Behandling af dyscirkulatorisk encefalopati

Målet med behandlingen af kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens er stabilisering, suspension af den destruktive proces med cerebral iskæmi, nedsættelse af progressionshastigheden, aktivering af sanogenetiske mekanismer til kompensation af funktioner, forebyggelse af både primær og recidiverende slagtilfælde, behandling af de vigtigste baggrundssygdomme og samtidige somatiske processer.

Behandling af akut udviklet (eller forværret) kronisk somatisk sygdom anses for obligatorisk, da fænomenet kronisk cerebral kredsløbssvigt på denne baggrund øges betydeligt. De, i kombination med dysmetabolisk og hypoksisk encefalopati, begynder at dominere det kliniske billede, hvilket fører til forkert diagnose, ikke-specialiseret hospitalsindlæggelse og utilstrækkelig behandling.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Kronisk cerebrovaskulær insufficiens betragtes ikke som en indikation for hospitalsindlæggelse, medmindre forløbet kompliceres af udviklingen af et slagtilfælde eller alvorlig somatisk patologi. Desuden kan hospitalsindlæggelse af patienter med kognitive lidelser og fjernelse fra deres sædvanlige miljø kun forværre sygdomsforløbet. Behandling af patienter med kronisk cerebrovaskulær insufficiens er tildelt ambulant og poliklinik; hvis den cerebrovaskulære sygdom har nået stadium III af dyscirculatorisk encefalopati, er hjemmepleje nødvendig.

Lægemiddelbehandling af cerebrovaskulær insufficiens

Valget af medicin bestemmes af de ovennævnte hovedretningslinjer for terapi.

Hovedretningerne for basal terapi i behandlingen af kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens anses for at være to retninger - normalisering af hjerneperfusion ved at påvirke forskellige niveauer af det kardiovaskulære system (systemisk, regionalt, mikrocirkulatorisk) og indflydelse på blodpladeforbindelsen til hæmostase. Begge disse retninger, samtidig med at de optimerer cerebral blodgennemstrømning, udfører samtidig en neurobeskyttende funktion.

Grundlæggende etiopatogenetisk terapi, som påvirker den underliggende patologiske proces, involverer primært tilstrækkelig behandling af arteriel hypertension og aterosklerose.

[ 1 ], [ 2 ]

Antihypertensiv behandling

Opretholdelse af et tilstrækkeligt blodtryk spiller en vigtig rolle i at forebygge og stabilisere manifestationerne af kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens. Litteraturen indeholder information om den positive effekt af normalisering af blodtrykket på at genoprette en tilstrækkelig reaktion af karvæggen på blodets gassammensætning, hyper- og hypokapni (metabolisk regulering af blodkarrene), hvilket påvirker optimeringen af den cerebrale blodgennemstrømning. Opretholdelse af et blodtryk på 150-140/80 mm Hg forhindrer udviklingen af mentale og motoriske forstyrrelser hos patienter med kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens. I de senere år er det blevet vist, at antihypertensive lægemidler har en neurobeskyttende egenskab, dvs. at de beskytter overlevende neuroner mod sekundær degenerativ skade efter et slagtilfælde og/eller kronisk cerebral iskæmi. Derudover hjælper tilstrækkelig antihypertensiv behandling med at forhindre udviklingen af primære og tilbagevendende akutte cerebrovaskulære hændelser, hvis baggrund ofte er kronisk cerebrovaskulær insufficiens.

Det er meget vigtigt at starte hypotensiv behandling tidligt, før udviklingen af en udtalt "lakunær tilstand", der bestemmer afbrydelsen af cerebrale strukturer og udviklingen af de primære neurologiske syndromer, dyscirculatorisk encefalopati. Ved ordination af hypotensiv behandling bør skarpe udsving i blodtrykket undgås, da mekanismerne for autoregulering af cerebral blodgennemstrømning reduceres med udviklingen af kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens, hvilket allerede i højere grad vil afhænge af systemisk hæmodynamik. I dette tilfælde vil autoreguleringskurven skifte mod højere systolisk blodtryk, og arteriel hypotension (<110 mm Hg) vil påvirke cerebral blodgennemstrømning negativt. I denne henseende bør det ordinerede lægemiddel tilstrækkeligt kontrollere det systemiske tryk.

