Kolestase: behandling

Narkotikabehandling for kolestase

[1], [2], [3], [4], [5]

Behandling af kløe

Afløb af galdeveje. Kløe hos patienter med galdeobstruktion forsvinder eller falder signifikant 24-48 timer efter udvendig eller intern dræning af galdevejen.

Kolestyramin. Når denne ionbytterharpiks anvendes til patienter med partiel galdeobstruktion, forsvinder kløen efter 4-5 dage. Det antages, at cholestyramin reducerer kløe, bindende galdesalte i tarmlumen og fjerne dem fra fæces, men virkningsmekanismen er kun et skøn, fordi årsagen til kløe i cholestasis stadig uklar. Når du tager kolestyramin i en dosis på 4 g (1 pose) før og efter morgenmad, falder udseendet af lægemidlet i tolvfingret sammen med galdeblærens sammentrækninger. Om nødvendigt er yderligere dosisforøgelse (4 g før aftensmad og aftensmad) mulig. Vedligeholdelsesdosis er normalt 12 g / dag. Lægemidlet kan forårsage kvalme og modvilje mod det. Anvendelsen af lægemidlet er især effektiv til bekæmpelse af kløe hos patienter med primær galde cirrhose, primær skleroserende cholangitis, atresi og stricture af galdekanalen. Der er et fald i niveauet af galdesyrer og kolesterol i serumet, et fald eller forsvinden af xanth.

Kolestyramin øger fedtindholdet i afføring selv hos raske mennesker. Det er nødvendigt at bruge lægemidlet i mindst effektive doser. Mulig udvikling af hypoprothrombinæmi på grund af forringelse af absorption af vitamin K, hvilket er en indikation for dens intramuskulære injektion.

Cholestyramin kan binde calcium, andre fedtopløselige vitaminer og medicin involveret i enterohepatisk cirkulation, især digitaloxin. Kolestyramin og andre lægemidler skal tages separat.

Ursodeoxycholsyre (13-15 mg / kg dagligt) kan reducere kløe hos patienter med primær galde cirrhose som følge af koleretisk virkning eller et fald i dannelsen af giftige galdesyrer. Anvendelsen af ursodeoxycholsyre ledsages af en forbedring af biokemiske indices i lægemiddelinduceret cholestase, men den antipruritiske virkning af lægemidlet til forskellige kolestatiske tilstande er ikke blevet bevist.

Medicinering af kløe

Traditionelle	Colestyramin
Ikke-permanent virkning	Antihistaminer; ursodeoxycholsyre; phenobarbital
Behøver forsigtighed	Rifampicin
Effektivitet bliver undersøgt	Naloxon, nalmefen; ondansetron;

S-adenosylmethionin; propofol

Antihistaminer anvendes kun på grund af deres beroligende virkning.

Phenobarbital kan reducere kløe hos patienter, der er resistente over for andre typer behandling.

Opiatantagonist naloxon, ifølge et randomiseret kontrolleret forsøg, reducerer kløe, når de indgives intravenøst, men lægemidlet ikke er egnet til længere tids brug. Opmuntrende resultater blev opnået med den orale antagonist af nalmefenopiater. Resultaterne af yderligere kontrollerede undersøgelser forventes; der er i øjeblikket ingen kommercielle former for lægemidlet.

En 5-hydroxytryptaminreceptorantagonist, type 3 ondansetron, førte til en reduktion i pruritus i en randomiseret undersøgelse. Bivirkninger omfatter forstoppelse og ændringer i funktionelle leverprøver. Yderligere undersøgelser af dette lægemiddel er nødvendige.

Det hypnotiske lægemiddel til intravenøs administration af propofol reducerede kløe hos 80% af patienterne. Effekten blev kun undersøgt med en kort ansøgning.

S-adenosyl-L-methionin, forbedrer fluiditeten af membraner og giver antioxidant og mange andre effekter, anvendes til behandling af cholestase. Resultaterne af behandlingen er modstridende, brugen af lægemidlet går i øjeblikket ikke ud over forsøgsundersøgelser.

Rifampicin (300-450 mg / dag) reducerer kløe i 5-7 dage, hvilket kan skyldes induktion af enzymer eller hæmning af fangsten af galdesyrer. Mulige bivirkninger omfatter dannelse af galdeblæresten, et fald i niveauet af 25-OH-cholecalciferol, effekten på metabolisme af lægemidler og fremkomsten af antibiotikaresistent mikroflora. Sikkerheden ved langvarig brug af rifampicin er endnu ikke blevet fastslået, hvorfor en omhyggelig behandling af patienter og observation er nødvendig til behandling med dette lægemiddel.

Steroider. Glucocorticoider reducerer kløe, men dette forværrer signifikant bindevævets tilstand, især hos postmenopausale kvinder.

