Kronisk pankreatitis - Behandling

Målene for behandling af kronisk pancreatitis:

• Reduktion af sygdommens kliniske manifestationer (smertesyndrom, eksokrinsufficiens syndrom osv.).
• Forebyggelse af komplikationer.
• Forebyggelse af gentagelse.

Under forværringen af kronisk pankreatitis er de vigtigste behandlingsforanstaltninger rettet mod at lette sværhedsgraden af den inflammatoriske proces og inaktivering af pankreatiske enzymer. I eftergivelsesperioden reduceres behandlingen hovedsagelig til symptomatisk og substitutionsbehandling.

Under forværring af kronisk pancreatitis udtrykt behandling som i akut pancreatitis, skal udføres på et hospital (i intensiv terapi, eller kirurgisk gastroenterologi afdelinger). Derfor ved det første tegn på en tilstrækkelig klar forværring af sygdommen bør patienten altid indlægges som at forudsige sygdomsprogression i en patients ophold i hjemmet uden konstant lægelig overvågning og rettidig korrektion af medicinske foranstaltninger, er det yderst vanskeligt, så. E. Prognosen er uforudsigelig.

Normalt er en forkølelse foreskrevet for den epigastriske region og zonen i venstre hypokondrium (en gummi "boble" med is) eller den såkaldte lokale gastrisk hypotermi i flere timer.

I de første 2-3 dage er nødvendig "funktionel hvile" for bugspytkirtlen. Til dette formål, patienter udpege sult og fik lov til at tage kun væske i en mængde på 1 til 1,5 l / dag (200-250 ml 5-6 gange dagligt) i form af mineralvand borzhom, Dzhermuk et al., Lignende sammensætning, i form af varme, uden gas, slurke, samt svag te, bouillon hofter (1-2 kopper om dagen). Ofte nødt til at ty til den permanente chrezzondovoy (bedre at bruge en tynd chreznazalno indlæste probe) aspiration af mavesaft (især i fravær af effekten i de første timer af andre terapeutiske foranstaltninger og tilstedeværelsen af anamnestiske indikationer på gastrisk hypersekretion i tidligere undersøgelser) saltsyre mavesaft ind i duodenum gut og lader sig slimhinde gennem tilvejebringelse af sekretin at stimulere pancreassekretion, t. E. Betingelser "funktionalitet oya "pancreas trods patientens afholdenhed fra fødevarer, ikke er opfyldt. I betragtning af at positionen af patient, der ligger på bagsiden af mavesaften hovedsagelig akkumuleres i det område af kroppen og bunden af maven, er det i disse afdelinger, og det skal installeres sugerøret huller. Kontrollér installation probe udføres ved at evaluere den indtastede længden af proben eller radiografisk (ønskeligt til dette formål at anvende stråleuigennemtrængelige prober), samt "succes" for aspiration af sure maveindhold. Uanset den gennemføres aspiration af mavesyre eller ej patienter 5-6 gange om dagen administrerede antacida (medicin Bourget Almagel, antacida-bindemiddelblanding med følgende sammensætning: kaolin - 10 g calciumcarbonat, magnesiumoxid og bismuthsubnitrat til 0 5 g - modtagelse pulver som en opslæmning i varmt vand - 50-80 ml - eller indgives med sonde eller givet patienten til at drikke langsomt slurke) eller andre lægemidler, der binder saltsyre af mavesaften. Hvis patienten holdes konstant aspiration af mavesyre, mens du tager hende til et syreneutraliserende og en anden 20-30 minutter til midlertidigt at stoppe.

For nylig, at undertrykke gastrisk sekretion under anvendelse af H2-receptor-blokkere besidder potent antisekretoriske handling: cimetidin (belomet, gistodil, cimetidin, tsinamet et al.) Og nyere lægemidler - ranitidin (Zantac) og famotidin.

Cimetidin (og dets analoger) administreres oralt 200 mg 3 gange dagligt og 400 mg pr. Nat, så dets daglige dosis er 1 g for en person med en kropsvægt på 65-70 kg. Der er former for disse lægemidler til intramuskulær og intravenøs administration, hvilket er mere foretrukket til forværring af pancreatitis (for eksempel ampuller af histodil i 2 ml af en 10% opløsning). Ranitidin er ordineret til 150 mg 2 gange dagligt eller en gang 300 mg pr. Nat, famotidin 20 mg to gange dagligt eller en gang om natten med akut pankreatitis og eksacerbation af kronisk foretrækkes til deres parenterale indgivelse. Det anses for lovende at anvende somatostatin til behandling af forværringer af kronisk pancreatitis, men der er behov for yderligere forskning i denne retning.

Følgende ordninger med kombineret behandling til ekspektiv pankreatisk insufficiens med enzym, antacida, antikolinergika og H2-receptorblokkere anvendes.

• I. Enzym + antacidpræparat.
• II. Enzymberedning + blokering af H2-receptorer (cimetidin, ranitidin eller andre).
• III. Enzym + antacidpræparat + blokering af H2-receptorer.
• IV. Enzymberedning + blokering af H2-receptorer + anticholinergt stof.