I øjeblikket er et stort antal antihypertensive lægemidler fra forskellige farmakologiske grupper blevet udviklet og introduceret i klinisk praksis, hvilket gør det muligt at sikre kontrol af arterielt tryk. De opnåede data om renin-angiotensin-aldosteronsystemets vigtige rolle i udviklingen af hjerte-kar-sygdomme, samt om forholdet mellem indholdet af angiotensin II i centralnervesystemet og mængden af iskæmi i hjernevævet, gør det dog muligt i dag at foretrække lægemidler, der påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet, i behandlingen af arteriel hypertension hos patienter med cerebrovaskulær patologi. Disse omfatter 2 farmakologiske grupper - hæmmere af angiotensin-konverterende enzym og antagonister af angiotensin II-receptorer.

Både ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister har ikke kun en antihypertensiv effekt, men også en organoprotektiv effekt, der beskytter alle målorganer, der er påvirket af arteriel hypertension, inklusive hjernen. PROGRESS-studierne (administration af ACE-hæmmeren perindopril), MOSES- og OSCAR-studierne (brug af angiotensin II-receptorantagonisten eprosartan) har bevist den cerebrobeskyttende rolle af antihypertensiv behandling. Forbedringen af kognitive funktioner på baggrund af indtagelse af disse lægemidler bør især fremhæves, da kognitive forstyrrelser i en eller anden grad er til stede hos alle patienter med kronisk cerebrovaskulær insufficiens og er de dominerende og mest dramatiske invaliderende faktorer i svære stadier af cerebrovaskulær insufficiens.

Ifølge litteraturen kan indflydelsen af angiotensin II-receptorantagonister på degenerative processer i hjernen, især ved Alzheimers sygdom, ikke udelukkes, hvilket i betydelig grad udvider disse lægemidlers neurobeskyttende rolle. Det er kendt, at de fleste typer demens, især i alderdommen, i den seneste tid betragtes som kombinerede vaskulær-degenerative kognitive lidelser. Det skal også bemærkes, at angiotensin II-receptorantagonister har en formodet antidepressiv effekt, som er af stor betydning i behandlingen af patienter med kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens, som ofte udvikler affektive lidelser.

Derudover er det meget vigtigt, at ACE-hæmmere er indiceret til patienter med tegn på hjertesvigt, nefritiske komplikationer ved diabetes mellitus, og at angiotensin II-receptorantagonister er i stand til at udøve angiobeskyttende, kardiobeskyttende og renoprotektive virkninger.

Den antihypertensive effekt af de angivne lægemiddelgrupper øges, når de kombineres med andre antihypertensive midler, oftest med diuretika (hydrochlorthiazid, indapamid). Tilføjelse af diuretika er især indiceret til behandling af ældre kvinder.

Hypolipidemisk terapi (behandling af åreforkalkning)

Ud over en kost med begrænset animalsk fedt og overvejende brug af vegetabilske fedtstoffer, er det tilrådeligt at ordinere hypolipidæmiske midler, især statiner (atorvastatin, simvastatin osv.), som har en terapeutisk og profylaktisk effekt, til patienter med aterosklerotiske cerebrale vaskulære læsioner og dyslipidæmi. Disse lægemidler er mere effektive i de tidlige stadier af cerebrovaskulær insufficiens. De har vist sig at være i stand til at reducere kolesterolniveauer, forbedre endotelfunktionen, reducere blodets viskositet, stoppe progressionen af den aterosklerotiske proces i hovedarterierne og hjertets koronarkar, have en antioxidant effekt og bremse ophobningen af beta-amyloid i hjernen.

Antitrombotisk behandling

Det er kendt, at iskæmiske lidelser ledsages af aktivering af blodplade-vaskulær-forbindelsen i hæmostasen, hvilket bestemmer den obligatoriske ordination af trombocythæmmende lægemidler i behandlingen af kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens. I øjeblikket er acetylsalicylsyres effektivitet blevet grundigt undersøgt og bevist. Enterisk opløselige former anvendes hovedsageligt i en dosis på 75-100 mg (1 mg/kg) dagligt. Om nødvendigt tilføjes andre trombocythæmmende midler (dipyridamol, clopidogrel, ticlopidin) til behandlingen. Ordination af lægemidler i denne gruppe har også en forebyggende effekt: det reducerer risikoen for myokardieinfarkt, iskæmisk slagtilfælde og perifer vaskulær trombose med 20-25%.