Metyltestosteron i en dosis på 25 mg / dag reducerer kløften i 7 dage sublinguelt og anvendes til mænd. Anabolske steroider, såsom stanazolol (5 mg / dag), har mindre viriliserende effekt ved samme effekt. Disse stoffer øger gulsot og kan forårsage intrahepatisk cholestase hos raske mennesker. De har ingen virkning på leverfunktionen, men de bør kun bruges med ildfast hudeklip og i minimale effektive doser.

Plasmaferese anvendes til ildfast kløe, kombineret med hypercholesterolemi og xanthomatøs neuropati. Proceduren giver en midlertidig virkning, det er dyrt og tidskrævende.

Lysbehandling. UV-bestråling i 9-12 minutter dagligt kan reducere kløe og pigmentering.

Levertransplantation kan være den eneste behandling for nogle patienter med ildfast hud kløe.

Biliardia dekompression

Indikationer for kirurgisk eller konservativ behandling bestemmes af årsagen til obstruktion og patientens tilstand. Med koledocholithiasis ty til endoskopisk papillosphincterotomi og fjernelse af stenen. Når obstruktion af galdevejen med en malign tumor vurderes operative patienter at være resekterbare. Hvis kirurgisk behandling er umulig, og tumoren fjernes, dannes galdekanalerne med en endoprotese, som installeres af endoskopisk eller, hvis ikke, vellykket, perkutan vej. Et alternativ er pålæggelsen af bioliodigestive anastomoser. Valget af behandlingsmetode afhænger af patientens tilstand og tekniske evner.

Forberede patienten for nogen af disse typer af behandling er vigtig ud fra synspunktet om forebyggelse af komplikationer, herunder nyresvigt, blev observeret hos 5-10% af patienterne, og sepsis. Lidelser i blodpropper korrigeres parenteral administration af vitamin K. Til forebyggelse af dehydrering og hypotension, som kan føre til akut tubulær nekrose, indsprøjtede væske (sædvanligvis 0,9% natriumchloridopløsning) og overvåge vandbalancen. At opretholde en nyrefunktionen under anvendelse mannitol, men før påføring af patienten bør ikke være dehydreret. Resultaterne af nyere undersøgelser rejser tvivl om effektiviteten af mannitol. Nedsat nyrefunktion efter operationen kan til dels skyldes cirkulerende endotoksin absorberes kraftigt fra tarmene. At reducere absorptionen af endotoksin ordineret inde deoxycholsyre eller lactulose, som tilsyneladende forhindrer nyreskade i den postoperative periode. Disse stoffer er ikke effektive i tilfælde, hvor nyresvigt havde før operationen.

For at reducere risikoen for septiske komplikationer efter kirurgi og medicinsk diagnostisk manipulation, ordinerer antibiotika. Behandlingslængden efter manipulationerne afhænger af, hvordan markerede tegn på septiske komplikationer og hvor vellykket galde dekompression var.

Vigtige faktorer, der bestemmer den høje frekvens af postoperative komplikationer og dødelighed er baseline hæmatokrit på 30% eller derunder, niveauet af bilirubin mere end 200 mikromol / l (12 mg%) og obstruktion af galde cancer tarmkanalen. Fald udtrykt gulsot præoperativt muligt ved perkutan ekstern dræning biliær endoskopisk eller artroplastik, men ikke effektiviteten af disse behandlinger blev bekræftet i et randomiseret kontrolleret forsøg.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Kost med kolestase

Et særligt problem er manglen på galdesalte i tarmens lumen. Kosttilskud omfatter passende indtag af protein og vedligeholdelse af det nødvendige kaloriindtag af mad. I nærværelse af steatorrhea er indtagelsen af neutrale fedtstoffer, der er dårligt tolereret, utilstrækkeligt absorberet og nedsat calciumabsorption begrænset til 40 g / dag. En yderligere kilde til fedtstoffer kan være triglycerider med en gennemsnitlig kædelængde (TCS) i form af en emulsion (for eksempel en milkshake). TCS fordøjes og absorberes som fri fedtsyrer selv i fravær af galdesyrer i tarmens lumen. En betydelig mængde TCS er indeholdt i præparatet "Scientific Hospital Supplies Ltd, Storbritannien" og kokosolie til stegning og salater. Et yderligere calciumtilskud er også nødvendigt.

[13], [14], [15], [16]

Behandling af kronisk cholestase

• Kostfedtstoffer (i nærværelse af steatorrhea)
• Begrænsning af neutrale fedtstoffer (40 g / dag)
• Yderligere adgang TSTS (op til 40 g / dag)
• Fedtopløselige vitaminer *
  • Inde: K (10 mg / dag), A (25.000 IE / dag), D (400-4000 IE / dag).
  • intramuskulært: K (10 mg en gang om måneden), A (100.000 IE 3 gange om måneden), D (100.000 IE en gang om måneden).
• Calcium: skummetmælk, calcium inde.

