Trachealekstubation

Anæstesiologer bruger ofte begreber som intubation og ekstubation. Det første udtryk - intubation - betyder faktisk introduktionen af et specielt rør inde i luftrøret, hvilket er nødvendigt for at sikre patientens luftvejsåbning. Ekstrubation er det modsatte af intubation: røret fjernes fra luftrøret, når det ikke længere er nødvendigt.

Ekstubation kan udføres på hospital eller i en ambulance (uden for sundhedsvæsenet). [1]

Indikationer for proceduren

I tilfælde, hvor der ikke er behov for at overvåge luftvejene, fjernes endotrakealrøret, der er installeret under intubation. Dette gøres normalt, når der opnås en subjektiv og objektiv forbedring af åndedrætsfunktionen. For en mere behagelig og sikker manipulation skal lægen sørge for, at patienten kan trække vejret alene, at hans åndedrætsveje er farbar, og tidevandsvolumenet vil være tilstrækkeligt. Generelt er ekstrubation mulig, hvis åndedrætscentret er tilstrækkeligt i stand til at starte inspiration ved normal frekvens, dybde og rytme. Yderligere betingelser for proceduren er normal styrke af åndedrætsmusklerne, "arbejdende" hosterefleks, ernæringsstatus af høj kvalitet, tilstrækkelig clearance af beroligende midler og muskelafslappende midler. [2]

Ud over normaliseringen af patientens tilstand og åndedrætsfunktion er der andre indikationer. Ekstrubation udføres med en pludselig blokering af endotrakealrøret af fremmede stoffer - for eksempel slimhinde- og sputumsekretioner, fremmedlegemer. Efter fjernelse udføres genintubation eller trakeostomi efter lægens skøn.

En anden indikation for ekstrubation kan betragtes som en situation, hvor den yderligere tilstedeværelse af et rør i luftrøret bliver upraktisk - for eksempel når det drejer sig om en patients død. [3]

Forberedelse

Forberedelse til ekstrubation begynder med omhyggelig planlægning af proceduren, nemlig med en vurdering af luftvejene og generelle risikofaktorer.

Åndedrætssystemets tilstand vurderes efter følgende kriterier:

• ingen vejrtrækningsbesvær
• ingen beskadigelse af luftvejene (ødem, traume, blødning)
• ingen risiko for aspiration og forhindring.

Generelle faktorer vurderes i henhold til sådanne kardiovaskulære, respiratoriske, neurologiske, metaboliske indikatorer under hensyntagen til egenskaberne ved det kirurgiske indgreb og patientens tilstand før ekstrubation. [4]

Generelt består forberedelse i at optimere patientens generelle tilstand og andre faktorer:

• kontrollere kvaliteten af hæmodynamik, respiration, måle temperatur, vurdere stofskifte og neurologisk status
• forberede det nødvendige udstyr og værktøj
• overvåge alle vitale kropsfunktioner.

Optimalt udføres ekstrubationsmanipulationen på tom mave. Oftest er patienten fuldt bevidst. [5]

Teknik ekstrubation

Ekstrubation er fjernelse af endotrakealtuben, når patienten har alle forudsætninger for spontan vejrtrækning. Manipuleringen udføres i følgende rækkefølge af handlinger:

• hvis et gastrisk rør er til stede, opsug hele maveindholdet;
• rengør grundigt næse- og mundhulen, svælget, trakeobronchial træet;
• manchetten tømmes, og det endotrakeale rør fjernes gradvist, langsomt, fortrinsvis på inspiration.

Under ekstrubation skubbes røret ud i en klar, men jævn bevægelse. Derefter påføres en ansigtsmaske med tilførsel af hundrede procent ilt, indtil tilstanden er normaliseret. [6]

Nogle gange udføres ekstrubation uplanlagt - for eksempel hos patienter med akut reaktiv psykose, med dårlig patientfiksering eller under tilstande med utilstrækkelig sedation.

Nødekstubation i følgende tilfælde:

• med lavt eller nul luftvejstryk
• når patienten giver en stemme
• når endotrakealrøret kommer ud et par centimeter (afhængigt af enhedens alder og den oprindelige dybde).

