Komplikationer ved lungebetændelse

Sygdommens sværhedsgrad og taktikken til behandling af patienter med lungebetændelse bestemmes i høj grad af tilstedeværelsen af pulmonale og ekstrapulmonale komplikationer. De mest betydningsfulde af disse er:

1. Pulmonale komplikationer:
   1. akut respirationssvigt;
   2. parapleural ekssudativ pleuritis og/eller pleural empyem;
   3. lungeabces;
   4. acute respiratory distress syndrom.
2. Ekstrapulmonale komplikationer:
   1. infektiøst toksisk chok;
   2. sepsis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akut respirationssvigt

Akut respirationssvigt er utvivlsomt en af de vigtigste indikatorer for sværhedsgraden af lungebetændelse og kan udvikle sig inden for få timer eller dage fra sygdommens debut. Akut respirationssvigt udvikler sig hos 60-85% af patienter med svær lungebetændelse, og mere end halvdelen af dem kræver kunstig ventilation.

Alvorlig lungebetændelse ledsages af udviklingen af en overvejende hypoxæmisk (parenkymatøs) form for respirationssvigt, forårsaget af flere patogenetiske mekanismer:

• massiv alveolær infiltration;
• reduktion af den samlede funktionelle overflade af den alveolær-kapillære membran;
• krænkelse af gasdiffusion;
• alvorlige forstyrrelser i ventilation-perfusionsforholdet.

Sidstnævnte mekanisme er tilsyneladende af afgørende betydning for udviklingen af arteriel hypoxæmi hos patienter med lungebetændelse, da bevarelsen af blodgennemstrømningen i dårligt ventilerede eller ikke-ventilerede alveoler hurtigt fører til udledning af blandet venøst blod i arterieleden i den systemiske cirkulation og udvikling af alveolær shunting. Af stor betydning i implementeringen af denne mekanisme er utilstrækkelig hypoxæmisk vasokonstriktion (Eilech-Liljestrandt-refleks) i dårligt ventilerede områder af lungen, hvilket forværrer ventilation-perfusionsforholdet.

En anden mekanisme for dannelse af respirationssvigt observeres i tilfælde af massiv inflammatorisk skade på den ene lunge. I disse tilfælde er der en signifikant forskel i de respirationsvolumener, som de raske og beskadigede lunger modtager. Af åbenlyse årsager modtager den beskadigede (dvs. mere stive) lunge en betydeligt mindre del af respirationsvolumenet under indånding, da der kræves et betydeligt større fyldningstryk for at overvinde modstanden i luftvejene i den beskadigede lunge. Dette fører til en endnu større forstyrrelse af ventilation-perfusionsforholdet og forværring af arteriel hypoxæmi.

Den beskrevne mekanisme er årsagen til, at nogle patienter med ensidig udbredt lungeskade kompliceret af respirationssvigt ofte indtager en tvungen position på den raske side. Denne position udligner til en vis grad respirationsvolumenerne i de raske og berørte lunger og bidrager desuden til en vis omfordeling af blodgennemstrømningen mod den raske lunge. Som følge af forstyrrelsen af ventilation-perfusionsforholdet falder blodets iltning og forbedres noget.

Det skal tilføjes, at ved svær respirationssvigt, når iltningsforstyrrelser ledsages af en total reduktion i pulmonal ventilation, for eksempel som følge af svær træthed i respirationsmusklerne, udover hypoxæmi, øges kuldioxidtrykket i det arterielle blod, og der udvikles hyperkapni. I disse tilfælde taler vi om en blandet form for akut respirationssvigt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Infektiøst toksisk chok

Infektiøst toksisk shock er et syndrom med akut vaskulær insufficiens, der udvikler sig som følge af den toksiske virkning af et infektiøst agens på det karsystem. Massiv påvirkning af bakterielle toksiner direkte på karvæggen fører til udtalt udvidelse af venøse kar og aflejring af store mængder blod, primært i karsystemet i abdominale organer. Som følge heraf falder blodgennemstrømningen til de højre hjertekamre, det cirkulerende blodvolumen, slagvolumen (SV) og hjerteminutvolumen falder, og perfusionen af perifere organer og væv forringes betydeligt.

Som følge af virkningen af lungebetændelsespatogener på det vaskulære system udvikles hypovolæmisk shock, karakteriseret ved et fald i BCC, hjerteoutput, CVP (tryk i højre atrium) og fyldningstryk i venstre ventrikel.

