Akut og kronisk stenose af strubehovedet og luftrøret: behandling

Behandling af akut og kronisk stenose i strubehovedet og luftrøret er opdelt i konservativ og kirurgisk behandling. Konservative behandlingsmetoder anvendes til påvisning af akut stenose af moderat grad med uudpressede kliniske manifestationer; akut skade, ikke ledsaget af væsentlig skade på slimhinden tidlige post-ablation ændringer i strubehovedet og luftrøret uden tendens til progressiv indsnævring af deres lumen. Også konservativ behandling af patienter med akut og kronisk stenose i I-II-grad er tilladt i fravær af alvorlige kliniske manifestationer.

Til behandling af kronisk cikatricielt stenose af larynx og trachea, omfatter et bredt spektrum af øvre luftveje skade nadgolosovogo fra strubehovedet til carina, der er forskellige metoder til kirurgisk behandling. I øjeblikket er der to hovedretninger for rekonstruktiv kirurgi i strubehovedet og luftrøret: larynx tracheal rekonstruktion og cirkulær resektion af det patologiske sted. Valget af metode afhænger af patientens indikationer og kontraindikationer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Indikationer for indlæggelse

Indikationer for akut indlæggelse - Tilstedeværelse af larynx og luftrør akut stenose, dekompensering af kronisk stenose. Planlagt hospitalsindlæggelse udføres for at udføre terminal kirurgisk behandling.

Mål for behandling af larynx og luftrør akut og kronisk stenose

Hovedformålet med behandlingen er restaurering af strukturen og funktionen af de hule organer i nakken ved kirurgisk rekonstruktion og protese af beskadigede larynx-tracheale strukturer. Det endelige behandlingsstadium er dekanulering af patienten.

Lægemiddelbehandling for akut og kronisk stenose i strubehovedet og luftrøret

Lægemiddelbehandling til akut stenose i strubehovedet er rettet mod hurtig undertrykkelse af inflammation og nedsat ødem i strubehovedet og luftrøret. Til disse formål anvendes stoffer, der reducerer vævsinfiltration, styrker vaskulærvæggen (hormoner, antihistaminer, calciumpræparater, diuretika). Steroidhormoner ordineres i den akutte periode i 3-4 dage intravenøst og derefter - 7-10 dage oralt, med et gradvist fald i dosis, indtil inflammationen holder op med at trække vejret og normaliserer vejrtrækning.

Ved udnævnelsen af hormonelle lægemidler efter rekonstruktiv kirurgi er reparative processer, dannelsen af granulationsvæv, epitelisering af såroverfladen gunstigere; sandsynligheden for engraftment af auto- og allografter stiger.

Spørgsmålet om indikationer og tidspunktet for behandling af forskellige former for stenose bør behandles i lyset af muligheden for skade på indre organer. Tilstedeværelsen af langvarig stenose betragtes som grundlag for at træffe foranstaltninger for at forhindre udvikling eller behandling af allerede udviklede læsioner af de tilsvarende organer og systemer i kroppen. I mangel af nødindikationer udføres en omfattende undersøgelse i præoperativperioden ifølge indikationerne, konsultationer af specialister (kardiolog, terapeut, endokrinolog, neurokirurg) og korrektion af eksisterende lidelser. Antibiotisk profylakse er ordineret 48 timer før den planlagte operation. For at forebygge purulente septiske komplikationer og infektion af transplantater med akut tracheostomi administreres antibiotika intraoperativt.

De vigtigste årsager til reoperation hos patienter med kronisk laryngotracheal stenose - pyo-inflammatoriske komplikationer, der forårsager ekstrudering transplantater, restenose dannet laryngotracheal lumen. Etiotropisk og patogenetisk behandling er foreskrevet under hensyntagen til resultaterne af mikrobiologisk undersøgelse af såraftagelig og følsomhed af mikroorganismer til antibiotika. Narkotika administreres parenteralt eller intravenøst i 7-8 dage. Efter forbedring af tilstanden skiftes patienterne til oral antibiotika i 5-7 dage. Alle operationer, der anvender implantater, betragtes som "beskidte", ledsaget af en stor risiko for infektion inden for kirurgisk indgreb. Fra synspunktet om effektiviteten og sikkerheden af de bedst egnede cephalosporiner I-II generation (cefazolin, cefuroxim) og ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (amoxicillin + clavulansyre, sulbactam + ampicillin).