Følgende betragtes som upålidelige tegn på behovet for ekstrubation:

• lille rørudgang (op til 20 mm)
• udtrykt angst hos patienten
• paroxysmal hoste, pludselig cyanose (kardiovaskulære indikatorer skal kontrolleres).

Hvis ekstrubation opstår uplanlagt, skal du følge disse trinvise handlinger:

1. Med klare tegn på behovet for ekstubation tømmes manchetten, og endotrakealrøret fjernes. Om nødvendigt desinficeres de øvre luftveje, hvorefter kunstig ventilation af lungerne startes ved hjælp af en Ambu-pose (det er optimalt at forbinde den med en iltkilde) eller ved mund-til-mund-metode. Efter normalisering af indikatorer vurderes behovet for genintubation.
2. Hvis der findes upålidelige tegn, forsøges der at bruge Ambu-tasken. Positive manifestationer: bryst og underliv ændrer lydstyrken i takt med åndedrætsbevægelserne, huden bliver lyserød, når man lytter til lungerne, bemærkes vejrtrækningslyde. Hvis der er sådanne tegn, bringes det endotrakeale rør til den krævede dybde. I mangel af positive manifestationer tømmes manchetten, røret fjernes. Hvis der er hoste og cyanose, desinficeres tracheobronchialtræet, og kunstig ventilation startes ved hjælp af en Ambu-pose.

Hvis der er behov for genintubation, skal det ikke følge umiddelbart efter ekstrubation. Først skal du prøve at gendanne patientens vejrtrækning ved hjælp af Ambu-posen i 3-5 minutter. Først efter normalisering af tilstanden bestemmes det, om genintubation er nødvendig. Genintubation udføres efter præoxygenering. [7]

Ekstubationskriterier

Endotrakealrøret fjernes, hvis der ikke er behov for kunstigt at opretholde luftvejens åbenhed. I henhold til kliniske egenskaber skal tegn på den oprindelige årsag til åndedrætssvigt mindskes før ekstubation, og patienten selv skal have alle forudsætningerne for normale spontane respirations- og gasudvekslingsprocesser. [8]

Det er muligt at bestemme, at en person er klar til ekstrubering efter følgende kriterier:

• er i stand til at opretholde en normal strøm af ilt i blodet under opretholdelse af forholdet mellem PaO ₂  og FiO ₂  over 150 og 200 med tilstedeværelsen af O ₂  i den inhalerede blanding ikke over 40-50%, og PEEP indikatoren ikke over 5- 8 mbar
• er i stand til at opretholde reaktionen fra det arterielle blodmiljø og niveauet af kuldioxid under udånding inden for de tilladte værdier;
• bestå testen af spontan vejrtrækning (30-120 minutter med en PEEP på 5 mbar, med et lavt understøttende tryk på 5-7 mbar, med tilstrækkelig gasudveksling og stabil hæmodynamik);
• hyppigheden af spontan vejrtrækning under ekstrubation ikke overstiger 35 pr. Minut (hos en voksen)
• normen for styrken af åndedrætsmusklerne bestemmes;
• den maksimale indikator for negativt indåndingstryk overstiger 20-30 mbar;
• vital lungekapacitet overstiger 10 ml pr. Kg (for nyfødte - 150 ml pr. Kg)
• indikatoren for transfrent tryk er mindre end 15% af det højeste under spontan vejrtrækning
• indikatoren for spontan minutventilation for en voksen på udåndingstidspunktet er 10 ml pr. Kg
• brystoverensstemmelse overstiger 25 ml / cm;
• åndedrætsfunktion mindre end 0,8 J / l;
• det gennemsnitlige blodtryk overstiger 80 mm Hg. Kunst.

Patienten skal være i en klar bevidsthed, udføre visse anmodninger og kommandoer fra lægen. Som en test af beredskab til ekstubation udføres en test som Gales tetrad: patienten bliver bedt om at ryste hænder, løfte og holde hovedet, røre fingeren til spidsen af sin egen næse og holde vejret. [9]

Ekstuberingsprotokollen er et sæt diagnostiske og taktiske algoritmer, herunder en fuldstændig vurdering af patientens kliniske tilstand, karakteristika ved den kirurgiske operation, valg af den optimale ventilationsplan og lægemiddelstøtte, bestemmelse af beredskab til at fjerne endotrakealtuben og optimering af spontan vejrtrækning.

