Behandling af iskæmisk slagtilfælde

De vigtigste mål for behandling af iskæmisk slagtilfælde (farmakologisk, kirurgisk, rehabiliterende) - genoprettelse af beskadiget neurologisk funktion, forebyggelse af komplikationer og deres kontrol, sekundær forebyggelse af tilbagevendende cerebrovaskulære hændelser.

Indikationer for indlæggelse

Alle patienter med formodet akut hjerneblødning skal optages til de specialiserede enheder til behandling af patienter med slagtilfælde med sygdomsvarighed på mindre end 6 timer, - intensivafdelingen (neuroreanimation separation) af disse kamre. Transport foregår på en stretcher med et hoved hævet til 30 °.

Relative restriktioner for indlæggelse:

• terminal koma;
• demens i historien med alvorlig handicap forud for slagtilfælde
• terminale stadium af onkologiske sygdomme.

Indikationer for høring af andre specialister

Der kræves en tværfaglig tilgang til behandling af en patient med slagtilfælde med koordination af indsatsen ikke kun af neurologer, men også af specialister fra en anden profil. Alle patienter med slagtilfælde bør undersøges af en terapeut (kardiolog) i en nødopgave - hvis der er mistanke om akut hjertepatologi. Det er også nødvendigt at konsultere en øjenlæge (undersøgelse af fundus). Når man afslører stenoser af hovedets hovedkarakterer mere end 60%, vises høringen af vaskulær kirurg for at løse spørgsmålet om carotid endarterektomi eller stenting af carotidarterier. Med omfattende hemisfærisk hjerneinfarkt eller cerebellarinfarkt skal en neurokirurg konsulteres for at løse problemet med dekompressionskirurgi.

Ikke-medicinsk behandling

Ikke-medicinsk behandling af patienter med slagtilfælde omfatter foranstaltninger til pleje af patienter, evaluering og korrektion af svælgfunktion, forebyggelse og behandling af infektiøse komplikationer (bedsores, lungebetændelse, urinvejsinfektioner mv.).

Medicin

Behandling af iskæmisk slagtilfælde er mest effektiv i en specialiseret vaskulær indstilling med en koordineret tværfaglig tilgang til behandling af patienten. På hospitalet struktur med en speciel afdeling til behandling af patienter med slagtilfælde, kræver et kammer (blok), med en intensivafdeling uret udfører CT, EKG og røntgen af thorax, kliniske og biokemiske blodprøver, ultralyd vaskulære undersøgelser rundt.

Den mest effektive er begyndelsen af behandlingen i de første 3-6 timer efter udseendet af de første tegn på et slagtilfælde (perioden for det "terapeutiske vindue").

Basal slagbehandling er rettet mod at korrigere vitale funktioner og vedligeholde homeostase. Det omfatter overvågning vitale tegn (blodtryk, hjertefrekvens, EKG, respirationsfrekvens, mætning af hæmoglobin med oxygen arterieblod, kropstemperatur, blodsukker) i de første mindst 48 timer efter starten af slagtilfælde, uanset sværhedsgraden af patientens samt korrektion og vedligeholdelse af hæmodynamiske, respiratoriske, vand-elektrolyt-metabolisme og glucosemetabolisme, hjerneødem korrektion og øget intrakranielt tryk, tilstrækkelig ernæringsmæssig støtte, forebyggelse og b ud RBU komplikationer.

I den første uge af slagtilfælde, samt forværring af patientens tilstand er forbundet med væksten af hjerneødem eller progressivt forløb aterotrombotisk slagtilfælde, rutinemæssig blodtrykssænkning er uacceptabelt. Det optimale arterielt tryk for patienter med arteriel hypertension vil være 170-190 / 80-90 mm Hg, og for patienter uden arteriel hypertension i anamnesen - 150-170 / 80-90 mm Hg. Undtagelser er tilfælde af trombolytisk behandling, en kombination af slagtilfælde med andre somatiske sygdomme, som kræver nedsættelse af blodtrykket, som i disse situationer opretholdes på et lavere niveau.