En række undersøgelser har vist, at basal terapi (antihypertensiv, antitrombotisk) alene ikke altid er tilstrækkelig til at forhindre progressionen af vaskulær encefalopati. I denne henseende ordineres patienterne, ud over den konstante indtagelse af ovennævnte grupper af lægemidler, et behandlingsforløb med midler, der har antioxidante, metaboliske, nootropiske og vasoaktive virkninger.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antioxidantbehandling

Efterhånden som kronisk cerebral kredsløbssvigt fremskrider, er der et stigende fald i beskyttende sanogenetiske mekanismer, herunder plasmaets antioxidante egenskaber. I denne henseende anses brugen af antioxidanter som E-vitamin, ascorbinsyre, ethylmethylhydroxypyridinsuccinat og actovegin for patogenetisk berettiget. Ethylmethylhydroxypyridinsuccinat (mexidol) kan anvendes i tabletform til kronisk cerebral iskæmi. Den initiale dosis er 125 mg (én tablet) 2 gange dagligt med en gradvis stigning i dosis til 5-10 mg/kg pr. dag (maksimal daglig dosis er 600-800 mg). Lægemidlet anvendes i 4-6 uger, dosis reduceres gradvist over 2-3 dage.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Brug af kombinationslægemidler

I betragtning af de mange forskellige patogenetiske mekanismer, der ligger til grund for kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens, ordineres patienterne, udover den ovennævnte grundbehandling, lægemidler, der normaliserer blodets rheologiske egenskaber, mikrocirkulationen, den venøse udstrømning og har antioxidante, angiobeskyttende, neurobeskyttende og neurotrofiske virkninger. For at udelukke polyfarmaci foretrækkes lægemidler, der har en kombineret virkning, en afbalanceret kombination af lægemidler, som eliminerer muligheden for lægemiddelukompatibilitet. I øjeblikket er der udviklet et ret stort antal sådanne lægemidler.

Nedenfor er de mest almindelige lægemidler med kombineret effekt, deres doser og brugshyppighed:

• ginkgo biloba bladekstrakt (40-80 mg 3 gange dagligt);
• vinpocetin (5-10 mg 3 gange dagligt);
• dihydroergocryptin + koffein (4 mg 2 gange dagligt);
• hexobendin + etamivan + etofillin (1 tablet indeholder 20 mg hexobendin, 50 mg etamivan, 60 mg etofillin) eller 1 forte-tablet, som indeholder 2 gange mere af de første 2 lægemidler (taget 3 gange dagligt);
• piracetam + cinnarizin (400 mg niracetam og 25 mg cinnarizin, 1-2 kapsler 3 gange dagligt);
• vinpocetin + piracetam (5 mg vinpocetin og 400 mg piracetam, én kapsel 3 gange dagligt);
• pentoxifyllin (100 mg 3 gange dagligt eller 400 mg 1 til 3 gange dagligt);
• trimethylhydraziniumpropionat (500-1000 mg én gang dagligt);
• nicergolin (5-10 mg 3 gange dagligt).

De angivne lægemidler ordineres i kurser på 2-3 måneder 2 gange om året, og skiftes mellem dem til individuel udvælgelse.

Effektiviteten af de fleste lægemidler, der påvirker hjernens blodgennemstrømning og metabolisme, er påvist hos patienter med tidlig, dvs. stadie I og II, cerebrovaskulær insufficiens. Deres anvendelse i mere alvorlige stadier af kronisk cerebral kredsløbssvigt (i stadie III af cerebrovaskulær insufficiens) kan give en positiv effekt, men den er meget svagere.

På trods af at de alle har det ovenfor beskrevne sæt af egenskaber, kan man dvæle ved en vis selektivitet af deres virkning, hvilket kan være vigtigt ved valg af et lægemiddel under hensyntagen til de identificerede kliniske manifestationer.

• Ginkgo biloba-bladekstrakt accelererer vestibulære kompensationsprocesser, forbedrer korttidshukommelsen, rumlig orientering, eliminerer adfærdsforstyrrelser og har også en moderat antidepressiv effekt.
• Dihydroergocryptin + koffein virker primært på mikrocirkulationsniveauet, forbedrer blodgennemstrømningen, vævstrofismen og deres modstandsdygtighed over for hypoxi og iskæmi. Lægemidlet hjælper med at forbedre syn, hørelse, normalisere perifer (arteriel og venøs) blodcirkulation, reducere svimmelhed og tinnitus.
• Hexobendine + etamivan + etofyllin forbedrer koncentration, integrativ hjerneaktivitet, normaliserer psykomotoriske og kognitive funktioner, herunder hukommelse, tænkning og ydeevne. Det tilrådes langsomt at øge dosis af dette lægemiddel, især hos ældre patienter: behandlingen begynder med 1/2 tablet dagligt, hvorefter dosis øges med 1/2 tablet hver 2. dag, hvilket bringer den op til 1 tablet 3 gange dagligt. Lægemidlet er kontraindiceret ved epileptisk syndrom og øget intrakranielt tryk.

