Perforering af mave og duodenalsår

Ifølge I. I. Neimark (1988) observeres perforering af et sår hos 3% af patienterne med mavesår i maven og 12 duodenalsår. Ifølge andre data - hos 6-20% af patienterne. Ifølge undersøgelser blev overhovedet af perforationsfrekvensen, afhængigt af placeringen af såret i maven eller tolvfingertarmen ikke noteret. F.I. Komarov (1995) angiver en høj frekvens af perforeringer af duodenalsåret. Oftere perforerede sår i den forreste mur af præpilorisk mave og puden i duodenum. Perforering (perforering) af mavesår forekommer oftere hos personer i alderen 19 til 45 år. I alderdommen er perforering af såret sjældent, men hvis det opstår, er det svært og med komplikationer. Hos mænd er perforering af såret mere almindeligt end hos kvinder.

Perforering af såret opstår ofte typisk i det frie abdominale hulrum. Mindre ofte observeret ulterior perforering af mavesår, perforering i retroperitonealvævet.

[1], [2], [3], [4], [5],

Typisk perforering af mavesåret (i det frie abdominale hulrum)

I det kliniske billede af den typiske perforering af såret (i det frie peritoneumhulrum) skelnes der tre perioder: smertechok, imaginært (falsk) velvære og peritonitis.

Perioden med smertestød har følgende kliniske symptomer:

• pludselig er der en ekstrem stærk, alvorlig "dolk" smerte i maven. Denne smerte opstår, når såret bliver testet, og indholdet af mave eller tolvfingre ind i bukhulen. I de første timer er smerten lokaliseret i overlivet, men spredes derefter til højre (oftere) eller venstre flanke af underlivet. I fremtiden bliver smerten diffus gennem maven. Når man slår på maven, vender sig i sengen, hoster, øger smerten kraftigt;
• På tidspunktet for smertebegyndelsen og som det kliniske billede af perforeringen fortsætter med at udvikle, tager patienten en tvunget position - på bagsiden eller på siden med benene bragt til maven;
• der er et væsentligste symptom - den "buede" (udtalte) spænding i den forreste abdominalvæg, først i den øverste halvdel af maven, i fremtiden bliver spændingen udbredt. Maven er noget tilbagetrukket, deltager ikke i vejrtrækning. Ifølge G. Mondors figurative udtryk er "spændingen af musklerne i den forreste abdominalvæg et over-tegn på alle abdominale katastrofer. Spændingen i abdominale muskler er refleks og er forbundet med irritation af peritoneumet ";
• er karakteriseret ved Shchetkin-Blumberg-symptomet, som er verificeret som følger. Fingre af højre hånd, forsigtigt og fladt, skal presses på den forreste abdominalvæg, vent 3-5 sekunder, og fjern derefter hånden hurtigt. Denne metode forårsager en ringe hjernerystelse i peritoneum, og i nærvær af peritonitis med hurtig tilbagetrækning af hånden øges smerten kraftigt. Symptom på Schetkina-Blumberg er yderst karakteristisk for akut betændelse i peritoneum. Det skal bemærkes, at med et udtalt anstrengelse af den forreste abdominale væg er dette symptom ikke nødvendigt at kontrollere. Imidlertid opnår dette symptom en stor diagnostisk værdi i tilfælde af, at kardialt tegn på et perforeret sår er, at spændingen i abdominale muskler er fraværende eller meget svagt udtrykt. Dette sker hos gamle mennesker og personer med svær fedme og for stor fedtaflejring i underlivet;
• med perkussion af overlivet afslørede Jeber symptom - tympanitis over leveren regionen. Dette skyldes akkumulering af gas (frigivet fra maven) under membranets højre kuppel, som bekræftes af røntgenstråler og radiografi af maveskavheden;
• kan bestemmes af et positivt frenicus-symptom - en udtalt smerte, når man presser mellem benene m. Sternocleidomastoideus (normalt ret) på grund af irritation af den membraniske nerve;
• patientens ansigt er blegt med en ask-cyanotisk nuance, sved på panden; Hænder og fødder er kolde;
• Ca. 20% af patienterne har en enkelt opkastning. Det skal understreges, at opkastning er lidt karakteristisk for et perforeret sår;
• pulsen er sjælden, bradykardien er refleksiv;
• vejrtrækning er overfladisk, intermitterende, hurtig.

Perioden med imaginært (falsk) velvære udvikler sig om et par timer fra perforations øjeblikket. Det er kendetegnet ved følgende symptomer:

• mavesmerter falder (på grund af lammelse af nerveender) og kan endda forsvinde, hvilket opfattes af patienten som en signifikant forbedring af tilstanden;
• der er en tilstand af eufori af forskellig grad af sværhedsgrad;
• der er objektive indikationer på problemer i bukhulen - spændingen af den forreste abdominalvæg (i nogle patienter kan dette tegn reduceres); et positivt symptom på Shchetkin-Blumberg; nedsættelse eller forsvinden af leversødhed; parese af tarmen udvikler sig, hvilket er manifesteret af flatulens og forsvinden af intestinale peristaltiske lyde i underlivet);
• tungen og læberne er tørre
• Bradycardi erstattes af takykardi, palpation af pulsen bestemmer dens dårlige påfyldning, ofte arytmier;
• blodtrykket er reduceret, hjerte lyde er døve.