Med stabilisering af den neurologiske status kan der opnås gradvis og forsigtigt blodtryksfald, hvor værdier overstiger patientens sædvanlige værdier med 15-20%.

Om nødvendigt reducere blodtrykket at undgå et kraftigt fald i hæmodynamik i forbindelse med, hvad der er uacceptabelt opgave sublingual nifedipin og intravenøs bolus administration af antihypertensiva bør begrænses. Der bør gives fortrinsret til langvarige former for antihypertensive stoffer.

Det er nødvendigt at stræbe efter at opretholde normovolemi med en afbalanceret elektrolyt sammensætning af blodplasma. I nærvær af cerebralt ødem er det muligt at opretholde en negativ vandbalance, men kun hvis det ikke fører til et fald i blodtrykket.

Den vigtigste infusionsopløsning ved behandling af patienter med berøring er en 0,9% opløsning af natriumchlorid. Hypo-osmolalitetsopløsninger (0,45% natriumchloridopløsning, 5% glucoseopløsning) er kontraindiceret på grund af risikoen for øget ødem i hjernen. Det er også uhensigtsmæssigt at anvende glukoseholdige opløsninger rutinemæssigt på grund af risikoen for at udvikle hyperglykæmi.

Udviklingen af både hypoglykæmiske og hyperglykæmiske tilstande hos patienter med slagtilfælde er yderst ugunstig. Absolutte indikationer for udpegelse af kortvirkende insulin er blodglukoseniveauet på 10 mmol / l eller mere. Imidlertid er blodglukoseniveauet på 6,1 mmol / l allerede betragtet som en ugunstig prognostisk faktor uanset tilstedeværelsen eller fraværet af diabetes mellitus i historien.

Patienter, der lider af diabetes, bør overføres til subkutane injektioner af kortvirkende insulin. Forudsat at glykæmien er tilstrækkeligt kontrolleret, kan patienter udelukkes i klar bevidsthed uden aphasiske lidelser og svieforstyrrelser, som kan fortsætte med at tage glucosesænkende medicin og / eller insulin ifølge deres sædvanlige mønstre.

I de første 48 timer skal alle patienter med slagtilfælde have en konstant eller periodisk perkutan bestemmelse af hæmoglobinmætning med arteriel ilt. Indikationer for yderligere måling af denne og andre indikatorer for iltstatus bestemmes individuelt, de afhænger af tilstedeværelsen af cerebrale symptomer, luftvejsdygtighed, gasudveksling i lungerne, tilstanden af blodtransportfunktionen i blodet.

Rutinemæssig brug af normo- eller hyperbarisk oxygenbehandling til patienter med slagtilfælde er ikke vist. Men når hæmoglobin er mættet med arteriel blod ilt mindre end 92%, er oxygenbehandling nødvendig (initial oxygenudgivelseshastighed er 2-4 l / min). Parallelt med dette er det nødvendigt at tage arterielt blod for at bestemme gassammensætningen og syrebase-tilstanden samt at finde årsagerne til desatureringsudvikling. Med et gradvist fald i mætning af hæmoglobin med arteriel oxygen er det mere hensigtsmæssigt ikke at vente på de maksimalt tilladte værdier, men fortsæt straks for at søge årsagerne til stigende desaturering.

Alle patienter med et fald i bevidsthedsniveauet (8 point eller mindre på Glasgow coma skalaen) viser intubation af luftrøret. Desuden er intubation indikeret med aspiration eller en høj risiko for det med ukuelig opkastning og udtrykt bulbar eller pseudobulbar syndrom. Beslutningen om behovet for ventilation er baseret på de grundlæggende generelle genoplivningsbestemmelser. Prognosen for patienter med slagtilfælde, der har gennemgået intubation, er ikke altid ugunstig.

Et fald i kropstemperaturen er indikeret med udvikling af hypertermi over 37,5 ° C. Det er især nødvendigt at kontrollere og rette kropstemperaturen hos patienter med nedsat bevidsthed, da hypertermi øger infarktets størrelse og påvirker det kliniske resultat negativt. Det er muligt at anvende NSAID'er (for eksempel paracetamol) samt fysiske metoder til sænkning af temperaturen (is på hovedkarrene og leverområdet, indpakning med koldt ark, gnidningsalkohol, brug af specialudstyr osv.).

