Tourettes syndrom: behandling

Først og fremmest skal lægen afgøre, om behandling af Tourettes syndrom er indiceret for en given sværhedsgrad af symptomer. Test af stoffer med Tourettes syndrom kompliceres af et bølgelignende kursus med forværringer og remissioner, der ikke nødvendigvis forekommer under indflydelse af stoffer. For kortvarige udsving i symptomernes sværhedsgrad er det ikke nødvendigt at reagere straks på behandlingen af Tourettes syndrom. Det overordnede mål med behandling er at delvis lindre symptomerne: fuldstændig lægemiddelundertrykkelse af tics er usandsynligt og er forbundet med forekomsten af bivirkninger.

Særlige uddannelsesprogrammer er nødvendige for patienten, hans familie og skolepersonale, der bidrager til en forståelse af sygdommens karakteristika og udvikling af tolerance for symptomer. Comorbide lidelser kan være hovedårsagen til ubehag og nedsat social tilpasning. Tilstrækkelig behandling af comorbid DVG, OCD, angst og depression reducerer undertiden sværhedsgraden af tics, sandsynligvis ved at forbedre patientens psykologiske tilstand og lette stress.

Neuroleptika og andre antidopaminerge midler

I næsten tre årtier er dopamin D2-receptorantagonister, såsom haloperidol og pimozid, den vigtigste behandling for Tourettes syndrom. Ca. 70% af patienterne fører disse stoffer til klinisk signifikant undertrykkelse af tics. Imidlertid viser lange observationer, at kun et mindretal af dem har en vedvarende forbedring. I årevis var haloperidol det valgte lægemiddel til Tourettes syndrom - dels fordi det var et lægemiddel, der var vellykket i Tourettes syndrom, og også fordi det blev betragtet som sikrere end pimozid.

Behandling af Tourettes syndrom udføres også af andre effektive antidopaminerge midler, herunder fluphenazin og sulpirid, risperidon og tetrabenazin. Med brug af fluphenazin - en antipsykotisk phenothiazin-serie - er opmuntrende resultater blevet opnået i åbne undersøgelser. Der blev også rapporteret om effekt i ticks af sulfid, en selektiv antagonist af dopamin D2-receptorer, som har en strukturel lighed med metoclopramid. Men med brugen af lægemidlet kan bivirkninger forbundet med en stigning i prolaktinproduktion blive et væsentligt problem. Der blev opnået tvetydige resultater ved behandling af børn og unge med Tourettes syndrom tiaprid, tæt i struktur til sulpirid. Tetrabenazin, som afløb de præynaptiske reserver af monoaminer, har været moderat effektiv i Tourettes syndrom i en åben undersøgelse. Imidlertid blev der signifikant bivirkninger, når de blev anvendt: Parkinsonisme hos 28,5% af tilfældene og depression i 15% af tilfældene.

For nylig er en ny generation af neuroleptika blevet introduceret i behandlingen af psykiske sygdomme. Denne gruppe omfatter clozapin, risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon. Behandling af Tourettes syndrom med clozapin viste sig at være ineffektivt, men med risperidon i flere åbne studier er opmuntrende resultater blevet opnået. Afhængigheden af risperidon for dopamin D2-receptorer er cirka 50 gange højere end for clozapin. Hyppigheden af ekstrapyramidale bivirkninger og tardiv dyskinesi med risperidon er lavere end i typiske antipsykotika. Der er dog ikke foretaget en sammenlignende undersøgelse af effekten af risperidon og andre antipsykotika. På nuværende tidspunkt er den største fordel ved risperidon derfor bedre tolerance og større sikkerhed.

I et dobbeltblindet placebokontrolleret studie blev effekten vist for Tourettes syndrom af olanzapin, ipiprasidon. Hidtil er der ikke udført quetiapin-effektstudier i Tourettes syndrom, selvom nogle læger har rapporteret, at de har brugt det vellykket. I almindelighed forbliver disse atypiske antipsykotikers rolle i behandlingen af Tourettes syndrom uklart.