Det mest berettigede fra et fysiologisk synspunkt er indikatorerne, der afspejler åndedrætsfrekvens og tidevandsvolumen (frekvens og volumenindeks) såvel som værdierne for åndedrætssystemets tilpasningsevne, den maksimale inspirationsindsats og iltning. [10]

Kontraindikationer til proceduren

Eksperter siger, at der ikke er absolutte kontraindikationer for ekstrubation. For at opnå tilstrækkelige gasudvekslingsprocesser kan nogle patienter kræve:

• ikke-invasiv ventilation af lungerne
• udvidet lungeinflation (CPAP);
• inhaleret blanding med øget iltkoncentration;
• genintubation.

Det er nødvendigt at være forberedt på det faktum, at åndedrætsreflekser kan inhiberes umiddelbart efter ekstubation eller lidt senere. Forebyggelse af mulig aspiration er obligatorisk. [11]

Ekstrubation Fjernelse af endotrakealtuben hos en bevidst person ledsages normalt af hoste (eller motorisk reaktion). Puls stiger, det centrale venøse og blodtryk stiger såvel som intraokulært og intrakranielt tryk. Hvis patienten lider af bronkialastma, kan der udvikles bronkospasme. Udviklingen af komplikationer kan forhindres ved at indføre lidokain i en mængde på 1,5 mg / kg et og et halvt minut før ekstrubation.

Fjernelse af røret under dyb anæstesi er kontraindiceret, hvis der er risiko for aspiration eller luftvejsobstruktion. [12]

Konsekvenser efter proceduren

Det er vanskeligt på forhånd at bestemme resultatet af ekstubation, men det er nødvendigt at tage højde for det faktum, at både for tidlig og forkert udført manipulation kan være dødelig for patienten. Sandsynligheden for at udvikle visse konsekvenser afhænger i høj grad af lægens kvalifikationer såvel som af andre baggrundsfaktorer. Ofte bliver andre patologier i patientens krop såvel som sekundære sygdomme de "skyldige" af negative konsekvenser. [13]

For at forbedre prognosen er det nødvendigt at overvåge patienten både før og efter ekstrubation. Det er især vigtigt at overvåge tilstanden hos patienter, der er i terminale tilstande, når sandsynligheden for reintubation fortsat er høj.

Den kliniske protokol til ekstubation skal omfatte omhyggelig overvågning af alle vitale tegn og funktioner hos en person efter manipulation, hurtig identifikation og reaktion på luftvejssygdomme, om nødvendigt hurtig genintubation eller trakeostomi. [14]

Trachealekstubation er et nøgletrin i bedring fra generel anæstesi. Dette er en vanskelig manipulation, der kan resultere i et større antal komplikationer end den primære intubationsprocedure. Under fjernelsen af endotrachealrøret bliver den kontrollerede situation til en ukontrolleret: specialister står over for fysiologiske ændringer sammen med en begrænset tidsperiode og andre begrænsende faktorer, som generelt kan være vanskelige selv for en højt kvalificeret anæstesilæge.

Det skal bemærkes, at det overvældende flertal af komplikationer efter ekstubation er ubetydelige. I nogle tilfælde er læger dog nødt til at håndtere alvorlige konsekvenser, herunder cerebral hypoxi og død. [15]

Laryngospasme efter ekstubation

Laryngospasme er den mest almindelige årsag til forhindring af øvre luftvej efter ekstrubation. Det kliniske billede af laryngospasme kan være af forskellig sværhedsgrad og kan repræsenteres af både mild stridorious vejrtrækning og komplet respiratorisk obstruktion. Oftest findes komplikationen i barndommen på baggrund af kirurgisk indgreb i åndedrætsorganerne. [16]

Den mest almindelige årsag til laryngospasme efter ekstubation er irritation med spyt sekreter eller blod, hovedsageligt med lav anæstesi. I en sådan situation kan patienten hverken forhindre en refleksrespons eller rydde halsen godt. Forekomsten af laryngospasme efter ekstubation kan reduceres ved at placere patienter på deres side og hvile, indtil de er helt vågnede. Derudover kan komplikationen forhindres ved intravenøs administration af magnesiumsulfat (dosis 15 mg / kg i 20 minutter) og lidocain (dosis 1,5 mg / kg). [17]

Komplikationer efter proceduren

For at forhindre komplikationer inden ekstubation er det bydende nødvendigt at bestemme graden af risiko for patienten. Det er kendt, at jo lettere intubationen var, jo mindre sandsynlighed for komplikationer efter ekstubation.

