Hepatitis A: diagnose

Diagnose af hepatitis A er baseret på kliniske, epidemiologiske og laboratoriedata. Informativiteten af disse komponenter er ikke den samme. Kliniske tegn kan tilskrives kategorien støtte, epidemiologisk ledende, mens resultaterne af laboratorieforskning er afgørende for alle stadier af sygdommen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Laboratoriediagnose af hepatitis A

Metoder til laboratoriediagnose af hepatitis A er opdelt i specifikke og ikke-specifikke. Specifikke metoder er baseret på identifikationen af patogenet, dets antigener eller antistoffer.

Til påvisning af hepatitis A-virus almindeligt anvendt fremgangsmåde immun-elektronmikroskopi (IEM) og forskellige modifikationer deraf, såvel som fremgangsmåder til immunofluorescens (IF), radioimmunassay (RIA) iimmunofermentny assay (ELISA) og andre. Antigen af hepatitis A-virus findes i afføring hos patienter 7-10 før forekomsten af kliniske symptomer og i de første dage af sygdommen, som kan anvendes til tidlig diagnose. Imidlertid har i forbindelse med besværligheden af metoderne til påvisning af viruset og dets antigen i det praktiske arbejde ikke modtaget fordeling.

I øjeblikket er specifik diagnose af hepatitis A udelukkende baseret på påvisning af antistoffer mod IgM-klassen (anti-HAV IgM) og IgG (anti-HAV IgG) ved radioimmunoassay eller ELISA. Begge metoder er meget følsomme og specifikke.

Ved begyndelsen af sygdommen forekommer i blodet antistofklasse IgM (anti-HAV IgM), deres syntese begynder Eshe før indtræden af kliniske symptomer og stigninger i akutte fase af sygdommen, og derefter antistoftiteren falder gradvist, og anti-HAV IgM forsvinde fra cirkulation gennem 6- 8 måneder fra sygdommens opståen, er anti-HAV IgM-klassen findes i alle patienter med hepatitis A, også alvorligheden af sygdommen, herunder for alle slettet, anicteric og upåfaldende former. Syntese af IgG klasse antistoffer (anti-HAV IgG) begynder i de senere stadier af sygdommen, sædvanligvis efter 2-3 uger fra sygdommens opståen, deres titre stiger langsomt, når et maksimum i 5-6 minutter periode rekonvalescens måned. Det er derfor kun anvendes diagnosen hepatitis A i alle stadier af sygdommen for at bestemme klassen af anti-HAV IgM, kan Diagnostisk værdi af klasse IgG-antistof kun foretages i tilfælde af stigning i titer dynamik sygdommen.

Antistoffer mod HAV IgG-klassen findes i blodet, efter at en åbenbar eller latent hepatitis A overføres på ubestemt tid, hvilket gør det muligt at vurdere tilstanden af befolkningens immunstruktur, dens beskyttelse mod hepatitis A.

Ikke-specifikke metoder er af stor betydning for vurdering af procesaktivitet, sværhedsgrad, flowegenskaber og prognose. Blandt de mange laboratorieforsøg, der foreslås til disse formål, er bestemmelsen af aktiviteten af leverenzymer, parametrene for pigmentmetabolismen og den proteinsyntetiserende funktion af leveren afgørende.

Indikatorer for levercellulær enzymaktivitet indtager et centralt sted i alle ikke-specifikke diagnoser af viral hepatitis. Resultaterne af bestemmelse af enzymernes aktivitet kan betragtes som en slags "enzymatisk punktering" af leveren. Blandt de mange enzymtests, der blev anvendt i hepatologi, var den mest anvendte aktivitet bestemmelse af aktiviteten af ALT, ACT, F-1-FA, sorbitoldehydrogenase, glutamatdehydrogenase, urokinanase og nogle andre.