Metabolisk terapi

I øjeblikket findes der et stort antal lægemidler, der kan påvirke neuronal metabolisme. Disse er lægemidler af både animalsk og kemisk oprindelse, der har en neurotrofisk effekt, kemiske analoger af endogene biologisk aktive stoffer, midler, der påvirker cerebrale neurotransmittersystemer, nootropika osv.

Neurotrofisk virkning opnås af lægemidler som Cerebrolysin og polypeptider i hjernebarken hos kvæg (polypeptidcocktails af animalsk oprindelse). Det er nødvendigt at tage højde for, at patienter med kognitive lidelser forårsaget af vaskulær cerebral patologi bør administreres forholdsvis store doser for at forbedre hukommelse og opmærksomhed:

• Cerebrolysin - 10-30 ml intravenøst som drop, pr. behandling - 20-30 infusioner;
• polypeptider i hjernebarken hos kvæg (cortexin) - 10 mg intramuskulært, pr. kur - 10-30 injektioner.

De indenlandske lægemidler glycin og semax er kemiske analoger af endogene biologisk aktive stoffer. Ud over deres hovedvirkning (forbedret metabolisme) kan glycin have en mild beroligende effekt, og semax - en stimulerende effekt, som bør tages i betragtning ved valg af lægemiddel til en bestemt patient. Glycin er en udskiftelig aminosyre, der påvirker det glutamaterge system. Lægemidlet ordineres i en dosis på 200 mg (2 tabletter) 3 gange dagligt, kuren er 2-3 måneder. Semax er en syntetisk analog af adrenokortikotropt hormon, dets 0,1% opløsning administreres 2-3 dråber i hver næsepassage 3 gange dagligt, kuren er 1-2 uger.

Udtrykket "nootropika" forener forskellige lægemidler, der er i stand til at forbedre hjernens integrerende aktivitet og have en positiv effekt på hukommelse og læringsprocesser. Piracetam, en af hovedrepræsentanterne for denne gruppe, har kun de bemærkelsesværdige effekter, når det ordineres i store doser (12-36 g/dag). Det skal bemærkes, at brugen af sådanne doser af ældre kan ledsages af psykomotorisk agitation, irritabilitet, søvnforstyrrelser og også fremkalde en forværring af koronarinsufficiens og udvikling af epileptisk paroxysme.

Symptomatisk behandling af cerebrovaskulær insufficiens

Ved udvikling af vaskulært eller blandet demenssyndrom forbedres baggrundsbehandlingen med midler, der påvirker udvekslingen af hjernens vigtigste neurotransmittersystemer (kolinerge, glutamaterge, dopaminerge). Kolinesterasehæmmere anvendes - galantamin 8-24 mg/dag, rivastigmin 6-12 mg/dag, modulatorer af glutamat NMDA-receptorer (memantin 10-30 mg/dag), agonist D2/D3 dopaminreceptorer med α2-noradrenerg aktivitet piribedil 50-100 mg/dag. Sidstnævnte af de angivne lægemidler er mere effektivt i de tidlige stadier af dyscirculatorisk encefalopati. Det er vigtigt, at alle ovennævnte lægemidler, sammen med forbedringen af kognitive funktioner, er i stand til at bremse udviklingen af affektive lidelser, der kan være resistente over for traditionelle antidepressiva, samt reducere sværhedsgraden af adfærdsforstyrrelser. For at opnå effekten bør lægemidlerne tages i mindst 3 måneder. Disse lægemidler kan kombineres eller erstattes af hinanden. Hvis resultatet er positivt, anbefales det at tage et eller flere effektive lægemidler i lang tid.

Svimmelhed forværrer patienternes livskvalitet betydeligt. Ovennævnte lægemidler som vinpocetin, dihydroergocryptin + koffein, ginkgo biloba-bladekstrakt kan eliminere eller reducere sværhedsgraden af svimmelhed. Hvis de er ineffektive, anbefaler otoneurologer at tage betahistin 8-16 mg 3 gange dagligt i 2 uger. Lægemidlet, sammen med at reducere varigheden og intensiteten af svimmelhed, svækker sværhedsgraden af autoimmune lidelser og støj og forbedrer også koordinationen af bevægelser og balance.

Særlig behandling kan være nødvendig, hvis patienter udvikler affektive lidelser (neurotiske, angstfulde, depressive). I sådanne situationer anvendes antidepressiva, der ikke har en antikolinerg effekt (amitriptylin og dets analoger), samt intermitterende kure med beroligende midler eller små doser benzodiazepiner.

Det skal bemærkes, at opdelingen af behandling i grupper i henhold til lægemidlets primære patogenetiske mekanisme er meget betinget. For at få et bredere kendskab til et specifikt farmakologisk middel findes der specialiserede referencebøger, hvis formål er at bestemme behandlingsvejledningen.

