Mental retardering: behandling

Behandling af mental retardation

Psykofarmoterapi af mental retardation går ind i en ny æra, præget af forbedret diagnostik, forståelse af dets patogenetiske mekanismer og udvidelsen af terapeutiske muligheder.

Forskning og behandling af børn og voksne med nedsat mentalitet bør være omfattende og tage højde for, hvordan denne person lærer, arbejder, hvordan hans forhold udvikler sig med andre mennesker. Medicinske muligheder omfatter en bred vifte af indgreb: individuel, gruppe, familie, adfærdsmæssig, fysisk, arbejdskraft og andre former for terapi. En af komponenterne i behandlingen er psykofarmoterapi.

Anvendelsen af psykotrope lægemidler hos personer med nedsat mentalitet kræver særlig opmærksomhed på juridiske og etiske aspekter. I 1970'erne udråbte det internationale samfund de mentalt retarderede rettigheder til at modtage tilstrækkelig lægehjælp. Disse rettigheder blev fremsat i erklæringen om handicappedes rettigheder. Erklæringen proklamerede "retten til passende lægehjælp" og "de samme borgerlige rettigheder som andre mennesker". Ifølge erklæringen skal handicappede have kvalificeret juridisk bistand, hvis det er nødvendigt at beskytte disse personer.

Proklamationen af rettighederne for mentalt retarderede personer til tilstrækkelig lægehjælp kræver tæt kontrol mulige udskejelser i anvendelsen af restriktive foranstaltninger, herunder i forbindelse med brugen af psykofarmaka til at undertrykke uønsket aktivitet. Domstole normalt guidede position, hvorefter måler fysiske eller kemiske undertrykkelse må kun anvendes på en person med "hændelse eller alvorlig risiko for voldelig adfærd af skade eller selvmordsforsøg." Hertil kommer, at domstolene generelt kræver det "individuel vurdering af omfanget og arten af voldelig adfærd, den sandsynlige virkning af de stoffer på den enkelte og muligheden for alternative handlemuligheder bærer mindre restriktiv" - med henblik på at bekræfte, at blev implementeret den "mindst restriktive alternativ". Når man beslutter, om man skal bruge psykotropiske lægemidler hos personer med nedsat mentalitet, bør den mulige risiko og den påtænkte anvendelse af en sådan aftale derfor vejes nøje. Beskyttelsen af interesser mentalt retarderede patienten sker gennem inddragelse af "second opinion" (hvis historie data indikerer en mangel på kritik og præferencer patienten) eller gennem såkaldte "substitution opinion" (hvis der er nogle oplysninger om individuelle præferencer i den nuværende eller tidligere).

I de sidste to årtier er doktrinen om det "mindst restriktive alternativ" blevet relevant i forbindelse med forskningsdata om brugen af psykotrope lægemidler hos patienter med nedsat mentalitet. Det viste sig, at psykotrope lægemidler ordineres af 30-50% af patienterne i psykiatriske institutioner, 20-35% af voksne patienter og 2-7% af børn med mental retardation, observeret på ambulant basis. Det er blevet fastslået, at psykotropiske lægemidler hyppigere er ordineret til ældre patienter, for personer, der er udsat for mere alvorlige restriktive foranstaltninger, såvel som for patienter med sociale, adfærdsmæssige problemer og søvnforstyrrelser. Køn, intelligensniveauet, arten af adfærdsforstyrrelser påvirker ikke hyppigheden af brug af psykotrope lægemidler hos psykisk nedsatte personer. Det skal bemærkes, at selv om 90% af de psykisk forsinkede personer bor uden for psykiatriske institutioner, er systematiske undersøgelser af dette kontingent af patienter yderst sjældne.