En stigning i aktiviteten af transferaser i den akutte periode med typisk hepatitis A observeres i 100% af tilfældene, når det drejer sig om anicterløse former - i 94, med slettede former - i 80%. Aktiviteten af ALT stiger mere end ACT, derfor er AST / ALT-forholdet i den akutte periode af hepatitis A mindre end en. Aktiviteten af transferaser falder ved genopretning, idet AST / ALT-koefficienten nærmer sig enhed. Ved eksacerbation stiger aktiviteten af transferaser igen flere dage før de kliniske manifestationer af exacerbation. I langvarige former forbliver aktiviteten af transferaser forhøjet gennem hele sygdomsperioden.

Ved høj følsomhed transaminase test skal bemærkes for sin manglende specificitet viral hepatitis. Den høje aktivitet af transaminaser observeret i myokardieinfarkt, hepatisk karcinom, pancreas sygdomme. En lille stigning i aktivitet kan være på SARS lungebetændelse, gastroenteritis, infektiøs mononukleose, gepatoholetsistite et al., Er imidlertid kun i viral hepatitis (og myokardieinfarkt), der er høj (ti gange højere end den normale værdi) og stabil gipertransferazemiya.

Blandt de såkaldte hepatisk specifikke enzymer er det vigtigste F-1-FA. En stigning i aktiviteten af dette enzym observeres kun i viral hepatitis og forekommer ikke i andre smitsomme sygdomme; det samme kan siges om andre leverspecifikke enzymer -. GlDG, urokaninazy etc. Graden af forøget aktivitet af disse enzymer og korrelerer med sværhedsgraden af sygdommen - den tungere form af sygdommen, jo større er deres aktivitet.

Det skal imidlertid bemærkes, at normaliseringen af leverspecifik enzymaktivitet hos nogle patienter sker hurtigere end normaliseringen af ALT-aktivitet, hvilket reducerer den prognostiske værdi af at bestemme aktiviteten af leverspecifikke enzymer. For fuldt ud at løse alle kliniske problemer er det rationelt at anvende et kompleks af enzymprøver i praktisk arbejde. Bestemmelsen af aktiviteten af ALT og F-1-FA kan betragtes som optimal.

Indikatorer for pigment metabolisme til dens informationsindhold ringere enzym tests, som stigning i niveauet af konjugeret bilirubin i blodet serum i viral hepatitis observeret i relativt sene stadier af sygdommen - som regel i 3-5 th dag af sygdommen, og på anicteric former stigning i bilirubin almen serum sker ikke.

Som en tidlig laboratorietest, der angiver en overtrædelse af pigmentmetabolismen, kan du bruge definitionen af urobilin og galdepigmenter i urinen.

I de tidlige stadier af sygdommen findes gallepigmenter i urinen i 80-85% af tilfældene. Intensiteten af bilirubinuri øges med stigende sværhedsgrad af sygdommen, og generelt gentager kurven for bilirubinuri gentaget niveauet af konjugeret bilirubin i blodet.

Urobilinogenovyh og urobilinovyh kroppe hos raske mennesker kan opdage meget lidt ved hjælp af kvantitative metoder. Hvis leveren er beskadiget, beholdes de urobilinøse kroppe ikke af leveren celler og passerer ind i blodet og derefter ind i urinen. Urobilinuriya forekommer i de tidlige stadier af sygdommen, når et maksimum ved første gulsot og derefter falder. På højden af udtalt gulsot registreres urobilinlegemer i urinen normalt ikke. Dette skyldes det faktum, at i løbet af denne periode kommer det meste af det konjugerede bilirubin ind i blodbanen, men går ikke ind i tarmen, så antallet af urobilinlegemer i tarmen falder kraftigt.

Dips gulsot når genoprette udskillelsen af bilirubin hepatocytter og biliære patency bevæger urobilinovyh antal organer tarmen forøges, og de er igen i stigende mængder til leveren. Samtidig er funktionen af sidstnævnte stadig forringet, og urobilinlegemerne regurgiteres derfor ind i blodet og udskilles i urinen. Mængden af urobilin i urinen øges igen kraftigt. Kontinuerlig urobilinuri angiver en patologisk proces, som fortsætter i leveren.

