Multipel sklerose: diagnose

Diagnose af multipel sklerose

Af særlig interesse er hypotesen, baseret på epidemiologiske data, ifølge hvilken klinisk manifesteret multipel sklerose kun er den afsluttende fase af processen, som begynder længe før begyndelsen af den voksne levetid. I overensstemmelse med denne hypotese identificeres en induktionsfase, der forekommer op til 15 års gader med en genetisk prædisponering på grund af effekten af en ukendt immunogen ekstern faktor. Dette efterfølges af en asymptomatisk latent periode, hvor tegn på demyelinering kan påvises, men der er ingen klinisk klar symptomatologi. Klinisk debut ("første angreb") af sygdommen kan udvikle sig skarpt eller subakut. Intervallet fra sygdommens øjeblik til dets kliniske manifestation kan tage fra 1 til 20 år. Nogle gange viser en MR udført til andre formål et typisk billede af demyelinering hos en patient, der ikke har nogen kliniske manifestationer af en demyeliniserende sygdom. Udtrykket "latent multipel sklerose" bruges også til at henvise til tilfælde, hvor tegn på en demyeliniseringsproces opdages, hvilket imidlertid ikke forekommer klinisk.

En omhyggelig historie hos patienter med en første fuldskala sygdom episode i fortiden, kan du identificere en eller flere episoder af forbigående symptomer på lunge svækkelse, følelsesløshed eller prikkende fornemmelser, usikker gang, når du går, som på tidspunktet for deres forekomst ikke kan vedhæfte særlig betydning. Andre patienter har tidligere haft tidligere episoder med ekstrem træthed eller nedsat koncentration.

En akut episode, om hvilken en patient konsulterer en læge, må ikke være forbundet med nogen provokerende faktor. Imidlertid rapporterer mange patienter en midlertidig forbindelse med infektion, stress, traume eller graviditet. I nogle tilfælde kan symptomerne straks sprænge, så snart patientens opmærksomhed er blevet bemærket, f.eks. På opvågnen, men nogle gange opbygger de sig inden for en bestemt tid - fra få minutter til flere dage. Patienter er mere tilbøjelige til at rapportere gradvis progression af symptomer, mens "slagtilfælde" -begyndelse er sjælden.

Udseendet af symptomer på multipel sklerose som følge af den inflammatoriske demyeliniseringsproces kaldes "angreb", "eksacerbation" eller "tilbagefald". Den nuværende, karakteriseret ved den gentagne udvikling af angreb, kaldes relapsing eller remitting. Graden af opsving (fuldstændighed af eftergivelse) efter et angreb varierer betydeligt. På et tidligt stadium af sygdommen begynder genoprettelsen kort efter symptomernes top, og angrebet slutter med en fuldstændig eller næsten fuldstændig genopretning inden for 6-8 uger. I de tilfælde, hvor neurologiske symptomer udvikles gradvist, etableres et kronisk progressivt kursus, hvor genopretning af funktioner er usandsynligt, men mere eller mindre forlænget stabilisering er mulig. Det første angreb af multipel sklerose skal differentieres med akut spredt encephalomyelitis (OREM), hvor der ikke gentages episoder af demyelinering.

I undersøgelsen af 1096 patienter blev forholdet mellem patienternes alder og sygdomsforløbet noteret. Resultaterne af denne undersøgelse viser, at folk, der er over 40 år, ofte er præget af et progressivt forløb med gradvis stigning i parese.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Kriterier for diagnose af multipel sklerose

Foreslået flere klassifikationssystemer for multipel sklerose, men de alle giver den samme definition af klinisk definitiv dissemineret sklerose, hvorefter med en historie eller undersøgelse, skal være mindst to exacerbationer med læsioner i den hvide substans i CNS, adskilt i tid og sted. Derfor kræver diagnosen multiple sclerose etableringen af tidsmæssig og rumlig spredning af foci. Episoder skal således adskilles fra hinanden med intervaller på mindre end 1 måned, i hvilken der ikke er nogen stabil forringelse og symptomerne kan ikke tilskrives tilstedeværelsen af en anatomisk læsion nervøs akse (som for eksempel i det tilfælde, hvor øjensymptomer kombineret med sidede kontralaterale bevægelsesforstyrrelser i lemmerne eller kontralaterale nedsat følsomhed af ansigt og torso, og kan være forårsaget af isolerede fokal læsion logs). Men denne definition tillader ikke os at overveje tilbagevendende neuritis af den optiske nerve i det samme øje som en separat episode af multipel sklerose.

