Obsessiv kompulsiv lidelse: Hvad sker der?

Patogenese af obsessiv-kompulsiv lidelse

Betingelser, der ligner obsessiv-kompulsiv lidelse, blev først beskrevet for mere end 300 år siden. På hvert trin i udviklingen af ideer om obsessiv-kompulsiv lidelse gennemgik de ændringer under påvirkning af æraens intellektuelle og videnskabelige klima. I tidlige teorier blev stater som obsessiv-kompulsiv lidelse forklaret af perverterede religiøse oplevelser. Engelske forfattere af XVIII - slutningen af det XVII århundrede tilskrev obsessive blasfemiske billeder til indflydelse af Satan. Selv i dag betragter nogle patienter med samvittighedsløsninger stadig sig selv af djævelen og forsøger at drive de onde kræfter ud. Franske forfattere fra det nittende århundrede, der diskuterede obsessionerne, understregede den centrale rolle tvivl og ubeslutsomhed. I 1837 anvendte den franske læge Esquirol udtrykket "folie du doute" - for at bestemme denne gruppe af symptomer. Senere franske forfattere, herunder Pierre Janet (Pierre Janet) i 1902, associerede udviklingen af obsessive stater med tab af vilje og lav mental energi.

I de fleste af XX-tallet dominerede psykoanalytiske teorier af obsessiv-kompulsiv lidelse. Ifølge dem er obsessions og tvangsforanstaltninger en slags beskyttelsesmekanismer, der er ikke-adaptive forsøg på at klare den uløste, ubevidste konflikt, der begynder i de tidlige stadier af psykoseksuel udvikling. Psykoanalysen giver en raffineret metafor for mental aktivitet, men det er ikke baseret på evidens fra hjernens forskning. Disse teorier har mistet appel, da de ikke førte til udvikling af effektive og reproducerbare behandlingsmetoder. Psykoanalytikere fokuserede på den symbolske betydning af besættelse og tvang, men betalte ikke tilstrækkelig opmærksomhed til symptomformen - gentagne ubehagelige for patienten sanselige voldelige tanker og handlinger. I mellemtiden indikerer indholdet af symptomer snarere hvad der er vigtigst for denne patient eller hvad der skræmmer ham, men det forklarer ikke, hvorfor denne patient udviklede obsessiv-kompulsiv lidelse. På den anden side, at indholdet af nogle af de symptomer, såsom dem i forbindelse med rengøring eller hamstring, kan forklares ved aktivering af stereotype handlingsprogrammer (f.eks umodne komplekse adfærdsmæssige retsakter), der gennemføres af de områder af hjernen, der er involveret i OCD.

I modsætning til psykoanalyse er modeller af obsessiv-kompulsiv lidelse, der er udviklet på baggrund af læringsteori, blevet mere populære på grund af succesen af adfærdsterapi. Adfærdsterapi pusles ikke i den psykologiske fortolkning af betydningen af symptomer. Ifølge adfærdsteorier, obsessions og tvang er først fastlagt i henhold til mekanismen i den klassiske, og derefter den operative betingede refleks. Teorien om læring kan imidlertid ikke forklare alle aspekter af obsessiv-kompulsiv lidelse. For eksempel er det med sin hjælp umuligt at forstå, hvorfor nogle tvangstab fortsætter, på trods af at de forårsager angst, men ikke reducerer det. Da tvangsspørgsmål ses som en reaktion på obsessioner, kan teorien om læring ikke forklare de tilfælde, hvor der kun er tvang. Ud fra dette teoris synspunkt er det umuligt at forstå, hvorfor obsessiv-kompulsiv symptomatologi forekommer med organiske læsioner i hjernen. På trods af disse konceptuelle begrænsninger er effektiviteten af metoden for adfærdsterapi baseret på eksponering (præsentationen af angstfremkaldende stimuli) og forebyggelse af reaktion ubestridelig og bekræftet i adskillige undersøgelser.

I løbet af de sidste 30 år er neurotransmitteren serotonin (5-hydroxytryptamin, 5-HT) det primære mål for undersøgelser af neurokemiske mekanismer af obsessiv-kompulsiv lidelse. Serotonergiske hjernesystemers rolle i udviklingen af obsessiv-kompulsiv lidelse bekræftes af resultaterne af lægemiddelprøvning og frem for alt ved den høje effektivitet af selektive serotoninåbningshæmmere (SSRI'er). Imidlertid kan teorier om patogenese, der er baseret på den formodede virkningsmekanisme af effektive lægemidler, ikke desto mindre være fejlagtige. Det er rimeligt at antage, at SSRI'er med større sandsynlighed kan udøve deres terapeutiske virkning ved at forbedre funktionen af kompenserende systemer, der forbliver intakte, snarere end ved at korrigere den primære defekt. Bekræftelse af den patogenetiske rolle serotonin kan opnås ved at studere den direkte måling af neurokemiske parametre eller ved hjælp af funktionel neuroimaging. Selv om resultaterne af sådanne undersøgelser faktisk viser en vis dysfunktion af det serotonere system, kunne de ikke nøjagtigt karakterisere det og afsløre den primære defekt. Et eksempel på sådanne undersøgelser kan være undersøgelsen af de adfærdsmæssige og biokemiske virkninger af en blandet agonist / antagonist af serotonin-metachlorphenylpiperazin-receptorer i OCD. Resultaterne af denne undersøgelse varierede betydeligt ikke kun i forskellige laboratorier, men også inden for et enkelt laboratorium. I modsætning til panikforstyrrelse er der ikke opnået tegn på dysfunktion af noradrenerge kanaler med OCD.