Den imaginære velvære varer ca. 8-12 timer og erstattes af peritonitis.

Peritonitis er den tredje fase af en typisk perforering af mave eller duodenalsår i det frie abdominale hulrum. Peritonitis er alvorlig og karakteriseres af følgende symptomer:

• tørst; mulig opkastning
• patienten hæmmes i peritonitis terminalstadium er bevidsthedstab mulig;
• hud fugtig, klæbrig, jordnær; kropstemperaturen er høj;
• Ansigtsegenskaber skærper, øjne nedsunket ("Hippocrates 'ansigt");
• Tungen er meget tør, grov (som en "børste"), læberne tørre, krakkede;
• Underlivet er stadig stærkt spændt ved palpation; i bukets skrånende steder bestemmes slagning af percussionslyd; udvikler tarmens parese, som manifesteres af oppustethed og abrupt svækkelse, og derefter ved forsvinden af peristaltiske lyde under auskultation af underlivet; Smertefulde fornemmelser med vidtrækkende peritonitis kan svække betydeligt
• puls hyppig, svag fyldning, kan være threadlike, arytmisk, arterielt tryk er signifikant reduceret, i den terminale fase af peritonitis, er udviklingen af sammenbrud muligt;
• vejrtrækning overfladisk, hyppig;
• diurese er signifikant reduceret, op til anuria.

Perforering af den nedre del af duodenumets bagvæg

Denne type perforering er meget sjælden. Duodenalindholdet falder ikke ind i det frie abdominale hulrum, men ind i retroperitonealvævet. Klinisk er denne mulighed manifesteret af pludselige og meget skarpe smerter i den epigastriske region, der udstråler i ryggen. I fremtiden er intensiteten af smerte svækket. Under dannes den første to dage retroperitoneal byld, de vigtigste elementer, som er feber og kulderystelser, smertefuld hævelse af højre side af ryggen på det niveau, X tolvtedel brysthvirvel. Ved palpation i området med denne hævelse bestemmes crepitation og for røntgenundersøgelse - gas (den vigtigste diagnostiske funktion).

Dækket perforering af mavesår

Tilslørede dakaya kaldet perforering, hvori en perforeret hul efter bughulen af en vis mængde af gastrisk kirtel ofte dækket væg eller et andet organ (lever, tarm). Overdækket perforering af mavesår forekommer i 2-15% af alle perforeringer. Dækningen af det perforerede hul er kun muligt, hvis følgende betingelser er til stede:

• lille diameter af perforeringshullet;
• svag fyldning af maven på tidspunktet for perforeringen;
• Nærheden af perforeringsåbningen til leveren, epiploon, tarm, galdeblære.

I det kliniske billede af indesluttet perforering skelnes der tre faser: perforering af sår, remission af kliniske symptomer, komplikationsfase.

Første fase - perforering af mavesår - begynder pludselig med intens smerte i epigastrium, som også kan ledsages af sammenbrud. Muskelspændingen i den forreste abdominalvæg udvikler sig, men den har normalt en lokal karakter (i epigastrium eller i den øverste halvdel af underlivet).

Så udvikler anden fase - remission af kliniske symptomer. Den perforerende blænde er dækket, de akutte fænomener i den første fase formindskes, smerten og spændingen af musklerne i den forreste abdominalvæg falder. Imidlertid kan mange patienter i denne fase have smertsyndrom, selvom intensiteten er signifikant svækket. Karakteristisk er fraværet af fri gas i bukhulen.

I tredje fase udvikler komplikationer - begrænsede abscesser i bughulen og undertiden - diffus peritonitis.

I nogle tilfælde er den dækkede perforering ikke diagnosticeret, men tages til den sædvanlige forværring af mavesår.

Når ulcus perforering mellem arkene af lille kirtel kliniske symptomer udvikles langsomt, smerten intens nok, er der en klinik dannet absces mindre omentum - igen forstærket lokal smerte, håndgribelig begrænset inflammatoriske infiltrat (i projektionen af skjult perforering). Infiltratet påvises ved ultralydsundersøgelse af bughulen.

[6], [7], [8], [9]

Laboratorie- og instrumentdata

1. Den generelle analyse af blod: leukocytose er typisk, leukocytformlen skiftes, antallet af stabile kiler er forøget, neutrofilerne er giftige (især i udviklingen af peritonitis), stigningen i ESR.
2. Generel analyse af urin: små mængder protein kan forekomme.
3. Biokemisk analyse af blod: forhøjede niveauer af bilirubin i blodet, og alaninaminotransferase (især hvis den perforerede hul er dækket af leveren), kan øge niveauet af gamma-globuliner, beta-globuliner.
4. Med udviklingen af peritonitis og oligoururi er en stigning i urinstofblodindholdet muligt.
5. EKG - afslørede diffuse (dystrofiske) ændringer i myocardiet som en reduktion af amplituden af T-bølgen i bryst- og standard afledninger kan ST interval forskydes nedad fra linien extrasystolic arytmi.
6. Survey fluoroscopy eller radiografi i maveskavheden afslører tilstedeværelsen af gas i form af en segl til højre under membranen.
7. Ultralyd i bukhuleorganerne afslører en inflammatorisk infiltration i abdominalområdet med et perforeret dæk eller i retroperitonealområdet med perforering i denne zone.