Pathogenese af lungebetændelse

Dannelsen af lokalt erhvervet eller lungebetændelse i hospitalet sker som følge af implementeringen af flere patogenetiske mekanismer, hvoraf de vigtigste er:

• krænkelser af et komplekst multi-trins åndedrætsværn mod penetrering af mikroorganismer i luftvejene i lungerne;
• mekanismer til udvikling af lokal inflammation i lungevæv;
• dannelse af systemiske manifestationer af sygdommen
• dannelse af komplikationer.

I hvert specifikt tilfælde bestemmes kendetegnene ved patogenesen og det kliniske forløb af lungebetændelse ved patogenernes egenskaber og tilstanden af de forskellige systemer i makroorganismen involveret i inflammation.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Måder for indtrængning af mikroorganismer i luftvejene i lungerne

Der er tre hovedmåder for indtrængning af mikroorganismer i lungernes åndedrætsdele:

Den bronchogene vej er den hyppigste infektionsvej i lungevæv. I de fleste tilfælde forekommer de mikroorganismeres bronkogene spredning som følge af mikroaspiration af indholdet af oropharynx. Det er kendt, at mikrofora af oropharynx hos en sund person er repræsenteret af et stort antal aerobic og anaerobe bakterier. Der er pneumokokker, hæmofile stænger, Staphylococcus aureus, anaerobe bakterier og endog Gram-negative E. Coli, Friedlander og Proteus stok.

Mikroaspiration af indholdet af oropharynx opstår som det er velkendt hos raske mennesker, for eksempel under søvn. Ikke desto mindre forbliver normalt luftveje distale til vokalbåndene (strubehovedet) altid sterile eller indeholder en lille mængde bakteriel flora. Dette sker som et resultat af forsvarssystemets normale funktion (mucociliær clearance, hostrefleks, humorale og cellemedierede forsvarssystemer).

Under indflydelse af disse mekanismer fjernes hemmeligheden af oropharynx effektivt, og koloniseringen af det nedre luftveje ved mikroorganismer forekommer ikke.

Mere massiv aspiration i de nedre dele af luftvejene opstår, når mekanismerne til selvrensning fejler. Oftest det forekommer i ældre patienter, patienter med nedsat bevidsthed, herunder dem under indflydelse af alkohol, en overdosis af sovepiller eller lægemidler, og metabolisk vaskulær encephalopati, konvulsive lidelser, etc. I disse tilfælde observeres ofte undertrykkelsen af hostrefleksen og refleksen, der giver reflekspasmer af glottis (JV Hirschman).

Sandsynligheden for dysfagi og aspiration af svælg indhold steg signifikant hos patienter med gastrointestinale sygdomme - achalasia af spiserøret, med gastroøsofageal refluks, diafragmabrok, sænke tonen i spiserøret og maven med hypo- og aklorhydri.

Krænkelse af den handling at synke og sandsynligheden for aspiration er også observeret i patienter med bindevævssygdomme: polymyositis, systemisk sklerose, blandet bindevævssygdom (Sharps syndrom), etc.

En af de vigtigste mekanismer til udvikling af nosokomiel lungebetændelse er brugen af endotrachealrøret hos patienter, der gennemgår mekanisk ventilation (IVL). Selve intubationsmomentet er karakteriseret ved den højeste risiko for aspiration og er den vigtigste patogenetiske mekanisme til udvikling af intra-hospital aspirationer i lungebetændelse i de første 48 timers ventilation. Imidlertid fremmer endotrachealrøret sig selv, som forhindrer lukningen af glottis, udviklingen af mikroaspirationer. Når hovedet og stammen roterer, forekommer endotrachealrørets bevægelser uundgåeligt, hvilket bidrager til indtrængen af sekretion i de distale dele af luftvejene og udbredelsen af lungevæv (RG Wunderink).

En vigtig mekanisme til kolonisering af mikroorganismer af respiratorisk luftveje er lidelser i mucociliær transport, opstår under indflydelse af rygning, alkohol, virale luftvejsinfektioner, udsættelse for varm eller kold luft, såvel som i patienter med kronisk bronkitis og ældre

Det bør erindres, at pneumokokker, Haemophilus influenzae, og andre mikroorganismer, knuser de distale luftveje, efter vedhæftning til overfladen af epitelceller kan producere faktorer, der skader cilierede epitel og yderligere forsinker deres bevægelse. Patienter med kronisk bronkitis, er slimhinderne luftrør og bronkier altid forurenet med mikroorganismer, primært pneumokokker og Haemophilus influenzae.

En vigtig faktor i kolonisering af luftvejene afdeling lunge er lidelser i lymfocytfunktion, makrofager og neutrofiler, samt humoral beskyttelse enhed, især genererende IgA Disse lidelser kan også blive forværret af påvirkning af underafkøling, rygning, viral luftvejsinfektion, hypoxi, anæmi, sult, forskellige kroniske sygdomme , hvilket fører til inhibering af cellulær og humoral immunitet.