I alvorlige tilfælde, hvis den toksiske virkning af det infektiøse agens fortsætter, fører hypoxi af organer og væv, forværret af respirationssvigt og hypoxæmi, til udvikling af fatale mikrocirkulationsforstyrrelser, metabolisk acidose, forekomsten af DIC-syndrom og en skarp forstyrrelse af vaskulær permeabilitet og funktion af perifere organer.

Det kliniske billede af infektiøst toksisk shock afhænger af graden af kredsløbssvigt. Tegn på infektiøst toksisk shock optræder ofte i ophørsstadiet af svær lobær lungebetændelse, især ved et kritisk fald i den tidligere forhøjede kropstemperatur. Patienten oplever pludselig alvorlig svaghed, svimmelhed, tinnitus, mørkfarvning af øjnene, kvalme og opkastning. Åndenød og hjertebanken øges, og der opstår kraftig, klæbrig koldsved.

Under undersøgelsen rettes opmærksomheden mod den skarpe bleghed af huden og synlige slimhinder, akrocyanose, huden bliver fugtig og kold. Ved undersøgelse af det kardiovaskulære system afsløres meget karakteristiske tegn på chok:

• takykardi op til 120 slag i minuttet og mere;
• trådlignende puls;
• reduktion af systolisk blodtryk til 90 mm Hg og derunder;
• et signifikant fald i pulsarterietrykket (op til 15-20 mm Hg), som ofte er forbundet med et kraftigt fald i hjertets minutvolumen;
• udtalte dæmpede hjertelyde.

I alvorlige tilfælde kan der udvikles en soporøs tilstand og endda koma. Kold, fugtig, bleg hud får en ejendommelig jordgrå nuance, hvilket indikerer alvorlige forstyrrelser i den perifere blodcirkulation.

Kropstemperaturen falder til under 36°C. Åndenød øges, antallet af åndedrætsbevægelser stiger til 30-35 pr. minut. Pulsen er trådlignende, hyppig, undertiden arytmisk. Hjertelyde er meget dæmpede. Systolisk blodtryk er ikke højere end 60-50 mm Hg eller bestemmes slet ikke.

Et fald i nyrefunktionen manifesteres af oliguri, og i mere alvorlige tilfælde - anuri, ledsaget af en gradvis stigning i koncentrationen af urinstof og kreatinin i blodet og en krænkelse af syre-basebalancen (metabolisk acidose).

Sepsis

I øjeblikket defineres sepsis som en generaliseret inflammatorisk reaktion i kroppen på infektion, medieret af endogene mediatorer og realiseret i organer og systemer fjernt fra det primære skadested. Hovedkonsekvensen af denne generaliserede inflammatoriske reaktion er multiorgansvigt.

I overensstemmelse med beslutningerne fra konsensuskonferencen mellem American College of Chest Physicians og Society of Critical Care Medicine (1991) skelnes der mellem fem stadier af en enkelt infektiøs og inflammatorisk proces i kroppen:

• bakteriæmi;
• sepsis;
• svær sepsis;
• septisk chok;
• multipel organsvigt.

Hvert af disse stadier er kendetegnet ved sit eget unikke kliniske billede og sygdommens udfald. Dødeligheden for sepsis er således i gennemsnit 40-35%, for svær sepsis fra 18 til 52% og for septisk shock - fra 46 til 82%.

Det skal huskes, at de mest almindelige årsager til sepsis er:

• lungeinfektioner, herunder lungebetændelse (ca. 45 % af alle tilfælde af sepsis);
• abdominale infektioner (ca. 20%);
• urogenitale infektioner (ca. 15%).

Nedenfor er de kliniske og laboratoriemarkører for de fem stadier af den generaliserede infektiøse-inflammatoriske proces.

Bakteriæmi er karakteriseret ved tilstedeværelsen af bakterier i blodet, der påvises ved hjælp af særlige laboratoriemetoder.

Sepsis er en systemisk inflammatorisk reaktion i kroppen på infektion. Den manifesterer sig med følgende uspecifikke tegn:

• kropstemperatur højere end 38°C eller lavere end 36°C;
• Puls på over 90 slag pr. minut;
• Respirationsfrekvens større end 24/min eller PaCO2 mindre end 32 mm Hg (hypokapni);
• leukocytose mere end 12 x ¹⁰⁹ /l eller leukocytter mindre end 4 x ¹⁰⁹ /l eller båndforskydning til venstre mere end 10%

Det skal understreges, at bakteriæmi ifølge moderne opfattelser ikke er et obligatorisk tegn på sepsis; det er blot et af de indledende stadier af kroppens systemiske inflammatoriske respons. I en reel klinisk situation påvises bakteriekultur i blodet kun hos 30% af patienter med sepsis (!).