Tidspunktet for den antiinflammatoriske behandling reguleres afhængigt af de samtidige sygdomme. Hos patienter med viral hepatitis reduceres de skadelige egenskaber af væv væsentligt. Den postoperative periode er normalt kompliceret af betændelse i operationens område og overdreven ardannelse. Symptomatisk terapi til sådanne patienter er ordineret afhængigt af sværhedsgraden af inflammatoriske fænomener samtidig med udnævnelsen af hepatoprotektorer. For at forhindre ukontrolleret cicatricial proces er det nødvendigt at bruge medicin, som stimulerer vævets regenerative kapacitet og forhindre dannelse af grove ar.

Symptomatisk terapi gennemfører 8-10 sessioner af hyperbar iltning, styrkelse terapi. For at eliminere de inflammatoriske fænomener i operationsområdet bruge stoffer topisk salve fusidinsyre, mupirocin, heparinoider, og også indeholdende natriumheparin + benzocain eller benzylnikotinat + allantoin + + heparinnatrium løgekstrakt. At forbedre den regenerative evne svælg og luftrør væv ordinere lægemidler, der forbedrer væv blodgennemstrømning (pentoxifyllin, aktovegin), antioxidanter (ztilmetilgidroksipiridina succinat, retinol + vitamin E-meldonium) kompleks vitaminok gruppe B (en multivitamin), glucosamin pulvere (10-20 dage ) og fysioterapi (phonophoresis og elektroforese, magnetisk laserterapi i 10-12 dage).

I de første 3 dage efter operationen udføres dagligt afhjælpende endofibrotraheobronhoskopiyu indførelse af antibiotiske og mucolytiske lægemidler (gndroksimetilhinoksilindioksida 0,5% opløsning, acetylcystein, trypsin + chymotrypsin, Solcoseryl). Efterfølgende endofibrotraheobronhoskopiyu skal udføres hver 5-7 dage til genoptræning behandling og overvågning indtil fuldstændig aftaget betændelse i tracheobronchiale træet.

[8], [9], [10], [11], [12]

Kirurgisk behandling af larynx og luftrør i akut og kronisk stenose

Når gortanpo-tracheal rekonstruktion påført indgriben, essensen er at ændre strukturen af elementerne i bruskskelettet af åndedrætsrøret, substitution epitelstrukturer tracheal mucosa og implantation eller gennemførelse strukturer til tele- og beskyttende funktion.

Udviklingen af rekonstruktiv kirurgi i strubehovedet og luftrøret omfatter to hovedretninger:

• forbedring af kirurgiske teknikker og forebyggelse af komplikationer;
• forebyggelse af stenose i den tidlige og sen postoperative periode.

Omfanget af kirurgisk indgriben bestemmes i hvert enkelt tilfælde afhængigt af den underliggende sygdoms etiologi under betingelse af maksimal radikal operation. Mulig mioaritenoidhordektomiya med laterofiksatsiey modsatte vokal fold, redressatsiya ringbrusk, danner strukturer af larynx og trachea under anvendelse allohryaschey.

Den gorrano-tracheale rekonstruktion i den primære variant er en kombination af manipulationer, hvorved der opstår en respiratorisk kontur fra den vestibulære larynx til thorax-luftrøret. Form de manglende dele af larynx og luftrørets vægge (på grund af auto- og allotkan) og udfør funktionelle proteser.

Der er følgende måder at rekonstruere larynx og luftrør:

• resektion af buen af cricoidbrusk og den første del af luftrøret med thyreotracheal anastomose;
• dannelse af beskadiget strubehoved og trachea strukturer med indlæg af det bruskede implantat;
• plastfejl med en vaskulær fri klap;
• strukturel plastik med muskelgraver og allotkins;
• plastiske defekter med periostale eller perichondriale flapper;
• cirkulær cirkulær resektion med en anastomose "ende-til-ende";
• endonrothese af den rekonstruerede strubehoved ved hjælp af stents - proteser af forskellige design.

