af patienten i den postoperative periode kan resterne af subretinalvæsken bevæge sig nedad og fremkalde en sekundær brud.

Dræningsteknikken har ingen standarder. To mere populære metoder beskrives nedenfor.

Metode A

• Reduktion af ydre tryk på øjet på grund af svækkelse af trækkraft og løft af øjenlåg.
• Radial sclerotomi 4 mm lang lige over området af det højeste subretinale væskeniveau; en choroid indsættes i snittet.
• Den indsatte choroid er perforeret langs den tangentielle linje ved hjælp af en hypodermisk nål på en sprøjte eller en kirurgisk nål på nålholderen

Metode B

• Perforering udføres af en enkelt, hurtig, styret bevægelse direkte gennem sclera, choroid og PES med en nål, idet den holdes i en vinkel 2 mm fra spidsen.
• For at forhindre blødning i afvandingsområdet udføres ekstern fingerkompression på øjenballet indtil okklusion af den centrale arterie og fuldstændig blanchering af det choroidale vaskulære netværk.
• Kompression udføres i 5 minutter, derefter udføres undersøgelsen af fundus; Ved fortsat blødning gentages kompressionen i yderligere 2 minutter.

Komplikationer

• Blødninger, der normalt er forbundet med perforeringen af en stor koroidformet beholder.
• Mislykket dræning (for eksempel nålens tørre spids) kan skyldes klemning af intraokulære strukturer i spalten.
• Iatrogen ruptur forårsaget af retinal perforering under dræning.
• Overtrædelse af retina er en alvorlig komplikation, hvor yderligere handlinger kan forekomme mislykket,
• Virkningen af "fiskemund" er typisk for U-formede huller med sin paradoksale ekspansion efter skleral depression og dræning af subretinalvæsken. Bruddet kan kommunikere med nethinden, som komplicerer dens blokering. Taktik består i denne forbindelse af at skabe en ekstra radialaksel og indføre luft i det vitale hulrum.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Intravitreal injektion af luft

Vidnesbyrd

• Akut hypotension efter dræning af subretinalvæsken.
• Effekt af "fiskemund" med U-formet brud.
• Radiale fold af nethinden.

Udstyr

• Brug filtreret luft på 5 ml i en sprøjte med en nål;
• øjenklumpen er fast, så er nålen indsat i en afstand af 3,5 mm fra lemmen gennem den flade del af ciliarylegemet;
• med samtidig indirekte oftalmoskopi uden kondensatorlinsen rettes nålen til centrum af det vitale hulrum med yderligere bevægelse, indtil den bliver subtil i pupilområdet;
• forsigtigt producere en enkelt injektion.

Potentielle komplikationer

• Tab af visualisering af fundus forårsaget af dannelsen af små luftbobler med en overdrevent dyb indføring af nålen i det vitale hulrum.
• Forøgelse af intraokulært tryk, der overstiger det indførte volumen af luft.
• Skader linsen med en nål, hvis den blev rettet forfra.
• Skader på nethinden i tilfælde af en overdreven nål bagud,

Pneumatisk retinopexy

Pneumatisk retinopexy er en ambulant operation, hvor en ekspanderende gasboble indsættes intraviteret for at blokere retinalbrydningen og nethinden uden scleralfyldning. Det mest anvendte svovlhexafluorid og perfluorpropan.

Indikationerne er ukomplicerede retinale aflejringer med små retinale brud eller en gruppe af brud inden for 2 timers meridianer placeret på 2/3 af den øvre periferi af nethinden.

Teknik for drift

• huller er blokeret af cryocoagulation;
• indgivet intravenøst 0,5 ml 100% SF ₆ eller 0,3 ml 100% perfluorpropan;
• Efter operationen tager patienten en sådan stilling, at den stigende gasboble er i kontakt med bruddet placeret ovenpå i 5-7 dage;
• Om nødvendigt kan cryo- eller lasercoagulation omkring rupturen udføres.

Retinal løsrivelse - Fejl under drift

Fejl i de tidlige stadier

Ofte er de forbundet med tilstedeværelsen af et ulåst hul som følge af fejl begået før eller efter operationen.

Præoperative årsager. Ca. 50% af alle retinale aflejringer ledsages af flere diskontinuiteter, som i de fleste tilfælde er placeret under 90 i forhold til hinanden. I denne henseende skal kirurgen foretage en detaljeret undersøgelse for at identificere alle mulige diskontinuiteter og bestemme henholdsvis den primære brydning af konfigurationen af nethinden. Hvis mediet er skyfri eller IOL er til stede, er periferienes besigtigelse vanskelig, hvilket gør det umuligt at opdage retinale brud.