Til samme formål, såvel som til behandling af smertepatienter ofte ordinere anticholinerge midler (atropinsulfat 0,5-1 ml af en 0,1% opløsning subkutant metacin 1-2 ml af en 0,1% opløsning subkutant 1 ml platifillin 0 , 2% opløsning flere gange om dagen subkutant, gastrotsepin eller pirentsepin - 1 ampul intramuskulært eller intravenøst, etc.). For at "fjerne hævelse" i bugspytkirtlen i den akutte fase af sygdommen er ofte anbefales at ordinere vanddrivende medicin, og selvom temmelig overbevisende beviser om dette emne i litteraturen (offentliggjort mange modstridende rapporter), disse anbefalinger er stadig vores opfattelse, fortjener opmærksomhed. P. Banks (1982), den berømte amerikanske specialist i sygdomme i bugspytkirtlen, den ødematøse form for pancreatitis anbefaler især diakarb ikke kun som et diuretikum, men også forberedelse, udover at reducere gastrisk sekretion.

Fjernelse af smerte under eksacerbation pancreatitis opnået aftale primært igen antikolinergika og myotropic spasmolytika (Nospanum hydrochlorid, papaverin) for at slappe sphincter hepato-pancreatiske ampuller, reducere trykket i kanalsystemet og lette strømmen af bugspyt og galde fra kanalen til tolvfingertarmen. Nogle gastroenterologer anbefaler brug af nitroglycerin og andre nitropreparatov der også afslapper lukkemusklen af pancreas og lever kapsel. Det skal bemærkes, at nitroglycerin har en forholdsvis lang tid, og ofte med held brugt af læger af "førstehjælp" for at fjerne angreb (i hvert fald midlertidigt), cholelithiasis. Dårlig reducerer tonus af lukkemusklen og hepatiske pancreas ampuller aminophyllin intramuskulær (1 ml af en 24% opløsning) eller intravenøst (10 ml 2,4% opløsning i 10 ml 20% glucoseopløsning) blev indgivet.

Når tilstrækkelig stærk og vedvarende smerte er yderligere indført analgin (2 ml 50% opløsning) eller Baralginum (5 ml), ofte kombinerer dem med indgivelsen af antihistaminer: dimedrola 2 ml 1% opløsning suprastina 1-2 ml 2% opløsning, 2 ml Tavegilum 0,1% opløsning eller andre præparater af denne gruppe. Antihistaminer ud over deres hovedvirkning har også beroligende, mild hypnotisk (især diphenhydramin) og antiemetisk virkning, som i dette tilfælde er meget nyttig. Kun når der ikke er nogen effekt ty til narkotiske analgetika (promedol), men under alle omstændigheder ikke administreret morfin, da det øger sphincter spasmer i lever og bugspytkirtel ampuller.

Med henblik på afgiftning injiceres intravenøst hæemodesis med en kraftig opkastning, der er hård mod maven, forekommer hypohydrering, hypovolemi, som igen forværrer blodtilførslen i bugspytkirtlen og bidrager til sygdommens fremgang. I disse tilfælde introduceres i tillæg til hæmodi også opløsninger af albumin, plasma og andre plasma-erstatningsvæsker.

Bredspektrede antibiotika i ret store doser (1 g Ampicillin 6 gange om dagen gennem munden, gentamycin på 0,4-0,8 mg / kg 2-4 gange om dagen intramuskulært et al.) Er almindeligt anvendt i forværring af kronisk pancreatitis. Men ifølge mange af Gastroenterology, antibiotisk terapi ved akut forværring af kronisk pancreatitis og i de fleste tilfælde ikke forbedrer kliniske sygdomsforløb og tildele dem kan kun stole på forebyggelse af infektion og forebyggelse af nekrotisk masser dannelsen af abscesser.

I destruktive pancreatitis anbefales cytotoksiske midler (5-fluorouracil, cyclophosphamid, etc.), især når de administreres regionalt til cellecellerne. Med total pankreasnekrose og suppurative komplikationer er deres indgift kontraindiceret.

Endelig er den sidste behandlingslinie for pankreatitis undertrykkelsen af aktiviteten af pankreatiske enzymer ved hjælp af intravenøst injicerede anti-enzymer: trasilol, contrikal eller gordoksa. I øjeblikket benægter mange af deres effektivitet, men det vil sandsynligvis over tid med en klarere definition af indikationer for deres anvendelse vise sig nyttige i visse former for sygdommen og dets tidlige stadier. Nogle forfattere rapporterer den vellykkede anvendelse af peritonealdialyse i særligt alvorlige tilfælde med det formål at fjerne aktiverede bugspytkirtlenzymer og giftige stoffer fra bukhulen.

Nogle gastroenterologists på forværring af kronisk pancreatitis held blevet behandlet med heparin (10 000 IU dagligt) eller aminocapronsyre (150-200 ml 5% opløsning intravenøst ved 10-20 infusionshastighed), men disse data har brug for yderligere testning. Brugen af kortikosteroider anbefalet af nogle gastroenterologer, i udtalelsen fra mange andre, er næppe berettiget.

Alle disse foranstaltninger udføres i de første timer af sygdommens eksacerbation. I mangel af effekten skal lægen søge en forklaring på dette, udelukke mulige komplikationer og afgøre, om den kirurgiske behandling af sygdommen er tilrådelig.

