Nethindeløsning - Forebyggende behandling

Nethinde-tårer

Når forholdene er gunstige for nethindeløsning, betragtes ethvert brud som farligt, men nogle er særligt farlige. Hovedkriterierne for udvælgelse af patienter til forebyggende behandling er: typen af brud, andre kendetegn.

Type af pause

• Brisninger er farligere end huller, fordi de ledsages af dynamisk vitreoretinal traktion.
• Store bristninger er farligere end små på grund af øget adgang til det subretinale rum.
• Symptomatiske rupturer er farligere end dem, der opdages tilfældigt, da de ledsages af dynamisk vitreoretinal traktion.
• Superior retinal rifter er farligere end inferiore, fordi nethindevæsken kan bevæge sig hurtigere.
• Ækvatoriale brud er farligere end dem i det savtakkede linjeområde og kompliceres ofte af nethindeløsning.
• Subklinisk nethindeløsning involverer et brud omgivet af en meget lille mængde SRH. I nogle tilfælde kan SRH sprede sig, og nethindeløsningen bliver "klinisk" på meget kort tid.
• Pigmentering omkring tåren indikerer, at processen har stået på i lang tid med en lav risiko for udvikling af nethindeløsning.

Andre funktioner

1. Afaki er en risikofaktor for nethindeløsning, især hvis der var tab af glaslegemet under operationen. Selvom det er relativt sikkert, kan små perifere runde huller efter kataraktkirurgi i nogle tilfælde fremkalde nethindeløsning.
2. Nærsynethed er den primære risikofaktor for nethindeløsning. Nærsynede brud kræver mere omhyggelig overvågning end ikke-nærsynede brud.
3. Det ene øje med rupturen bør overvåges nøje, især hvis årsagen til synstabet i det andet øje var nethindeløsning.
4. Arvelighed spiller nogle gange en rolle; patienter med rifter eller degenerative forandringer, i hvis familie der er tilfælde af nethindeløsning, skal observeres særligt omhyggeligt.
5. Systemiske sygdomme med øget risiko for at udvikle nethindeløsning omfatter Marfan syndrom, Stickler syndrom og Ehlers-Danlos syndrom. Disse patienter har en dårlig prognose for at udvikle nethindeløsning, så profylaktisk behandling er indiceret ved eventuelle brud eller dystrofier.

Kliniske eksempler

• I tilfælde af omfattende ækvatoriale U-formede brud ledsaget af subklinisk nethindeløsning og lokaliseret i den øvre temporale kvadrant, er profylaktisk behandling indiceret straks, da risikoen for progression til klinisk nethindeløsning er meget høj. Bruddet er placeret i den øvre temporale kvadrant, så tidlig lækage af SRH ind i makularegionen er mulig;
• I øjne med symptomatisk, akut posterior glaslegemeløsning kræver omfattende U-formede brud i den superotemporale kvadrant øjeblikkelig behandling på grund af den høje risiko for progression til klinisk nethindeløsning;
• i tilfælde af ruptur med en "hætte", der krydser karret, er behandling indiceret på grund af det faktum, at konstant dynamisk vitreoretinal trækkraft i det krydsende kar kan føre til tilbagevendende glaslegemeblødninger;
• En ruptur med et fritflydende "låg" i den inferotemporale kvadrant, opdaget ved et tilfælde, er ret sikker, da der ikke er vitreoretinal traktion. I mangel af andre risikofaktorer er profylaktisk behandling ikke nødvendig;
• En U-formet rift i den nederste del, såvel som en rift omgivet af pigment, opdaget ved et tilfælde, klassificeres som langsigtede forandringer med lav risiko;
• Degenerativ retinoschisis kræver ikke behandling, selvom der er brud i begge lag. Selvom denne ændring er en dybtgående defekt i den sensoriske nethinde, er væsken i "schisis"-hulrummet normalt viskøs og flytter sig sjældent ind i det subretinale rum;
• To små asymptomatiske huller nær den savtakkede linje kræver ikke behandling; risikoen for nethindeløsning er ekstremt lav, da de er placeret ved bunden af glaslegemet. Sådanne forandringer findes hos omkring 5% af verdens befolkning;
• Små huller i det indre lag af retinoschisis udgør også en ekstremt lav risiko for nethindeløsning, da der ikke er nogen forbindelse mellem glaslegemet og det subretinale rum.

Perifere retinale dystrofier, der prædisponerer for nethindeløsning

I mangel af tilhørende rupturer kræver gitterdystrofi og sneglesporsdystrofi ikke profylaktisk behandling, medmindre de er ledsaget af en eller flere risikofaktorer.

• Nethindeløsning i det andet øje er den mest almindelige indikation.
• Afaki eller pseudofaki, især hvis der er behov for posterior laserkapsulotomi.
• Høj grad af nærsynethed, især hvis den ledsages af udtalt "gitter"-dystrofi.
• Etablerede tilfælde af nethindeløsning i familien.
• Systemiske sygdomme, der vides at prædisponere for udvikling af nethindeløsning (Marfan syndrom, Stickler syndrom og Ehlers-Danlos syndrom).