Kriterier for diagnosticering af "klinisk pålidelig" multipel sklerose Schumacher (ifølge AE Mi11er, 1990)

• Alder fra begyndelsen fra 10 til 50 år
• Ved undersøgelsen afsløres objektive neurologiske symptomer
• Neurologiske symptomer indikerer en hvid stof læsion af centralnervesystemet
• Spredning i tid:
  • to eller flere exacerbationer (vred i mindst 24 timer) med et interval på mindst 1 måned (en eksacerbation defineres som udseendet af nye symptomer eller en opbygning af eksisterende) eller
  • stigningen i symptomer i mindst 6 måneder
• Spredning i rummet: to eller flere isolerede anatomiske regioner påvirkes
• Der er ingen alternativ klinisk forklaring

For at tage hensyn til de progressive former for multipel sklerose fastlægger kriterierne behovet for neurologisk dysfunktion at stige i mindst 6 måneder - i mangel af andre årsager, der kunne forklare symptomerne. Da der ikke er nogen specifik test, der korrekt kan diagnosticere multipel sklerose, etableres diagnosen med en kombination af kliniske manifestationer, neuroimaging og laboratoriedata. Begreberne "sandsynlig" og "mulig" multipel sklerose indgår i klassifikationen for at henvise til de tilfælde, hvor der kun er et angreb eller en læsion, eller når angreb ikke kan bekræftes af objektive undersøgelsesdata.

Siden offentliggørelsen af disse klassifikationer har flere diagnostiske tests øget følsomheden og specificiteten af diagnosen multiple sclerose. Den diagnostiske betydning af MR og fremkaldte potentialer er allerede blevet diskuteret. De mest karakteristiske ændringer i cerebrospinalvæske indbefatter tilstedeværelsen af intrathecalt produceret immunoglobulin. Dette registreres normalt ved anvendelse af et indeks defineret som forholdet mellem niveauet af IgG i cerebrospinalvæske og serum med korrektionen for niveauet af immunoglobulin. Kvalitativ indikator - Tilstedeværelsen af oligoklonale antistoffer i gamma-globulinspektret, detekteret ved immunfiksation eller isoelektrisk fokusering. Testresultaterne betragtes som positive, når to eller flere typer oligoklonale antistoffer, der er fraværende i serum, detekteres i CSF. Disse og andre tests tages i betragtning i kriterierne for diagnosticering af multipel sklerose, udviklet af Poser et al (1983). Ifølge kriterierne i Poser, når de fastslår de rumlige centre for distraktion er nødvendig for at stille diagnosen af multipel sklerose, er det muligt at tage hensyn til parakliniske data. Endvidere indført begrebet "laboratorie-støttet af" pålidelige dissemineret sklerose, som anvendes i tilfælde, hvor kriterierne ikke opfyldes "klinisk signifikant" multipel sklerose, dog detekteres i cerebrospinalvæsken øget niveau af IgG eller oligoklonalt antistof.

