Hjerne- og rygmarvsabcesser: behandling og prognose

Behandling af hjernebryst og rygmarv

Behandling af cerebrale abscesser kan være konservativ og kirurgisk. Behandlingsmetoden afhænger primært af udviklingen af abscessen, dens størrelse og lokalisering.

I fase af dannelsen af encephalitic fokus (varigheden af anamnese er op til 2 uger), såvel som med små (<3 cm i diameter) abscesser, er konservativ behandling indikeret. Den sædvanlige taktik er empirisk antibiotikabehandling. Nogle kirurger foretrækker stereotaktiske biopsier til den endelige kontrol af diagnosen og isoleringen af patogenet.

Absolutte indikationer for kirurgi tror bylder, der forårsager øget intrakranielt tryk og hjerne dislokation, og ligger i nærheden af det ventrikulære system (pause af pus i det ventrikulære system ofte bliver fatalt). Med traumatiske abscesser, der ligger nær fremmedlegemet, bliver kirurgisk indgreb også en metode til valg, da en sådan inflammatorisk proces ikke kan hærdes konservativt. Indikationer for kirurgi er også svampabcesser, selvom prognosen i denne situation er yderst ugunstig uanset behandlingsmetoden.

Med abscesser placeret i vitale og dybe strukturer (hjernestamme, visuel hillock, subcortical nuclei), er direkte kirurgisk indgreb kontraindiceret. I sådanne tilfælde den foretrukne metode kan være stereotaktisk metode - punktering absces og tømning med enkelt eller gentagen (over flere dage monteret på kateteret) ved vask af hulrummet og indførelsen af antibakterielle lægemidler.

Alvorlige somatiske sygdomme betragtes ikke som en absolut kontraindikation for kirurgisk indgreb, da en stereotaxisk operation kan udføres under lokalbedøvelse.

Patienter i ekstremt alvorlig tilstand (terminal koma), enhver kirurgisk indgift er kontraindiceret.

Principper for lægemiddelbehandling af hjernens hjerne og rygmarv

Empirisk (før resultatet af såning eller når det er umuligt at identificere patogenet), skal antibiotikabehandling dække det maksimale mulige spektrum af patogener. Derfor anvendes følgende algoritme.

• Patienter uden craniocerebral trauma eller neurokirurgisk indgreb i historien med at ordinere følgende stoffer samtidigt:
  • vancomycin (voksne - 1 g 2 gange om dagen ind / i, børn - 15 mg / kg 3 gange om dagen);
  • cephalosporin III generation (f.eks. Cefotaxim);
  • metronidazol (voksne - 30 mg / kg dagligt til 2-4 injektioner, børn - 10 mg / kg 3 gange dagligt).
• Patienter med posttraumatisk abscesser metronidazol udskiftes med rifampicin i en dosis på 9 mg pr. 1 kg kropsvægt 1 gang om dagen indeni.
• Hos patienter med immundefekt (bortset fra HIV) er det mest sandsynlige årsagsmedicin til cerebral abscess Cryptococcus neoformans, mindre ofte Aspergillus spp. eller Candida spp. I denne henseende er de tildelte amphotericin B i en dosis på 0,5-1,0 mg / kg per dag intravenøst eller liposomal amphotericin B - 3 mg / kg per dag intravenøst med gradvis dosisoptrapning til 15 mg / kg per dag. Denne byld forsvinden ifølge Neuroimaging teknikker administreret fluconazol 400 mg / dag oralt og 10 uger, og derefter overført til patienten konstant vedligeholdelsesdosis på 200 mg / dag.
• Hos patienter med hiv er det mest sandsynlige årsagssygdomme i hjernebrystet Toxoplasma gondii, så i sulfatiazin med pyrimethamin anvendes empirisk behandling af sådanne patienter.

Hvis der opnås en patogenkultur, ændres behandlingen under hensyntagen til antibiotikummet. Ved steril såning fortsætter empirisk antibiotikabehandling.