Psykotropiske stoffer og mental retardation

Fordi personer med udviklingshæmning til at styre adfærden på langt sigt ofte er ordineret psykofarmaka, og ofte en kombination, er det vigtigt at overveje de kortsigtede og langsigtede virkninger af disse midler - for at vælge den mest sikre af dem. Dette gælder især for neuroleptika, der oftest anvendes i disse patienter, og ofte forårsager alvorlige bivirkninger, herunder irreversibel tardiv dyskinesi. Selvom antipsykotika giver dig mulighed for at overvåge upassende opførsel på grund af undertrykkelsen af adfærdsmæssige aktivitet i almindelighed, de er også i stand til selektivt at hæmme de stereotypier og autoaggressive handling. At reducere auto-aggressive virkning og stereotypi anvendes som opioidantagonister og serotoningenoptagelsesinhibitorer. Stemningsstabilisator - lithiumsalte, valproat (Depakinum), carbamazepin (Finlepsinum) - anvendelige til korrektion cykliske affektive lidelser og vredesudbrud. Betablokkere, såsom propranolol (Inderal), er effektive i behandlingen af aggression og destruktiv adfærd. Stimulanser - methylphenidat (Ritalin), dekstramfetamin (Dexedrine), pemolin (tsilert) - og agonister af alfa2-adrenerge receptorer, såsom clonidin (clonidin) og guanfacin (estulik), har en positiv virkning ved behandling af individer med mental retardering syndrom, attention deficit hyperactivity disorder .

Kombineret behandling med neuroleptika, antikonvulsiva midler, antidepressiva og normotimika er fyldt med problemer forbundet med farmakokinetisk og farmakodynamisk interaktion. Derfor bør lægen, inden der ordineres en kombination af lægemidler, spørge om muligheden for lægemiddelinteraktion i referencebøger eller andre informationskilder. Det skal understreges, at patienter ofte tager onnodige stoffer i lang tid, hvis aflysning ikke påvirker deres tilstand negativt, men undgår bivirkningerne af disse lægemidler.

Neuroleptika. Mange psykotrope midler blev brugt til at undertrykke destruktive handlinger, men ingen af dem var lige så effektive som neuroleptika. Effektiviteten af neuroleptika kan forklares ved den rolle, som dopaminerge hjernesystemers hyperaktivitet spiller i patogenesen af autoaggressive virkninger. Kliniske forsøg med chlorpromazin (aminazin), thioridazin (sonapax), risperidon (rispolept) viste evnen af alle disse lægemidler til at indeholde destruktive virkninger. Åben forsøg med fluphenazin (moditene) og haloperian viste også deres effektivitet i korrigering af autoaggressive (selvskadelige) og aggressive handlinger. Ikke desto mindre kan aggressivitet ikke reagere i samme omfang som selvskadelige handlinger til behandling med neuroleptika. Måske, med autoaggressive handlinger er interne, neurobiologiske faktorer vigtigere, mens aggressivitet er mere afhængig af eksterne faktorer.