Således reducerer dræning funktion bronkier og andre lidelser, der er beskrevet i selvrensning af luftvejen system sammen med mikroudsugning af svælg indhold, skabe betingelser for kolonisering af de respiratoriske afdeling bronchogent lung patogene og betinget patogene mikroorganismer.

Det skal tages i betragtning, at sammensætningen af orofarynks mikroflora under påvirkning af nogle endogene og eksogene faktorer kan variere signifikant. For eksempel øges graden af gram-negative mikroorganismer, især Escherichia coli, protea hos patienter med diabetes mellitus, alkoholisme og andre samtidige sygdomme væsentligt. Desuden fører effekten til et længerevarende ophold hos patienten på hospitalet, især i ICU.

De vigtigste faktorer, der bidrager til den bronkogene indtrængning af patogene mikroorganismer i luftvejene i lungerne er:

1. Mikroaspiration af indholdet af oropharynx, herunder ved anvendelse af endotrachealrøret hos patienter, der er på ventilator.
2. Krænkelser af respiratorisk dræning som følge af kronisk inflammation af bronkierne hos patienter med kronisk bronkitis, tilbagevendende virale luftvejsinfektioner, under indflydelse af rygning, alkoholiske udskejelser udtrykt hypotermi, udsættelse for kold eller varm luft, kemiske irritanter samt hos ældre og senile patienter .
3. Skader på mekanismer med uspecifik forsvar (herunder lokal cellulær og humoristisk immunitet).
4. Ændring i sammensætningen af mikroflora i det øvre luftveje.

Airborne smittevej af lunge luftveje afdelinger i forbindelse med spredning af patogener fra den inhalerede luft. På denne måde indtrængen af mikroorganismer i lungevævet har meget at gøre med bronchogent vej for infektion, fordi der i mange henseender er afhængig af Bronkopulmonale beskytte systemet. Den grundlæggende forskel ligger i det faktum, at luftbårne dråber i lungerne falder principielt ingen opportunistisk mikroflora i de aspirerede sekreter mundhulen (pneumokokker, Haemophilus influenzae, Moraxella, streptokokker, anaerobe, og lignende), og patogener, som ikke normalt findes i mundhulen (Legionella, mycoplasma, klamydia, vira etc.).

Den hæmatogene vej af mikroorganismens indtrængning i lungevæv bliver vigtig i nærværelse af fjerntliggende septisk foci og bakteriæmi. Denne infektionsvej ses i sepsis, infektiv endokarditis, septisk thrombophlebitis af bækkenvener og lignende.

Den smitsomme infektionsvej i lungevæv er forbundet med den direkte spredning af patogener i nærheden af lungerne af inficerede organer, for eksempel med mediastinitis, en leverabces, som følge af en gennemtrængende brystskade mv.

Bronchogent luftbårne og udbredelsen af mikroflora i de respiratoriske lunge sektioner har den største betydning for udviklingen af erhvervet lungebetændelse og næsten altid kombineret med alvorlig svækkelse af barrieren funktion i luftvejene. Hæmatogene og smitsomme veje forekommer meget mindre hyppigt og betragtes som yderligere måder at inficere i lungerne og udviklingen af overvejende hospital (nosokomial) lungebetændelse.

Mekanismer for udvikling af lokal inflammation i lungevæv

Inflammation - en universel reaktion på enhver effekt, der overtræder homeostase og tager sigte på at neutralisere den skadelige faktor (i dette tilfælde - af mikroorganismen) og / eller i afgrænsningen område af beskadigede væv og tilstødende dele af hele organismen.

Fremgangsmåden til dannelse af inflammation, som det er kendt, indbefatter 3 trin:

1. ændring (vævsskade);
2. Forstyrrelser i mikrocirkulationen med udstødning og udvandring af blodceller;
3. proliferation.

Dækafgrøder

Den første og vigtigste komponent af betændelse er ændringen (skade) af lungevæv. Den primære ændring er forbundet med udsættelse for mikroorganismer alveolocytes eller luftvejsepitelceller og er primært bestemt, de biologiske egenskaber af patogenet. Bakterierne klæbet til overfladen af type II alveolocytes, isolerede endotoksiner, proteaser (hyaluronidase metalloproteinase), hydrogenperoxid og andre stoffer der skader lungevæv.

Den massive bakteriel kolonisering og skader lungevæv (primær ændring) tiltrækker et stort antal inflammatoriske zone af neutrofiler, monocytter, lymfocytter og andre celleelementer er designet til at neutralisere og eliminere patogenet beskadigelse eller ødelæggelse af selve cellen.

Hovedrollen i denne proces spilles af neutrofiler, som sikrer bakteriel fagocytose og deres ødelæggelse ved aktivering af hydrolaser og lipidperoxidation. Under bakteriel fagocytose i neutrofiler metabolisme og respiration stiger betydeligt, og fortrinsvis oxygen forbruges til dannelse af forbindelserne med peroxid natur - brint perikisi (H2O2). Radikaler af hydroxidionen (HO +), singlet oxygen (O2) og andre, som har en udtalt bakteriedræbende virkning. Derudover skaber neutrofile migranter til det inflammatoriske fokus en høj koncentration af ioner (acidose), hvilket giver gunstige betingelser for virkningen af hydrolaser, hvilket eliminerer døde mikrobielle legemer.