En ny fase i studiet af patogenesen af obsessiv-kompulsiv lidelse er forbundet med udviklingen af følgende områder:

1. undersøgelsen af andre neurotransmitteres rolle ud over serotonin;
2. præcisering af neurale kredsløbs rolle i hjernen
3. identifikation af forskellige subtyper af obsessiv-kompulsiv lidelse
4. undersøgelse af autoimmune mekanismer.

Nogle moderne teorier om patogenese af obsessiv-kompulsiv lidelse indbefatter mange af disse elementer.

Beviser akkumulering, herunder funktionelle Neuroimaging data, der tyder på en vigtig rolle i patogenesen af obsessiv-kompulsiv sygdom af neural cirkel, herunder basalganglierne og orbitofrontal cortex. Øget metabolisk aktivitet af orbitofrontal cortex og anterior cingulate cortex er den mest konstante fund i undersøgelser af patienter med OCD ved positronemissionstomografi (PET) og funktionel magnetisk resonans (fMRI). Nogle forskere antyder, at den øgede aktivitet af disse zoner er en konsekvens af dysfunktion af caudatukernen tæt forbundet med dem. Forskere har foreslået, at unormal aktivering af orbitofrontal og cingulate cortex skyldes en ubalance mellem direkte og indirekte måder i striatale-pallido-thalamo-cortical cirkel. Som følge heraf er indgående information fejlagtigt som tegn på problemer, der er en følelse af, at "noget går galt", der er behov for visse korrigerende handlinger. Hos en patient med OCD, denne proces manifesterer sig forstyrrende påtrængende tanker af patientens behov og aktiveringen af selvbeskyttende adfærd, eksemplificeret ved efterkontrol deres handlinger eller håndvask.

Der er en fælles holdning, obsessiv-kompulsiv sygdom - ætiologiske heterogen tilstand. Direkte bevis fremgår af praksis. I litteraturen kan man finde mange rapporter om udviklingen af obsessiv-kompulsiv symptomer i hjernebetændelse økonomi, traumatisk hjerneskade, kulilteforgiftning, slagtilfælde, reumatiske chorea (chorea Sydenham), Huntingtons sygdom og andre bilaterale læsioner i basalganglierne. Bred variabilitet er manifesteret i respons på behandling, flow, spektrum af beslægtede lidelser, som det fremgår af heterogeniteten af obsessiv-kompulsiv sygdom.

Desuden forklarer heterogenitet, hvorfor resultaterne af undersøgelsen af neurobiologiske ændringer i obsessiv-kompulsiv lidelse er så forskellige. Den mest berettigede isolation som en separat subtype af tilfælde af obsessiv-kompulsiv lidelse forbundet med CT eller kronisk tik. Senere diskuteres spørgsmålet om funktionen dysfunktion af dopaminerge systemer i CT. Baseret på eksperimentelle og kliniske data foreslog forskerne, at obsessiv-kompulsiv symptomatologi hos patienter med CT medieres eller kontrolleres af interaktionen mellem serotonerg og dopaminerge systemer.

I de senere år er det foreslået, at nogle tilfælde af obsessiv-kompulsiv rasstroystvas begynder i barndommen er forårsaget af autoimmune processer, drevet af en infektion, og svarer til, hvad foregår på Sydenham chorea - en af de sene manifestationer af gigtfeber. Bemærk, at obsessiv-kompulsive symptomer blev påvist i mere end 70% af patienter med sanktvejtsdans. Udvikling Sydenham chorea forbundet med dannelsen af antistoffer mod beta-hæmolytiske Streptococcus gruppe A, som krydsreagerer med neuronerne i basalganglierne og andre hjerneområder. Swedo introducerede PANDAS (pædiatriske autoimmune neuropsykiatriske lidelser forbundet med streptococcus) udtryk til at beskrive tilfælde af obsessiv-kompulsiv sygdom med debut i barndommen, der som sanktvejtsdans, udviklede akut efter streptokokinfektion og kendetegnet ved tilstedeværelsen af neurologiske symptomer svingende kurs. Denne teori åbner en ny retning, som uden tvivl vil blive genstand for intens forskning i de kommende år.

I de senere år har der også været en tendens til at gå ud over de catecholaminerge neurotransmittersystemer og til at undersøge den rolle, andre neurotransmittere i obsessiv-kompulsiv sygdom, herunder neuropeptider. Videnskabsmænd (Leckman et al., 1994) har foreslået, at grundlaget for obsessiv-kompulsiv sygdom hos nogle patienter kan ligge ændring af neurale funktioner i forbindelse med oxytocin. I en af deres studie oxytocin niveauer i cerebrospinalvæsken hos patienter med isoleret obsessiv-kompulsiv sygdom var højere end hos raske kontroller og patienter med tics (med samtidig obsessiv-kompulsiv sygdom, eller uden det). Yderligere undersøgelse er nødvendig om neuropeptids mulige rolle i patogenese og behandling af obsessiv-kompulsiv lidelse.