Den største fare ved anvendelsen af neuroleptika er i den relativt høje frekvens af ekstrapyramidale bivirkninger. Ifølge forskellige undersøgelser omkring en eller to tredjedele af patienter med mental retardering afsløret tegn på tardiv dyskinesi - kronisk, undertiden irreversibel orofacial dyskinesi, der normalt er forbundet med langsigtet indgivelse af neuroleptika. Samtidig viser det: en betydelig del af (i nogle undersøgelser - en tredjedel) af patienter med mental retardering voldelig bevægelse, der minder om tardiv dyskinesi i mangel af neuroleptisk terapi. Dette indikerer, at disse patienter er kendetegnet ved høj modtagelighed for udvikling af tardiv dyskinesi. Sandsynligheden for at udvikle tardive dyskinesier afhænger af varigheden af behandlingen, dosis af antipsykotisk, patientens alder. Dette spørgsmål er særlig relevant i betragtning af, at ca. 33% af børn og voksne med udviklingshæmning tager antipsykotika. Parkinsonisme og andre ekstrapyramidale bivirkninger tidligere (tremor, akut dystoni, akatisi) viste omtrent en tredjedel af patienter, der tager antipsykotisk middel. Akatisi karakteriseret indre ubehag, tvinger patienten til at være i konstant bevægelse. Det forekommer i omkring 15% af patienter, der tager antipsykotika. Anvendelsen af antipsykotiske lægemidler indebærer en risiko, og neuroleptisk malignt syndrom (NMS) er sjælden, men kan føre til døden. Risikofaktorer CSN - mandlige køn, brug af høj-potentiale neuroleptisk. Ifølge en nylig undersøgelse, at dødeligheden blandt mentalt retarderede personer i udviklingen af NMS er 21%. I tilfælde, hvor patienter med mental retardering ordineret antipsykotika krævede dynamisk vurdering af potentielle ekstrapyramidale lidelser før og under behandling ved hjælp af specielle skalaer: Scale Unormal Ufrivillig Movement (Unormal ufrivillig Movement Scale - AIMS), identifikationssystemer dyskinesi (dyskinesi Identification System Condensed Bruger Scale - DISCUS, akatisi Scale (Acathisia Scale - AS). Atypiske antipsykotika som clozapin og olanzapin, mindre tilbøjelige til at forårsage ekstrapyramidale bivirkninger, men deres effektivitet er i mentalt retarderede personer skal bekræftes i kontrollerede kliniske forsøg skal også erindres, at selv om clozapin er et effektivt antipsykotisk, kan det forårsage agranulocytose og krampeanfald olanzapin, sertindol, quetiapin og ziprasidon - .. De nye atypiske antipsykotika, som i fremtiden uden tvivl vil blive anvendt til at behandle mentalt retarderede patienter, som sikrere end traditionelle antipsykotika.

I mellemtiden, for nylig er der et alternativ i form af neuroleptiske selektive inhibitorer af serotoningenoptagelse og en stemning stabilisator, men også kræver bedre at identificere strukturen af psykiske lidelser. Disse lægemidler kan reducere behovet for neuroleptika ved behandling af selvskadelige handlinger og aggressivitet.

Normotimicheskie betyder. Normotimika omfatter lithiumpræparater, carbamazepin (finlepsin), valproinsyre (depakin). Udtrykt aggressivitet og selvskadelige virkninger behandles med litium, selv i fravær af affektive lidelser. Brugen af lithium førte til en reduktion i aggressive og autoaggressive virkninger, både fra det kliniske indtryk og resultaterne af scoring skalaer, i næsten alle kliniske forsøg. Andre normotimiske midler (carbamazepin, valproinsyre) kan også undertrykke selvskadelige virkninger og aggressivitet hos personer med mental retardation, men deres effektivitet bør kontrolleres i kliniske undersøgelser.

Betablokkere. Propranolol (anaprilin) - en blokering af beta-adrenerge receptorer - kan svække aggressiv adfærd i forbindelse med øget adresse-nerve tone. Forebyggelse af aktivering af adrenerge receptorer med norepinephrin reducerer propranolol de kronotrope, inotrope og vasodilatoriske virkninger af denne neurotransmitter. Inhiberingen af fysiologiske manifestationer af stress kan i sig selv reducere aggression. Siden hos patienter med Downs syndrom var niveauet af propranolol i blodet højere end normalt, kan biotilgængeligheden af lægemidlet hos disse patienter øges af visse grunde. Selv om det er blevet rapporteret om propranolols evne til succesfuldt at undertrykke impulsive udbrud af vrede hos nogle mentalt forsinkede individer, bør denne effekt af propranolol bekræftes i kontrollerede forsøg.

Opioidreceptorantagonister. Naltrexon- og naloxon-opioidreceptorantagonister, der blokerer virkningerne af endogene opioider - anvendes til behandling af autoaggressive virkninger. I modsætning til naltrexon frigives naloxon i form til parenteral administration og har en kortere T1 / 2. Skønt tidlige åbne forsøg med opioidreceptorantagonister viste et fald i autoaggressive virkninger, oversteg deres effekt ikke i placebo-effekten i efterfølgende kontrollerede forsøg. Muligheden for at udvikle dysforia og negative resultater af kontrollerede undersøgelser tillader ikke at overveje denne klasse af lægemidler til at være et middel til valg til autoaggressive virkninger. Men som den kliniske erfaring viser, kan disse midler i nogle tilfælde være nyttige.