Monocytter er også i stand hurtigt ophobes og inflammation, der bærer en pinotsitoaa endocytose og fagocytose af forskellige partikelstørrelse fra 0,1 til 10 mikron, og med mikroorganismer og vira, efterhånden bliver til makrofager.

Lymfocytter, lymfoide celler producerer immunoglobuliner IgA og IgG, hvis virkning er rettet mod agglutination af bakterier og neutralisering af deres toksiner.

Således, neutrofiler og andre cellulære elementer udfører en vigtig beskyttende funktion primært rettet pas fjernelse af mikroorganismer og deres toksiner. Samtidig beskrives alle de faktorer antimikrobielle aggression befriet for leukocytter, herunder lysosomale enzymer, proteaser og aktive oxygenmetabolitter, have en udtalt skadelig virkning på cytotoksiske alveolocytes, luftvejsepitel, mikrokar, bindevævselementer. En sådan skade lungevæv forårsaget af egne celler og humorale forsvar faktorer og kendt som "sekundær ændring" er en naturlig reaktion af organismen til indførelsen af patogenet i den pulmonale parenkym. Det er rettet mod afgrænsning (lokalisering) af smitsomme stoffer og beskadiget af virkningen af lungevæv fra hele organismen. Sekundær ændring er således en integreret del af enhver inflammatorisk proces.

Udbrud i inflammation sekundære ændring af lungevævet som følge af virkningen af neutrofiler og andre cellulære komponenter migrerende i det inflammatoriske fokus, ikke længere afhænger af det infektiøse middel og for dets udvikling er ikke nødvendig i fremtiden tilstedeværelse af mikroorganismen i inflammatoriske foci. Med andre ord udvikles den sekundære ændring og efterfølgende faser af inflammation i deres egne ikoner, uanset om det forårsagende lungebetændelsesmiddel er til stede i lungevæv eller allerede er neutraliseret.

Naturligvis morfologiske og funktionelle manifestationer af primære og sekundære ændringer i lungevævet generelt afhænge af de biologiske karakteristika af det kausative middel for lungebetændelse, og evnen af elementerne i cellulær og humoral immunitet vært til at modstå infektion. Disse ændringer varierer meget: fra små strukturelle og funktionelle lidelser i lungevæv til destruktion (nekrobiose) og død (nekrose). Den vigtigste rolle i denne proces spilles af staten af mediatorlænken af betændelse.

Som følge heraf er de primære og sekundære ændringer i lungevævet i inflammation dramatisk øger hastigheden af metaboliske processer, som sammen med væv desintegration fører til 1) ophobning i inflammatoriske foci sure produkter (acidose), 2) øger der er et osmotisk tryk (Hyperosmia) 3) øge kolloid osmotisk tryk på grund af spaltningen af proteiner og aminosyrer. Disse ændringer lette retrograde fluidhåndteringsegenskaber grund af vaskulær inflammation i et ildsted (udsondring) og udvikling af inflammatorisk ødem i lungevævet.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Mediatorer af inflammation

I processen med primær og sekundær ændring frigøres store mængder humoral og cellulære mediatorer af inflammation, som i realiteten bestemmer alle efterfølgende hændelser, der forekommer i det inflammatoriske fokus. Humoral mediatorer dannes i flydende medier (plasma og vævsfluid), cellulære mediatorer frigives, når strukturer af cellulære elementer involveret i inflammation ødelægges eller nyligt dannes i celler under inflammation.

Blandt de humorale mediatorer af inflammation er nogle komplementderivater (C5a, C3a, C3b og C5-C9-kompleks) såvel som kininer (bradykinin, callidinum).

Komplementsystemet består af ca. 25 proteiner (komplementkomponenter) i plasma og vævsvæske. Nogle af disse komponenter spiller en rolle i beskyttelsen af lungevæv fra fremmede mikroorganismer. De ødelægger bakterier såvel som egne celler inficeret med vira. Fragment C3b er involveret i bakteriel opsopi, hvilket letter deres fagocytose af makrofager.

Nøglefragmentet af komplementet er C3-komponenten, som aktiveres på to måder - klassisk og alternativ. Den klassiske måde at komplementaktivere er "udløst" af immunkomplekser IgG, IgM og alternativet - direkte af bakterielle polysaccharider og aggregater IgG, IgA og IgE.

Begge veje fører til den tilkobles spaltning SH komponent og fragmentdannelse SZB der udfører mange funktioner: aktivere alle de andre komponenter i komplementet, opsoniserende bakterier osv Den grundlæggende baktericide virkning har såkaldt membranangrebskompleks kompleks bestående af flere komplementkomponenter (C5-C9), som er fastgjort på membranen fremmede celler indlejret i cellemembranen og giver sin integritet. Gennem de dannede kanaler skynder vand og elektrolytter ind i cellen, hvilket fører til dets død. Imidlertid afventer den samme skæbne de beskadigede celler i lungevævet selv, hvis de erhverver egenskaberne hos en fremmed agent.