Varigheden af intensiv antibiotikabehandling er mindst 6 uger, hvorefter det er tilrådeligt at ordinere oral antibakterielle lægemidler i yderligere 6 uger.

Anvendelsen af glucocorticoider fører til en reduktion af alvorligheden og hurtigere regression af den fibrøse kapsel byld, godt med passende antibiotikabehandling, men ellers kan forårsage spredning af den inflammatoriske proces ud over den primære læsion. Udnævnelsen af glucocorticoider er derfor kun berettiget med det øgede ødem og dislokation af hjernen, i andre tilfælde kræver spørgsmålet diskussion.

Kirurgisk behandling af hjernens hjerne og rygmarv

Den vigtigste metode til behandling af størstedelen af hjernens intracerebrale abscesser er nu simpel eller forsynings-og-ud-dræning. Essensen af metoden er at installere et kateter i abscessens hulrum, gennem hvilken pus evakueres og antibakterielle lægemidler introduceres. Hvis det er muligt, hulrummet i flere dage et andet sæt af kateter mindre diameter gennem det udføres til infusion af udskylningsopløsning (anvender typisk 0,9% natriumchloridopløsning, effektiviteten af tilsætning dertil antimikrobielle stoffer ikke bevist). Abscessdræning indebærer obligatorisk antibiotikabehandling (først empirisk, da - under hensyntagen til det isolerede patogenes følsomhed overfor antibiotika).

En alternativ metode er den stereotaktiske aspiration af abscessindholdet uden installation af dræning. Fordelen ved metoden er en lavere risiko for sekundær infektion og mere lette krav til kvalificering af medicinsk personale (overvågning af tilstrømning og udstrømningssystemets funktion kræver særlig viden og nøje opmærksomhed). Ved anvendelse af denne metode er der imidlertid behov for gentaget aspiration i ca. 70% af tilfældene.

Med flere abscesser er fokus først og fremmest fokuseret, det mest betydningsfulde i det kliniske billede eller det farligste med hensyn til komplikationer (hjerneforskydning, pus penetration i ventrikulærsystemet osv.).

Når subduralabcesser eller empyema-dræning anvendes, anvendes forsynings- og ekstraktionssystemet ikke.

Operationerne af total abscessfjernelse sammen med kapslen uden at åbne abscessen, anvendes i øjeblikket ikke på grund af høje traumatiske tilstande. Undtagelser er svampe og nokardioznye (forårsaget af Nocardia asteroides, mindre ofte Nocardia brasiliensis) abscesser, som udvikler sig hos immundefekt patienter. Radikal fjernelse af abscesser i sådanne situationer forbedrer overlevelse.

Kirurgisk behandling af epiduralabcesser er den samme som i osteomyelitis.

Outlook

Prognosen for hjernens abscesser afhænger af mange faktorer. Af stor betydning er evnen til at bestemme patogenet og dets følsomhed overfor antibakterielle lægemidler, hvilket muliggør retningsrettet patogenetisk behandling. En vigtig rolle i sygdommens udfald er organismerens reaktivitet, antal abscesser, aktualitet og tilstrækkelighed af terapeutiske foranstaltninger.

Lethaliteten med hjerneabcesser er ca. 10%, handicap er ca. 50%. Næsten en tredjedel af de overlevende patienter udvikler epileptisk syndrom.

Subdural empyema er prognostisk mindre gunstigt end hjerneabcesser, da fraværet af de purulente foci grænser indikerer enten en høj virulens af patogenet eller en ekstremt lav resistens hos patienten. Lethaliteten for subdural empyema er omkring 50%. I svampe empyema hos immundefekte patienter nærmer det sig 100%.

Epidurale abscesser og empyema har normalt en gunstig prognose. Infektion trænger næsten aldrig gennem den intakte faste medulla, og sanering af osteomyelitfokuserne kan eliminere epidural empyema.

[1], [2], [3], [4], [5]