Udvikling og forbedring af optik tilladt gibkovolokonnoy udbredte endoskopi til diagnose og til behandling af stenose i strubehovedet og luftrøret. Typisk er disse interventioner, der anvendes til granulering af det dannede ar-stenose, laryngeal papillomatosis, for endolaryngeal mioaritenoidhordektomii og indsnit ar stenose med begrænset længde ikke større end 1 cm. I de fleste endoskopisk indgreb anvendes i kombination med radikal milepæl og rekonstruktiv plastikkirurgi.

For at forbedre effektiviteten af operationer på strubehovedet og luftrøret overholder en række regler. For det første skal kirurgen være bekendt med informationen om gorgan-tracheal kirurgi og have et tilstrækkeligt antal observationer og analyser i operationer. Der lægges stor vægt på omhyggelig præoperativ undersøgelse og udvælgelse af den optimale kirurgiske tilgang, planlagt trin for trin. Intraoperative resultater påvirker ofte resultatet af operationerne alvorligt, så det skal huskes, at undersøgelsen ikke giver et komplet billede af sygdommen.

Ved vurderingen af larynx og cervixområdet i luftrøret er følgende kriterier vigtige: lokalisering, omfang, størrelse, densitet og grænser for skade, graden af indsnævring af luftkolonnen og dens natur; mobilitet af stemmebånd grad af ødelæggelse af brusk; nedbrydning af brusk; grad af funktionernes forstyrrelse.

Spørgsmålet om omfanget af kirurgisk indgreb bestemmes strengt individuelt. Hovedopgaven for den første fase af kirurgisk behandling er restaureringen af åndedrætsfunktionen. Nogle gange er det første trin begrænset til tracheostomi. Hvis patientens tilstand tillader, kombineret med en trakeostomi eller traheoplastikoy laringotraheoplastikoy, implantation allohryaschey, plast defekt Fortrængt hudtransplantat slimhinde. Antallet af efterfølgende faser er også afhængigt af mange faktorer - løbet af den sårede proces, arten af sekundær ardannelse, organismens generelle reaktivitet.

For at normalisere vejrtrækningen i tilfælde af akut obstruktion i det øvre luftveje udføres trakeostomi, og når det er umuligt at udføre det i sjældne tilfælde, er konikotomi gældende. I mangel af intubationsbetingelser udføres interventionen under lokalbedøvelse. Ved genoprettelse af luftvejslumen hos patienter med akut stenose er det muligt at afanalyse eller lukning af trakeostomi ved kirurgiske midler. Med kronisk stenose i strubehovedet og luftrøret er trakeostomi det første trin i kirurgisk behandling. Det udføres med omhyggelig overholdelse af kirurgiske teknikker og i overensstemmelse med princippet om maksimal sikkerhed for trachealelementer.

Teknik for trakeostomi dannelse operation

Ved udførelsen af en trakeostomi er nødvendigt at overveje graden af hypoxi, den generelle tilstand af patienten, de individuelle konstitutionelle parametre for hans krop (hyper, a- eller normosthenic), muligheden for udvidelse af halshvirvelsøjlen at få adgang til forvæggen af luftrøret.

Vanskeligheder under trakeostomi kan forekomme hos patienter med kort, tykk hals, dårlig bøjning i livmoderhalsen.

Præference gives til generel anæstesi (zdotrachealny kombineret anæstesi med indføring af muskelafslappende midler), men hyppigere anvender lokalanæstesi 1% opløsning af lidokain. Placeringen af patienten i den omvendte Trendelenburg-stilling er på bagsiden med hovedet udstrakt til ryggen og rullen under skuldrene. Overdreven hældning af hovedet fører til en blanding af luftrøret i kranialretningen og en ændring i de anatomiske landemærker. I en sådan situation er det muligt at udføre en for lav trakeostomi (i niveauet 5-6 halve ringe). Når hyperekstension af halsen også er ikke udelukket forskydning brachiocephalius kuffert blod over jugularis hak, ledsaget af risikoen for, at det er beskadiget ved tildelingen forreste luftrøret.