Andre komplementkomponenter (SCAS, C5a) har egenskaber postcapillaries stigning permeabilitet og kapillærer handle på mastceller og derved øge frigivelsen af histamin og også af "tiltrække" neutrofiler i inflammatorisk fokus (C5a), der udfører funktionen af kemotaxi.

Kininy er en gruppe af polypeptider med høj biologisk aktivitet. De er dannet af inaktive precursorer til stede i blodplasma og væv. Aktivering af kallikrein-kininsystemet forekommer med nogen vævsskade, for eksempel det kapillære endotel. Under indvirkning af aktiveret faktor Chagemala (faktor XII blodkoagulation) er prækallikrein omdannes til kallikrein enzym, som på sin side påvirke proteinet kininogen, fører til dannelsen af bradykinin - main effektor kallikrein-kinin-system. Samtidigt fra kininogen dannet kallidin 10, kendetegnet ved tilstedeværelsen i molekylet bradykinin yderligere lysinrest.

Den vigtigste biologiske virkning af bradykinin er en markant udvidelse af arterioler og en stigning i mikroorganismernes permeabilitet. Derudover Bradykinin:

• undertrykker neutrofile emigration til fokus for inflammation;
• stimulere migrationen af lymfocytter og sekretionen af nogle cytokinia;
• forbedrer proliferationen af fibroblaster og syntesen af collagen;
• reducerer følsomhedstærsklen for smertestillende receptorer, hvis de befinder sig i fokus for inflammation, hvilket således bidrager til starten af smertsyndrom;
• Effekter på mastceller, forbedring af frigivelsen af histamin;
• forbedrer syntesen af prostaglandiner af forskellige typer celler.

De vigtigste proinflammatoriske virkninger af bradykinin, der er dannet i overskud i tilfælde af vævsskade, er:

• vasodilatation;
• øget vaskulær permeabilitet
• acceleration af migration til fokus for inflammation af lymfocytter og dannelse af nogle cytokiner;
• øget følsomhed af smerte receptorer;
• forøget proliferation af fibroblaster og kollagensyntese.

Virkningen af bradykinin er fuldstændigt blokeret af kinaser, lokaliserede og forskellige væv. Det skal huskes, at evnen til at ødelægge bradykinia også har et angiotensin-omdannende enzym (LIF), undertiden kaldet "kininase-II".

Talrige cellulære mediatorer af inflammation er repræsenteret af vasoaktive aminer, metabolitter af arachidonsyre, lysosomale enzymer, cytokiner, aktive metabolitter af oxygen, neuropeptider mv.

Histamin er den vigtigste cellulære mediator af inflammation. Den er dannet af L-histidin ved virkningen af et histidin-decarboxylaseenzym. Hovedkilden til histamin er mastceller og i mindre grad basofiler og blodplader. Virkningerne af histamin realiseres gennem to nuværende kendte typer af membranreceptorer: H1-H2. Stimulation H1-receptorer forårsager sammentrækning af bronkial glat muskel, forøget vaskulær permeabilitet og sammentrækning af venuler og H2-receptor-stimulation - stigende formation bronkial kirtler sekretion, forøget vaskulær permeabilitet og dilatation af arteriolerne.

Med udviklingen af betændelse er de mest betydningsfulde de vaskulære virkninger af histamin. Da toppen af sin handling sker inden 1-2 min efter frigivelse fra mastceller, og effekten ikke overstiger 10 minutter, histamin, samt neurotransmitteren serotonin, benævnt primære mediatorer indledende mikrocirkulatoriske forstyrrelser i inflammation og hurtige stigning i vaskulær permeabilitet. Interessant, til påvirkning karvæggen receptorer, histamin forårsager dilatation af arterioler og ved H1-receptorerne - restriktionsstederne venuler, som ledsages af forøget intrakapillære tryk n forøger vaskulær permeabilitet.

Derudover begrænser histamin i en vis udstrækning deres funktionelle aktivitet (antiinflammatorisk virkning) på H2-receptorer af neutrofiler. Virkning på H1-receptorer af monocytter, histamin, tværtimod stimulerer deres proinflammatoriske aktivitet.

Hovedvirkningerne af histamin frigivet fra granulerne af mastceller ved aktivering er:

• indsnævring af bronchi;
• udvidelse af arterioles
• øget vaskulær permeabilitet
• stimulering af sekretorisk aktivitet af bronchiale kirtler
• stimulering af den funktionelle aktivitet af monocytter i processen med inflammation og inhibering af neutrofile funktion.

Det skal også huskes om de systemiske virkninger af forhøjet histaminindhold: hypotension, takykardi, vasodilation, ansigtsrødhed, hovedpine, kløe i huden osv.