På trods af den betydelige effekt af hypertermi på kurset og resultatet af slagtilfælde er forebyggende recept på antibakterielle, antifungale og antivirale lægemidler uacceptabelt. Urimelig anvendelse af antibiotika fører til undertrykkelse af væksten af følsomme mikroorganismer og dermed reproduktion af resistente. Fremkomsten af infektiøs organskader under disse forhold fører til en regelmæssig ineffektivitet af profylaktisk indgivne antibakterielle lægemidler og dikterer valget af andre, normalt dyrere antibiotika.

Alle patienter med et reduceret niveau af vågenhed, bør tilstedeværelsen af den kliniske (symptom Mondonezi, zygomatic symptom spondylitis) eller tegn Neuroimaging af hjerneødem og / eller forøget intrakranielt tryk være i seng med forhøjet til 30 ° hovedende (uden at folde halsen!). I denne gruppe af patienter bør undgås eller minimeres anfald, hoste, motor agitation og smerte. Indførelsen af hypoosmolære opløsninger er kontraindiceret!

Med fremkomsten og / eller vækst af svækket bevidsthed på grund af udvikling af primær eller sekundær læsion hjernestamme vist osmotisk lægemiddelindgivelse (når andre årsager til nedsat bevidsthed først nødvendigt at finde og fjerne de akutte somatiske sygdomme og syndromer). Indtast mannitol i en dosis på 0,5-1,0 g / kg hver 3-6 timer eller 10% glycerol 250 ml hver 6. Time intravenøst hurtigt. Når disse lægemidler er ordineret, er kontrol over osmolaliteten af blodplasmaet nødvendigt. Introduktion af osmotiske diuretika med osmolalitet. Mere end 320 mosmol / kg, giver uforudsigelig effekt.

Som en decongestant er det muligt at anvende en 3% opløsning af natriumchlorid pr. 100 ml 5 gange om dagen. For at øge det onkotiske tryk kan du bruge en albuminopløsning (præference bør gives til en 20% opløsning).

Indførelsen af anti-edeem medicin bør ikke være forebyggende eller planlagt. Udnævnelsen af disse lægemidler indebærer altid en forringelse af patientens tilstand og kræver tæt klinisk overvågning og laboratorieovervågning.

Tidlig og tilstrækkelig ernæring af patienter samt genopfyldning af vandelektrolyttab. - En obligatorisk og daglig opgave med grundlæggende terapi, uanset hvor patienten er lokaliseret (genoplivning, intensiv afdeling eller neurologisk afdeling). Udviklingen af forskellige overtrædelser af indtagelse, samt en krænkelse af bevidstheden - en indikation for den øjeblikkelige adfærd af enteral fodring. Beregning af nødvendige doser næringsstoffer udføres under hensyntagen til kroppens fysiologiske tab og metaboliske behov, især da udviklingen af iskæmi forårsager hyperkatabolisk syndrom - hypermetabolisme. Utilstrækkelige enteralbalancerede blandinger kræver yderligere administration af parenteral ernæring.

I alle tilfælde af slagtilfælde er en sådan enkel og rutinemæssig foranstaltning som tilstrækkelig fodring af patienter det muligt at undgå mange komplikationer og i sidste ende påvirker sygdommens udfald.

De mest hyppige komplikationer af et slagtilfælde er lungebetændelse, urologiske infektioner, dyb venetrombose i underbenet og tromboembolisme i lungearterien. Men de mest effektive foranstaltninger til at forhindre disse komplikationer er meget enkle.

Det er nu bevist, at langt størstedelen af lungebetændelse i slagtilfælde opstår som følge af forskellige sygdomsforstyrrelser og mikroaspiration. Derfor er testning og tidlig påvisning af svulningsforstyrrelser en prioritet. Indtag ikke orale væsker hos patienter, der har slugt. - For at lette indtagelse skal du indtaste fortykningsmidler.