I tilfælde af succes af behandlingen og forværring af symptomer aftaget gastrisk aspirationssonde kan fjernes efter 1 -1,5-2 dage, men behandling antacida og H2-receptor-blokkere fortsætte. Tilladt måltid meget små portioner 5-6 gange om dagen (diæt 5n typen omfattende slimhinder grouts supper, pureret grød i vand, en lille mængde af protein omelet frisk fremstillet ost, oksekød magert kød soufflé et al.). Denne kost er lavt kalorieindhold, med en skarp begrænsning af fedt, mekanisk og kemisk sparsommelig. I de følgende dage kosten langsomt og gradvist udvide i betragtning af de yderligere dynamik sygdommen imidlertid er forbudt fede, stegte, krydrede retter og produkter, der forårsager en stærk stimulering af udskillelsen af mavesyren. I de kommende dage reduceres doser af injicerede lægemidler, nogle af dem annulleres, forlader i 2-3 uger, og med indikationer og i længere tid kun antacida og H2-receptorblokkere. I de fleste tilfælde opnås stabilisering af patienter efter 1-1,5-2 uger fra starten af behandlingen.

Det vigtigste mål for alle terapeutiske foranstaltninger på kronisk betændelse i bugspytkirtlen i remission er et ønske om at opnå en fuldstændig helbredelse af sygdommen (hvilket ikke altid er muligt med lange flagrende sygdom - 5-10 år eller mere) for at hindre en gentagelse af sygdommen, og hvis du ikke kan helbrede, fjernelse af (for den mindst mulige) af hans symptomer og forårsager lidelse hos patienterne.

Det vigtigste er afskaffelsen af sygdommens etiologiske faktor. Når alkoholholdig pankreatitis er en presserende, begrundet anbefaling om at holde op med at drikke alkohol og forklare patienten deres skade, i nødvendige tilfælde - behandling af alkoholisme. Med den såkaldte cholecystopancreatitis konservativ eller kirurgisk behandling af cholecystitis, cholelithiasis.

Er afgørende Food-forordning og overholdelse af visse kost - begrænsning eller fuldstændig udelukkelse af fødevarer, som dramatisk stimulere funktion i bugspytkirtlen (udelukkelse fra kosten af animalsk fedt, især svinekød, fårekød fedt, stegt, krydret mad, stærke kød suppe, bouillon, etc. ) ..

Metoder til patogenetisk behandling er for øjeblikket ikke veludviklede. Til anbefalinger, der skal anvendes til dette formål, bør corticosteroider behandles meget forsigtigt, generelt er deres anvendelse berettiget i tilfælde af utilstrækkelig adrenal funktion.

I perioden med eftergivelse af kronisk pankreatitis føler nogle patienter sig ganske tilfredsstillende (nogle patienter med stadium I-sygdom og nogle patienter med fase II); Hos mange patienter vedvarer disse eller andre symptomer på lidelse (smerte, dyspeptiske lidelser, progressivt vægttab osv.). I nogle tilfælde bemærkes kun subjektive tegn på sygdommen, i andre - og ændringer, der er identificeret af lægen eller i specielle forskningsmetoder (primært patienter med II og især med fase III-sygdom). I alle tilfælde er et differentieret, individualiseret valg af behandlingsforanstaltninger nødvendigt.

Ved tip er periodisk forekommende i den medicinske litteratur, anvendt i kronisk betændelse i bugspytkirtlen, de såkaldte immunomodulatorer (nogle forfattere anbefaler levamisol taktivin et al.), Tilsyneladende også bør tages med forsigtighed. For det første er det langt fra klart, at den "immunologiske forbindelse" af patogenesen af kronisk pancreatitis, hvilken (og hvordan) skal påvirkes. For det andet, i disse tilfælde er de bedste mulige immunologiske undersøgelser og dynamisk immunologisk kontrol i øjeblikket - alt dette i praksis stadig meget vanskeligt at gennemføre.

I periode med remission, på trods af den relativt gode generelle helbredstilstand af et antal patienter, og i nogle tilfælde - selv en komplet eller næsten fuldstændigt fravær af symptomer på sygdommen, patienter med kronisk pancreatitis nødt til nøje at overholde spise regime (5-6 gange om dagen). Det er tilrådeligt at tage mad nøjagtigt "på skema" på samme tid, med omtrent lige tidsintervaller mellem hvert måltid. Det er nødvendigt at advare patienterne om behovet for grundigt at tygge mad. Nogle relativt faste fødevareprodukter (hårde sorter af æbler, hårdt kogt kød osv.) Bør anbefales at blive spist i knust (revet eller rullet gennem en kødkværn) form.

Eftersom i kronisk pancreatitis ofte forekommer endokrine pancreas insufficiens (diabetes sekundær), bør profylaktiske kronisk pancreatitis patienter fremmes i kosten for at begrænse (eller bedst eliminere) de "mest almindelige" kulhydrater - mono- og disaccharider, især sukker.

I mangel af symptomer på sygdommen og trivsel hos patienter er der ikke behov for særlig lægemiddelbehandling.