Eicosanoider - er den centrale mediator af det inflammatoriske respons. De dannes under metabolisme arohidonovoy syre næsten alle typer af kerneholdige celler (mastceller, monocytter, basofiler, neutrofiler, trombocytter, eosinofiler, lymfocytter, epitelceller og zndotelialnymi) upon stimulation.

Arachidonsyre dannes ud fra phospholipider af cellemembraner under virkningen af phospholipase A2. Yderligere metabolisme af arachidonsyre forekommer på to måder: cyclooxygenase og lipoxygenase. Cyclooxygenasevejen fører til dannelsen af prostaglandiner (PG) og tromboxia A2g (TXA2), lipoxygenase pathway til dannelsen af leukotriener (LT). Hovedkilden til prostaglandiner og leukotriener er mastceller, monocytter, neutrofiler og lymfocytter, som migrerede til det inflammatoriske fokus. Basofiler deltager kun i dannelsen af leukotriener.

Under indflydelse af prostaglandin PGD2, PGE2 og LTS4 leukotrien, LTD4 og LTE4 er en betydelig udvidelse af arteriolerne og forøgelse af vaskulær permeabilitet, der fremmer inflammatorisk hyperæmi og ødem. Desuden PGD2, PGE2, PGF2b, thromboxan A2 og leukotriener LTQ, LTD4 og LTE4, sammen med histamin og acetylcholin, forårsage sammentrækning af glatte muskler i bronkierne og bronkial spasme og leukotriener LTC4, LTD4 og LTE4 - stigning i mucus-sekretion. Prostaglandin PGE2 øger følsomheden af smertestillende receptorer til bradykinin og histamin,

De vigtigste virkninger af prostaglandiner og leukotriener i det inflammatoriske fokus

Metabolitter af arachidonsyre	De vigtigste virkninger i fokus på inflammation
Prostaglandiner og thromboxan A 2
PGD 2	Bronkospasme Vaskulær ekspansion Øget vaskulær permeabilitet Suppression af sekretorisk og proliferativ aktivitet af lymfocytter
PGE 2	Bronkospasme Vaskulær ekspansion Øget vaskulær permeabilitet Øget kropstemperatur Øget følsomhed af smertestillende receptorer til bradykinin og histamin
PGF 2a	Bronkospasme Lungekonstruktion af skibet
BGB	Lungekonstruktion af skibet Suppression af sekretorisk og proliferativ aktivitet af lymfocytter
TX 2	Reduktion af glatte muskler, bronchospasme Lungekonstruktion af skibet Chemotaxis og adhæsion af leukocytter Øget aggregering og aktivering af blodplader
Leukotriener
LT 4	Chemotaxis og adhæsion af leukocytter Suppression af sekretorisk og proliferativ aktivitet af lymfocytter
LTC 4	Bronkospasme Vaskulær ekspansion Øget vaskulær permeabilitet Øget sekretion af slim i bronkierne
LTD 4	Bronkospasme Vaskulær ekspansion Øget vaskulær permeabilitet Øget sekretion af slim i bronkierne
LTE 4	Bronkospasme Vaskulær ekspansion Øget vaskulær permeabilitet Øget sekretion af slim i bronkierne Bronchial hypertension

Interessant nok er prostaglandiner PGF2a. BGB og tromboxan A2 forårsager ikke vasodilation, men deres sammenblanding og derfor interfererer med udviklingen af inflammatorisk ødem. Dette indikerer, at eicosanoider har evnen til at modulere de vigtigste patofysiologiske processer, der er karakteristiske for inflammation. For eksempel er nogle af arachidonsyremetabolitterne stimulere kemotaxi af leukocytter, øge deres vandring ind i det inflammatoriske fokus (LTB4, TXA2, PGE2), mens den anden omvendt undertrykke aktiviteten af neutrofiler og lymfocytter (PGF2b).

De vigtigste patofysiologiske virkninger af de fleste metabolitter af arachidonsyre (prostaglandiner og leukotriener) i det inflammatoriske fokus er:

• vasodilatation;
• øget vaskulær permeabilitet
• øget sekretion af slim
• reduktion af glatte muskler i bronchi;
• øget følsomhed af smerte receptorer;
• øget migration af leukocytter i fokus for inflammation.

Nogle af eicoanoiderne har modsatte virkninger, der demonstrerer den vigtige regulerende rolle som prostaglandiner og leukotriener på inflammationsprocessen.

Cytokiner - gruppe polypeptider dannet i stimulering af leukocytter, endotel og andre celler og bestemme ikke kun mange lokale patofysiologiske forandringer i inflammation, men nogle generelle (systemiske) manifestationer af inflammation. I øjeblikket er ca. 20 cytokiner kendt, hvoraf de vigtigste er interleukiner 1-8 (IL 1-8), tumornekrosefaktor (FIOa) og interferoner. De vigtigste kilder til cytokiner er makrofager, T-lymfocytter, monocytter og nogle andre celler.