Serotoningenoptagelsesinhibitorer. Lighed autoaggressive stereotyper virkning kan forklare den positive reaktion hos nogle patienter en serotonin reuptake inhibitorer, såsom clomipramin (Anafranil), fluoxetin (Prozac), fluvoxamin (Luvox), sertralin (Zoloft), paroxetin (Paxil), citalopram (tsipramil). Self-skade, aggression, stereotypier, adfærdsmæssige ritualer kan reduceres under indflydelse af fluoxetin, især når de udvikler på baggrund af komorbide tvangshandlinger. Lignende resultater (reduktion autoaggressive, ritualer og perseverations) blev opnået ved anvendelse af clomipramin. Forsøg med dobbeltblind kontrol vil afgøre, om disse midler er anvendelige til alle patienter med auto-aggressive handlinger eller de hjælper kun, hvis der er komorbide kompulsiv / perseverative handling. Da disse værktøjer kan forårsage agitation, kan deres anvendelse være kun begrænset af behandlingen af dette syndrom.

Mental retardation og affektive lidelser

De seneste fremskridt i diagnosen depression og dysthymi hos personer med nedsat mentalitet gør det muligt at behandle disse betingelser med mere specifikke midler. Ikke desto mindre er svaret på antidepressiva hos psykisk nedsatte individer variabelt. Ved anvendelse af antidepressiva forekommer ofte dysfori, hyperaktivitet og adfærdsændringer. I en retrospektiv gennemgang reaktion på tricykliske antidepressiva i mentalt retarderede voksne markeret kun 30% af patienterne en signifikant positiv effekt, med symptomer som agitation, aggression, selvskadende handlinger, hyperaktivitet, temperament, forblev stort set uændret.

Mere forudsigeligt var svaret på normotimiske lægemidler i cykliske affektive lidelser hos patienter med mental retardation. Selvom det er kendt, at lithium forstyrrer natriumtransport i nerve- og muskelceller og påvirker metabolisme af catecholaminer, er mekanismen for dens virkning på affektive funktioner uklar. Ved behandling med lithium-lægemidler bør man regelmæssigt overvåge niveauet af denne ion i blodet, foretage en klinisk blodprøve og undersøge funktionen af skjoldbruskkirtlen. En placebo-kontrolleret og flere åbne undersøgelser af effektiviteten af lithium i bipolar lidelse hos personer med mental retardation har givet lovende resultater. Bivirkninger af lithium-lægemidler omfatter gastrointestinale lidelser, eksem, skælvning.

Valproinsyre (Depakinum) divalproeks og natrium (Depakote) har pro-tivosudorozhnym og stemningsstabilisator virkning, der kan være på grund af indflydelsen af lægemidlet på niveauet af GABA i hjernen. Selv om der er beskrevet tilfælde af toksiske virkninger af valproinsyre på leveren, blev de normalt observeret i tidlig barndom i løbet af de første seks måneder af behandlingen. Ikke desto mindre er det nødvendigt at overvåge leverfunktionen før start og regelmæssigt under behandlingen. Det er vist, at den positive virkning af valproinsyre på affektive forstyrrelser, aggressivitet og selvskadelige handlinger hos personer med nedsat mentalitet er manifesteret i 80% af tilfældene. Carbamazepin (finlepsin) - en anden antikonvulsive, der anvendes som en stemning stabilisator, kan også være nyttige til behandling af affektive lidelser i mentalt retarderede. Da aplastisk anæmi og agranulocytose kan udvikle sig med carbamazepin, bør blodprøven overvåges forud for ordination og under behandling. Patienter bør advares om de tidlige tegn på forgiftning og hæmatologiske komplikationer såsom feber, ondt i halsen, udslæt, sår i munden, blødning, petekkier blødning eller purpura. På trods af den anti-epileptisk aktivitet, bør anvendes med forsigtighed hos patienter med carbamazepin polymorfe anfald, herunder atypiske absencer, som hos disse patienter stoffet kan fremprovokere en generaliserede tonisk-kloniske anfald. Reaktionen på carbamazepin hos mentalt forsinkede individer med affektive lidelser er ikke så forudsigelig som responset på lithium- og valproinsyrepræparater.