Ved indførsel af mad eller medicin (uanset administrationsvej, enten oralt eller gennem en probe), skal patienten være i halv-siddende stilling i 30 minutter efter fodring. Sanitering af mundhulen udføres efter hvert måltid.

Catheterisering af blæren udføres strengt i overensstemmelse med indikationerne med overholdelse af aseptisreglerne, da størstedelen af nosokomielle infektioner i urinvejen er forbundet med brugen af permanente katetre. Urinen samles i en steril urinal. Hvis urinen passerer gennem kateteret, bør den ikke vaskes, da dette fremmer udviklingen af en stigende infektion. I dette tilfælde er en kateterudskiftning nødvendig.

Til forebyggelse af dyb venetrombose i underbenet vises alle patienter i kompressionstrømper inden fuldstændig genoprettelse af nedsatte motorfunktioner. Til forebyggelse af dyb venetrombose i underbenet og tromboembolismen i lungearterien anvendes også direkte antikoagulantia. Bør foretrækkes til hepariner med lav molekylvægt på grund af deres bedre biotilgængelighed, lavere hyppighed af indgivelse, forudsigelige virkninger og intet behov for laboratorium overvågning hårdt for langt de fleste af patienterne.

Specifik behandling for iskæmisk slagtilfælde består i reperfusion (trombolytisk, antiplatelet, antikoagulerende) og neuroprotektiv terapi.

Øjeblikket fibrinolytiske stoffer I generation [fx streptokinase, fibrinolysin (Human)] til behandling af iskæmisk slagtilfælde ikke anvendes, da der i alle undersøgelser med disse lægemidler er blevet vist en høj forekomst af blødningskomplikationer, hvilket fører til signifikant højere dødelighed sammenlignet med patienter , der fik placebo.

Til systemisk trombolytisk behandling ved iskæmisk berøring anvendes alteplase i øjeblikket, hvilket er vist i de første 3 timer efter slagtilfælde hos patienter i alderen 18 til 80 år.

Kontraindikationer til systemisk trombolyse ved hjælp af alteplase er følgende:

• forsinket behandling (mere end 3 timer efter begyndelsen af de første symptomer på et slagtilfælde);
• tegn på intrakraniel blødning og størrelsen af en hypotensitiv fokus mere end en tredjedel af bassinet i den midterste cerebrale arterie ved CT;
• et lille neurologisk underskud eller en signifikant klinisk forbedring inden trombolyse, samt et alvorligt slagtilfælde
• systolisk blodtryk mere end 185 mm Hg. Og / eller diastolisk over 105 mm Hg.

I den systemiske trombolyse alteplase indgivet i en dosis på 0,9 mg / kg (maksimal dosis - 90 mg), er 10% af den indgivne dosis som en bolus intravenøst i 1 minut, den resterende dosis - intravenøs infusion over 1 time.

Intraarteriel trombolytisk behandling, udført under kontrol af røntgenangiografi, kan reducere dosen af trombolytisk og derved reducere antallet af hæmoragiske komplikationer. En anden ubestridelig fordel ved intra-arteriel trombolyse er muligheden for dens anvendelse inden for det 6-timers "terapeutiske vindue".

Et af de mest lovende områder for rekanalisering er kirurgisk fjernelse af thrombus (endovaskulær ekstraktion eller excision).

Hvis trombolyse efter neuroimaging ikke er mulig, foreskrives patienter med iskæmisk slagtilfælde acetylsalicylsyre i en daglig dosis på 100-300 mg så tidligt som muligt. Den tidlige administration af lægemidlet reducerer forekomsten af gentagne slagtilfælde med 30% og 14 dages dødelighed med 11%.

Den positive virkning af direkte antikoagulantia hos patienter med slagtilfælde er i øjeblikket ikke bevist. I forbindelse hermed anvendes heparinpræparater ikke som en standardbehandling til patienter med alle patogenetiske typer slagtilfælde. Imidlertid tildelte situationer, hvor anvendelsen af heparinpræparater føler berettiget: progressivt forløb aterotrombotisk slagtilfælde eller tilbagevendende forbigående iskæmisk anfald, slagtilfælde, cardioembolic, symptomatisk extrakraniel arterier dissektion, trombose, venøse bihuler, C-mangel og protein S.

