Blødning fra mavesår og 12-rektalsår

Mavesår kompliceres af blødning hos cirka hver tiende patient. Ifølge forskningsdata forekommer åbenlys blødning hos 10-15% af patienter med mavesår, og skjult blødning, der kun opdages ved Gregersen-reaktionen og ikke manifesterer sig klinisk, ledsager en forværring af sygdommen. Duodenalsår bløder 4-5 gange oftere end mavesår. Blødning er ofte det første tegn på sygdommen.

Mekanismen for blødningsudvikling er, at et kar beskadiges i sårområdet og begynder at bløde. Hvis et lille kar beskadiges, er blødningen meget lille, uden kliniske manifestationer og detekteres kun ved Gregersen-reaktionen.

Åbenbar blødning fra et mavesår er karakteriseret ved tre hovedsyndromer:

• blodig opkastning;
• tjæreagtig afføring;
• symptomer på akut blodtab.

Blodig opkastning er mest typisk for blødning fra mavesår og er langt mindre almindelig ved tolvfingertarmsår. I sidstnævnte tilfælde observeres blodig opkastning, fordi indholdet af tolvfingertarmen med blod kastes ud i mavesækken. Maveindholdet ved blodig opkastning ligner normalt kaffegrums (mørkebrunt), hvilket skyldes omdannelsen af hæmoglobin i det spildte blod under påvirkning af saltsyre til saltsyre hæmatin, som har en mørk farve. Blodig opkastning opstår kort efter blødning, og nogle gange et stykke tid efter den. Hvis blødningen udvikler sig meget hurtigt, og mængden af spildt blod er stor, er opkastning af skarlagenrødt blod mulig.

Tjæreagtig afføring, melena (melena) er det vigtigste tegn på blødning fra et duodenalt sår, normalt observeret efter tab af mere end 80-200 ml blod.

Melena er karakteriseret ved en flydende eller blød konsistens af afføring og deres sorte farve. Under påvirkning af tarmfloraen dannes sort jernsulfid fra hæmoglobin i det spildte blod. Typisk afføring med melena er sort, som tjære, uformet (flydende, blød), skinnende, klæbrig. Det er nødvendigt at skelne melena fra pseudomelena, dvs. sortformet afføring forbundet med indtagelse af blåbær, vismut, fuglekirsebær, brombær, jernpræparater. I modsætning til ægte melena har pseudomelena en normal konsistens og form.

Melena kan også observeres ved massiv blødning fra et mavesår. I dette tilfælde bryder blod ikke kun ud af maven i form af "kaffegrums", men kan også komme ind i tolvfingertarmen.

Det skal bemærkes, at afføringen ved intens blødning muligvis ikke er tjæreagtig og kan blive skarlagenrød i farven.

Det skal understreges, at når man bløder fra et duodenalt sår, fremkommer sort, tjæreagtig afføring ikke på blødningstidspunktet, men flere timer eller endda en dag efter det. Melena observeres normalt efter et enkelt blodtab i yderligere 3-5 dage.

Et karakteristisk tegn på ulcerøs blødning er den pludselige forsvinden af smertesyndrom - Bergmans symptom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Generelle symptomer på akut blodtab

Sværhedsgraden af generelle symptomer på akut blodtab afhænger af dets størrelse og hastighed. Jo hurtigere blødningen er, og jo mere massivt blodtabet er, desto mere udtalte er de generelle lidelser.

Det cirkulerende blodvolumen (CBV) er 2,4 l/m2 ^{kropsoverfladeareal} hos kvinder og 2,8 l/m2 ^{kropsoverfladeareal} hos mænd, eller 70 ml/kg kropsvægt hos mænd og 65 ml/kg hos kvinder. Det gennemsnitlige CBV for en voksen, der vejer 70 kg, er 5 l, hvoraf 2 l er cellulære elementer (erytrocytter, leukocytter, blodplader) og 3 l er plasma.

Et blodtab på omkring 10% af BCC (400-500 ml) forårsager enten ikke almene symptomer (dvs. shock, blodtryksfald, bevidsthedsforstyrrelser og andre symptomer), eller de almene forstyrrelser vil være svagt udtrykt (mild kvalme, kulderystelser, tørhed og saltsmag i munden, generel svaghed, en let tendens til at falde blodtrykket).