Når lægemiddelbehandling af kronisk pancreatitis søger at opnå følgende hovedmål:

1. lindring af bugspytkirtlenes smerter, i nogle tilfælde - ret smertefuldt;
2. normalisering af fordøjelsesprocesser i tyndtarmen, svækket på grund af manglende bugspytkirtlenzymer;
3. normalisering eller i det mindste en vis forbedring i absorptionsprocesserne i tyndtarmen;
4. Betaling svigt intestinal absorption intravenøst (drop) indgivelse af albumin, plasma eller særlige komplekse medikamenter til parenteral ernæring (indeholdende essentielle aminosyrer, monosaccharider, fedtsyrer, basiske ioner og vitaminer);
5. Kompensation for inkrementelle insufficiens i bugspytkirtlen (hvis det forekommer).

I den ødemiske form af kronisk pankreatitis, diuretika (diacarb, furosemid, hypothiazid - i sædvanlige doser) er veroshpiron inkluderet i komplekset af terapeutiske foranstaltninger. Behandlingsforløbet - 2-3 uger.

I tilfælde, hvor kronisk pancreatitis patienter klager over smerter i den øverste venstre kvadrant (formentlig som følge af læsion i bugspytkirtlen) bør forsøge at etablere grund de ødem (og dermed forstørrelse) pancreas, strække sin kapsel kronisk perineural inflammation, sol plexitis eller obstruktion af hovedkanalen med en sten. Afhængigt af årsagen vælges passende medicin. Ved blokering af de vigtigste kanal calculus eller sphincter spasmer hepatocellulære pancreas ampuller og ordinere anticholinerg myotropic antispasmodiske lægemidler (atropinsulfat indad 0,00025-0,001 g 2-3 gange om dagen, ved subkutan injektion af 1 ml 0,25 0.1 % opløsning; metacin indad g 0,002-0.004 2-3 gange om dagen, eller gastrotsepin pirenzepin 50 mg 2 gange dagligt 30 minutter før indtagelse af måltid eller parenteral - intravenøs eller intramuskulær injektion af 5,10 mg 2 gange dagligt, Nospanum af 0,04-0,08 g 2-3 gange dagligt oralt eller 2-4 ml 2% opløsning intravenøst, langsomt og andre præparater af disse grupper). Ved tilstrækkelig stærk og vedvarende smerter forårsaget af betændelse eller perineurale sol plexitis kan anbefale narkotiske analgetika (analgin intramuskulært eller intravenøst i 1-2 ml 25% eller 50% opløsning 2-3 gange om dagen, Baralginum 1 - 2 tabletter inde 2- 3 gange om dagen, eller i tilfælde af særlig alvorlig smerte, intravenøst langsomt 1 ampul - 5 ml - 2-3 gange om dagen). I et ekstremt tilfælde, og kan indgives kort sigt promedol (indad 6,025-0,05 g 2-3 gange om dagen eller 1 - 2 ml 1% eller 2% opløsning subkutant som 2-3 gange om dagen). Morfin bør ikke gives selv ved meget alvorlige smerter, primært fordi det forårsager en spasme af sphincter af lever- og pancreas ampuller og forværrer udstrømning af bugspyt og galde, det kan således bidrage til udviklingen af den patologiske proces i bugspytkirtlen.

Hos nogle patienter lykkedes det at blive slået ud af svær smerte med en paranephrisk eller paravertebral novokainblokade. I nogle tilfælde var det muligt at fjerne smertefulde smerter ved hjælp af refleksbehandling (tilsyneladende på grund af den psykoterapeutiske effekt?). En god effekt er givet af nogle fysioterapiprocedurer. For mere end 4 år på vores klinik med kronisk pancreatitis (smerte form) er med succes blevet anvendt til dette formål elektrodreging (variant elektroforese teknikker) kontrikala - 5000 U kontrikala i 2 ml 50% opløsning Dimexidum. UHF anvendes også i athermisk dosering og nogle andre fysioterapeutiske metoder.

Med ubærelig alvorlig smerte i nogle tilfælde er det nødvendigt at ty til kirurgisk behandling.

Når Solarium solyargii og kan være ganske effektiv ganglioplegic og spasmolytika (for gangleron 1-2-3 1 ml> 5% opløsning subkutant eller intramuskulært benzogeksony 1 1,5 ml 2,5% opløsning subkutant eller intramuskulært, eller andre præparater i denne gruppe ).

Hvis kronisk pancreatitis patienterne viser tegn på eksokrin pancreasinsufficiens (utilstrækkelig indhold af bugspyt enzymer -. Lipaser, trypsin, amylase, etc.), som det kan ses i tilfælde af patienter med dyspeptiske fænomener "pancreatogenic 'diarré, karakteristiske ændringer koprologicheskih undersøgelser : fasthed bemærkede steatorrhea, i mindre grad - kreato- og amylorrhea - nødvendig administration af lægemidler indeholdende disse enzymer og letter fordøjede i tyndtarmen af næringsstoffer.

Anbefale patienter med kronisk pankreatitis, bør visse medikamenter indeholdende pankreasenzymer være klar over, at de er vanskelige at standardisere, selv lægemidler af samme firma, udstedt en særlig tidsinterval kan variere en smule afhængigt af deres aktiviteter. Derfor er virkningen af disse lægemidler i alle tilfælde ikke stabil. Det skal også tage højde for patientens individuelle karakteristika: En patient er bedre hjulpet af nogle stoffer, andre af andre. Derfor er det nødvendigt at spørge patienten, når disse eller disse enzympræparater tildeles, hvilken af disse lægemidler, der er bedre hjulpet og bedre tolereret, når de anvendes tidligere.