Ved brug af hepariner er det nødvendigt at annullere antiplatelet, kontrolaktiveret partiel thromboplastintid (strengt nødvendigt til intravenøs administration af heparin) og strengere kontrol med hæmodynamik. På grund af antitrombin III-afhængige effekter af ufraktioneret heparin, når de indgives bør være bestemte aktivitet af antithrombin III og indføre frisk frossen plasma eller andre donator antithrombin III efter behov.

Anvendelsen af iso- eller hypervolemisk hæmodilution er heller ikke bekræftet i randomiserede forsøg. Man bør huske på, at hæmatokriten skal ligge inden for de normale accepterede værdier, da overskuddet af sidstnævnte bryder blodreologien og fremmer trombogenese.

Neurobeskyttelse kan blive en af de prioriterede retninger for terapi, så tidligt brug af dem allerede kan være i den præhospitale fase, før det er afklaret karakteren af cerebrovaskulære hændelser. Ansøgning neurobeskyttende kan øge andelen af forbigående iskæmiske anfald og "små" slag blandt akut cerebrovaskulær iskæmisk art reducere cerebrale infarktstørrelse, at forlænge "terapeutiske vindue" (for udvide mulighederne for thrombolytisk terapi), at gennemføre beskyttelse mod reperfusionsskade.

Et af midlerne til primær neuroprotektion, som blokerer NMDA-afhængige kanaler på en potentiel afhængig måde, er magnesiumioner. Ifølge den internationale undersøgelse, kan anvendelsen af magnesiumsulfat i en dosis på 65 mmol / dag pålideligt øge andelen af patienter med god neurologisk genopretning og reducere forekomsten af negative resultater i iskæmisk slagtilfælde. En naturlig aminosyre er hæmmende neurotransmitter glycin med metabolisk aktivitet, evnen til at binde aldehyder og ketoner, og reducere sværhedsgraden af konsekvenserne af oxidativ stress. Randomiseret dobbeltblindt placebokontrolleret studie har vist, at sublingual anvendelse af 1,0-2,0 g glycin pr dag i den første slagtilfælde, cerebrale antiiskæmiske dage giver beskyttelse hos patienter med forskellige lokalisering og alvorligheden af vaskulære læsioner, en positiv effekt på det kliniske resultat, bidrager væsentligt mere fuldstændig regression af fokal neurologisk underskud, giver et statistisk signifikant fald i indikatoren for 30 dages dødelighed.

Et vigtigt område af neuroprotektiv terapi er brugen af lægemidler med neurotrofe og neuromodulatoriske egenskaber. Lavmolekylære neuropeptider frit gennemtrænge blod-hjerne-barrieren og har en mangesidet virkning på centralnervesystemet, som er ledsaget af høj effektivitet og udtales handlingsorienteret underlagt en meget lav koncentration i kroppen. En randomiseret dobbeltblindt placebokontrolleret studie Semax (syntetisk analog af adrenocorticotropt hormon) viste, at lægemidlet (i en dosis på 12-18 mg / kg per dag i 5 dage) har positive virkninger på forløbet af sygdommen, fører til en betydelig reduktion i 30-dages parametre dødelighed, forbedring af klinisk udfald og funktionelt opsving af patienter.

En af de mest kendte er antallet af neurotrofiske lægemidler Cerebrolysin - et proteinhydrolysat ekstrakt fra svinehjerne. I et randomiseret, dobbelt-blindt, placebo-kontrolleret studie cerebrolysin for iskæmisk slagtilfælde, hvori indgik 148 patienter, fandt, at når der anvendes høje (50 ml) doser af lægemidlet havde betydeligt mere fuldstændig regression af motoriske forstyrrelser til den 21. Dag, og efter 3 måneders start sygdomme samt forbedring af kognitive funktioner, hvilket bidrager til pålideligt mere fuldstændig grad af funktionel opsving.