NB: Hvis der ikke er brud i periferien, er det som sidste valgmulighed muligt at antage, at der forekommer et brud i den bageste stolpe, for eksempel en ægte brud på makulaen.

Årsager til operationen

• Utilstrækkelige dimensioner af indtrykets skabte aksel, dens forkerte højde, fejlagtige position eller en kombination af disse faktorer.
• Virkningen af "fiskemund" med en knoglehvirvler, som kan skyldes en overførbar retinalfold.
• Tab af iatrogen ruptur forårsaget af hensynsløs dræning af subretinal væske.

Fejl i de senere faser

Tilbagefald af retablering af nethinden efter en vellykket operation kan skyldes følgende årsager.

PVR er den mest almindelige årsag. Kvalifikation incidens TAPs varierer fra 5 til 10% og afhænger af egenskaberne i hvert enkelt tilfælde og kliniske risikofaktorer (afaki, præoperative TAPs omfattende nethindeløsning, anterior uveitis og overdreven doser Kryoterapi). Den trækkraft, der er forbundet med TAC, kan føre til tilbagefald af gamle huller og udseende af nye. Normalt udvikler den sig mellem 4 og 6 uger efter operationen. Efter en vellykket retinahæftning og en indledende forbedringsperiode i visuel funktion har patienten en pludselig og progressiv forringelse af synet, som kan udvikle sig inden for få timer.

NB: Evne postoperative TAPs kan reduceres hos patienter med risiko gennem yderligere intravitreal administration af en 5-fluoruracil og heparin med lav molekylvægt under vitrektomi.

1. Tilbagefaldet af den gamle retinale ruptur uden PTA kan udvikles som følge af utilstrækkelig kororienteret respons eller sene komplikationer forbundet med påfyldningen.
2. Nye huller kan forekomme i de dele af nethinden, der er udsat for permanent vitreoretinal trækkraft efter lokal forsegling.

Komplikationer efter operation

Associated with explant

• Lokal infektion kan udvikles til enhver tid og fremkalde afvisning af påfyldningen, og i sjældne tilfælde - føre til cellulitisbanen.
• Seizureafvisning kan udvikle sig i flere uger eller måneder efter operationen. Dens fjernelse i de første par måneder efter operationen er forbundet med en risiko for tilbagefald af retinal detachment i 5-10% af tilfældene.
• Erosion gennem huden er meget sjælden.

Makulopotiya

• "Cellofan" makulopati er karakteriseret ved en patologisk refleks fra makulaen og er ikke forbundet med ændringer i paramakulære kar. I dette tilfælde kan normal synsstyrke opretholdes.
• Makulære folder er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en uklar epiretinal membran med ændringer i blodkarrene. Denne komplikation afhænger ikke af type, størrelse og varighed af retinal detachment eller type kirurgisk indgreb. I de fleste tilfælde er synsstyrken ikke højere end 6/18.
• Pigmenteret maculopati er oftest resultatet af en overdreven dosis cryokoagulering.
• Atrofisk makulopati opstår normalt som følge af blodudslip i det subretinale rum, forårsaget af hæmoragi fra choroid under operationen. Overhold i operationer med dræning af subretinalvæske, i hvilken passage af nålen tillader blodet at komme ind i subretinale rum.

Dobbeltsyn

Transientdiplopi forekommer ofte umiddelbart i postoperativ periode og er et gunstigt prognostisk tegn, der angiver sammenhængen mellem makulærområdet. Permanent diplopi er sjældent, og der kan være behov for kirurgi, men dets korrektion eller injektion af CI-toksin. Bolnlinum. De vigtigste faktorer, der er prædisponerede for diplopi, er:

• Den store størrelse af en forsegling indsat under en lige muskel. I de fleste tilfælde passerer diplopien uafhængigt om nogle få uger eller måneder og kræver ikke særlig behandling, bortset fra mulig brug af midlertidige prismatiske briller. Meget sjældent kan det være nødvendigt at fjerne svampen.
• Aftagning af rektusmuskel under operationen (normalt den øvre eller nedre), når man forsøger at sætte en segl under den.
• Brydningen af den muskulære mave som et resultat af overdreven udstrækning af tromle suturerne.
• Grove ar i bindehinden, som normalt er forbundet med gentagne operationer, begrænser mekanisk øjenbevægelser.
• Dekompensation af en signifikant heterophory, hvilket er en konsekvens af den dårlige postoperative synsstyrke i det opererede øje.

[9], [10], [11]