Taktikken med at anvende enzympræparater, anbefalet af forskellige skoler af gastroenterologer, er noget anderledes. Så du kan ordinere pancreasenzympræparater før måltider (ca. 20-30 minutter) eller under måltiderne, med hvert måltid. Patienter med høj eller normal gastrisk sekretion bedre tildele pankreasenzymer til fødevarer eller i kombination med syreneutraliserende midler, fortrinsvis flydende eller gel, herunder "alkalisk" mineralvand typen borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk et al. Denne anbefaling er forårsaget af at pankreas enzymer er mest aktive med et neutralt eller let alkalisk reaktionsmedium pH 7,8-8-9. Ved pH under 3,5 aktiviteten af lipasen går tabt, chymotrypsin og trypsin inaktiveret ved gastrisk pepsin. Med hypochlorhydria og især gastrisk Achilles er det tilrådeligt at ordinere pancreasenzympræparater under måltiderne.

For nylig anbefales præparater, der indeholder enzymer i bugspytkirtlen, at blive taget, kombinere dem med H2-receptorblokkere (cimetidin, ranitidin eller famotidin), som stærkest undertrykker mavesekretionen.

Hver patient i henhold til sværhedsgraden af sygdommen bør vælge individuelle dosis af enzympræparater (1-2 3-4-5-6 tabletter eller kapsel en gang daglig til 20-24 tabletter dagligt). I nogle tilfælde, ifølge vores observationer, er det mere effektiv kombination af standard lægemiddel (panzinorm, Festalum et al.), Der omfatter tre grundlæggende enzym med pancreatin end fordoble dosis af denne medicin. Dette er tilsyneladende, fordi den pancreatin, udover grundlæggende - lipase, trypsin og amylaser, indeholder også andre pankreasenzymer - chymotrypsin, exopeptidase, carboxypeptidase A og B, elastase, collagenase, dezoksiribonukuleazu, ribonuklease, lactase, sucrase, maltase , esterase, alkalisk phosphatase og en række andre.

I litteraturen er spørgsmålet bredt diskuteret, i hvilken form for medicinske bugspytkirtel enzymer er mest effektive - i form af tabletter (dragees) eller kapsler? Tilsyneladende anvendelse af pancreas præparater i form af pulver eller fine granula, indesluttet i en kapsel opløsning i tyndtarmen, mere berettiget end i form af tabletter eller drageer (a priori), fordi der ikke er tilstrækkelig sikkerhed for, at tabletformuleringer hurtigt og omgående opløses i duodenum eller jejunum og ikke "glide" i en uopløselig form i de mere proksimale dele af tyndtarmen uden at deltage i fordøjelsesprocesserne.

Nogle gastroenterologer i alvorlige tilfælde af kronisk betændelse i bugspytkirtlen anbefale ordinere bugspytkirtelenzymer i store doser hver time (undtagen nattesøvn), uanset måltid - 16-26-30 tabletter eller kapsler per dag. Måske denne taktik har nogle fordele - jævn strøm af pankreasenzymer i tarmene (efter alt i betragtning af den relativt lange madlavning forsinkelse i maven og en la carte den træder ind i tarmen, fordøjelsesprocesserne i tyndtarmen er næsten kontinuerligt, og derfor eksisterer behovet for pancreasenzym næsten konstant - tyndtarmen sker næsten ikke uden chyme).

Forbedring af effektiviteten af enzymterapi opnås, når det er nødvendigt, ved samtidig indgivelse af lægemidler, som undertrykker gastrisk udskillelse (selvfølgelig ikke i tilfælde, hvor der er gastrisk Achilles). Den mest effektive til dette formål er kombinationen af H2-receptorblokkere (ranitidin eller famotidin, etc.) med anticholinergika (atropinsulfat, metacin, gastrocepin).

Anvendelsen af anticholinerge midler, ud over deres inhiberende virkning på gastrisk sekretion af mavesaft (minde om, at den sure aktive mavesaft inhiberer virkningen af pancreasenzymer, for hvilke det optimale er neutral eller svagt alkalisk reaktionsmedium, og nogle af dem det inaktiverer eller ødelægger), men også sinker passage af næringsstoffer i tyndtarmen. Dette er den sidste handling af anticholinerge midler forøger opholdstiden af chymus i tyndtarmen, som hjælper fordøjelsessystemet og absorptionsprocesser (f.eks forlængelse af kontakttiden af slutprodukterne med fordøjelse fra slimhinden i tyndtarmen og væsentligt forbedrer deres absorption).

Effektiviteten af behandlingen med pankreasenzymer og kontrollere nøjagtigheden og tilstrækkeligheden af den valgte dosis af lægemidler udføres med fokus på dynamikken i subjektive følelser af patienter og nogle objektive indikatorer: reduktion eller forsvinden af dyspeptiske symptomer, oppustethed, en tendens til normalisering og fuld normalisering af afføringshyppighed og karakter af afføring, resultaterne af gentagne koprologicheskih Mikroskopiske undersøgelser, der nedsætter nedgangen eller fremkomsten af en tendens til en positiv saltsyre dynamik patientens legemsvægt.