I et lignende placebokontrolleret studie blev den autentiske effekt af det indenlandske polypeptidpræparat af cortexinhydrolysatekstrakter fra cerebrale cortex af unge kalve og svin påvist. Cortexin administreres intramuskulært til 10 mg to gange dagligt i 10 dage. Den maksimale effekt observeres på den 11. Behandlingsdag: Kognitive og motoriske forstyrrelser regenererer tydeligt, især dem der er forbundet med iskæmi af hjernehormonens kortikale strukturer.

Som en antihypoxant antioxidant, som har en udtalt neuroprotektiv virkning, kan ethylmethylhydroxypyridinsuccinat (mexidol) anvendes. Som et resultat af et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie blev tidlig inddrivelse af svækkede funktioner og en bedre funktionel genopretning af patienter med en 300 mg dosis påvist fra og med de første 6-12 timer fra begyndelsen af udviklingen af førstnævnte. Symptomer på slagtilfælde sammenlignet med placebo.

Nootropics (derivater af GABA) og cholinderivater (cholinalfoscerat) forbedrer regenerativ-reparative processer, der bidrager til genoprettelsen af svækkede funktioner.

Det er kendt, at hjernen og rygmarven ikke besidder en deponeringsegenskab og ophør af blodgennemstrømning, det vil sige levering af energimaterialer, fører til neurons død inden for 5-8 minutter. Derfor er indførelsen af neuroprotektive lægemidler påkrævet fra de første minutter af hjernens slagtilfælde af enhver patogenese. Det er hensigtsmæssigt ikke en et-fase, men en sekventiel introduktion af lægemidler med forskellige mekanismer for neuroprotektiv virkning.

Således, indførelse af moderne integrerede fremgangsmåder til behandling af iskæmisk slagtilfælde (en kombination af reperfusion og neurobeskyttelse samt tidlig rehabilitering på en baggrund kalibreret basisk behandling) gør det muligt at opnå betydelig succes ved behandling af sådanne patienter.

Kirurgisk behandling af iskæmisk slagtilfælde

Målet med kirurgisk dekompression med omfattende cerebrale infarkt er at reducere intrakranielt tryk, øge perfusionstrykket og opretholde cerebral blodgennemstrømning. I en serie af fremadrettede observationel kirurgisk dekompression behandling med omfattende malign hemisfærisk infarkt vil det reducere dødeligheden som følge 80 til 30% uden at øge antallet af overlevende tyazheloinvalidizirovannyh. Med cerebellarinfarkt med udviklingen af hydrocephalus bliver ventrikulostomi og dekompression de valgte operationer. Som med det store supratentorial infarkt, bør operationen udføres før udviklingen af symptomer på herniation af hjernestammen.

Ca. Arbejdsvilkår

Varigheden af indlæggelsesbehandling af en patient med forbigående iskæmisk angreb er op til 7 dage, med iskæmisk slagtilfælde uden forstyrrelse af vitale funktioner - 21 dage med krænkelse af vitale funktioner - 30 dage. Varigheden af det midlertidige handicapark er op til 30 dage efter sygdommens begyndelse.

[1], [2], [3], [4],

Yderligere ledelse

For patienter, der har lidt transient svækkelse af cerebral kredsløb eller slagtilfælde, bør der udvikles en individuel plan for sekundær forebyggelse under hensyntagen til tilgængelige risikofaktorer samt et program for rehabiliteringsforanstaltninger. Efter udskrivning fra hospitalet skal patienten observere en neurolog, en terapeut, om nødvendigt - en vaskulær kirurg, en neurokirurg.

Outlook

Prognosen afhænger af mange faktorer, først og fremmest på volumen og lokalisering af hjerneskade, sværhedsgraden af den samtidige patologi, patientens alder. Dødelighed i iskæmisk slagtilfælde er 15-20%. Den største sværhedsgrad af tilstanden er noteret i de første 3-5 dage, hvilket skyldes stigningen i cerebralt ødem i læsionsområdet. Derefter følger en periode med stabilisering eller forbedring med en gradvis genoprettelse af svækkede funktioner.

[5], [6]