Trakeal ekstubation

Anæstesiologer bruger ofte begreber som intubation og ekstubation. Det første udtryk, intubation, betyder faktisk at indsætte et særligt rør i luftrøret, hvilket er nødvendigt for at sikre, at patientens luftveje er frie. Ekstubation er en procedure, der er det modsatte af intubation: røret fjernes fra luftrøret, når det ikke længere er nødvendigt.

Ekstubation kan udføres på et hospital eller i en ambulance (uden for en sundhedsfacilitet). [ 1 ]

Indikationer for proceduren

I tilfælde hvor der ikke længere er behov for at kontrollere luftvejene, fjernes det endotrakealtube, der er indsat under intubationen. Dette gøres normalt, når der opnås en subjektiv og objektiv forbedring af respirationsfunktionen. For en mere komfortabel og sikker procedure skal lægen sikre, at patienten kan trække vejret uafhængigt, at luftvejene er åbne, og at tidalvolumenet er tilstrækkeligt. Generelt er ekstubation mulig, forudsat at respirationscentret har tilstrækkelig evne til at initiere inhalationer med en normal frekvens, dybde og rytme. Yderligere betingelser for proceduren er normal styrke af respirationsmusklerne, en "fungerende" hosterefleks, god ernæringsstatus, tilstrækkelig clearance af sedativer og muskelafslappende midler. [ 2 ]

Ud over normalisering af patientens tilstand og respirationsfunktion er der andre indikationer. Ekstubation udføres i tilfælde af pludselig blokering af endotrakealtuben af fremmede agenser - for eksempel slim- og sputumsekreter, fremmedlegemer. Efter fjernelse udføres reintubation eller trakeostomi efter lægens skøn.

En anden indikation for ekstubation kan være en situation, hvor den fortsatte tilstedeværelse af røret i luftrøret bliver uhensigtsmæssig – for eksempel hvis patienten er døende. [ 3 ]

Forberedelse

Forberedelsen til ekstubation begynder med omhyggelig planlægning af proceduren, nemlig en vurdering af luftvejsstatus og generelle risikofaktorer.

Åndedrætsorganernes tilstand vurderes efter følgende kriterier:

• ingen vejrtrækningsbesvær;
• fravær af skader på luftvejene (hævelse, skade, blødning);
• ingen risiko for aspiration og obstruktion.

Generelle faktorer vurderes ud fra kardiovaskulære, respiratoriske, neurologiske og metaboliske parametre, under hensyntagen til det kirurgiske indgrebs karakteristika og patientens tilstand før ekstubation. [ 4 ]

Generelt består forberedelsen af at optimere patientens generelle tilstand og andre faktorer:

• kontrollere kvaliteten af hæmodynamik, respiration, måle temperatur, vurdere stofskifte og neurologisk status;
• forberede det nødvendige udstyr og værktøjer;
• overvåge alle kroppens vitale funktioner.

Det er optimalt, hvis ekstubationsmanipulationen udføres på tom mave. Oftest er patienten ved fuld bevidsthed. [ 5 ]

Teknik ekstubationer

Ekstubation er fjernelse af intubationsrøret, når patienten har alle forudsætninger for uafhængig vejrtrækning. Manipulationen udføres i følgende rækkefølge af handlinger:

• Hvis der er en gastrisk sonde til stede, aspireres hele mavesækkens indhold;
• desinficer omhyggeligt næse- og mundhulen, svælget og trakeobronkiale træ;
• Tøm manchetten og fjern gradvist, langsomt, helst under indånding.

Under ekstubationen fjernes slangen i én klar, men jævn bevægelse. Derefter påføres en ansigtsmaske med 100% iltforsyning, indtil tilstanden er normaliseret. [ 6 ]

Nogle gange udføres ekstubationsproceduren uplanlagt - for eksempel hos patienter med akut reaktiv psykose, når patienten er dårligt stabiliseret eller under forhold med utilstrækkelig sedation.

Nødudløsning i følgende tilfælde:

• ved lavt eller intet tryk i luftvejene;
• når patienten taler;
• når endotrakealtuben strækker sig flere centimeter (afhængigt af enhedens alder og oprindelige installationsdybde).