Ekstrem forsigtighed (hvis ikke alle negative) til anbefalingerne bør træffes på nogle gastroenterologer eksokrint pancreasinsufficiens bruges til at stimulere dens funktion og hormoner Sekretin pankreozymin. For det første, deres indsats er meget kort (et par snese minutter), og for det andet, - og tilsyneladende det vigtigste - at forsøge at stimulere funktionen af bugspytkirtlen, kan forårsage forværring af pancreatitis.

Næste retning terapeutiske foranstaltninger i kronisk pancreatitis, især for patienter med stadium II eller III af sygdommen, - betaling processer forstyrres absorption i tyndtarmen. . Som anført, utilstrækkelig absorption af slutprodukter fra hydrolysen af næringsstoffer (aminosyrer, monosaccharider, fedtsyrer etc.) Kronisk pancreatitis opstår primært på grund af to faktorer: lidelser i fordøjelsessystemet processer og sekundære inflammatoriske læsioner af slimhinderne i tyndtarmen. Hvis den første faktor er i de fleste tilfælde muligt at kompensere for en tilstrækkelig dosis af pankreasenzymer, der reducerer betændelse i slimhinden er det muligt ved hjælp af medikamenter med lokal beskyttelse (afskærmning og bindemiddel) virkning på slimhinden. Til dette formål anvendes generelt de samme midler, som enteritis og kronisk enterocolitis - grundlæggende vismutnitrat, 0,5 g kaolin (ler hvid) af 4.10.20 g modtagelse, calciumcarbonat 0,5 g hver af disse lægemidler kan indgives enten hver for sig 5-6 gange dagligt, fortrinsvis i form af en opslæmning i en lille mængde varmt vand, eller fortrinsvis sammen (denne kombination kan nydes på de angivne doser i en portion som et pulver) og 4-5 -6 gange om dagen. Man kan også bruge nogle lekastvennye planteekstrakter eller afkog af disse har en astringerende handling: infusion af marshmallow rod (5 g pr 200 ml vand) bouillon fra jordstængler Potentilla (15 g i 200 ml vand), grundstamme rødderne af cyanose (15 g pr 200 ml vand), infusions- eller afkog bird cherry frugter (10 g i 200 ml vand), el stængler af infusion (10 g i 200 ml vand), urtete Hypericum (10 g i 200 ml vand), infusion af kamille (10-20 g til 200 ml vand) osv.

Patienter med kronisk pancreatitis med større eksokrin (II-III grader) og symptomer på malabsorption at øge indtaget af nødvendige til coating energiske omkostninger ved fordøjelige næringsstoffer og genvinding legemsvægt indgivet i tillæg til konventionelle kostanbefalinger (kost № 5n) særlig næringsblanding ( enfilment) eller, i deres fravær, spædbarnsformulering. Særligt anvendelige blandinger til parenteral ernæring, beriget med vitaminer og essentielle ioner (såsom narkotika vivoneks udledes udlandet). Da ikke alle nærende blandinger har nok smag og desuden er reduceret i patienter med appetit, kan ernæringsformlen indføres i maven gennem et rør 1-2-3 gange dagligt mellem måltider.

I mere alvorlige tilfælde, udtrykt malabsorption fænomener og signifikant vægttab på patienter tildelt yderligere særlige præparater til parenteral ernæring (caseinhydrolysat aminokrovin, fibrinosol, amikin, polyamin, Lipofundin et al.). Alle disse lægemidler administreres intravenøst, langsomt (siden 10-15-20 dråber per minut, efterfulgt af 25-30 minutter hurtigere - op til 40-60 dråber per minut) ved 400-450 ml 1-2 gange om dagen; varigheden af administrationen af hver dosis 3-4 timer, intervallerne mellem indgivelsen af disse lægemidler 2-5 dage i løbet af 5-6 infusioner. Selvfølgelig kan disse infusioner kun udføres på et hospital. For at fjerne hypoproteinæmi kan du bruge blodplasma.

Patienter med et signifikant fald i legemsvægt for at forbedre kropsprotein assimilation administreret anabolske steroid hormoner methandrostenolone (dianabol, Nerobolum) af 0,005-0,01 g (1-2 tabletter 5 mg) 2-3 gange om dagen før måltider retabolil ( intramuskulært i form af en olieopløsning) til 0,025-0,05 g injiceret 1 gang i 2-3 uger til et kursus på 6-8-10 injektioner. Klinisk behandling med disse lægemidler manifesterer sig at forbedre appetit gradvis forøgelse af kropsvægten af patienter, forbedre deres generelle tilstand, og i tilfælde med forekommende calciummangel og osteoporose - og i accelerationen af knogle forkalkning (til tilvejebringelse af yderligere calciumsalte af eksponering).