Blodtab på omkring 10-15% af BCC kompenseres godt og hurtigt af kroppen ved at frigive aflejret blod til blodbanen.

Blodtab på omkring 15-25% af BCC (700-1300 ml) forårsager udvikling af hæmoragisk shock i stadium I (kompenseret, reversibelt shock). Dette shockstadium kompenseres godt af aktivering af det sympatoadrenale system, høj frigivelse af katekolaminer og perifer vasokonstriktion. Følgende symptomer optræder i denne fase:

• patienten er ved bevidsthed, rolig eller sommetider noget ophidset (agiteret);
• huden er bleg, hænder og fødder er kolde;
• subkutane vener på armene i en kollapset tilstand;
• puls accelereret til 90-100 pr. 1 minut, svag fyldning;
• Blodtrykket forbliver normalt eller har tendens til at falde;
• Hvis der observeres oliguri, reduceres mængden af udskilt urin med halvdelen (normen er 1-1,2 ml/min eller 60-70 ml/t).

Blodtabet er omkring 25-45% af BCC (1300-1800 ml). Ved et sådant blodtab udvikles dekompenseret reversibelt hæmoragisk shock. I dette tilfælde kan aktivering af det sympatoadrenale system og høj perifer modstand ikke kompensere for det kraftigt reducerede hjerteoutput på grund af blodtab, hvilket fører til et fald i systemisk blodtryk og udvikling af følgende symptomer:

• hudens bleghed er markant udtrykt;
• cyanose af synlige slimhinder (læber, næse);
• dyspnø;
• takykardi, dæmpede hjertelyde;
• pulsen er meget svag, pulsfrekvensen er op til 120-140 slag pr. minut;
• Systolisk blodtryk under 100 mm Hg, lavt pulstryk;
• oliguri (diurese mindre end 20 ml/t);
• Bevidstheden er bevaret, men patienterne er rastløse og ophidsede.

Dyspnø skyldes forringelse af cerebral blodgennemstrømning, samt udvikling af varierende grader af "choklunge" på grund af nedsat permeabilitet af lungekarrene og overfyldning af lungerne med blod på grund af blodshunt. Symptomerne på choklunge udvikler sig gradvist, efter 24-48 timer, og ud over dyspnø manifesterer de sig ved hoste, spredt tør hvæsen i lungerne og i alvorlige tilfælde (i terminalfasen) ved et billede af lungeødem.

Blodtab på 50% af BCC eller mere (2000-2500 ml) forårsager udvikling af alvorligt hæmoragisk shock (nogle forfattere kalder det dekompenseret, irreversibelt). Sidstnævnte udtryk er noget vilkårligt, da rettidig og korrekt udført behandling selv på dette stadie kan føre til en forbedring af patientens tilstand.

Vigtigste kliniske symptomer:

• patienten er bevidstløs;
• huden er meget bleg, dækket af kold, klæbrig sved;
• dyspnø;
• pulsen er trådlignende, dens frekvens er mere end 140 pr. minut;
• systolisk blodtryk bestemmes undertiden ikke;
• oliguri er karakteristisk.

Laboratorie- og instrumentdata ved akut blødning fra mavesår eller duodenalsår

1. Fuldstændig blodtælling. Der udvikles posthæmoragisk anæmi. Graden af anæmi er dog ikke en indikator for mængden af blodtab, da akut blodtab reducerer volumen af karbunden. I de første timer med større blodtab kan der observeres et moderat fald i hæmoglobin og antallet af erytrocytter. 1-2 dage efter blødningen er stoppet, udvikles normokrom eller hypokrom anæmi (på grund af hæmodilution - overgangen af væske fra de interstitielle rum til karbunden for at øge volumen af basalcellekarcinomet). Et fald i antallet af leukocytter og blodplader er også muligt.
2. EKG. Sinus-takykardi observeres, undertiden forskellige typer ekstrasystoler. Diffuse forandringer i myokardiet er karakteristiske i form af et fald i ST-intervallet nedad fra isolinjen og et signifikant fald i T-bølgens amplitude i brystkassen og standardafledningerne. Hos ældre kan en negativ symmetrisk T-bølge forekomme som en manifestation af iskæmiske forandringer i myokardiet.
3. Røntgenbillede af brystkassen ved alvorligt hæmoragisk shock afslører et billede af lungeødem (nedsat gennemsigtighed af lungevæv, udseende af infiltrationsfokus og mørkfarvning af rodvævet i form af en "sommerfugl").
4. Fibrogastroduodenoskopi. Ved mistanke om ulcusblødning, og især hvis der er ulcusblødning, bør der udføres akut FGDS (Fugedosis Disease...