Handlingsmekanisme

Selvom antipsykotiske lægemidler har komplekse virkninger på mange typer receptorer relateret til forskellige neurotransmittersystemer, deres vigtigste virkningsmekanisme med Tourettes syndrom, sandsynligvis på grund af blokade af dopamin D2-peuerrropostrong i hjernen. Denne evne er karakteristisk for alle neuroleptika, overvældende tics. Pimozid og fluphenazin kan desuden blokere calciumkanaler - dette kan være årsagen til EKG-ændringer, der observeres ved behandlingen med disse lægemidler. Risperidon har en dobbelt lavere affinitet for dopamin D2 receptorer, men 500 gange flere blokker serotonin 5-HT2 receptorer end haloperidol. Tetrabenazin reducerer tilførslen af dopamin i presynaptiske vesikler.

Bivirkninger

Bivirkninger begrænser ofte det terapeutiske potentiale hos neuroleptika og er årsagen til lav patientoverholdelse og afbrydelse af behandlingen. Sådanne bivirkninger som træthed, intellektuel sløvhed, hukommelsestab kan være årsagen til dårlig præstation og et fald i skolens præstationer. Vægtforøgelse øger patientens utilfredshed med sit udseende (udover de problemer, som sygdommen selv giver anledning til). En nylig rapport om en krænkelse af leverfunktionen hos unge mænd, der tager risperidon, som udviklede sig efter fremkomsten af overskydende vægt. Ved ultralydsundersøgelse blev tegn på fedtleverinfiltration fundet. Ekstrapyramidale bivirkninger ser ud til at være forbundet med blokaden af dopamin D2-receptorer i kaudatkernen og det sorte stof og indbefatter akathi, parkinsonisme og muskeldystythed. I undersøgelser hos voksne patienter var ekstrapyramidale bivirkninger forholdsvis sjældne, mens børn viste en øget risiko for dystopi. Prolactinsekretion er under tonisk dopaminerg kontrol af det dopaminerge system og forstærkes ved modtagelse af dopaminreceptorblokkere. Et forøget niveau af prolactin er årsagen til hævelse af brystkirtlerne, galactorrhea, amenoré, seksuel dysfunktion. Niveauet af prolactin kan være en nyttig vejledning i behandlingen med pimozid: det giver dig mulighed for rettidigt at begrænse dosis af lægemidlet og forhindre ekstrapyramidale bivirkninger. Når der tages antipsykotika i mere end 1 år, udvikler 10-20% af patienterne sent disneæmi. Hendes risiko er højere hos børn, ældre kvinder, afroamerikanere, patienter med affektive lidelser. Sen diskinei kan være svært at genkende på baggrund af tics. Sagerne om udvikling af skolefobi hos børn efter begyndelsen af neuroleptisk terapi er beskrevet. En fælles bivirkning af neuroleptika er dysforia, men ægte depression er kun et væsentligt problem med tetrabenazin. Ved indtagelse af pimozid blev ændringer i EKG'et (forlængelse af QTc-intervallet) noteret. Dette førte eksperter til at anbefale regelmæssig EKG-overvågning og begrænse den daglige dosis af lægemidlet, som ikke må overstige 10 mg. Derudover øges risikoen for epileptiske anfald, når der tages pimozid i en dosis på mere end 20 mg / dag.

Kontraindikationer

Neuroleptika er kontraindiceret i Parkinsons sygdom, CNS-depression og overfølsomhed over for lægemidler. Anvend antipsykotiske lægemidler under graviditet og under amning anbefales ikke - under disse omstændigheder kan narkotika kun anvendes i meget alvorlige tics, når fordelene ved at undertrykke dem kan opveje risikoen for barnet. Pimozid og eventuelt fluphenazin kan forårsage nedsat kardiovaskulær funktion på grund af blokering af calciumkanaler. Pimozid er kontraindiceret i det medfødte syndrom af QT forlængelse, hjerterytmeforstyrrelser. Det kan ikke kombineres med antibiotika-makrolider (clarithromycin, erythromycin, azithromycin, dirithromycin) eller andre lægemidler, der udvider QT-intervallet

