Årsager til iskæmisk slagtilfælde

Årsager til iskæmisk slagtilfælde

Årsagen til iskæmisk slagtilfælde er et fald i cerebral blodgennemstrømning som følge af skader på hovedkarrene i halsen og hjernearterien i form af stenose og okklusive læsioner.

De vigtigste ætiologiske faktorer, der fører til nedsat blodgennemstrømning:

• aterosklerotisk og aterotrombotisk stenose og okklusion af ekstrakranielle arterier i halsen og store arterier i hjernens bund;
• arterioarteriel emboli fra trombotiske aflejringer på overfladen af en aterosklerotisk plak eller opstået som følge af dens opløsning, hvilket fører til okklusion af intrakranielle arterier ved ateromatøse embolier;
• kardiogen emboli (i nærvær af kunstige hjerteklapper, atrieflimren, dilateret hjertesygdom, myokardieinfarkt osv.);
• hyalinose af små arterier, hvilket fører til udvikling af mikroangiopati og dannelse af lakunært cerebralt infarkt;
• dissektion af væggene i halsens hovedarterier;
• hæmorologiske forandringer i blodet (ved vaskulitis, koagulopati).

Meget sjældnere er årsagen til obstruktion af halspulsårerne ardannelser i traumatiske og eksterne inflammatoriske karlæsioner, fibromuskulær dysplasi samt patologiske bøjninger og løkker i karrene.

Okklusion af vertebrale arterier observeres i de fleste tilfælde på stedet for deres oprindelse fra subclavia arterier.

Ud over den sklerotiske proces er vertebral arteriestenose ofte forårsaget af osteofytter, der dannes med osteochondrose i den cervikale rygsøjle.

Stenose og trombose i de forreste og midterste cerebrale arterier forekommer normalt ved forgreningsstedet for den indre halspulsåre.

Når karrene i carotisarteriesystemet påvirkes, udvikles der ofte cerebral infarkt, og i vertebrobasilarbassinet forekommer der primært forbigående cerebrale kredsløbsforstyrrelser.

Da iskæmisk slagtilfælde ikke betragtes som en separat sygdom, er det umuligt at bestemme en enkelt ætiologisk faktor for den.

Risikofaktorer forbundet med en øget forekomst af iskæmisk slagtilfælde identificeres. De kan opdeles i ikke-modificerbare (alder, køn, arvelig prædisposition) og modificerbare (arteriel hypertension af enhver oprindelse, hjertesygdom, atrieflimren, myokardieinfarkt i anamnesen, dyslipoproteinæmi, diabetes mellitus, asymptomatisk halspulsåresygdom).

Risikofaktorer forbundet med livsstil identificeres også: rygning, overvægt, lavt niveau af fysisk aktivitet, dårlig ernæring (især utilstrækkeligt forbrug af frugt og grøntsager, alkoholmisbrug), langvarig psyko-følelsesmæssig stress eller akut stress.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenesen af iskæmisk slagtilfælde

Akut fokal cerebral iskæmi forårsager en bestemt rækkefølge af molekylær-biokemiske ændringer i hjernens substans, som kan føre til vævssygdomme, der ender med celledød (hjerneinfarkt). Ændringernes art afhænger af størrelsen af faldet i cerebral blodgennemstrømning, varigheden af dette fald og også af hjernens substans følsomhed over for iskæmi.

Normalt er den cerebrale blodgennemstrømning 50-55 ml blod pr. 100 g hjernestof pr. minut. Moderat reduktion i blodgennemstrømningen ledsages af selektiv genekspression og et fald i proteinsynteseprocesser. En mere udtalt reduktion i blodgennemstrømningen (op til 30 ml pr. 100 g/min) ledsages af aktivering af anaerob glykolyse og udvikling af mælkesyreacidose.

Når den cerebrale blodgennemstrømning falder til 20 ml pr. 100 g/min, udvikles glutamat-excitotoksicitet, og indholdet af intracellulært calcium stiger, hvilket udløser mekanismer for strukturel skade på membraner og andre intracellulære formationer.

Ved betydelig iskæmi (op til 10 ml pr. 100 g/min) forekommer anoxisk depolarisering af membraner, og celledød indtræffer normalt inden for 6-8 minutter.

Ud over cellenekrose forekommer celledød på det iskæmiske læsionssted af den apoptotiske type, til implementering af hvilken der er visse cellulære mekanismer, der omfatter flere niveauer af intracellulær regulering (de undersøges i øjeblikket aktivt).

Med et moderat fald i cerebral blodgennemstrømning ses en stigning i graden af iltudvinding fra arterielt blod, hvorved det normale niveau af iltforbrug i hjernens substans kan opretholdes, på trods af det eksisterende fald i cerebral perfusion, som er påvist ved hjælp af neuroimaging-metoder. Det skal også bemærkes, at et fald i cerebral blodgennemstrømning kan være sekundært og afspejle et reduceret energibehov hos hjerneceller under et primært fald i deres aktivitet, især med visse farmakologiske og toksiske virkninger på hjernen.

Graden af reduktion af cerebral blodgennemstrømning og dens varighed i kombination med faktorer, der påvirker hjernens følsomhed over for hypoksisk skade, bestemmer graden af reversibilitet af vævsændringer på hvert trin i den patologiske proces. Zonen med irreversibel skade kaldes infarktkernen, zonen med iskæmisk skade af reversibel natur betegnes med udtrykket "penumbra" (iskæmisk penumbra). Et vigtigt punkt er eksistenstidspunktet for penumbraen, da reversible ændringer over tid bliver irreversible, dvs. de tilsvarende områder af penumbraen passerer ind i infarktkernen.

Der kan også være en oligæmizone, hvor balancen mellem vævsbehov og de processer, der opfylder disse behov, opretholdes, på trods af reduktionen i cerebral blodgennemstrømning. Denne zone betragtes ikke som penumbra, da den kan eksistere på ubestemt tid uden at blive kernen i infarktet.