Der kræves en særlig tilgang til langvarige og traumatiske operationer med stort blodtab. I åbenlyst vanskelige tilfælde tyder de på en trinvis fjernelse af endotrakealtuben.

En af de grundlæggende faktorer for succesen af proceduren er eliminering af restmuskelafslapning. [18]

En høj risiko for at udvikle komplikationer siges i sådanne tilfælde:

• der er problemer med ventilation og intubation;
• begrænset mobilitet i cervikal rygsøjle, mandibulære led, eller der er ustabilitet i disse områder;
• patienten lider af sygelig fedme, har obstruktiv åndedræt ved søvn (fra anamnese);
• der er risiko for postoperativ blødning og kompression af strubehovedet ved et hæmatom, eller der er fakta om beskadigelse af nervefibrene i strubehovedet eller svælget;
• intubationen blev udført "blind";
• der er massive forbindinger, der kan forringe lufttilgangen - for eksempel i nakke, hoved, ansigt.

De mest almindelige sandsynlige komplikationer efter ekstubation er:

• hæmodynamiske lidelser;
• laryngospasme;
• hoste, hvæsende vejrtrækning (stridor) vejrtrækning
• åndedrætsforsinkelse (apnø)
• beskadigelse af stemmebåndene
• hævelse af strubehovedvæv;
• lungeødem;
• iltmangel
• forhåbning.

Den største risiko skyldes manglende evne til hurtigt at udføre genintubation og sikre normal gasudveksling under intubationsforsøg. [19]

Hvorfor er det svært for min baby at trække vejret efter ekstrubation?

En af komplikationerne ved ekstrubation kan være larynxødem, som bliver en alvorlig faktor i udviklingen af øvre luftvejsobstruktion hos små børn: dette vises inden for seks timer efter proceduren. Det supraglottiske ødem skubber epiglottis bagud, hvilket får glottis til at blokere under indånding. Hvis der er retroaritenoidalt ødem bag stemmebåndene, fører dette til en begrænsning af deres bortførelse under inspiration. Subglottisk ødem indsnævrer tværsnittet af strubehovedet. [20]

Yderligere risikofaktorer for udvikling af ødem efter ekstrubation er:

• tæt monteret rør;
• intubationstraume
• lang intubationsperiode (mere end en time)
• hoste, hoved og nakkebevægelser under intubation.

En lignende tilstand er typisk for voksne patienter - efter langvarig translaryngeal intubation.

I tilfælde af larynxødem anbefales tilførsel af en befugtet opvarmet iltberiget gasblanding. Epinephrine fødes gennem en forstøver, dexamethason, Heliox bruges. I vanskelige situationer udføres genintubering med et rør med en mindre diameter.

Åndedrætsbesvær efter ekstubation kan være forbundet med hæmatom og vævskompression. I sådanne tilfælde praktiseres øjeblikkelig re-intubation og endelig kontrol af blødning. [21]

En anden grund er traumer i luftvejene forårsaget af grove manipulationer, mekanisk beskadigelse under indsættelse eller fjernelse af endotrakealtuben. Obstruktive symptomer kan forekomme akut eller vises senere i form af synkebesvær eller stemmeforandringer.

En mindre almindelig årsag til vejrtrækningsbesvær efter ekstubation er stemmebåndslammelse forårsaget af beskadigelse af vagusnerven under operationen. Ved bilateral lammelse er der risiko for obstruktion efter ekstubation, så øjeblikkelig genintubation udføres.