Giftig virkning

Med en overdosis af antipsykotiske, epileptiske anfald er hjerterytmeforstyrrelser og andre livstruende tilstande mulige. Malignt neuroleptisk syndrom er sjældent, men det er en alvorlig fare og kan udvikle sig selv når man tager konventionelle terapeutiske doser af stoffer. Der kan også være en dråbe i blodtryk, sedation og svære ekstrapyramidale komplikationer som akut dystoni og stivhed. Tilfælde af pludselige dødsfald hos patienter med skizofreni blev rapporteret, når der blev taget pimoid i en høj dosis (80 mg / dag).

[1], [2]

Agonist alfa2-adrenoreceptor

Clonidin og guanfacin anvendes hovedsageligt som antihypertensive midler. Clonidin har imidlertid været anvendt i flere år til behandling af tics og DVG. I mange klinikere betragtes clonidin som et første valg, da det ikke forårsager alvorlige neurologiske komplikationer, såsom tidlige ekstrapyramidale syndromer eller tardiv dyskinesi. Ikke desto mindre er det som i placebo-kontrollerede undersøgelser vist, at det hos nogle patienter er ineffektivt eller kun har en del virkning. Den største indflydelse clonidin har på motoriske tics. Virkningen af clonidin forsinkes ofte og manifesterer sig kun efter 3-6 uger. Men den største fordel ved at bruge clonidin er at forbedre de ledsagende adfærdsmæssige lidelser, såsom hyperaktivitet, øget sårbarhed, søvnforstyrrelser, aggressivitet, som ofte findes hos patienter med Tourettes syndrom og DVG. Imidlertid kan mange patienter ikke tolerere klonidin på grund af sedation og ortostatisk hypotension. Af særlig interesse er muligheden for at udvikle alvorlige symptomer med en pludselige afbrydelse af lægemidlet (f.eks. På grund af dårlig patientoverholdelse) og også nylige rapporter om pludselige dødsfald hos børn, der tager clonidin.

Det har for nylig vist sig, at behandling med Tourettes syndrom og DVG med guanfacin kan være mere effektiv og forårsager færre bivirkninger end clonidin. Guanfacins evne til at reducere og ledsagende adfærdsmæssige lidelser blev vist ikke blot i åbne, men også i placebokontrollerede undersøgelser.

Handlingsmekanisme

I en lav dosis har clonidin en stimulerende virkning på presynaptiske alfa2-adrenerge receptorer, der tjener som autoreceptorer. I en højere dosis stimulerer den også postsynaptiske receptorer. Virkningsmekanismen af lægemidlet er forbundet med evnen til at inhibere frigivelsen af norepinephrin. Ud over at påvirke det noradrenerge system har det sandsynligvis en indirekte virkning på aktiviteten af dopaminerge systemer, hvilket fremgår af undersøgelser af niveauet af homonylsyre - GMC.

Bivirkninger

De vigtigste bivirkninger af clonidin er døsighed, svimmelhed, bradykardi, forstoppelse, tør mund og vægtøgning. Nogle gange kort tid efter behandlingens begyndelse udvikler børn irritation og dysfori. Der har været tilfælde af udseende eller forværring af depression. Den pludselige afbrydelse af clonidin kan forekomme rebound forhøjet blodtryk, takykardi, agitation, muskelsmerter, svedudbrud, savlen, og muligvis maniakalnopodobnoe tilstand. Tilfælde af kraftig styrkelse af tics med afskaffelsen af clonidin, som vedvarende længe på trods af gentagen administration af clonidin, er beskrevet. Der blev rapporteret flere tilfælde af pludselig død hos børn med eller uden klonidin. I de fleste tilfælde kunne andre faktorer have bidraget til døden, mens clonidins rolle forblev uklar.