Med langvarig pankreatitis på grund af sekundær involvering i tarmens inflammatoriske proces og nedsat absorption, viser det ofte tegn på vitaminmangel. Derfor er patienter viste multivitaminer (3-4 gange dagligt 1-2 tabletter) og visse vitaminer, især B2, Wb, B12, nikotiniske og ascorbinsyre samt fedtopløselige vitaminer, især A og D. Når tydelige tegn adskille beriberi Særligt nødvendigt kan der også injiceres vitaminer i form af injektioner. Det skal huskes, at med et langvarigt forløb af kronisk pankreatitis kan vitamin B2-mangel og den anæmi, der er forårsaget af den, observeres. Med manglende jernioner i legemet kan også forekomme anæmi, mens mangel og vitamin B12, og jernioner - blandede, polidefitsitnaya anæmi, utilstrækkelig indtagelse af Ca ²⁺ gradvist at udvikle osteoporose. Derfor, når reduktion af disse ioner (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") i serum fra patienter, især når kliniske tegn på svigt, bør de sikre en yderligere administration, bedre - parenteral. Så kalciumklorid injicerer 5-10 ml 10% opløsning i venen dagligt eller hver anden dag langsomt, meget omhyggeligt. Ferrum Lek administreres intramuskulært eller intravenøst, 0,1 g pr. Dag i passende ampuller til intramuskulær (2 ml) eller intravenøs administration (5 ml hver). Intravenøst administreres lægemidlet langsomt.

Intra-sekretorisk insufficiens i bugspytkirtlen kræver passende korrektioner af diæt og terapeutiske foranstaltninger - som i diabetes mellitus. Ifølge mange gastroenterologer forekommer diabetes mellitus hos ca. 30-50% af patienterne, der ikke forkalkning, og hos 70-90% af patienterne med calcificerende pancreatitis. Det antages, at et fald i glukosetolerance forekommer endnu oftere og forekommer tidligere end steatorrhea fremkommer. Det skal erindres, at diabetes, der opstår på en baggrund af kronisk pancreatitis, har sine egne karakteristika: nederlag inflammatoriske-sklerotisk processer pancreasøer nedsætter produktionen af ikke kun insulin, men også glucagon. Forløbet af symptomatisk diabetes i denne sygdom og hyperglykæmi er meget labil. Især kan administration af lige små doser af insulin ledsages af utilstrækkelig produktion af glucagon ved en signifikant utilstrækkelig dosis insulin, der administreres af en blodsukkerdråbe. Utilstrækkelig produktion af glucagon skyldes det forholdsvis sjældne forekomst hos disse patienter af diabetisk ketoacidose, som i dette tilfælde nedsætter evnen af levervæv at omdanne den frie fedtsyre og aceteddikesyre beta-hydroxysmørsyre. Litteraturen indikerer en relativt sjældne forekomst af visse komplikationer af diabetes i kronisk betændelse i bugspytkirtlen - retinopati, nefropati, mikroangiopati, vaskulære komplikationer. Ved behandling af sekundære (symptomatisk) diabetes mellitus hos patienter med kronisk pancreatitis, foruden passende kost, bør primært bruger orale hypoglykæmiske lægemidler, som forøger glucosetolerance.

Det antages, at patienter med kronisk pancreatitis er hensigtsmæssigt intermitterende 3-4 gange om året, til at udføre behandling med lægemidler, som har en stimulerende virkning på metaboliske processer (pentoxyl som udpeger 0,2-0,4 g modtagelse eller methyluracil af 0,5- 1 g 3-4 gange om dagen). Behandlingsforløbet med et af disse lægemidler er 3-4 uger. Tidligere blev foreskrevet med disse lægemidler, såkaldte lipotropiske lægemidler - methionin eller lipocain, men deres effektivitet er ikke høj.

Efter fjernelse af akutte hændelser og for at forhindre yderligere forværring anbefalede udvej behandling Borjomi, Yessentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Carlsbad Vary og lokale sundhedscentre mave profil.

Patienter med kronisk pankreatitis viser ikke typer af arbejde, hvor det er umuligt at følge en streng diæt i tilfælde af alvorlig sygdom er det nødvendigt at henvise patienter til VTEK for at bestemme handicapgruppen.

[1], [2], [3]

Indikationer for indlæggelse

Kronisk pankreatitis i eksacerbationsstadiet tjener som indikation for indlæggelsesbehandling i forbindelse med truslen mod patientens liv og behovet for parenteral administration af lægemidler, yderligere metoder til forskning.

Baseret på patogenesen af kronisk pankreatitis bør behandlingen rettes mod følgende opgaver:

• fald i bugspytkirtelsekretion
• lindring af smertesyndrom;
• udførelse af substitutionenzymterapi.

Kirurgisk behandling af kronisk pankreatitis

Kirurgisk behandling af kronisk pancreatitis er vist i alvorlige former for kronisk pancreatitis smerter, smerter, når den ikke beskåret af nogen terapeutiske foranstaltninger: den inflammatoriske cicatricial stenose fælles galde og (eller) af hovedkanalen, bryst absces eller cyste udvikling. Karakter drift i hvert tilfælde bestemmes af strømningskarakteristika den inflammatoriske proces i pancreas og naturen opstår komplikationer. Således i utålelig alvorlige smerter producere splanhnektomiyu og vagotomi, ligering eller obstruktion af hovedstrømmen acrylklæbemiddel og andre. I andre også stærkt forekommende tilfælde fungerer den distale eller proximale resektion af pancreas (når pseudocyster på sjældent stødt begrænset inflammation, primært i haleområdet eller lederen af bugspytkirtlen etc.), pancreatoduodenectomy, en dræning hovedkanal og andre typer af kirurgisk intervention, hvis art bestemt til at specifikke træk ved hvert tilfælde af sygdommen. Naturligvis, i den postoperative periode udføres kosten og terapeutiske foranstaltninger som en forværring af pancreatitis og langsigtede perioder, afhængigt af de egenskaber og sværhedsgrad - som i den kroniske form af sygdommen.