I fokus for inflammation regulerer cytokiner interaktionen mellem makrofager, neutrofiler, lymfocytter og andre cellulære elementer og bestemmer sammen med andre mediatorer arten af det inflammatoriske respons som helhed. Cytokiner øger vaskulær permeabilitet, fremmer migrationen af leukocytter til fokus for inflammation og deres adhæsion, forbedrer fagocytosen af mikroorganismer samt reparative processer i læsionsfokuset. Cytokiner stimulerer proliferationen af T- og B-lymfocytter, såvel som syntesen af antistoffer af forskellige klasser.

En sådan stimulering af B-lymfocytter forekommer med obligatorisk deltagelse af interleukiner IL-4, IL-5, IL-6 frigivet af T-lymfocytter. Som følge heraf forekommer proliferationen af B-lymfocytter, der frembringer ved virkningen af cytokiner. Sidstnævnte er fastgjort på membraner af mastceller, som "fremstilles" til dette på grund af virkningen af interleukin IL-3.

Når mastcellen overtrukket med IgG, mødes med passende antigen, og den sidste kontakt med antistoffet anbragt på dens overflade, forekommer degranulering af mastceller, hvorfra frigivet et stort antal inflammatoriske mediatorer (histamin, prostaglaidiny, leukotriener, proteaser, cytokiner, blodplade-aktiverende faktor og andre), der initierer den inflammatoriske proces.

Udover lokale virkninger observeret direkte i det inflammatoriske fokus er cytokiner involveret i fælles systemiske manifestationer af inflammation. De stimulerer hepatocytter at udvikle proteiner af den akutte fase af inflammation (IL-1, IL-6, IL-11, TNF, etc.), Affect knoglemarven, stimulere alle bakterier hæmatopoiese (IL-3, IL-11), aktiveret koagulationssystem blod (TNF), deltage i udseendet af feber mv.

I inflammation cytokiner øge vaskulær permeabilitet, fremme migrering af leukocytter ind i en betændelse fokus, øge fagocytose af mikroorganismer, de reparative processer i fokus for beskadigelse stimulere antistofsyntese, og også deltage i de fælles manifestationer af systemisk inflammation.

Blodpladeaktiverende faktor (PAF) er udformet i mastceller, neutrofiler, monocytter, makrofager, eosinofiler og blodplader. Det er en kraftig stimulator af blodpladeaggregering og den efterfølgende aktivering af faktor XII koagulation drysset (Hageman-faktor), som igen stimulerer produktionen af kininer Desuden PAF forårsager udtalt celleinfiltration af luftvejsslimhinden og bronkial hyperreaktivitet, som er ledsaget af en tendens til bronkospasme.

Kationiske proteiner frigivet fra specifikke neutrofilgranuler har høj bakteriedræbende aktivitet. På grund af den elektrostatiske interaktion adsorberes de på den bakterielt celle negativt ladede membran, der forstyrrer dets struktur, som følge af, at bakteriecellens død forekommer. Det skal imidlertid huskes, at kationiske proteiner udover deres beskyttende funktion har evnen til at beskadige deres egne endotelceller, hvilket resulterer i en signifikant stigning i vaskulær permeabilitet.

Lysosomale enzymer tilvejebringer hovedsagelig destruktion (lysis) af fragmenter af bakterieceller såvel som beskadigede og døde celler i selve lungevævet. Hovedkilden til lysosomale proteaser (elastase, cathepsin G og collagenaser) er neutrofiler, monocytter og makrofager. I centrum af inflammation forårsager proteaser en række virkninger: de beskadiger basalmembranen i karrene, øger vaskulær permeabilitet og ødelægger fragmenter af celler.

I nogle tilfælde skade på proteaser bindevæv matrix af det vaskulære endotel fører til endotelceller udtrykte fragmentering, hvilket resulterer i en eventuel udvikling af blødning og thrombose. Desuden aktiverer lysosomale enzymer komplementsystemet, kallikrein-kininsystemet, koagulationssystemet og fibrinolysen og frigiver også cytokiner fra cellerne, hvilket understøtter inflammation.

Aktive metabolitter af ilt

Forøge intensiteten af alle metaboliske processer i inflammation, "respiratory burst" fagocytter under deres stimulering, aktivering af metabolismen af arachidonsyre og andre enzymatiske processer i cellen er ledsaget af overdreven dannelse af frie oxygenarter:

• en superoxidanion (O ');
• hydroxidradikal (HO ');
• singlet oxygen (O'3); .
• hydrogenperoxid (H2O2) osv.

I kraft af den kendsgerning, at den ydre atomare eller molekylære kredsløb af aktive oxygenmetabolitter har en eller flere uparrede elektroner, de besidder høj reaktivitet til at reagere med andre molekyler, der forårsager den såkaldte frie radikaler (eller peroxid) oxidation af biomolekyler. Af særlig vigtighed er friradikaloxidationen af lipider, for eksempel phospholipider, som er en del af cellemembraner. Som et resultat af friradikaloxidation forekommer hurtig destruktion af umættede lipider, forstyrrelse af cellemembranets struktur og funktion og i sidste ende celledød.