Behandlingsmetoder

Valg af en metode

Forebyggende behandlingsmetoder omfatter: kryoterapi, laserkoagulation med spaltelampe, laserkoagulation med indirekte oftalmoskopi i kombination med sklerokompression. I de fleste tilfælde træffes valget afhængigt af individuelle præferencer og erfaring, samt tilgængeligheden af udstyr. Derudover tages følgende faktorer i betragtning.

Lokalisering af dystrofier

• I tilfælde af ækvatoriale dystrofier kan både laserkoagulation og kryoterapi udføres.
• Ved postekvatorielle dystrofier er kun laserkoagulation indiceret, hvis der ikke er konjunktivale incisioner.
• Ved dystrofier nær den "serrerede" linje er enten kryoterapi eller laserkoagulation ved hjælp af et indirekte oftalmoskopisystem i kombination med kompression indiceret. Laserkoagulation ved hjælp af et spaltelampesystem er vanskeligere i sådanne tilfælde og kan føre til utilstrækkelig behandling af bunden af den U-formede ruptur.

Mediets gennemsigtighed. Når medierne er uklare, er kryoterapi lettere at udføre.

Pupilstørrelse. Kryoterapi er lettere at udføre med små pupiller.

Kryoterapi

Teknik

• anæstesi udføres med en vatpind dyppet i amethocainopløsning eller en subkonjunktival injektion af lignocain, henholdsvis i dystrofiens kvadrant;
• ved postækvatoriale dystrofier kan det være nødvendigt at lave et lille konjunktivalt snit for bedre at nå det ønskede område med spidsen;
• Under indirekte oftalmoskopi udføres en forsigtig kompression af senehinden med spidsen af håndstykket;
• Det dystrofiske fokus er begrænset til én række kryokoagulanter; effekten fuldendes, når nethinden bliver bleg;
• Kryotipsen fjernes først efter fuldstændig optøning, da for tidlig fjernelse kan forårsage koroidal ruptur og koroidal blødning;
• En bandage påføres øjet i 4 timer for at forhindre udvikling af kemose, og patienten rådes til at afstå fra betydelig fysisk aktivitet i en uge. I cirka 2 dage er det berørte område blegt på grund af ødem. Efter 5 dage begynder pigmentering at vise sig. I starten er den mild; senere bliver den mere udtalt og er forbundet med varierende grader af chorioretinal atrofi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mulige komplikationer

• Kemose og øjenlågsødem er almindelige og harmløse komplikationer.
• Forbigående diplopi, hvis den ekstraokulære muskel beskadiges under kryokoagulation.
• Vitreit kan skyldes eksponering for et bredt område.
• Makulopati er sjælden.

Årsager til fiaskoer

Hovedårsagerne til mislykket forebyggelse: utilstrækkelig behandling, dannelse af en ny bristning.

Utilstrækkelig behandling kan skyldes følgende årsager:

• Utilstrækkelig begrænsning af rupturen under laserkoagulation i to rækker, især ved bunden af den U-formede ruptur, er den mest almindelige årsag til svigt. Hvis den mest perifere del af rupturen ikke er tilgængelig for laserkoagulation, er kryoterapi nødvendig.
• Utilstrækkelig tæt placering af koagulanter under koagulation af omfattende bristninger og rifter.
• Utilstrækkelig excision af dynamisk vitreoretinal traktion med omfattende U-formet ruptur med eksplantatindsættelse og mislykket forsøg på at anvende eksplantat i et øje med subklinisk nethindeløsning.

Dannelse af et nyt hul er muligt i zonerne:

• Inde i eller nær koagulationszonen, ofte på grund af overskridelse af dosis, især i området med "gitter"-dystrofi.
• På en nethinde, der ser "normal" ud på trods af tilstrækkelig behandling af den dystrofi, der prædisponerer den for bristning, hvilket er en af begrænsningerne ved forebyggende behandling.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Overtrædelser, der ikke kræver forebyggelse

Det er vigtigt at kende følgende perifere retinale dystrofier, som ikke er farlige og ikke kræver forebyggende behandling:

• mikrocystisk degeneration - små bobler med uklare kanter på en gråhvid baggrund, hvilket giver nethinden et fortykket og mindre gennemsigtigt udseende;
• "snefnug" - skinnende, gulhvide pletter, der er diffust spredt i periferien af fundus. Områder, hvor kun snefnug-lignende dystrofier opdages, er sikre og kræver ikke behandling;

Snefnugdystrofi anses imidlertid for at være af klinisk betydning, fordi den ofte ledsages af gitterdystrofi, sneglespordystrofi eller erhvervet retinoschisis, som tidligere nævnt.

• Brostensdystrofi er karakteriseret ved diskrete gullige-hvide foci af lokaliseret chorioretinal atrofi, som ifølge nogle data normalt findes i 25% af øjnene;
• honeycombing eller retikulær degeneration - en aldersrelateret forandring karakteriseret ved et fint netværk af perivaskulær pigmentering, der kan strække sig til ækvator;
• Drusen- eller kolloidale legemer er repræsenteret af små blege klynger, nogle gange med hyperpigmentering i kanterne.
• Perioral pigmentdegeneration er en aldersrelateret forandring, der er karakteriseret ved et bånd af hyperpigmentering langs "dentat"-linje.