Hvis selv-healing kronisk betændelse i bugspytkirtlen havde vi ikke at se. Men vores erfaring, en signifikant forbedring af sygdommen under indflydelse af systematiske terapeutiske foranstaltninger i patienter, der er under lægeligt tilsyn, og fremkomsten af stabile remission i en lang periode med observation (for 5-7 år eller mere) er det muligt i de fleste patienter.

Ikke-medicinsk behandling

Kosten bør ikke stimulere udskillelsen af pancreasjuice. Ved de udtrykte eksacerbationer i de første 3-5 dage udpeges sult (tabel 0) og carbonhydrid-chloridvand. Om nødvendigt er parenteral ernæring ordineret: proteinopløsninger (albumin, protein, plasma), elektrolytter, glucose. Det hjælper med at reducere forgiftning og smerte syndrom og forhindrer udviklingen af hypovolemisk shock.

Ved duodenose udføres aspiration af maveindhold med en tynd sonde.

Efter 3-5 dage overføres patienten til oral ernæring. Fødeindtag bør være hyppige, små portioner. Begræns indtagelsen af produkter, der kan stimulere udskillelsen af bugspytkirtlen: fedtstoffer (især dem, der udsættes for varmebehandling), sure produkter. Begræns brugen af mejeriprodukter, der er rig på calcium (hytteost, ost).

Som en del af en daglig kost bør være 80-120 g letfordøjelige proteiner (æggeproteiner fedtfrie sorter af kogt kød, fisk), 50-75 g fedt, 300-400 gram kulhydrat (fortrinsvis i form af polysaccharider). Med god individuel tolerance udelukker ikke rå grøntsager.

Det er forbudt at drikke alkohol, krydret mad, konserves, kulsyreholdige drikkevarer, sure frugter og bær, sure frugtsaft.

Substitutionsbehandling af eksokrine pankreasfunktion

Letvægts steatorrhoea, ikke ledsaget af diarré og vægttab, kan justeres efter kost. Indikation for udpegelse af enzymer er steatorea med tab af mere end 15 gram fedt om dagen kombineret med diarré og vægttab.

Doser af enzympræparater afhænger af graden af bugspytkirtelinsufficiens og patientens ønske om at følge en diæt. For at sikre den normale fordøjelsesproces med tilstrækkelig ernæring hos patienter med alvorlig eksokrin insufficiens er der behov for 10 000-30 000 enheder lipaseindtagelse med hvert måltid.

Brugte enzympræparater bør ikke reducere pH i mavesaft, stimulere bugspytkirtelsekretion. Derfor foretrækkes udnævnelsen af enzymer, der ikke indeholder galle og ekstrakter af maveslimhinden (pancreatin).

Enzympræparater er ordineret til livet. Det er muligt at reducere doser, mens man observerer en streng diæt med en begrænsning af fedt og protein og øge dem med udvidelsen af kosten. Parametrene for en korrekt valgt dosis af enzymer er stabilisering eller vægtforøgelse, ophør af diarré, steatorrhea og kreatonrhea.

I mangel af effekt fra udnævnelsen af store doser enzymer (30 000 enheder pr. Lipase) er yderligere stigning i doser ikke tilrådeligt. Årsagerne kan være følgesygdomme: kolonisering af tolvfingertarmen, tyndtarmen helminthiske skadedyrsangreb, udfældning af galdesyrer og inaktivering af enzymer i duodenum som følge af reduktion af pH. Ud over inaktivering af enzymer ved lav pH øges udskillelsen af galde og bugspytkirtelsaft med et reduceret indhold af enzymer. Dette fører til et fald i koncentrationen af enzymer. Ved en lav pH i duodenalindholdet anbefales det at kombinere indtagelsen af enzymer med antisekretoriske lægemidler (protonpumpehæmmere, histamin H ₂ -receptorblokkere).

Yderligere behandling af patienten

Efter lindring af en forværring af kronisk pankreatitis anbefales en kost med et lavt fedtindhold, en konstant erstatningsterapi med enzympræparater.

Patientuddannelse

Det er nødvendigt at forklare patienten, at indtagelsen af enzympræparater skal være konstant, patienten kan justere dosen af enzymer afhængigt af sammensætningen og mængden af mad, der tages.

Det er vigtigt at forklare, at langvarig brug af enzympræparater ikke fører til udvikling af sekundær eksokrin insufficiens.

Prognose for kronisk pankreatitis

Stærk overholdelse af kost, afvisning af at drikke alkohol, tilstrækkelig vedligeholdelsesbehandling reducerer signifikant hyppigheden og sværhedsgraden af eksacerbationer hos 70-80% af patienterne. Patienter med kronisk alkoholisk pankreatitis lever op til 10 år med fuldstændigt afslag på at drikke alkoholholdige drikkevarer. Hvis de fortsætter med at forbruge alkohol, dør halvdelen af dem inden denne tid. Vedvarende og langvarig eftergivelse af kronisk pankreatitis er kun mulig med regelmæssig vedligeholdelsesbehandling.