Følgende betragtes som upålidelige tegn på behov for ekstubation:

• lille rørudløb (op til 20 mm);
• udtrykt angst hos patienten;
• paroxysmal hoste, pludselig cyanose (det er nødvendigt at kontrollere kardiovaskulære parametre).

Hvis ekstubation sker uplanlagt, følges følgende trinvise handlinger:

1. Hvis der er tydelige tegn på behov for ekstubation, tømmes manchetten, og endotrakealtuben fjernes. Om nødvendigt desinficeres de øvre luftveje, hvorefter kunstig ventilation af lungerne udføres ved hjælp af en Ambu-pose (det er bedst at tilslutte den til en iltkilde) eller mund-til-mund-metoden. Efter at indikatorerne er normaliseret, vurderes behovet for reintubation.
2. Hvis der opdages upålidelige tegn, forsøges det at bruge en Ambu-pose. Positive manifestationer: Bryst og mave ændrer volumen i takt med åndedrætsbevægelserne, huden bliver lyserød, der bemærkes åndedrætslyde, når man lytter til lungerne. Hvis sådanne tegn er til stede, bringes endotrakealtuben til den nødvendige dybde. Hvis der ikke er positive manifestationer, tømmes manchetten, og tuben fjernes. Hvis der er hoste og cyanose, desinficeres det trakeobronkiale træ, og kunstig ventilation af lungerne påbegyndes ved hjælp af en Ambu-pose.

Hvis der er behov for reintubation, bør den ikke følge umiddelbart efter ekstubation. Først bør man forsøge at genoprette patientens vejrtrækning ved hjælp af en Ambu-pose i 3-5 minutter. Først efter at tilstanden er normaliseret, afgøres det, om reintubation er nødvendig. Reintubation udføres efter præoxygenering. [ 7 ]

Ekstubationskriterier

Endotrachealtuben fjernes, når der ikke længere er behov for kunstig åbenhed i luftvejene. Ifølge kliniske karakteristika skal der før ekstubation være en afmatning af tegnene på den oprindelige årsag til respirationssvigt, og patienten selv skal have alle forudsætninger for normal spontan vejrtrækning og gasudvekslingsprocesser. [ 8 ]

Det er muligt at fastslå, om en person er klar til ekstubation, baseret på følgende kriterier:

• er i stand til at opretholde en normal iltforsyning til blodet, idet forholdet mellem PaO2 _og FiO2 opretholdes _over 150 og 200 med en tilstedeværelse af O2 _i den inhalerede blanding på højst 40-50% og en PEEP-værdi på højst 5-8 mbar;
• er i stand til at opretholde reaktionen i det arterielle blodmiljø og niveauet af kuldioxid ved udånding inden for acceptable værdier;
• består en spontan vejrtrækningstest (30-120 minutter med en PEEP på 5 mbar, med et lavt støttetryk på 5-7 mbar, med tilstrækkelig gasudveksling og stabil hæmodynamik);
• den spontane respirationsfrekvens under ekstubation overstiger ikke 35 per minut (hos en voksen);
• normen for styrke af respirationsmusklerne bestemmes;
• det maksimale negative inspirationstryk overstiger 20-30 mbar;
• lungernes vitale kapacitet overstiger 10 ml pr. kilogram (for nyfødte – 150 ml pr. kilogram);
• det transfreniske trykindeks er mindre end 15% af det maksimale under spontan vejrtrækning;
• Den spontane minutventilationshastighed for en voksen i udåndingsøjeblikket er 10 ml pr. kilogram;
• brystvæggens compliance overstiger 25 ml/cm;
• åndedrætsfunktion mindre end 0,8 J/l;
• gennemsnitligt blodtryk overstiger 80 mmHg.

Patienten skal være ved bevidsthed og følge visse anmodninger og kommandoer fra lægen. Som en test af parathed til ekstubation udføres en test som Gale-tetradet: patienten bedes om at give hånd, løfte og holde hovedet, berøre næsetippen med fingeren og holde vejret. [ 9 ]

Ekstubationsprotokollen er et sæt diagnostiske og taktiske algoritmer, herunder en fuldstændig vurdering af patientens kliniske tilstand, karakteristika for den kirurgiske operation, valg af det optimale ventilationsskema og lægemiddelstøtte, bestemmelse af beredskab til fjernelse af endotrakealtuben og optimering af spontan vejrtrækning.