Svær sepsis er sepsis forbundet med organdysfunktion, nedsat blodforsyning til organer eller arteriel hypotension (systolisk blodtryk på 120 mm Hg eller et fald i systolisk blodtryk på over 40 mm Hg fra baseline).

Septisk shock er karakteriseret ved arteriel hypotension, der varer ved på trods af tilstrækkelig behandling, samt tilstedeværelsen af alvorlige perfusionsforstyrrelser og hypoxi i perifere organer og væv samt forekomsten af metabolisk acidose og oliguri/anuri.

De anførte kriterier for sepsis er ikke specifikke, så diagnosen af denne komplikation, i hvert fald indtil der er tegn på vævshypoperfusion og/eller vedvarende arteriel hypotension, er ekstremt vanskelig. I de fleste tilfælde er vurderingen af resultaterne af blodkulturer for sterilitet heller ikke til nogen hjælp, da de hos 1/2 eller 2/3 af patienterne med sepsis generelt er negative.

Klinisk og laboratoriediagnostik af det sene stadie af sepsis (svær sepsis og septisk shock) er mere pålidelig, da uspecifikke tegn på inflammatorisk syndrom i disse stadier af progressionen af den septiske tilstand er forbundet med ret klart definerede tegn på vedvarende arteriel hypotension, vævshypoperfusion og dysfunktion af indre organer.

Lad os huske på, at i tilfælde af udvikling af svær sepsis og septisk shock forværres sygdommens kliniske billede kraftigt. Patienterne viser stigende tegn på hypotoksikation, akut respirationssvigt og arteriel hypotension. Svaghed, dyspnø, hjertebanken øges, og koldsved optræder. Bleghed eller gullig hudfarve og akrocyanose indikerer alvorlige forstyrrelser i den perifere blodcirkulation. Takykardi over 120 slag i minuttet og trådlignende puls optræder. Systolisk blodtryk falder markant (under 90-60 mm Hg). Oliguri og anuri optræder. Bevidstheden er sløret (stupor, koma).

For nylig er nogle nye laboratorieparametre blevet brugt til at diagnosticere sepsis. Disse omfatter bestemmelse af koncentrationen af cytokiner, som spiller en ledende rolle i patogenesen af kroppens generaliserede inflammatoriske respons på infektiøs (eller ikke-infektiøs) skade. En signifikant stigning i koncentrationen af cytokiner - IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, samt tumornekrosefaktor - TNF-α (TNF) er blevet vist. Ikke desto mindre er det nødvendigt at tage højde for cytokiners universelle rolle i patogenesen af andre patologiske processer og muligheden for at øge deres koncentration ved hjertesvigt, pankreatitis, efter massive operationer osv.

En anden diagnostisk test, der bruges til at bekræfte diagnosen sepsis, er bestemmelsen af indholdet af et af akutfaseproteinerne - procalcitonin. Det har vist sig, at et indhold af dette protein over 5 mg/ml er en mere følsom og specifik markør for sepsis end niveauet af cytokiner, C-reaktivt protein og nogle kliniske indikatorer.

For dynamisk vurdering af vævsperfusionens tilstand og effektiviteten af behandlingen af patienter med sepsis anbefales det at bestemme følgende indikatorer:

• laktatkoncentration i blodet (normalt mindre end 2 mEq/l);
• bestemmelse af PCO2 i maveslimhinden under gastrisk tonometri (normalt mindre end 45 mm Hg);
• bestemmelse af blandet venøs blodmætning (normal 70-80%);
• bestemmelse af ilttilførsel (normalt mere end 600 ml/min/m2 ⁾.

Endelig er det i mange tilfælde indiceret at bestemme en række hæmodynamiske parametre dynamisk, herunder ved hjælp af kateterisation af højre hjerte med et Swan-Ganz-kateter, for individuel adekvat behandling af septisk shock.

Multipel organsvigt

Multipelt organsvigtsyndrom er det sidste stadie i progressionen af kroppens generaliserede inflammatoriske respons (sepsis). Syndromet er karakteriseret ved alvorlig dysfunktion af to eller flere organsystemer hos en patient med en akut infektionssygdom (herunder lungebetændelse), når homeostase ikke længere kan opretholdes uden eksterne interventioner. Multipelt organsvigt er den mest almindelige umiddelbare dødsårsag hos patienter indlagt på intensivafdelinger.

