Kronisk nyresvigt: behandling

Konservativ behandling af kronisk nyresvigt er opdelt i symptomatisk og patogenetisk. Hans opgaver omfatter:

• hæmning af progressionen af kronisk nyresvigt (nephroprotective effekt);
• nedsætter dannelsen af venstre ventrikulær hypertrofi (kardioprotektiv effekt);
• eliminering af uræmisk forgiftning, hormonelle og metaboliske lidelser;
• eliminering af infektiøse komplikationer af kronisk nyresvigt.

Optimal til monoterapi ved kronisk nyresvigt er et lægemiddel med nefrobeskyttende og hjertebeskyttende virkning, metabolisk neutral, uden bivirkninger.

De vigtigste retninger for konservativ behandling af kronisk nyresvigt er korrektion af nitrogenholdig og vandelektrolyt-homeostase, behandling af arteriel hypertension og anæmi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Korrektion af krænkelser af homeostase og metaboliske sygdomme

Lavt proteinindhold kost (MOI) fjerner uræmiske symptomer på forgiftning, reducerer azotæmi, gigt symptomer, hyperkalæmi, acidose, hyperfosfatæmi, hyperparathyroidisme, stabiliserer resterende nyrefunktion, hæmmer udviklingen af terminal uræmi, forbedrer sundheden og lipidprofil. Lavt proteinindhold kost effekt er mere udtalt, når anvende det i den indledende fase af kronisk nyreinsufficiens ved baseline og langsom progression af kronisk nyresvigt. Lavt proteinindhold kost, der begrænser levering af animalsk protein, phosphor, natrium, opretholder serumalbumin bevarer ernæringstilstand, forstærker nephroprotective virkning og hjertebeskyttende lægemiddelterapi (ACE-hæmmere). På den anden side, behandling med epoetin præparater, udøver anabolske effekt, fremmer langsigtet overholdelse af lav-protein kost.

Valget af en lavprotein kost som en af de prioriterede metoder til behandling af kronisk nyresvigt afhænger af etiologien af nefropati og scenen for kronisk nyresvigt.