De mest berettigede indikatorer fra et fysiologisk synspunkt er dem, der afspejler respirationsfrekvens og respirationsvolumen (frekvens- og volumenindeks), samt værdierne for åndedrætsorganernes tilpasningsevne, maksimal inspirationsindsats og iltning. [ 10 ]

Kontraindikationer til proceduren

Eksperter siger, at der ikke er absolutte kontraindikationer for ekstubation. For at opnå tilstrækkelige gasudvekslingsprocesser for nogle patienter kan følgende være nødvendigt:

• ikke-invasiv ventilation;
• forlænget luftoppustning (CPAP);
• inhaleret blanding med øget iltkoncentration;
• reintubation.

Det er nødvendigt at være forberedt på, at respirationsreflekserne kan være undertrykte umiddelbart efter ekstubation eller lidt senere. Forebyggelse af mulig aspiration er obligatorisk. [ 11 ]

Ekstubation er fjernelse af endotrakealtuben hos en bevidst person, normalt ledsaget af hoste (eller en motorisk reaktion). Hjertefrekvensen stiger, det centrale venøse og arterielle tryk stiger, såvel som det intraokulære og intrakranielle tryk. Hvis patienten lider af bronkial astma, kan der udvikles bronkospasme. Udvikling af komplikationer kan forebygges ved at administrere lidokain i en mængde på 1,5 mg/kilogram halvandet minut før ekstubation.

Fjernelse af sonden under dyb anæstesi er kontraindiceret, hvis der er risiko for aspiration eller luftvejsobstruktion.[ 12 ]

Konsekvenser efter proceduren

Det er vanskeligt at fastslå resultatet af ekstubation på forhånd, men det er nødvendigt at tage højde for, at både for tidlig og forkert udført manipulation kan være fatal for patienten. Sandsynligheden for at udvikle visse konsekvenser afhænger i høj grad af lægens kvalifikationer samt andre baggrundsfaktorer. Ofte bliver andre patologier i patientens krop samt sekundære sygdomme "syndere" til negative konsekvenser. [ 13 ]

For at forbedre prognosen er det nødvendigt at etablere patientmonitorering både før og efter ekstubation. Det er især vigtigt at overvåge tilstanden hos patienter i terminal tilstand, når sandsynligheden for reintubation fortsat er høj.

Den kliniske protokol for ekstubation bør omfatte omhyggelig overvågning af alle vitale tegn og funktioner hos personen efter manipulationen, hurtig identifikation og reaktion på åndedrætsbesvær og om nødvendigt hurtig reintubation eller trakeostomi. [ 14 ]

Trakeal ekstubation er et vigtigt trin i rekonvalescensen efter generel anæstesi. Det er en kompleks procedure, der kan resultere i flere komplikationer end den indledende intubationsprocedure. Under fjernelsen af endotrakealtuben bliver en kontrolleret situation ukontrollerbar: Specialister står over for fysiologiske ændringer sammen med en begrænset tidsperiode og andre kompromitterende faktorer, hvilket generelt kan være vanskeligt selv for en højt kvalificeret anæstesiolog.

Det skal bemærkes, at langt de fleste komplikationer efter ekstubation er mindre. I nogle tilfælde skal lægerne dog håndtere alvorlige konsekvenser, herunder cerebral hypoxi og død. [ 15 ]

Laryngospasme efter ekstubation

Laryngospasme er den mest almindelige årsag til obstruktion af de øvre luftveje efter ekstubation. Det kliniske billede af laryngospasme kan have varierende sværhedsgrad og kan repræsenteres af både mild stridorvejrtrækning og fuldstændig respirationsobstruktion. Oftest opdages komplikationen i barndommen på baggrund af kirurgisk indgreb i luftvejene. [ 16 ]

Den mest almindelige årsag til laryngospasme efter ekstubation er irritation fra spytsekret eller blod, primært ved brug af let anæstesi. I en sådan situation er patienten hverken i stand til at forhindre refleksresponsen eller hoste ordentligt. Forekomsten af laryngospasme efter ekstubation kan reduceres ved at placere patienterne på siden og sørge for hvile, indtil de er helt vågne. Derudover kan komplikationen forebygges ved intravenøs administration af magnesiumsulfat (dosering 15 mg/kg i 20 minutter) og lidokain (dosering 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Komplikationer efter proceduren

For at forebygge komplikationer skal graden af risiko for patienten bestemmes før ekstubation. Det er kendt, at jo lettere intubationen er, desto lavere er sandsynligheden for komplikationer efter ekstubation.