Kontraindikationer

Clonidin-administration bør undgås hos patienter med myokardie- eller hjertesygdom (især med begrænset udstødning i venstre ventrikulær tilstand), synkopale tilstande og bradykardi. Relativ kontraindikation er en nyresygdom (på grund af den øgede risiko for hjerte-kar-sygdomme). Før behandling er en grundig undersøgelse nødvendig for at identificere hjerte-kar-sygdomme, og under behandling anbefales regelmæssig overvågning af puls, blodtryk og EKG.

Giftig virkning

Alvorlige bivirkninger kan forekomme ved pludselig tilbagetrækning eller overdosis af clonidin. Hos børn er specielt alvorlige komplikationer mulige i disse situationer. Tilbagetrækningssyndromet opstår ofte, når forældre ikke forstår vigtigheden af streng overholdelse af lægeens anbefalinger, og barnet savner flere af medicinerne. Overdosering kan forekomme, fordi clonidintabletterne forveksles med tabletter af et andet lægemiddel, for eksempel methylphenidat, hvilket resulterer i, at barnet tager tre tabletter i stedet for en. Giftig virkning hos børn kan endda have en mindste dosis af clonidin (for eksempel 0,1 mg). Symptomer på overdosering omfatter bradykardi, CNS-depression, hypertension, vekslende med hypotension, respirationsdepression og hypotermi.

[3], [4]

Behandling af Tourettes syndrom med andre lægemidler

Selvom tricykliske antidepressiva kun svagere tics, er de nyttige til behandling af patienter med milde tics, som også lider af DVG, depression eller angst. Tricykliske antidepressiva anbefales også i tilfælde, hvor tics ledsages af natlig enuresis eller søvnforstyrrelser. Når de anvendes, er det muligt at udvikle takykardi og EKG-ændringer (forøgelse af intervallerne QRS, PR, QTc) med en potentiel risiko for kardiotoksisk virkning. Derfor er regelmæssig overvågning af EKG, niveauet af lægemidlet i plasmaet, vitale indikatorer påkrævet. Det er nødvendigt at tage hensyn til muligheden for interaktion mellem tricykliske antidepressiva og andre lægemidler. Der blev rapporteret syv tilfælde af pludselig død, muligvis forbundet med brug af desipramin og imipramin. Selegilin kan også være nyttigt i kombination af tics og DVG.

I åbne studier har det vist sig, at nikotin kan forstærke neuroleptikernes virkning på motor- og vokal tics i Tourettes syndrom. Forskere bemærkede et signifikant fald i sværhedsgraden af tics efter 24 timers brug af en plaster med nikotin. Forbedringen varede i gennemsnit 11 dage (hvis behandlingen af Tourettes syndrom ikke blev forstyrret). I andre åbne undersøgelser blev tilsvarende resultater opnået ved anvendelse af et nikotinplaster som en monoterapi til Tourettes syndrom. Det vides at nikotin påvirker mange neurotransmittersystemer. Stimulering nikotinacetylcholinreceptoren, det øger frigivelsen af beta-endorphin, dopamin, serotonin, noradrenalin, acetylcholin og kortikosteroider. Imidlertid er den mekanisme, ved hvilken nikotin forstærker virkningen af neuroleptika i Tourettes syndrom, stadig uklart. Den potentierende virkning af nikotin kan blokeres af en nikotinreceptorantagonist med meqylamin.

Behandling af Tourettes syndrom med benzodiazepin medicin er mest effektivt, når du bruger clonazepam. Clonazepam kan anvendes:

1. som en monoterapi til undertrykkelse af tics, især motor;
2. til behandling af samtidig angstforstyrrelser, herunder panikanfald;
3. som et middel til at forbedre effekten af neuroleptika.

I åbne undersøgelser er en positiv effekt på Tourettes syndrom noteret i flere andre lægemidler: naloxon-, antiandrogen-, calcium-, lithium- og carbamazepin-antagonister. I dobbeltblindede, placebokontrollerede undersøgelser blev moderat effekt af baclofen og en pergoliddopaminreceptoragonist noteret. Botulinumtoksininjektioner blev anvendt til behandling af flere tilfælde af alvorlig coprolati.