• I den tidlige fase af kronisk nyresvigt (kreatinin mindre end 0,25 mmol / l) er en diæt med moderat proteinrestriktion (1,0 g / kg legemsvægt) tilladt at kalorien ikke er mindre end 35-40 kcal / kg. I dette tilfælde foretrækkes vegetabilske sojaproteiner (op til 85%), beriget med phytoøstrogener, antioxidanter og indeholder mindre fosfor end kød, fisk og mælkeprotein - kasein. I dette tilfælde bør produkter fra genetisk modificerede sojabønner undgås.
• Ved kronisk nyresvigt med et kreatininniveau på 0,25-0,5 mmol / l, en højere proteinrestriktion (0,6-0,7 g / kg), kalium (op til 2,7 g / dag), fosfor (op til 700 mg / dag) med samme kalorieværdi (35-40 kcal / kg). For sikker brug af en lavprotein kost, forebyggelse af ernæringsmæssige lidelser anbefales det at anvende ketoanaloger af essentielle aminosyrer [ketosteril 'i en dosis på 0,1-0,2 g / (kg x 10)].
• I alvorlig kronisk nyresvigt (kreatinin på mere end 0,5 mmol / l) tilbageholde protein- og energibehov kvoter af 0,6 g protein per 1 kg af patientens vægt, 35-40 kcal / kg, men begrænset til 1,6 g kalium / dag og fosfor op til 400-500 mg / dag. Derudover tilsættes et komplet kompleks af essentielle keto / aminosyrer [ketosteryl 0,1-0,2 g / (kg x 10)). Ketosteril "reducerer ikke kun hyperfiltrering og PTH-produktion, eliminerer negativ nitrogenbalance, men reducerer også insulinresistens.
• I kronisk nyresvigt hos patienter med urica nefropati og diabetes type 2 (NIDDM) anbefaler lavt proteinindhold kost med lipidsænkende egenskaber, modificerede tilsætningsstoffer med hjertebeskyttende virkning. Brug PUFA berigede diæter: seafood (omega-3), vegetabilsk olie (omega-6), soeproduktami tilsat kosten kolesterol sorbenter (klid, korn, grøntsager, frugt), folsyre (5-10 mg / dag). En vigtig måde at overvinde uræmisk insulinresistens - brugen af den komplekse normaliserende overvægtige krop øvelse. Samtidig gives en øget træningstolerance ved epoetinbehandling (se nedenfor).
• For at reducere fosfor Indgående udover animalsk protein, bælgplanter grænse forbrug, svampe, hvidt brød, rødkål, mælk, nødder, ris, kakao. Med tendensen til hyperkaliæmi udelukke tørrede frugter (abrikoser, dadler), sprød, stegte og bagte kartofler, chokolade, kaffe, tørrede svampe, begrænse saft, bananer, appelsiner, tomater, blomkål, bønner, nødder, abrikoser, blommer, druer, rugbrød , kogte kartofler, ris.
• En skarp begrænsning i kosten af fosfatholdige fødevarer (herunder mejeriprodukter) fører patienten til kronisk nyresvigt til en forstyrret kost. Derfor anvendes der sammen med en lavproteindie, moderat sekvestrerende fosfatindtagelse, stoffer, der binder fosfat i fordøjelseskanalen (calciumcarbonat eller calciumacetat). En yderligere kilde til calcium er de essentielle keto / aminosyrer i form af calciumsalte. I tilfælde af at opnås med phosphatindholdet i blodet ikke er helt undertrykker PTH overproduktion, skal være fastgjort til behandling af aktive metabolitter af vitamin D ₃ - calcitriol, og også for at korrigere metabolisk acidose. Hvis den fulde korrektion af acidose med lav protein kost er umulig, giv citrater eller natriumbicarbonat inde for at opretholde SB niveau inden for 20-22 meq / l.

En del af produkterne i 1 g, der indeholder 5 g protein

Produkter |	Betjener vægt, g
Brød	60
Ris	75
Korn (boghvede, havregryn)	55-75
Ægg af kylling (en)	50
Kød	25
Fisk	25
Cottage ost	30
Ost	15-25
Salo (shpig)	300
Mælk	150
Sure fløde, fløde	200
Smør	500
Kartofler	300
Bønner	25
Friske ærter	75
Friske svampe	150
Chokolade	75
Is	150

Chelatorer (povidon, hydrolytisk lignin, aktivt kul, oxideret stivelse, oxycellulose) intestinale eller dialyse anvendes i den tidlige fase af kronisk nyresvigt eller manglende evne (modvilje) at observere lavt proteinindhold kost. Tarmdialyse udføres ved intestinal perfusion med en særlig opløsning (natriumchlorid, calcium, kalium sammen med natriumbicarbonat og mannitol). Hvis du tager povidon i 1 måned, nedsættes niveauet af nitrogenholdige slag og fosfater med 10-15%. Ved indtagelse i 3-4 timer fjernes 6-7 liter opløsning til tarmdialyse til 5 g ikke-protein-nitrogen. Som følge heraf reduceres urinstofniveauet for proceduren med 15-20%, et fald i acidose.

[7], [8], [9], [10]

Behandling af arteriel hypertension

Behandling af kronisk nyresvigt består i at korrigere arteriel hypertension. Det optimale niveau af arterielt tryk, som opretholder tilstrækkelig renal blodgennemstrømning ved kronisk nyresvigt og ikke inducerer hyperfiltrering varierer mellem 130 / 80-85 mm Hg. I tilfælde af at der ikke er alvorlig koronar eller cerebral atherosclerose. På et endnu lavere niveau - 125/75 mm Hg. Det er nødvendigt at opretholde blodtrykket hos patienter med kronisk nyresvigt med proteinuri over 1 g / dag. I et hvilket som helst stadium af kronisk nyresvigt er ganglionblokkere kontraindiceret; guanetidin, er det uhensigtsmæssigt at systematisk anvende natrium nitroprussid, diazoxid. Opgaverne af antihypertensiv behandling af det konservative stadium af kronisk nyresvigt er mest reaktive over for saluretika, ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere, beta-blokkere og centrale lægemidler.