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Bestemmelse af graden af blodtab

Der er foreslået forskellige metoder til at bestemme graden af blodtab. De fleste af dem vurderer graden af blodtab i forhold til basalcellekarcinomet.

Beregning af Algover-chokindekset

Algover-shockindekset er forholdet mellem pulsfrekvensen og det systoliske blodtryksniveau.

Bestemmelse af graden af blodtab ved hjælp af Algover-shockindekset

Stødindeksindikatorer	Volumen af blodtab
0,8 og mindre	10% BCC
0,9-1,2	20% BCC
1,3-1,4	30% BCC
1,5 og mere	40% BCC
Omkring 0,6-0,5	Normal BCC

Bestemmelse af graden af blodtab ifølge Bryusov PG (1986)

Metoden er baseret på definitionen af følgende indikatorer:

• patientens generelle tilstand;
• blodtryksværdi;
• pulsfrekvens;
• hæmoglobin- og hæmatokritværdier.

Der er fire grader af blødningssværhedsgrad.

Let blødning:

• BCC's underskud overstiger ikke 20 %;
• patientens tilstand er tilfredsstillende;
• svaghed og svimmelhed kan forekomme;
• puls op til 90 slag pr. minut;
• Blodtrykket er normalt, eller der er en tendens til, at det falder en smule;
• hæmoglobinindhold over 100 g/l;
• hæmatokrit større end 0,30.

Moderat sværhedsgrad af blodtab:

• BCC-underskud inden for 20-30%;
• patientens tilstand er moderat;
• markant generel svaghed, svimmelhed og mørkfarvning foran øjnene bemærkes;
• pulsfrekvens op til 100 per 1 minut;
• moderat arteriel hypotension;
• hæmoglobinindhold 100-70 g/l;
• hæmatokrit 0,30-0,35.

Alvorlig blødning:

• BCC-underskud 30-40%;
• patientens tilstand er alvorlig;
• alvorlig svaghed, svær svimmelhed, åndenød, mulige smerter i hjerteområdet (primært hos ældre og patienter med koronar hjertesygdom);
• pulsfrekvens 100-150 per 1 minut;
• Systolisk blodtryk falder til 60 mm Hg;
• hæmoglobinindhold 70-50 g/l;
• hæmatokrit mindre end 0,25.

Ekstremt kraftig blødning:

• BCC-underskud på over 40 %;
• patientens tilstand er yderst alvorlig;
• patienten er bevidstløs, dækket af koldsved, huden er bleg, slimhinderne er cyanotiske, der er åndenød;
• puls og blodtryk bestemmes ikke;
• hæmoglobin under 50 g/l;
• hæmatokrit mindre end 0,25-0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Bestemmelse af graden af blodtab ifølge G.A. Barashkov (1956)

Metoden ifølge G.A. Barashkov er baseret på bestemmelse af blodets relative densitet ved hjælp af en række kobbersulfatopløsninger med en relativ densitet fra 1,034 kg/l til 1,075 kg/l.

En dråbe venøst hepariniseret blod dryppes ned i hætteglas med kobbersulfatopløsninger. Hvis bloddensiteten er lavere end opløsningens densitet, flyder dråben straks, hvis den er højere, synker den. Hvis bloddråben forbliver svævende i 3-4 sekunder, indikerer dette, at deres densitet stemmer overens.

Blødning fra mavesår og sår på tolvfingertarmen skal differentieres fra blødning fra spiserøret, maven og tarmene af andre ætiologier.