Det er klart, at det høje destruktive potentiale for oxygenfri metabolismer er manifesteret både i forhold til bakterieceller og i forhold til egne celler af lungevæv og fagocytter. Sidstnævnte omstændighed indikerer deltagelse af fri radikaloxidation i den inflammatoriske proces.

Det skal også huskes, at intensiteten af fri radikaloxidation af lipider, kulhydrater og proteiner reguleres normalt af et antioxidantforsvarssystem, der hæmmer dannelsen af frie radikaler eller inaktiverer peroxidationsprodukter. Blandt de mest signifikante antioxidanter er: superoxid dismutase; glutathionperoxidase; tocopheroler (vitamin E); ascorbinsyre (C-vitamin).

Reduceret antioxidant beskyttelse, for eksempel patienter, der misbruger tobak, eller med utilstrækkelig indtagelse af tocopherol, ascorbinsyre og selen fremmer yderligere progressirovapiyu og forlænget varighed af inflammation.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Disorders of microcirculation with exudation and emigration of leukocytes

En række vaskulære sygdomme, der udvikler sig i det inflammatoriske fokus efter virkningen af det smitsomme middel, er afgørende i begyndelsen af inflammatorisk hyperæmi, ødem og udstødning og bestemmer stort set det kliniske billede af sygdommen. Vaskulære inflammatoriske reaktioner omfatter:

1. Kortvarig vasospasme, der opstår refleksivt umiddelbart efter en skadelig virkning på patogenens lungevæv.
2. Arteriel hyperæmi associeret med effekten på tonen i arterioles af talrige mediatorer af inflammation og forårsager to karakteristiske tegn på inflammation: rødme og lokal forøgelse i vævstemperatur.
3. Venøs hyperæmi, som ledsager hele løbet af den inflammatoriske proces og bestemmer de vigtigste patologiske forstyrrelser i mikrocirkulationen i det inflammatoriske fokus.

Ufuldstændige eller sand inflammatorisk hyperæmi kendetegnet ved en betydelig stigning i blodtilførsel til det betændte lungedelen og udtrykt samtidigt microcirculation lidelser på grund af forøget viskositet blod og erythrocytaggregation af blodplader, tilbøjeligheden til thrombose, og endda sinker blodgennemstrømning stasis af blod i mikrokarrene visse forgreninger. Som et resultat opstår hævelse af det vaskulære endotel og øger dets klæbeevne. Dette skaber betingelser for adhæsion af neutrofiler, monocytter og andre cellulære komponenter til endotel. Etsdoteliotsity dønning og afrundet, med en stor stigning mezhendotelialnyh slidser, hvorigennem den massive migration og udsivning af leukocytter i det betændte væv.

Exudation er sveden af den proteinholdige flydende del af afgrøden (exudat) gennem vaskulærvæggen i det betændte væv. De tre vigtigste mekanismer forårsager ekssudationsprocessen.

1. Forøgelse af permeabiliteten af vaskulærvæggen (hovedsageligt venuler og kapillærer), der primært skyldes selve patogenens indflydelse, mange inflammatoriske mediatorer og mikrocirkulationsforstyrrelser
2. En stigning i blodfiltreringstrykket i skibe i fokus for inflammation, hvilket er en direkte følge af inflammatorisk hyperæmi.
3. Forøgelse af osmotisk og onkotisk tryk i betændt væv, hvis årsag er ødelæggelsen af cellulære elementer af betændt væv og ødelæggelsen af højmolekylære komponenter, der forlader cellen. Dette øger vandstrømmen i fokus af inflammation og øger vævets hævelse.

Alle tre mekanismer giver udløbet af den flydende del af blodet fra karret og dets tilbageholdelse i det inflammatoriske fokus. Exudation realiseres ikke kun gennem de ekspanderede interendoteliale huller, men også af endotelacyterne selv. Sidstnævnte indfanger plasmaets mikrobobler og transporterer dem mod basalmembranen og smider dem derefter i vævet.

Det skal huskes, at det inflammatoriske ekssudat adskiller sig væsentligt i sammensætningen fra den ikke-inflammatoriske ikke-inflammatoriske oprindelse. Dette skyldes først og fremmest, at i tilfælde af inflammation er krænkelsen af vaskulær permeabilitet forårsaget af virkningen af adskillige leukocytfaktorer, der ødelægger vaskulærvæggen. Når ikke-inflammatorisk ødem (fx toksiske eller hæmodynamiske lungeødem) leukocyt faktorer næppe øve indflydelse på karvæggen og lidelser i vaskulær permeabilitet er mindre udtalt.

En signifikant krænkelse af vaskulær permeabilitet ved inflammation forklarer, at exudat afviger først og fremmest med et meget højt proteinindhold (> 30 g / l). Og med en lille grad af svækkelse af permeabiliteten i exudat råder albuminer, og med større skade på vaskulærvæggen - globuliner og endog fibrinogen.