Forberedelser af den centrale handling

Narkotika af central virkning reducerer blodtrykket ved at stimulere adrenoreceptorer og imidazolinreceptorer i centralnervesystemet, hvilket fører til blokering af perifer sympatisk indervering. Clonidin og methyldopa tolereres dårligt af mange patienter med kronisk nyreinsufficiens som følge af forværring af depression, induktion af ortostatisk og intradialytisk hypotension. Derudover dikterer inddragelsen af nyrerne i stoffernes metabolisme behovet for dosisjustering ved kronisk nyresvigt. Clonidin bruges til at stoppe den hypertensive krise ved kronisk nyresvigt, blokere diarré i autonom uremisk neuropati i mave-tarmkanalen. Moxonidin modsætning clonidin, har en hjertebeskyttende virkning og antiproteinuric mindre central (depressiv) virkning og forbedrer den antihypertensive virkning af lægemidlerne andre grupper uden at forstyrre stabiliteten af centrale hæmodynamik. Dosering af moxonidin bør reduceres, da kronisk nyresvigt skrider frem, da 90% af lægemidlet udskilles af nyrerne.

Thiaziddiuretikum

Saluretics normaliserer blodtrykket ved at korrigere hypervolemia og eliminere overskydende natrium. Spironolacton anvendes i den indledende fase af kronisk nyresvigt, og besidder nephroprotective hjertebeskyttende virkning på grund af modvirke uræmisk hyperaldosteronisme. Når KF på mindre end 50 ml / min, mere effektivt og sikkert loop og thiazid-diuretika. De øger udskillelsen af kalium, metaboliseres i leveren så kronisk nyresvigt doseringen heraf ændres ikke. Af thiaziddiuretika hos patienter med kronisk nyresvigt er den mest lovende indapamid. Indapamid kontrolleret hypertension både gennem diuretisk virkning, og ved vasodilatation - reducere systemisk vaskulær resistens. I alvorlig kronisk nyresvigt (CF mindre end 30 ml / min) er effektiv indapamid kombination med furosemid. Tiazidlignende diuretika forlænger den natriuretiske virkning af sløjfediuretika. Endvidere indapamid skyldes bremsning forårsaget af loop-diuretika hypercalcuri korrigerer hypocalcæmi og derved forsinker dannelsen af uræmisk hyperparathyroidisme. Imidlertid hypertension i monoterapi hos patienter med kronisk nyresvigt saluretiki ikke brugt siden langtidsbrug, de forværre hyperurikæmi, insulinresistens, hyperlipidæmi. På den anden side, saluretiki hypotensiv virkning forbedre centrale antihypertensive midler, beta-blokkere, ACE-hæmmere og give sikkerhed af spironolacton i den indledende fase af kronisk nyresvigt - på grund af fjernelse af kalium. Derfor er en mere fordelagtig til periodisk (1-2 gange om ugen) saluretika aftale med konstant modtagende nævnte grupper af antihypertensive lægemidler. På grund af den høje risiko for hyperkalæmi spironolacton er kontraindiceret hos patienter med diabetisk nefropati i et indledende trin af patienter med kronisk nyresvigt og ikke-diabetiske nephropatier - KF mindst 50 ml / min. Patienter med diabetisk nefropati anbefale et loop-diuretikum, indapamid, xipamid. På det politiske fase af kronisk nyresvigt ofte fører brugen af loop-diuretika, uden tilstrækkelig kontrol af væske- og elektrolytbalancen til dehydrering af kronisk nyresvigt, hyponatræmi, hypokalæmi, hypocalcæmi, hjertearytmi og tetani. Loop diuretika forårsager også alvorlige vestibulære forstyrrelser. Ototoksicitet stiger drastisk, når det kombineres med aminoglykosid antibiotika saluretika eller cefalosporiner. Hypertension inden cyclosporin nefropati loop-diuretika kan forværres, og spironolacton - reducere nefrotoksicitet af cyclosporin.

ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere

ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere har den mest udtalte nefrotoksicitet og hjertebeskyttende virkning. Angiotensin II-receptorblokkere, saluretika, calciumkanalblokkere, og statiner opformere, og acetylsalicylsyre og NSAID svække hypotensive virkning af ACE-hæmmere. Når dårlige tolerabilitet ACE-hæmmere (smertefuld hoste, diarré, angioneurotisk ødem) erstattes angiotensin II receptorblokkere (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan har en uricosuric effekt, korrigerende hyperuricæmi. Eprosartan har egenskaberne af en perifer vasodilator. Foretrukket langtidsvirkende medikamenter, metaboliseres i leveren og er derfor tildelt patienter med kronisk nyresvigt i maloizmenonnyh doser: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Doser enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril bør reduceres i overensstemmelse med graden af reduktion af KF; de er kontraindiceret i koronar nyresygdom, tung nefroangioskleroz, hyperkaliæmi terminal kronisk nyresvigt (kreatinin blodet over 6 mg / dl), og efter transplantation - med hypertension induceret af cyclosporinnefrotoksicitet. Udpegning af ACE-hæmmere i tilstanden i alvorlig dehydrering (på en baggrund af langvarig indgivelse af store doser af saluretikov) besidder en pre-renal akut nyresvigt. Derudover reducerer ACE-hæmmere undertiden den anti-anæmiske virkning af epoetinpræparater.

[11], [12]

Calciumkanalblokkere

Fordelene ved calciumantagonister omfatter hjertebeskyttende virkning med inhiberingen af forkalkning af kranspulsårerne, en normaliserende virkning på døgnrytme atrerialnogo tryk ved kronisk nyresvigt, ingen forsinkelse Na og urinsyre. Samtidig er på grund af den negative inotrope virkning ikke anbefales til calciumantagonister i kronisk hjertesvigt. I hypertensive sygdom og cyclosporinnefrotoksicitet nyttig for deres evne til at påvirke afferente vasokonstriktion og inhibere hypertrofi af glomeruli. De fleste lægemidler (undtagen isradipin, verapamil, nifedipin) anvendes kronisk nyresvigt hos normale doser skyldes primært hepatisk metabolisme typen. Calciumkanalblokkere dihydropyridin (nifedipin, amlodipin, isradipin, felodipin) reducere produktionen af endothelin-1, men sammenlignet med ACE-hæmmere mindre påvirke autoregulering af glomerulære lidelser, proteinuri og andre mekanismer til progressionen af kronisk nyresvigt. Derfor, i den konservative fase kronisk nyresvigt dihydropyridin calciumantagonister bør anvendes i kombination med ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorblokkere. Monoterapi er mere egnede verapamil eller diltiazem, bortset fra et distinkte nyrebeskyttende og antianginale virkninger. Nævnte præparater og felodipin er mest effektive og sikker til behandling af hypertension i akut og kronisk nefrotoksicitet af ciclosporin og tacrolimus. De besidder også immunmodulerende, fagocytose normaliserende effekt.