Frembringer en midterskæring af hudens og det subkutane væv i nakken fra niveauerne af cricoidbrusk til brystklippen i brystbenet. Bøjede klemmer ved en stump vej gennem isolering af isolering af luftrørets forvæg. Undlad at gøre dette i vid udstrækning, især på sidevæggene, da der er risiko for krænkelse af blodtilførslen af denne del af luftrøret og skade på de tilbagevendende nerver. Hos patienter med en lang tynd hals i denne stilling forskydes skjoldbruskkirtlenes isthmus opad; hos patienter med en tykk kort hals og et presset arrangement af skjoldbruskkirtlen - ned i brysthinden. Hvis det er umuligt at skifte, krydses skjoldbruskkirtlen mellem to klammer og sys med syntetiske absorberbare tråde på den atraumatiske nål. Tracheostomi er dannet i niveauet af 2-4 halvcirkler i luftrøret. Størrelsen af indsnittet skal svare til størrelsen af kanylen; En stigning i længden kan føre til udvikling af subkutan emfysem, et fald i nekrose af slimhinde og tilstødende brusk. For at danne en trakeostomi, bringes kanterne af huden uden særlig spænding til indsnittets kanter og hemmed på interchillage hullerne. I luftrummets lumen indsættes tracheostomi enkelt- eller dobbelt-manchet-termoplastiske rør med den passende diameter. De væsentligste forskelle mellem disse rør er, at deres vinkel er 105 °. Denne anatomiske bøjning giver dig mulighed for at minimere risikoen for komplikationer forbundet med irritation forårsaget af kontakten af digalenden af røret med stænglen i luftrøret.

Umiddelbart efter afslutningen af trakeostomi udføres en endofibrotraheronbronkoskopi for at rense lumen i luftrøret og bronkierne. For at genoprette lumen i halsens hule organer, brug forskellige typer laryngotracheal plast og proteser i strubehovedet og luftrøret.

Rekonstruktive indgreb på strubehovedet varierer i kompleksitet og behovet for teknisk support til alle led i operationen. Prostetika spiller en særlig rolle i rehabilitering af larynxfunktioner.

Afhængig af de specifikke patologiske ændringer og planen for kirurgisk rehabilitering er alle muligheder for proteser opdelt i bunden af arten - midlertidig og permanent.

Protesens hovedopgaver:

• opretholdelse af hulrummets lumen:
• tilvejebringer dannelsen af væggene i luftvejene og fordøjelseskanalen:
• Udtynding af det dannede strubehoved og luftrøret. Breech protesen er opdelt i aftagelig (genanvendelig) og permanent, som sys eller indsættes i hulrummets lumen og ekstraheres efter opnåelse af det funktionelle resultat af behandlingen. Følgende krav pålægges de anvendte larynx-trachealproteser: fraværet af toksicitet; biologisk kompatibilitet modstand mod virkningerne af væv og kropsvæsker muligheden for at skabe den nødvendige geometri tæthed og elasticitet: uigennemtrængelighed for luft, flydende og mikroorganismer; muligheden for hurtig og pålidelig sterilisering. Funktionelle proteser til korrekt dannelse og heling af det kirurgiske sår involverer anvendelse af tracheotomi-rør af moderne termoplastiske materialer af den krævede størrelse. Varigheden af at bære protesen bestemmes individuelt afhængigt af sværhedsgraden af den patologiske proces og volumenet af den rekonstruerende operation. Stadiet af postoperative proteser betragtes som komplet efter fuld dækning af alle såroverflader. På dette tidspunkt er de grundlæggende fysiologiske funktioner i halsens hule organer kompenseret, eller der kræves en forlænget midlertidig protese for at opnå dette. Langtidsproteser bruger T-formede silikone rør af passende størrelse.

Behandling af patienter med bilateral lammelse af strubehovedet afhænger af sygdommens etiologi, varigheden og sværhedsgraden af kliniske symptomer, graden af funktionelle lidelser, arten af de adaptive og kompenserende mekanismer. Der er ingen enkelt taktik til behandling af bilateral laryngeal lammelse i øjeblikket. Kirurgiske behandlingsmetoder til bilateral lammelse af strubehovedet er opdelt i to grupper.

Metoder rettet mod en fast udvidelse af glottis lumen

Afhængigt af tilgangen til voice folds er der:

• translaryngeal;
• endolaryngeal;
• ekstralaringealnye.