Forskningsmetoder, der kan være nyttige til diagnosticering og udvælgelse af behandling hos patienter med multipel sklerose

Metode til undersøgelse

• Forfining af MR i hjernen og / eller rygmarv
• Billeder i tilstande T1, T2, protontæthed, FLAIR, med kontrasterende gadolinium

Undersøgelse af CSF

• Cytose, proteinniveau, glucose, syfilis, neuroborreliosis, IgG-indeks, oligoklonale antistoffer

De fremkaldte potentialer

• Visuel, auditiv potentiale af stammen, somatosensorisk
• Neuropsykologisk undersøgelse  

Undersøgelse af urodynamik

Serologiske test

• Undersøgelse af antinukleære antistoffer fra de ekstraherede antigener ved nuklear (rho, 1a, mp) for antistoffer mod cardiolipin, antiborrelioznye antistofniveau prevrashayuschego angiotensin enzym og vitamin B12

[7], [8], [9],

Diagnostisk betydning af yderligere forskningsmetoder

Mere som 90% af patienter med klinisk bestemt dissemineret sklerose detekterede abnormiteter på MRI og mere end to tredjedele af patienter - stigningen i CSF-niveauer af gamma-globulin eller nærvær af oligoklonale antistoffer. Men der skal MRI-data for at bekræfte diagnosen klinisk definitiv dissemineret sklerose, brain imaging - mere følsomme end studiet af cerebrospinalvæske eller fremkaldte potentialer til undersøgelse af patienter med formodet dissemineret sklerose. MR-kriterier for diagnosticering af multipel sklerose omfatter:

• tilstedeværelse af tre eller fire zoner med den ændrede intensitet af et signal på billeder i en tilstand af protontæthed eller T2-vægtede billeder;
• foci i den periventrikulære region;
• foci større end 5 mm
• infratentorial foci.

I undersøgelser evaluere MRI data i 1500 patienter med kliniske symptomer på dissemineret sklerose, specificiteten af disse kriterier var 96% og følsomhed - 81%. Andet kendetegn for multipel ændring sklerose i MRI omfatter elliptoidnye lommer støder op til de laterale ventrikler og orienteret vinkelret på anteroposteriore akse ledningen, som svarer til fingrene Davson samt læsioner i corpus callosum, der støder op til dens nedre kontur.

Priser på cerebrospinalvæske i multipel sklerose

Samlet proteinindhold

• Normal hos 60% af patienter med multipel sklerose
• > 110 mg / dl - meget sjældent

Chitosan

• Normal i 66%
• > 5 lymfocytter i 1 ml i 33%
• Variabel korrelerer med exacerbation

Undertyper af lymfocytter

• > 80% CD3 +
• Forholdet mellem CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% af B-lymfocytter
• Plasma celler er sjældent detekteret

Indholdet af glucose

• normal

Immunoglobulin (IgG)

• Indholdet steg
• IgG-indekset (> 0,7)
• Synthesens hastighed for IgG (> 3,3 mg / dag)
• Oligoklonale IgG antistoffer
• Forøget kappa / lambda-let kædeforhold
• Gratis kappa-lette kæder

Væv markører

• Forøgede indholdet af MBM-lignende materiale i den aktive fase

Kriterier for diagnose af multipel sklerose

•   Klinisk pålidelig multipel sklerose
  • To exacerbationer og kliniske manifestationer af to separate læsioner
  • To exacerbationer: kliniske manifestationer af et fokus og parakliniske tegn (CG, MR, VP) af et andet fokus
  • Laboratoriet bekræftede pålidelig multipel sklerose
• Laboratoriebekræftelse er påvisning af oligoklonale antistoffer (OA) eller forøget IgG-syntese i cerebrospinalvæsken (serumantistofstruktur og IgG-niveau bør være normalt). Andre årsager til cerebro-spinalvæskeændringer bør udelukkes: syfilis, subacut scleroserende panencephalitis, sarcoidose, diffus bindevævssygdomme og lignende lidelser
  • To exacerbationer, kliniske eller parakliniske tegn på et fokus og detektion i CSF eller forhøjede niveauer af IgG
  • En eksacerbation, kliniske tegn på to separate foci og detektion i CSF eller forhøjede niveauer af IgG
  • En eksacerbation, kliniske tegn på et fokus, parakliniske tegn på en anden fokusering og detektion i CSF CSF eller forhøjede niveauer af IgG
• Klinisk sandsynlig multipel sklerose
  • To exacerbationer og kliniske tegn på et enkelt fokus
  • En eksacerbation og kliniske tegn på to separate foci
  • En eksacerbation, kliniske tegn på et enkelt fokus og parakliniske tegn på et andet fokus
  • Laboratorie-bekræftet sandsynlig multipel sklerose
  • To eksacerbationer og detektion i cerebrospinalvæsken OA eller forhøjede niveauer af IgG

MR-data er også af prognostisk værdi hos personer med risiko for at udvikle multipel sklerose, som klinisk havde et angreb med symptomer, der er typiske for demyeliniserende sygdom. I denne prognostiske værdi som selve faktum af tilstedeværelsen af foci i den hvide substans af hjernen og deres antal.