En særlig tilgang er nødvendig ved langvarige og traumatiske operationer med stort blodtab. I åbenlyst vanskelige tilfælde tyr man til en trinvis fjernelse af endotrakealtuben.

En af de grundlæggende faktorer for procedurens succes er elimineringen af resterende muskelafslapning. [ 18 ]

En høj risiko for komplikationer er indikeret i følgende tilfælde:

• der er vanskeligheder med ventilation og intubation;
• begrænset mobilitet i halshvirvelsøjlen, kæbeleddene eller ustabilitet i disse områder;
• patienten lider af sygelig fedme og har obstruktiv søvnapnø (fra anamnesen);
• der er risiko for postoperativ blødning og kompression af strubehovedet ved et hæmatom, eller der er tilfælde af skade på nervefibrene i strubehovedet eller svælget;
• intubation blev udført "blindt";
• Der findes massive bandager, der kan forringe lufttilgangen - for eksempel i nakke-, hoved- og ansigtsområdet.

De mest almindelige potentielle komplikationer efter ekstubation er:

• hæmodynamiske lidelser;
• laryngospasme;
• hoste, hvæsende vejrtrækning, støjende (stridor) vejrtrækning;
• åndedrætsstop (apnø);
• skade på stemmebåndene;
• hævelse af larynxvævet;
• lungeødem;
• iltmangel;
• aspiration.

Den største risiko skyldes manglende evne til hurtigt at udføre reintubation og sikre normal gasudveksling under intubationsforsøg. [ 19 ]

Hvorfor har et barn svært ved at trække vejret efter ekstubation?

En af komplikationerne ved ekstubation kan være larynxødem, som bliver en alvorlig faktor i udviklingen af obstruktion af de øvre luftveje hos små børn: det manifesterer sig inden for seks timer efter proceduren. Supraglottisk ødem forskyder epiglottis bagud, hvilket fører til okklusion af glottis under indånding. Hvis der er retroarytenoid ødem bag stemmebåndene, fører dette til begrænsning af deres abduktion under indånding. Subglottisk ødem indsnævrer tværsnittet af larynxrummet. [ 20 ]

Yderligere risikofaktorer for udvikling af ødem efter ekstubation omfatter:

• tæt monteret rør;
• intubationstraume;
• lang intubationsperiode (mere end en time);
• hoste, hoved- og nakkebevægelser under intubation.

En lignende tilstand er også typisk for voksne patienter – efter langvarig translaryngeal intubation.

Ved larynxødem anbefales det at administrere en befugtet, opvarmet, iltberiget gasblanding. Adrenalin administreres gennem en forstøver, dexamethason og Heliox anvendes. I vanskelige situationer udføres reintubation med et rør med en mindre diameter.

Vejrtrækningsbesvær efter ekstubation kan skyldes hæmatomdannelse og vævskompression. I sådanne tilfælde praktiseres øjeblikkelig reintubation og endelig hæmostase. [ 21 ]

En anden årsag er traumer i luftvejene forårsaget af hårdhændede manipulationer, mekanisk skade under indsættelse eller fjernelse af endotrakealtuben. Obstruktive symptomer kan opstå akut eller manifestere sig senere i form af synkesmerter eller stemmeændringer.

En mindre almindelig årsag til vejrtrækningsbesvær efter ekstubation er stemmebåndslammelse på grund af skade på vagusnerven under operationen. Hvis lammelsen er bilateral, er der risiko for obstruktion efter ekstubation, så der udføres øjeblikkelig reintubation.