* Indledende dosis og indgivelsesvej afhænger af sværhedsgraden af hypovitaminose, kolestasens sværhedsgrad, tilstedeværelsen af klager; vedligeholdelsesdoser - om effektiviteten af behandlingen.

Ved akut kolestase kan en stigning i protrombintiden indikere tilstedeværelsen af hypovitaminose K. Parenteral indgift af K-vitamin i en dosis på 10 mg / dag i 2-3 dage anbefales; Prothrombintiden normaliserer normalt efter 1-2 dage.

Ved kronisk cholestase kontrollerer protrombintiden samt niveauet af vitamin A og D i serumet. Om nødvendigt bør substitutionsterapi med vitamin A, D og K udføres oralt eller parenteralt afhængigt af hypovitaminos sværhedsgrad, tilstedeværelsen af gulsot og steatorrhea og effektiviteten af behandlingen. Hvis det ikke er muligt at bestemme niveauet af vitaminer i serum, udføres substitutionsbehandling empirisk, især hvis der er gulsot. Nem dannelse af blå mærker indebærer mangel på protrombin og vitamin K.

Forstyrrelse af skumringen er bedre egnet til korrektion med oral indtagelse af A-vitamin end ved intramuskulær administration. E-vitamin absorberes ikke. I denne henseende behøver børn med kronisk cholestase parenteral injektion af tocopherolacetat i en dosis på 10 mg / dag. I andre tilfælde er oral administration i en dosis på 200 mg / dag mulig.

Behandling af knogle læsioner i kolestase

Osteopeni med kolestatiske sygdomme manifesteres primært af osteoporose. Forstyrrelse af absorptionen af D-vitamin med udviklingen af osteomalaki er mindre typisk. Det er nødvendigt at kontrollere niveauet af 25-hydroxyvitamin D i serum og densitometri, som bestemmer sværhedsgraden af osteopeni.

Når hypovitaminose diagnosticeres, ordineres D til erstatningsterapi i en dosis på 50.000 IE af D-vitamin oralt 3 gange om ugen eller 100.000 IE intramuskulært en gang om måneden. Hvis det orale vitamin D niveau i serum ikke normaliseres, er det nødvendigt at øge dosis eller parenteral indgivelse af vitaminet. I tilstedeværelse af gulsot eller et forlænget forløb af cholestase uden gulsot, anbefales et forebyggende indtag af D-vitamin; Hvis det er umuligt at bestemme koncentrationen af vitamin i serum, er forebyggende behandling ordineret empirisk. Under forhold, hvor niveauet af D-vitamin i serum ikke er kontrolleret, er den parenterale indgivelsesvej foretrukket til oral administration.

Ved behandling af osteomalaci med symptomatisk behandling af valg er oral eller parenteral indgivelse af 1,25-dihydroxyvitamin D ₃ - ekstremt biologisk aktive metabolit af vitamin D, som har en kort halveringstid. Alternativt anvendelig la-vitamin D ₃, men dens metaboliske aktivitet manifesteres først efter 25-hydroxylering i leveren.

Problemet med at forebygge osteoporose ved kronisk cholestase er blevet undersøgt i et lille antal undersøgelser. Kosten skal afbalanceres med tilsætning af calcium. Den daglige dosis af calcium skal være mindst 1,5 g i form af opløseligt calcium eller calciumgluconat. Patienterne anbefales at tage skummetmælk, doseres i solen eller UV-bestråling. Det er nødvendigt at øge fysisk aktivitet, selv med svær osteopeni (i disse tilfælde anbefales moderate belastninger, komplekser af særlige øvelser).

Du bør undgå at tage kortikosteroider, hvilket forværrer osteoporose. I postmenopausale kvinder anbefales østrogenerstatningsterapi. I en lille gruppe patienter med primær galde cirrhose sammenlignet med behandling med østrogener var der ingen stigning i cholestasis, og der blev observeret en tendens til at reducere knogletab.

Fordelene ved at anvende bisfosfonater og calcitonin i knogle læsioner hos patienter med kolestase er ikke blevet fastslået. Hos patienter med primær biliær cirrose i en lille undersøgelse viste en stigning i knogledensitet i behandlingen af fluorid, men større forsøg reducere hyppigheden af frakturer i postmenopausal osteoporose blev observeret, og effektiviteten af disse lægemidler forbliver kontroversiel.

Til alvorlig smerte i knoglerne virker intravenøs calciumadministration (15 mg / kg dagligt i form af calciumgluconat i 500 ml af en 5% glucoseopløsning i 4 timer) effektivt dagligt i ca. 7 dage. Gentag om nødvendigt behandlingen.

Efter levertransplantation forværres knoglevævsskader, så det er nødvendigt at fortsætte behandlingen med calcium og D-vitamin.

I øjeblikket er der ingen specifik behandling for smerte forårsaget af periosteal reaktion. Typisk anvendes analgetika. Med artropati kan fysioterapi være effektiv.