Pas efter proceduren

Risikoen for at udvikle komplikationer efter ekstubation er til stede ikke kun umiddelbart efter fjernelsen af endotrakealtuben, men også i hele genopretningsperioden. Derfor er det vigtigt at sikre maksimal opmærksomhed og overvågning af patientens tilstand af den behandlende læge og anæstesilæge.

En iltmaske bruges under patienttransport til genopretningsrummet. Det medicinske personale tjener ham fuldt ud indtil gendannelsen af alle åndedrætsreflekser og normaliseringen af fysiologiske parametre. Hver patient får konstant overvågning af sygeplejersker og en anæstesilæge. [22]

Efter at have fjernet en person fra anæstesi vurderer specialister niveauet af hans bevidsthed, hyppigheden af åndedræt og hjerteaktivitet, blodtryk, kropstemperatur og perifer iltmætning. Brug af kapnografi muliggør tidlig påvisning af nedsat luftvejsåbning.

Truende tegn efter ekstubation:

• åndedrætsforstyrrelser i form af stridor vejrtrækning, agitation;
• postoperative komplikationer (patologisk dræning, graftperfusion, blødning og hæmatom, luftvejsødem);
• udvikling af mediastinitis og andre luftvejsskader. [23], [24]

Mediastinitis er resultatet af en perforeret skade på luftvejen - for eksempel efter en vanskelig rørindsættelse. Komplikationen manifesteres ved smerter i bryst og nakke, nedsat synke, smertefuld synke, feber, crepitus. [25]

Traumatiske skader findes oftest i strubehovedet, svælget og spiserøret. I nogle tilfælde bemærkes pneumothorax og emfysem.

Patienter med irriterede luftveje får en lodret position, og befugtet ilt inhaleres med tilstrækkelig strømning. Det anbefales at kontrollere koncentrationen af kuldioxid under udånding. Patienten fodres ikke på grund af en mulig krænkelse af strubehovedfunktionen (selv med en klar bevidsthed), ekskluder faktorer, der kan forstyrre venøs cirkulation. Det er vigtigt at sikre dyb vejrtrækning og fri hoste af slim. Hvis patienten har obstruktiv søvnapnø, kompenseres respiratorisk åbenhed ved at indstille en nasopharyngeal luftvej.

For at reducere inflammatorisk ødem efter ekstubation ordineres glukokortikoider (100 mg hydrokortison hver sjette time, mindst to gange). Med udviklingen af åndedrætsobstruktion er det muligt at administrere 1 mg adrenalin ved hjælp af en forstøver. En blanding af helium i ilt har også en positiv effekt. [26]

Yderligere medicinstøtte inkluderer smertestillende og antiemetisk behandling.

Anmeldelser

Genoptagelse af spontan vejrtrækning efter ekstrubation opnås ofte uden særlige problemer. Men hos nogle patienter er aktiveringen af åndedrætsfunktionen vanskelig, hvilket kræver brug af intensivbehandling.

Aktivering af spontan vejrtrækning er en kombineret proces, der kræver en flertrinsvurdering af et individuelt klinisk tilfælde. Mekanikken for åndedrætskapacitet, tilstrækkelig ventilation og iltforsyning til væv vurderes. Naturen af den anvendte terapi, patientens generelle og psykologiske tilstand og andre eksisterende problemer tages nødvendigvis i betragtning.

Succesen med ekstrubation afhænger i vid udstrækning af det medicinske personales færdigheder: det er vigtigt at fortolke patientens svar korrekt på et forsøg på at aktivere spontan respiratorisk funktion.

Varigheden af en persons ophold på intensivafdelingen samt hyppigheden af komplikationer på grund af en lang intubationsperiode afhænger af tidspunktet for ekstubation. Ifølge anmeldelser overføres de fleste patienter relativt hurtigt til spontan vejrtrækning. Meget færre patienter har vanskeligheder med at aktivere spontan åndedrætsfunktion, hvilket forlænger hospitalsopholdet og øger risikoen for negative konsekvenser.

Tidlig ekstrubation er kendetegnet ved fordele som mindre behov for ekstern pleje, reduceret risiko for luftvejsskade, øget hjertevolumen og øget nyrefusion under spontan vejrtrækning.