Progressiv dysfunktion af forskellige organsystemer skyldes først og fremmest en generaliseret stigning i vaskulær permeabilitet og endotelskade som følge af påvirkningen af for høje niveauer af cytokiner, leukotriener, aktive O2-metabolitter og arachidonsyreprodukter på organer. Oftest udvikles dysfunktion af centralnervesystemet, leveren og nyrerne, DIC-syndrom og akut respiratorisk distresssyndrom. Samtidig øger skade på et organsystem på baggrund af sepsis risikoen for et dødeligt udfald med gennemsnitligt 15-20%.

Vurdering af sværhedsgraden af lungebetændelse

En objektiv vurdering af sværhedsgraden af lungebetændelse er nødvendig for at udvikle optimale patientbehandlingstaktikker, primært for at afgøre, om det er tilrådeligt at indlægge patienter med lungebetændelse på et hospital eller på intensiv afdeling (ICU). Sværhedsgraden af lungebetændelse bestemmes af mange faktorer: patogenets biologiske egenskaber, mulige mekanismer for dets penetration i lungernes luftveje, forekomsten af den inflammatoriske proces i lungerne, tilstedeværelsen af komplikationer, alvorlige samtidige sygdomme, patienternes alder, deres sociale status osv.

I øjeblikket er den mest anvendte skala blandt klinikere Pneumonia PORT (The Patient Pneumonia Outcomes Research Team - PORT), udviklet af M. Fine og hans kolleger i 1997. M. Fine-skalaen muliggør hurtig stratificering af en patient med lungebetændelse efter sygdommens sværhedsgrad og prognose. Skalaen tager højde for patienternes alder og køn, tilstedeværelsen af samtidige sygdomme og kliniske og laboratoriedata, der afspejler sværhedsgraden af den inflammatoriske proces i lungerne og tilstedeværelsen af de mest betydelige komplikationer.

Vurdering af sværhedsgraden af patienter med samfundserhvervet lungebetændelse (PORT) (ifølge M. Fine et al., 1997)

Karakteristisk	Point
Demografiske data
Mandens alder	Alder i år
Kvindens alder	(Alder i år - 10)
At bo på plejehjem	+ 10
Associerede sygdomme
Maligne tumorer	+ 30
Leversygdomme	+ 20
Kongestiv hjertesvigt	+ 10
Cerebrovaskulære sygdomme	+ 10
Nyresygdomme	+ 10
Nedsat bevidsthed	+ 20
Puls >125 bpm	+ 10
Respirationsfrekvens > 30 pr. minut	+ 20
Systolisk blodtryk < 90 mmHg	+ 20
Kropstemperatur < 35°C eller > 40°C	+ 15
Laboratorie- og radiologiske data
Hæmatokrit < 30%	+ 30
PH < 7,35	+ 30
Serumurinstof > 10,7 mmol/L	+ 20
Serumnatrium <130 mEq/L	+ 20
Serumglukose > 13,9 mmol/L	+ 10
Pa02 < 60 mm Hg. Art. (eller mætning 02 <90 %)	+ 10
Pleural effusion	+ 10

Ifølge M. Fine-skalaen kan alle patienter med lungebetændelse klassificeres i en af 5 sværhedsgrader for lungebetændelse, som adskiller sig i antallet af tildelte balloner.

• Klasse I - mindre end 70 point (patienter er under 50 år gamle, der er ingen samtidige sygdomme eller ugunstige kliniske og laboratorietegn);
• Klasse II - mere end 70 point;
• Klasse III - 71-90 point;
• IV klasse - 91-130 point;
• Klasse V - mere end 130 point.

Der blev vist en tæt korrelation mellem M. Fine-skalaklassen og dødeligheden for patienter med samfundserhvervet lungebetændelse. Dødeligheden for patienter med klasse I-III varierer således fra 0,1% til 2,8%, stiger til 8,2% hos patienter med klasse IV og stiger kraftigt hos patienter med klasse V og når 29,2%. Patienter med et mildt forløb af lungebetændelse, der tilhører klasse I og II, har således en meget lav risiko for død og kan modtage ambulant behandling. Patienter med moderat lungebetændelse (klasse III og IV) behandles på et specialiseret hospital. Patienter, der er tildelt klasse V, kendetegnes ved det mest alvorlige forløb af lungebetændelse, en høj risiko for død og kræver naturligvis hospitalsindlæggelse på ORIG.