Metoder til at genoprette bevægelsen af vokalledninger

Når translaryngeal metoder til det angrebne stemme krølle sker ved laringofissury, dissektion af den indre membran af strubehovedet, submukøse fjernelse af stemmebånd til muskel array og hel eller delvis fjernelse af arytenoid brusk. Arrangement for at forhindre ardannelse i operationen zone indbefatter anvendelsen af postoperative forskellige roller-tamponer, dilatorer, rør, og proteseindretninger, blandt hvilke den mest udbredte T-formet rør af forskellige materialer.

Endolaryngealmetoder til behandling af lungekræftens lungebelastning indbefatter forskellige metoder til lateral fiksering af vokalfoldet i et direkte larnoskoliet. Delvis fjernelse af arytenoidbrusk er tilladt. Fordelene ved hjertekirurgi er, at de er mindre traumatiske og bevarer en større vokalfunktion. Endolaryngeal falder operationer er ikke indiceret hos patienter med ankylose perstnecherpalovidnyh leddene, når det er umuligt at etablere en direkte laryngoskop (overvægtige patienter med tyk hals korte). Kompleksiteten af postoperative intraorganiske proteser kan føre til dannelse af ar membraner og adhæsioner i den bageste del af glottis og ar deformation af dens lumen.

Ekstraaryngeale metoder tillader bevarelse af integriteten af larynxens slimhinde. Kirurgisk adgang til strudsstykkets stemmeafsnit udføres gennem et dannet "vindue" i pladen af thyroidbrusk. Kompleksiteten af fremgangsmåden skyldes hovedsagelig vanskeligheden ved submukosal anvendelse af den laterale fikseringssøm og dens fiksering med maksimal tilbagetrækning af vokalfolden.

De mest anvendte funktionelt begrundede metoder for translarinær plast. I dette tilfælde udføres ensidet myoartenoidodortektomi i kombination med laterotrofisk fiksering af den modsatte vokalfold, efterfulgt af proteser af det dannede larynxalumen.

Hvis patienten ikke kan dekanaliseres efter en generel tilstand, udføres laryngotracheal plastikkirurgi ikke. En vedvarende trakeostomi dannes, patienten bliver lært at ændre trakeotomiøret uafhængigt; i denne situation forbliver han en kronisk kanyle.

Når prævalens cicatricial stenose laryngotracheal lokalisering mangel er der altid støtter levedygtigt væv indsnævring område eller organ defekt, en kraftig reduktion eller fravær af et anatomisk hulrum i strubehovedet og luftrøret på grund af destruktion af brusk komponenter og cicatriciel slimhinde degeneration udviklingsmæssige laryngotracheal atresi. Det kræver en individuel tilgang i valget af metode til kirurgisk behandling og proteser. At genoprette de anatomiske og fysiologiske egenskaber svælg og luftrør producere rekonstruktionskirurgi under anvendelse aldotransplantatov og laryngotracheal protese.

Med en gunstig kombination af omstændigheder gør en to-trinsoperation det muligt at genoprette strukturelle elementer i strubehovedet og luftrøret. Allokondrier implantat paratrahealt i løbet af den primære rekonstruktive operation. Hvis en eller anden grund er dette ikke muligt (mellemrummet mellem luftrøret af strubehovedet med diastase 4 cm og mere), genopbygningsfasen struktur dannet strubehovedet og den posteriore luftrøret hele tiden, og efterfølgende - sidevæggen af luftrøret. Genoprettelse af vejrtrækning gennem naturlige måder bidrager til normalisering af funktioner og det fysiologiske arbejde i respiratoriske muskler gennem den reflekterede respirationscyklus. Gendannet afferentation i centralnervesystemet bidrager til en hurtigere genopretning af patienten.

Yderligere ledelse

Efter udskrivning fra hospitalet skal patienten overvåges af en otorhinolaryngolog i en polyklinik på bopælsstedet og drives af en kirurg, der overvåger tilstanden i det øvre luftveje hver 2-3 uger. Patienterne vises fysioterapeutiske procedurer, inhalationer, phonopediske øvelser og respiratorisk gymnastik.

Betingelser for uarbejdsdygtighed for akut stenose i strubehovedet og luftrøret afhænger af sygdommens ætiologi og graden af skade på de hule organer i nakken og i gennemsnit 14-26 dage.

Patienter med kronisk stenose i strubehovedet og luftrøret med en krænkelse af anatomiske og funktionelle indikatorer har en vedvarende invalide for hele behandlingsperioden og rehabilitering.