Selvom neuroimaging data fra hjernen og rygmarven er en vigtig tilføjelse til den kliniske diagnose af multipel sklerose, kan diagnosen ikke udelukkende stole på dem. Deres fejlfortolkning kan føre til fejlagtig diagnose, da en række andre forhold har lignende MR-manifestationer. Desuden er personer over 40 år mere tilbøjelige til at opdage hyperintensive zoner på T2-vægtede billeder.

[10], [11], [12], [13]

Nogle aspekter af differentiel diagnose af multipel sklerose

Vigtige kliniske og patomorfologiske varianter af demyeliniserende CNS-sygdomme omfatter OPEC og Devic's optiske duet, som adskiller sig fra multipel sklerose ved prognose og behandling.

Akut spredt encephalomyelitis. Akut spredt encephalomyelitis (OREM) er klinisk og patomorfologisk ubestridelig fra debut af multipel sklerose. Differentiering er mulig i tilfælde af at en klinisk isoleret episode af demyelinering opstår efter en akut infektionssygdom eller vaccination. Men OREM kan opstå i mangel af en åbenlyst provokerende faktor. Sygdommen fremkalder oftest en mæsling infektion, mindre ofte forekommer det efter vandkopper, rubella, huder, skarlagensfeber eller kighoste. Oftest forekommer OREM i barndom og ung alder. Akut optisk neuritis, der opstår i OREM, er oftest bilateral. I CSF forekommer der mere udpræget inflammatoriske forandringer, herunder højere cytose, undertiden med overvejende neutrofiler og et højere proteinindhold. Oligoklonale antistoffer i cerebrospinalvæsken med OREM opdages sædvanligvis ikke, eller de forekommer i kort tid i den akutte fase.

Selvom OREM sædvanligvis er en monofasisk sygdom, som reagerer på glucocorticoider eller adrenokortikotrope hormonpræparater, noteres tilfælde af flerfase eller tilbagevendende strøm. Multiphase OREM er karakteriseret ved en eller flere klinisk forskellige angreb, der opstår efter den første akutte episode. Den tilbagevendende variant er karakteriseret ved tilstedeværelsen af efterfølgende episoder, som er klinisk identiske med den oprindelige.

Med OREM og dets varianter afslører MRI små multipunkt hypertensive forandringer i T2-tilstand, men også store lobar volumenfoci involverer grå materiale er mulige. Samtidig er der som regel ikke med OREM nogen fokale læsioner, der er typiske for multipel sklerose i periventrikulært hvidt stof eller en kaldet krop.

Optica. Optiocoelitis, også kendt som Devik's sygdom, er en variant af multipel sklerose med særlige kliniske og patomorfologiske ændringer. Det kliniske billede omfatter manifestationer af akut eller subakut neuritis af den optiske nerve og svær transversel myelitis. Intervallet mellem synsfejl og rygmarvs læsion er normalt ikke mere end 2 år, men kan være længerevarende. Patomorfologiske ændringer er begrænset af demyelinering i de optiske nerver og alvorlig nekrose, hvilket kan involvere det meste af rygmarven. I hjernen (med undtagelse af optiske nerver og chiasma) er der ingen ændringer. I undersøgelsen af cerebrospinalvæske afsløres normalt tryk, variabel pleocytose til flere hundrede leukocytter med en overhøjhed af neutrofiler og et forhøjet proteinniveau. Oligoklonale antistoffer og tegn på øget syntese af IgG i CSF er sædvanligvis fraværende. Sygdommen kan være monofasisk eller multifase. Der er rapporter om, at optikomelitis kan forekomme inden for OREM, såvel som i systemisk lupus erythematosus, blandet bindevævssygdom, tuberkulose. Devik's sygdom observeres oftere i Japan og har tilsyneladende en slags immunogenetiske egenskaber. Prognosen for genopretning af neurologiske funktioner er dårlig. Der blev forsøgt at behandle med forskellige midler (alkyleringslægemidler, herunder cyclophosphamid, corticotropin, glukokortikoider, plasmaferes) med varierende succes.