Kirurgisk behandling af cerebrovaskulær insufficiens

I tilfælde af okklusiv-stenotisk læsion af hovedarterierne i hovedet anbefales det at rejse spørgsmålet om kirurgisk eliminering af vaskulær patensobstruktion. Rekonstruktive operationer udføres oftest på de indre carotisarterier. Dette er carotisendarterektomi, carotisarterieoperation. Indikationen for deres implementering er tilstedeværelsen af hæmodynamisk signifikant stenose (overlappende mere end 70% af kardiameteren) eller en løs aterosklerotisk plak, hvorfra mikrotromber kan løsne sig og forårsage tromboembolisme i små cerebrale kar.

Omtrentlige perioder med uarbejdsdygtighed

Patienternes handicap afhænger af stadiet af cerebrovaskulær insufficiens.

• I stadium I er patienterne i stand til at arbejde. Hvis der opstår midlertidig uarbejdsdygtighed, skyldes det normalt interkurrente sygdomme.
• Stadium II af dyscirculatorisk encefalopati svarer til II-III handicapgrupper. Mange patienter fortsætter dog med at arbejde, og deres midlertidige handicap kan skyldes både en samtidig sygdom og en stigning i symptomerne på kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens (processen forekommer ofte i etaper).
• Patienter med cerebrovaskulær insufficiens i stadium III er ude af stand til at arbejde (dette stadium svarer til handicapgrupperne I-II).

[ 13 ]

Videre ledelse

Patienter med kronisk cerebral kredsløbssvigt kræver konstant baggrundsbehandling. Grundlaget for denne behandling er midler til at korrigere arterielt tryk og trombocythæmmende lægemidler. Om nødvendigt ordineres stoffer, der eliminerer andre risikofaktorer for udvikling og progression af kronisk cerebral iskæmi.

Ikke-medicinske påvirkningsmetoder er også af stor betydning. De omfatter tilstrækkelig intellektuel og fysisk træning, mulig deltagelse i det sociale liv. Ved frontal dysbasi med forstyrrelser i gangstart, frysning og trussel om fald er speciel gymnastik effektiv. Stabilometrisk træning baseret på princippet om biologisk feedback hjælper med at reducere ataksi, svimmelhed og postural ustabilitet. Rationel psykoterapi anvendes til affektive lidelser.

Information til patienter

Patienter skal følge lægens anbefalinger for både regelmæssig og kursusindtagelse af medicin, overvåge blodtryk og kropsvægt, holde op med at ryge, følge en kaloriefattig diæt og spise fødevarer rig på vitaminer.

Det er nødvendigt at udføre sundhedsforbedrende gymnastik, bruge specielle gymnastiske øvelser, der sigter mod at opretholde muskuloskeletalsystemets funktioner (rygsøjle, led) og gå ture.

Det anbefales at bruge kompenserende teknikker til at eliminere hukommelsesforstyrrelser, nedskrive nødvendige oplysninger og lave en daglig plan. Det er nødvendigt at opretholde intellektuel aktivitet (læsning, udenadslære digte, tale i telefon med venner og familie, se tv, lytte til musik eller interessante radioprogrammer).

Det er nødvendigt at udføre praktisk mulige huslige pligter, forsøge at føre en uafhængig livsstil så længe som muligt, opretholde fysisk aktivitet, samtidig med at man tager forholdsregler for at undgå fald, og om nødvendigt bruge yderligere støttemidler.

Det skal huskes, at hos ældre mennesker stiger sværhedsgraden af kognitive forstyrrelser betydeligt efter et fald og når sværhedsgraden af demens. For at forebygge fald er det nødvendigt at eliminere risikofaktorerne for deres forekomst:

• fjern tæpper, som patienten kan snuble over;
• brug behagelige, skridsikre sko;
• om nødvendigt, omarranger møblerne;
• fastgør gelændere og specialhåndtag, især på toilettet og badeværelset;
• Brusningen skal foregå i siddende stilling.

Vejrudsigt

Prognosen afhænger af stadiet af dyscirculatorisk encefalopati. De samme stadier kan bruges til at vurdere hastigheden af sygdomsprogression og behandlingens effektivitet. De vigtigste ugunstige faktorer er alvorlige kognitive forstyrrelser, der ofte opstår parallelt med en stigning i faldepisoder og risikoen for skader, såsom kraniocerebralt traume og frakturer i ekstremiteterne (primært lårbenshalsen), hvilket skaber yderligere medicinske og sociale problemer.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]