Mental retardation og angstlidelser

Buspirone (buspar) - et anxiolytisk middel, der afviger i farmakologiske egenskaber fra benzodiazepiner, barbiturater og andre sedativer og hypnotika. Prækliniske studier viser, at buspiron har en høj affinitet for serotonin 5-HT1D-receptorer og en beskeden affinitet for dopamin D2-receptoren i hjernen. Sidstnævnte effekt kan forklare udseendet af rastløse ben-syndrom, som nogle gange opstår umiddelbart efter behandlingen med lægemidlet. Andre bivirkninger omfatter svimmelhed, kvalme, hovedpine, irritabilitet, agitation. Effekten af buspiron til behandling af angst hos personer med nedsat mentalitet har ikke været underkastet kontrollerede forsøg. Ikke desto mindre er det vist, at det kan være nyttigt i autoaggressive handlinger.

Mental retardation og stereotyper

Fluoxetiv er en selektiv serotonin reuptake inhibitor, effektiv i depression og obsessiv-kompulsiv lidelse. Da fluoxetin metabolitter hæmmer aktiviteten af CYP2D6, kan en kombination med lægemidler, der metaboliseres af dette enzym (fx tricykliske antidepressiva) føre til bivirkninger. Undersøgelser har vist, at en stabil koncentration af imipramin og desipramin i blodet efter tilsætning af fluoxetin øges 2-10 gange. Da fluoxetin har en lang semi-elimineringsperiode, kan denne virkning fremkomme inden for 3 uger efter eliminering. Med fluoxetin, følgende bivirkninger: angst (10-15%), søvnløshed (10-15%), ændring i appetit og vægt (9%), induktion af mani eller hypomani (1%), anfald (0,2%) . Desuden er asteni, angst, øget svedtendens, gastrointestinale lidelser, herunder anoreksi, kvalme, diarré og svimmelhed, mulige.

Andre selektive serotoningenoptagelsesinhibitor - sertralin, fluvoxamin, paroxetin og ikke-selektive inhibitor clomipramin - kan være egnede til behandling af stereotypi, især i nærvær kompulsiv komponent. Clomipramin er et tricyklisk antidepressiv dibenzazepin med en specifik anti-obsessiv effekt. Det har vist sig, at clomipramin er effektivt til behandling af udbrud af raseri og tvangsmæssige rituelle handlinger hos voksne med autisme. Selvom andre serotoninoptagelseshæmmere sandsynligvis også vil have en positiv effekt på stereotyper hos patienter med nedsat mentalitet, er det nødvendigt med kontrollerede undersøgelser for at bekræfte deres effektivitet.

Mental retardation og opmærksomhed underskud med hyperaktivitet

Selv om det længe har været kendt, at næsten 20% af børn med mental retarmering har opmærksomhedsunderskud hyperaktivitetsforstyrrelse, er der kun i de sidste to årtier forsøgt at behandle det.

Psykostimulerende. Methylphenidat (Ritalin) - et mildt stimulerende middel i centralnervesystemet - reducerer selektivt manifestationerne af hyperaktivitet og nedsat opmærksomhed hos personer med mental retardation. Methylphenidat er et kortvirkende lægemiddel. Spidsen for dets aktivitet forekommer hos børn efter 1,3-8,2 timer (i gennemsnit 4,7 timer), når lægemidlet tages med vedvarende frigivelse eller efter 0,3-4,4 timer (i gennemsnit 1,9 timer) med modtagelse af et standardmedicin. Psykostimulerende midler har en positiv effekt hos patienter med mild og moderat mental retardation. Samtidig er deres effektivitet højere hos patienter med impulsivitet, opmærksomhedsforstyrrelser, adfærdsmæssige lidelser, nedsat koordinering af bevægelser, perinatale komplikationer. På grund af den stimulerende virkning er stoffet kontraindiceret i tilfælde af alvorlig angst, mental stress, agitation. Derudover er det relativt kontraindiceret hos patienter med glaukom, tics og gader med indikationer på Tourettes syndrom i en familiehistorie. Methylphenidat kan hæmme metabolismen af coumarinantikoagulantia, antikonvulsiva (såsom phenobarbital, phenytoin, primidon, eller), samt phenylbutazon og tricykliske antidepressiva. Derfor skal dosis af disse lægemidler, hvis de ordineres sammen med methylphenidat, reduceres. De hyppigste bivirkninger med methylphenidat er angst og søvnløshed, som begge er dosisafhængige. Andre bivirkninger omfatter allergiske reaktioner, anoreksi, kvalme, svimmelhed, hjertebanken, hovedpine, dyskinesi, takykardi, angina, forstyrrelser af hjerterytmen, mavesmerter, vægttab under kronisk administration.