Selv om en række systemiske inflammatoriske sygdomme kan forårsage skade på hvidt stof, er neurologiske symptomer i disse tilfælde sjældent deres eneste eller debut manifestation. Sådanne betingelser anerkendes sædvanligvis ved tilstedeværelsen af somatiske symptomer. Nederlaget i centralnervesystemet i systemisk lupus erythematosus kan manifesteres ved hjerteanfald eller blødninger som følge af trombose eller vaskulitis. Psykotiske lidelser, epileptiske anfald, forvirring eller somnolens kan primært opstå som en komplikation af infektioner eller utilstrækkelighed af andre organer. Myelitis, undertiden med samtidig læsion af synsnerven (som ligner Devics syndrom) kan også være associeret med systemisk lupus erythematosus, såvel som tilstedeværelsen af oligoklonale antistoffer i CSF. Oligoklonale antistoffer i CSF registreres også i sarcoidose og Behcet's sygdom. På den anden side findes antinucleære antistoffer, som er karakteristiske for systemisk lupus erythematosus, hos ca. En tredjedel af patienter med multipel sklerose.

Neuroborreliose. Neuroborreliosis er en læsion af nervesystemet i Lime-sygdommen, forårsaget af Borreia burgdorferi. Neuroborreliosis kan manifesteres af meningitis, encephalomyelitis, perifer neuropati. Encephalomyelitis er en sjælden komplikation af borreliose, der forekommer hos mindre end 0,1% af patienterne. Lyme sygdom endemiske områder hos patienter med typiske kliniske og laboratoriemæssige manifestationer af dissemineret sklerose, men ikke har objektive beviser bekræfter Borrelia CNS, undertiden fejlagtigt behandlet med lange kurser af antibiotika. Borrelia encephalomyelitis normalt manifesterer hukommelsessvækkelse og andre kognitive funktioner, selv om det blev rapporteret og tilfælde af multifokale læsioner, hovedsagelig involverer CNS hvide substans. I cerebrospinalvæsken kan oligoklonale antistoffer detekteres. Objektive tegn på neuroborreliosis indbefatter intratekal produktion af specifikke antistoffer, positive resultater af cereussåning og påvisning af B. Burgdorferi-DNA ved polymerasekædereaktion.

Tropisk spastisk paraparese (TSP) og HIV-myelopati assotsiirovanpaya (VAM) - betingelser for en kronisk inflammatorisk demyeliniserende læsioner af rygmarven forårsaget af et retrovirus - en human T-celle lymfotropisk virus type I (human T-celle lymfotropisk virus - HTLV-I). Virussen er endemisk for nogle områder i Japan, Vestindien og Sydamerika. For en række funktioner og PMT DU ligne multipel sclerose, herunder tilstedeværelsen af oligoklonale antistoffer i CSF, og forhøjede niveauer af IgG, ændringer i den hvide substans på MRI-scanninger af hjernen, reaktionen (sædvanligvis delvist) til immunterapi. Imidlertid kan PMT og VAM differentiere dissemineret sklerose ved tilstedeværelsen af antistoffer mod HTLV-I eller ved at identificere DNA HTLV-I under anvendelse af polymerasekædereaktionen, samt lidelser af de perifere nerver, tilstedeværelsen af serum oligoklonal antistof, hvor forekomst af flerkernede lymfocytter i CSF og blod, positiv serologisk test for syfilis, tør syndrom eller pulmonære lymfocytiske alveolitis.