Hypotensiv behandling af nyrehypertension afhængig af etiologien og de kliniske træk ved kronisk nyresvigt

Etiologi og træk ved kronisk nyresvigt	Kontraindiceret	Viser
IBS	G anglioblokatory, perifere vasodilatorer	Beta-adrenoblokere, calciumkanalblokkere, nitroglycerin
Iskæmisk nyresygdom	ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere	Beta-adrenoblokere, calciumkanalblokkere, perifere vasodilatorer
Kronisk hjertesvigt	Ikke-selektive beta-blokkere, calciumkanalblokkere	Loop diuretika, spironolacton, ACE-hæmmere, beta-adrenoblokere, carvedilol
Diabetisk nefropati	Thiaziddiuretika, spironolacton, ikke-selektive beta-blokkere, ganglionblokkere, methyldopa	Loops, thiazidlignende diuretika, ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere, calciumkanalblokkere, moxonidin, nebivolol, carvedilol
Podgricticia nefropati	thiazid diuretika	ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere, beta-adrenoblokere, loopdiuretika, calciumkanalblokkere
Godartet prostatahyperplasi	Ganglioplegic	A1-blokkere
Cyclosporin nefropati	Loops, thiazid diuretika, ACE hæmmere	Calciumkanalblokkere, spironolacton, beta-blokkere
Hyperparathyroidisme med ukontrolleret hypercalcæmi	thiazid diuretika, betablokkere	Loop diuretika, calciumkanalblokkere

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Beta-blokkere, perifere vasodilatorer

Betablokkere, der anvendes til perifere vasodilatorer reninzavisimoi svært nedsat hypertension med kontraindikationer for anvendelse af ACE-hæmmere og angiotensin-receptor-blokkere II. Fleste betablokkere, samt carvedilol, prazosin, doxazosin, er terazolin ordineret til kronisk nyresygdom i de sædvanlige doser, og propranolol til lindring af hypertensiv krise endda bruges i doser langt højere end sredneterapevticheskih. Dosering atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hydralazin bør reduceres, fordi de forstyrrede farmakokinetik hos patienter med kronisk nyresvigt. Beta-blokkere har en udtalt antianginal og antiarytmisk virkning, så de anvendes til behandling af hypertension hos patienter med kronisk nyresvigt kompliceret af koronar hjertesygdom, supraventrikulær arytmi. Til systemisk anvendelse i kronisk nyresvigt viste beta-selektive midler (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol). I diabetisk nefropati foretrukne nebivolol og carvedilol lille virkning på kulhydratstofskiftet, døgnrytmenormaliserende blod davleniyai n0 syntese i endotel. Metoprolol, bisoprolol og carvedilol effektivt beskytter myocardium fra virkningen af forøget tonus af sympatisk innervation og catecholaminer. Ved alvorlig uremisk kardiomyopati (ejektionsfraktion mindre end 30%) reducerer de hjertedødeligheden med 30%. I udpegningen af alfa1-blokkere (doxazosin alfuzosin, terazosin), skal det bemærkes, at sammen med den hypotensive virkning, de forsinker udviklingen af godartet prostatahyperplasi.

Kontraindikationer for anvendelsen af beta-blokkere, blandt velkendte (bradykardi, forringet atrioventrikulær ledning, ustabil diabetes mellitus), i kronisk nyresvigt omfatter hyperkaliæmi, dekompenseret metabolisk acidose, samt tunge uræmisk hyperparathyroidisme når den store risiko for forkalkning af hjerteledningssystemet.

[22], [23], [24], [25], [26]

Immunsuppressiv terapi

Anvendes hos patienter med primær og sekundær nefritis.

Ved kronisk nyresvigt er extrarenale systemiske tegn på sekundær glomerulonephritis ofte fraværende eller afspejler ikke nyreprocessens aktivitet. Derfor, i den hurtige vækst af nyresvigt hos patienter med primær eller sekundær glomerulonephritis med normale renale dimensioner bør tænke på forværring af nefritis med kronisk nyresvigt. Påvisning af tegn på alvorlig forværring af glomerulonefritis med nyrebiopsi kræver aktiv immunosuppressiv behandling. Doser af cyclophosphamid bør korrigeres ved kronisk nyresvigt. Glyukortikosteroidy og cyclosporin metaboliseres primært i leveren også administreres i kronisk nyresvigt i små doser i forbindelse med risiko for forværring af hypertension og lidelser i renale hæmodynamik.