Pas efter proceduren

Risikoen for komplikationer efter ekstubation er ikke kun til stede umiddelbart efter fjernelse af endotrakealtuben, men også gennem hele rekonvalescensperioden. Derfor er det vigtigt at sikre maksimal opmærksomhed og overvågning af patientens tilstand fra den behandlende læge og anæstesiolog.

En iltmaske anvendes under patientens transport til den postoperative afdeling. Medicinsk personale yder fuld pleje, indtil alle respirationsreflekser er genoprettet, og fysiologiske parametre er normaliserede. Hver patient overvåges konstant af sygeplejersker og en anæstesiolog. [ 22 ]

Efter en person er kommet ud af anæstesi, vurderer specialister personens bevidsthedsniveau, respirationsfrekvens og hjerteaktivitet, blodtryk, kropstemperatur og perifer iltmætning. Brugen af kapnografi muliggør tidlig opdagelse af luftvejsobstruktion.

Advarselstegn efter ekstubation:

• luftvejsforstyrrelser i form af stridorvejrtrækning, agitation;
• postoperative komplikationer (patologiske dræningssekreter, transplantationsperfusion, blødning og hæmatomer, ødem i luftvejene);
• udvikling af mediastinitis og andre luftvejslæsioner. [ 23 ], [ 24 ]

Mediastinitis er en konsekvens af perforation af luftvejene - for eksempel efter vanskelig indsættelse af en slange. Komplikationen manifesterer sig ved smerter i bryst og nakke, synkebesvær, smertefuld synkning, feber, krepitation. [ 25 ]

Traumatiske skader findes oftest i larynx, pharynx og spiserør. I nogle tilfælde observeres pneumothorax og emfysem.

Patienter med irriterede luftveje placeres i lodret position og får ordineret inhalation af befugtet ilt med tilstrækkelig flow. Overvågning af udåndet kuldioxidkoncentration anbefales. Patienten ernæres ikke på grund af mulig larynxdysfunktion (selv med klar bevidsthed), faktorer, der kan forstyrre den venøse cirkulation, udelukkes. Det er vigtigt at sikre dyb vejrtrækning og fri ekspektoration af sputum. Hvis patienten har obstruktiv søvnapnø, kompenseres for respiratorisk åbenhed ved at installere en nasopharyngeal luftvej.

For at reducere inflammatorisk ødem efter ekstubation ordineres glukokortikoider (100 mg hydrocortison hver sjette time, mindst to gange). Hvis der udvikles respirationsobstruktion, kan 1 mg adrenalin administreres via en forstøver. En blanding af helium i ilt har også en positiv effekt. [ 26 ]

Yderligere lægemiddelstøtte omfatter smertestillende og antiemetisk behandling.

Anmeldelser

Genoptagelse af spontan vejrtrækning efter ekstubation opnås ofte uden særlige problemer. Hos nogle patienter er aktivering af respirationsfunktionen dog vanskelig, hvilket kræver intensiv behandling.

Aktivering af spontan vejrtrækning er en kombineret proces, der kræver en flertrinsvurdering af det enkelte kliniske tilfælde. Mekanikken bag respirationskapacitet, tilstrækkelig ventilation og vævsiltforsyning vurderes. Arten af den anvendte terapi, patientens generelle og psykologiske tilstand samt andre eksisterende problemer tages nødvendigvis i betragtning.

Ekstubationens succes afhænger i høj grad af det medicinske personales færdigheder: det er vigtigt at fortolke patientens reaktion korrekt på et forsøg på at aktivere den uafhængige respirationsfunktion.

Varigheden af en persons ophold på intensivafdelingen, samt hyppigheden af komplikationer forårsaget af en lang intubationsperiode, afhænger af tidspunktet for ekstubation. Ifølge anmeldelser overføres de fleste patienter relativt hurtigt til spontan vejrtrækning. Langt færre patienter oplever vanskeligheder med at aktivere uafhængig respirationsfunktion, hvilket forlænger hospitalsopholdet og øger risikoen for at udvikle bivirkninger.

Tidlig ekstubation har følgende fordele: reduceret behov for sygepleje, reduceret risiko for luftvejsskade, øget hjerteminutvolumen og renal perfusion under spontan vejrtrækning.