Den anden forskel mellem exudat og transudat er den cellulære sammensætning af det patologiske effusion. Exudat karakteriseres af et signifikant indhold af leukocytter, hovedsageligt neutrofiler, monocytter, makrofager og med langvarig inflammation af T-lymfocytter. Til transudat er det høje indhold af cellulære elementer ikke karakteristisk.

Afhængig af protein og cellulær sammensætning skelnes adskillige former for exudat:

1. serøs;
2. fibrinoznыy;
3. purulent;
4. rådden;
5. blødende;
6. blandet.

For serøs ekssudat karakteristisk moderat stigning (30-50 g / l) hovedsagelig partikelformigt protein (albumin), en lille stigning i den specifikke densitet af væsken (op til 1,015-1,020) og en relativt lille indhold af cellulære elementer (polymorfonukleære leukocytter).

Fibrinøs eksudat indikerer en signifikant krænkelse af vaskulær permeabilitet i fokus af inflammation. Det er kendetegnet ved et meget højt indhold af fibrinogen, som let omdannes til fibrin i kontakt med beskadigede væv. I dette tilfælde giver filamenterne af fibrin exudatet et ejendommeligt udseende, der ligner en villøs film, der ligger overfladisk på slimhinden i luftveje eller alveolære vægge. Fibrinfilmen separeres let uden at forstyrre alveolocyt-slimhinden. Fibrinøs eksudat er et karakteristisk træk ved den såkaldte croupøse inflammation (herunder croupøs lungebetændelse).

Purulent exudat er karakteriseret ved et meget højt proteinindhold og polymorfonukleære leukocytter. Det er karakteristisk for purulente lungesygdomme (abscess, bronchiectasis osv.) Og følger ofte med betændelse forårsaget af streptokokker. Hvis patogene anaerober slutter sig til denne bakterielle mikroflora, bliver exudatet putrefaktivt - det har en snavset-grøn farve og en meget ubehagelig skarp lugt.

Hæmoragisk exudat har et højt indhold af røde blodlegemer, hvilket giver exudatet en lyserød eller rød farve. Udseendet af røde blodlegemer i exsudatet indikerer en signifikant skade på vaskulærvæggen og nedsat permeabilitet.

Hvis akut betændelse skyldes pyogene mikrober, dominerer neutrofiler i exsudatet. I en kronisk inflammatorisk proces indeholder exudatet overvejende monocytter og lymfocytter, og neutrofile er til stede her i små mængder.

Den centrale begivenhed i patogenesen af inflammation er exit n leukocyt inflammation. Denne proces initieres af en række kemotaktiske midler befriet mikroorganismer ved fagocytter og beskadigede celler i lungevæv selv: bakterielle peptider, nogle komplement fragmenter, metabolitter af arachidonsyre, cytokiner, nedbrydningsprodukter og andre granulocytter.

Som et resultat af interaktionen af kemotaktiske midler med phagocytreceptorer forekommer aktivering af sidstnævnte, og alle metaboliske processer intensiveres i fagocytter. Der kommer den såkaldte "åndedrætseksplosion", der er kendetegnet ved en sjælden stigning i iltforbruget og dannelsen af dets aktive metabolitter.

Dette hjælper med at øge adhæsiviteten af leukocytter og klæbe dem til endotelet - fænomenet af leukocyternes marginale stilling udvikler sig. Leukocytter frigiver pseudopodier, som trænger ind i de interendoteliale revner. At komme ind i rummet mellem endotheliumlaget og den basale membran udskiller leukocytter lysosomale proteinaser, som opløser basalmembranen. Som følge heraf kommer leukocytter i fokus for inflammation og "amoeba" flytter til centrum.

I løbet af de første 4-6 timer efter indtræden af inflammation i inflammatoriske fokus af vaskulære neutrofiler trænge igennem 16-24 timer - monocytter, som transformeres som makrofager, lymfocytter, og først derefter.

[30], [31], [32]

Proliferation

Ved inflammatorisk proliferation refereres til reproduktion af specifikke cellulære vævselementer, der er tabt som følge af inflammation. Proliferative processer begynder at dominere i de senere faser af inflammation, er ildstedet opnås, når en tilstrækkelig grad af "rensning" af væv fra patogenet af lungebetændelse mikroorganismer, og fra fødevarer og døde leukocytter ændringer af lungevæv selv. Problemet med "oprensning" inflammatorisk fokus operere neutrofiler, monocytter og alveolære makrofager via frigivne lysosomale enzymer (proteinaser), og cytokin.

Proliferation af lungevæv opstår på grund af mesenkymale elementer i stroma og elementer af lunge parenchyma. En vigtig rolle i denne proces spilles af fibroblaster, der syntetiserer kollagen og elastin, samt udskiller det vigtigste intercellulære stof - glycosaminoglycaner. Hertil kommer, under påvirkning af makrofager i fokus for inflammation, forekommer proliferation af endotheliale og glatte muskelceller og dannelsen af mikrovogne.

Hvis vævet er alvorligt beskadiget, erstattes dets defekter med et prolifererende bindevæv. Denne proces er baseret på dannelsen af pismosklerose, som et af de mulige resultater af lungebetændelse.