Dextramphetaminsulfat (d-amfetamin, dexedrin) er dextrorotatorisk isomer af d, 1-amfetaminsulfat. Perifere virkninger af amfetaminer er kendetegnet ved en stigning i systolisk og diastolisk arterielt tryk, en svag bronchodilatorvirkning, stimulering af respirationscentret. Når det tages oralt, når koncentrationen af dextramphetamin i blodet en højde efter 2 timer. Halv elimineringsperioden er ca. 10 timer. Lægemidler, der øger surhedsgraden, reducerer absorptionen af dextramphetamin og stoffer, som reducerer surhedsgrad, styrker det. Kliniske forsøg har vist, at dextramphetamin reducerer forekomsten af DVN hos børn med mental retardation.

Agonister af alfa-adrenerge receptorer. Clonidin (clonidin) og guanfacin (estulik) - a-adrenerge agonister, der med held anvendt til behandling af hyperaktivitet. Clonidin - imidazolinderivat - stimulerer a-adrenoreceptorer i hjernestammen, at reducere aktiviteten af det sympatiske system, reducere perifer modstand, renal vaskulær modstand, hjertefrekvens og blodtryk. Clonidine virker hurtigt, efter lægemidlet inde aftager arterietryk ved 30-60 min. Koncentrationen af lægemiddel i blodet når en top på 2-4 timer. Kronisk administration af tolerance udvikler for lægemidlet. Den pludselige annullering af clonidin kan føre til irritabilitet, agitation, hovedpine, tremor, ledsaget af en hurtig stigning i blodtrykket, forhøjede niveauer af catechol-Minov blod. Fordi clonidin kan inducere bradykardi og atrioventrikulær blok, skal der udvises forsigtighed ved administration af lægemidlet til patienter, der får digitalis-præparater, calciumantagonister, betablokkere, som inhiberer funktionen af sinusknuden eller lastrummet knuden gennem atriventrikulyarny. De hyppigste bivirkninger af clonidin omfatter mundtørhed (40%), somnolens (33%), svimmelhed (16%), forstoppelse (10%), træthed (10%), sedation (10%).

Guangficin (estulik) er en anden alfa 2-adrenerg agonist, som også reducerer perifer vaskulær resistens og reducerer hjertefrekvensen. Guangfincin reducerer effektivt manifestationen af DVG hos børn og kan specifikt forbedre funktionen af de præfrontale dele af hjernen. Som clonidin øger guanfacin den beroligende effekt af phenothiaziner, barbiturater og benzodiazepiner. I de fleste tilfælde er bivirkningerne forårsaget af guanfacin nemme. Disse omfatter tør mund, døsighed, asteni, svimmelhed, forstoppelse og impotens. Når man vælger et lægemiddel til behandling af DVG hos børn med mental retarmering, påvirker forekomsten af tics ikke så ofte. I denne kategori af patienter er de sværere at genkende senere end hos normalt udviklede børn. Hvis en patient med mental retarmering har tics eller tegn på tilfælde af Tourettes syndrom i en familiehistorie, bør alfa2-adrenoreceptoragonister imidlertid betragtes som de valgte lægemidler til behandling af DVG.