Dødelighed blandt patienter med samfundserhvervet lungebetændelse afhængigt af sygdommens sværhedsgrad (ifølge M. Fine et al., 1997)

Klasse	Antal point	Dødelighed, %	Anbefalinger til behandlingssted
Jeg	<70 Alder under 50, ingen yderligere point	0,1	Ambulant
II	<70	0,6	Ambulant
III	71-90	2,8	På hospitalet
IV.	91-130	8.2	På hospitalet
V	>130	29.2	På hospitalet (intensiv afdeling)

Generelt afspejler PORT-skalaen ganske tilfredsstillende sværhedsgraden af samfundserhvervet lungebetændelse, men i praksis kan den ikke altid bruges til hurtig stratificering af patienter, især i ambulante centre, da implementeringen kræver en række laboratorietests. Derfor anvendes andre, mere tilgængelige anbefalinger til vurdering af sværhedsgraden af lungebetændelse i praksis.

Således har American Thoracic Society udviklet kriterier til at identificere en gruppe patienter med svær lungebetændelse, der kræver ubetinget indlæggelse på intensiv afdeling. I dette tilfælde identificeres større og mindre tegn på svær lungebetændelse;

Mindre kriterier inkluderer:

• antal åndedrætsbevægelser > 30 pr. minut;
• svær respirationssvigt (PaO2/FiJ2 < 250);
• bilateral eller multilobær lungebetændelse;
• systolisk blodtryk < 90 mmHg;
• diastolisk blodtryk < 60 mmHg

De vigtigste kriterier omfatter:

• behovet for kunstig ventilation (se kapitel 2);
• en stigning i infiltratvolumenet i lungerne på 50 % eller mere inden for 48 timer fra behandlingsstart;
• akut nyresvigt (diurese < 80 ml på 4 timer eller serumkreatinin > 2 mg/dl i fravær af anamnestiske indikationer på tilstedeværelsen af kronisk nyresvigt);
• septisk shock eller behov for vasopressorer i mere end 4 timer.

Kriterierne for svær hospitalserhvervet lungebetændelse, som er angivet i SV Yakovlevs arbejde (2002), er værd at være opmærksom på. Ifølge disse kriterier er det nødvendigt at have mindst ét hoved- og et yderligere tegn præsenteret i tabellen for at vurdere lungebetændelse som alvorlig.

Kriterier for svær samfundserhvervet lungebetændelse (ifølge SV Yakovlev, 2002)

Hovedkriterier	Yderligere kriterier (hvis laboratorietestning er mulig)*
Akut respirationssvigt (respirationsfrekvens > 30 bpm og hæmoglobiniltmætning < 90%)	Leukopeni
Arteriel hypotension (systolisk blodtryk < 90 mmHg og/eller diastolisk blodtryk < 60 mmHg)	Hypoxæmi
Bilateral eller multilobær lungesygdom	Hæmoglobin <100 g/l
Akut nyresvigt	Hæmatokrit < 30%
Nedsat bevidsthed
Alvorlig samtidig patologi (hjertesvigt, levercirrose, dekompenseret diabetes mellitus, kronisk nyresvigt)
Ekstrapulmonal infektionskilde (meningitis, perikarditis osv.)

* For at vurdere lungebetændelse som alvorlig er tilstedeværelsen af mindst ét hovedsymptom og et yderligere symptom nødvendig.

Tabellen viser, at de foreslåede kriterier tager højde for anbefalingerne fra M. Fine et al. og American Thoracic Society, men de adskiller sig fra dem ved deres enkelhed og praktiske fokus på stratificering af patienter med lungebetændelse, hvilket med succes kan udføres selv ambulant og på hospitalernes modtagelse.

Det skal tilføjes, at cirka 10 % af samfundserhvervet lungebetændelse og omkring 25 % af nosokomiel lungebetændelse kan klassificeres som alvorlig lungebetændelse, som kræver behandling på intensiv afdeling.

De mest almindelige patogener, der forårsager alvorlig lungebetændelse, er:

• pneumokokker (Sfrepfococcus pneumoniae);
• Legionella (Legionella spp.);
• Staphylococcus aureus;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Klebsiella.

Lungebetændelse forårsaget af disse mikroorganismer, især Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus og Klebsiella, har en meget høj dødelighed (31 % til 61 %). Haemophilus influenzae, Mycoplasma og Chlamydia forårsager meget sjældent alvorlig lungebetændelse.

Disse data skal også tages i betragtning ved vurderingen af risikoen for mulige negative udfald af lungebetændelse.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]