Behandling af anæmi

Eftersom hverken lavt proteinindhold kost eller antihypertensiva ikke korrigere renal anæmi (ACE-hæmmere, nogle gange forøge), epoetin recepter i konservative fase kronisk nyresvigt er ofte nødvendigt. Indikationer for epoetin. I det konservative stadium af kronisk nyresvigt administreres epoetin subkutant i en dosis på 20-100 ED / kg en gang om ugen. Det er nødvendigt at stræbe efter en fuldstændig tidlig korrektion af anæmi (Ht mere end 40%, Hb 125-130 g / l). Mangel på jern, udviklet mod epoetinbehandling i det konservative stadium af kronisk nyresvigt, korrigeres normalt ved indtagelse af fumarat eller jernsulfat sammen med ascorbinsyre. Ved eliminering af anæmi har epoetin en udpræget hjertebeskyttende virkning, nedsætter hypertrofi i venstre ventrikel og nedsætter myokardisk iskæmi i IHD. Epoetin normaliserer appetitten, forbedrer syntesen af albumin i leveren. Dette øger bindingen af lægemidler med albumin, hvilket normaliserer deres virkning ved kronisk nyresvigt. Men med spiseforstyrrelser, hypoalbuminæmi, resistens over for anti-anæmi og andre lægemidler kan udvikles, derfor anbefales hurtig korrigering af disse lidelser med uerstattelige keto / aminosyrer. Under forudsætning af fuldstændig kontrol med hypertension har epoetin en nefroprotektiv virkning på grund af et fald i renalskæmi og normalisering af hjerteudgang. Ved utilstrækkelig kontrol af blodtrykket accelererer epoetininduceret hypertension progressionshastigheden for kronisk nyresvigt. Med udviklingen af den relative resistens over for epoetin forårsaget af ACE-hæmmere eller blokkere af angiotensin II-receptorer, bør terapeutisk taktik vælges individuelt. Hvis ACE-hæmmere anvendes til at korrigere arteriel hypertension, er det tilrådeligt at erstatte dem med calciumkanalblokkere eller beta-blokkere. I tilfælde af ACE-inhibitorer (angiotensin II eller receptor) anvendes til behandling af diabetisk nefropati eller uræmisk kardiomyopati, fortsættes behandlingen, med øgede doser Epoetin.

Behandling af infektiøse komplikationer

Ved akut lungebetændelse og urinvejsinfektioner foretrukne halvsyntetiske penicilliner eller cephalosporiner af generationer II-III og giver baktericide koncentration i blod og urin, kendetegnet ved moderat toksicitet. Måske brugen af makrolider (erythromycin, azithromycin, clarithromycin), rifampicin og syntetiske tetracycliner (doxycyclin) metaboliseres i leveren og ikke kræver væsentlig dosisjustering. Når polycystisk sygdom med infektion med cyster anvendes kun lipofile lægemidler (chloramphenicol, makrolider, doxycyclin, quinoloner, clindamycin, cotrimoxazol) indgivet parenteralt. I generelle infektioner forårsaget af patogene (normalt - gram) flora af lægemidler, der anvendes fluoroquinolone eller aminoglykosid antibiotika (gentamicin, tobramycin), kendetegnet ved høj total og nefrotoksichnostyo. Doseringer af disse lægemidler metaboliseres nyrer skal reduceres i overensstemmelse med sværhedsgraden af kronisk nyresvigt, og deres påføringstid - begrænse 7-10 dage. Dosis korrektion er nødvendig for mange antivirale (acyclovir, ganciclovir, ribavirin) og antifungal (amphotericin B, fluconazol) lægemidler.

Behandling af kronisk nyresvigt er en meget kompleks proces og kræver involvering af læger fra mange specialiteter.