Af indikatorerne for proteinsyntetiserende leverfunktion til diagnosticering af hepatitis A er sedimentær thymol-testen vigtigst. Med hepatitis A øges satsen 3-5 gange og som regel fra sygdommens første dage. Da de kliniske manifestationer af sygdommen aftager, falder indekserne af thymol-test langsomt. Fuldstændig normalisering af dem hos de fleste patienter observeres ikke selv på tidspunktet for klinisk opsving. Ved langvarig sygdom forbliver indikationerne for thymolprøve forhøjet i lang tid. Ved en forværringsparametre for denne prøve stiger igen.

Andre sedimentprøver (sulman, Veltman, etc.) med hepatitis A har ingen diagnostisk betydning.

Kliniske diagnostiske kriterier for hepatitis A

Diagnosen af hepatitis A er typisk baseret på en akut udbrud af sygdommen med korte temperaturstigning og forekomsten af en særlig grad af forgiftning symptomer (apati, tab af appetit, kvalme, opkastning, etc.). Allerede i denne periode, mange patienter en følelse af tunghed i højre øvre kvadrant, der er øget følsomhed eller endda smerter under effleurage på den højre kant af ribberne eller ved palpering leveren. Sprog er som regel pålagt.

Diagnose er meget forenklet, hvis patienter klager over mavesmerter selv, og især hvis palpation afslører forstørret leverstørrelse og ømhed. Dette symptom kan betragtes som det ledende objektive bevis for hepatitis A i pre-zheltushnom-perioden. I slutningen af sygdommens begyndelsesperiode afsløres endnu et meget informativt tegn - en mørkere urinfarve og derefter en affarvning af afføring.

[10], [11],

Epidemiologiske kriterier for hepatitis A

En detaljeret epidemiologisk historie gør det muligt for de fleste patienter at fastslå tilstedeværelsen af kontakt med en syg hepatitis i familien, holdet i 2-4 uger før forekomsten af de første tegn på sygdommen. Ca. En tredjedel af patienterne har ingen åbenbar kontakt, men i disse tilfælde kan man ikke udelukke kontakt med personer, der bærer slettede eller antipyretiske former for sygdommen, som kan forekomme under ledelse af andre sygdomme.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18],

Laboratorium alvorligheden kriterier

Et stort antal laboratorieprøver, der karakteriserer leverfunktionens tilstand, er blevet foreslået, som anbefales til evaluering af sværhedsgraden af sygdommen. For praktisk arbejde er det imidlertid nødvendigt at definere et minimumssæt af laboratorieindikatorer, der for det første fuldt ud afspejler graden af funktionel mangel på leveren, og for det andet adskiller sig i specificitet

Dette minimum kompleks vi lægger stor vægt på bestemmelse af total bilirubin i blodet serum og fraktioner deraf, evaluering af protein-syntetiserende funktion af leveren primært ved blod koagulationsfaktorer og sublimere titer, undersøgelse af enzymaktivitet med forskellig subcellulær lokalisering.

Bilirubin og dets fraktioner

Parametrene for bilirubin i serum er højere, jo tyngre er sygdommens form. I mildere former for indhold total bilirubin i langt de fleste tilfælde (95%) ikke overstiger 85 mol / l og et gennemsnit på fremgangsmåden ifølge Jendrassik-Gleghorn 57,7 + 25,9 mmol / l, med moderate former 80% af hastigheden af total bilirubin det er i området fra 85 til 170 mikromol / liter i gennemsnit - 111,3 ± 47,4 pmol / l, i alvorlige former for næsten alle patienter med total bilirubin niveau - fra 140 til 250 pmol / l. Forskellen i disse værdier er statistisk signifikant (T> 2 ved p 0,05).

Graden af hyperbilirubinæmi svarer således til sværhedsgraden af leverskade. Men for at vurdere sværhedsgraden af sygdommen kun i form af total bilirubin i serum er ofte vanskeligt, da tilfælde af alvorlig hepatitis observeret i hvilken bilirubin niveau serum total ikke mere end 85 mol / l, og omvendt er der tilfælde med ekstremt høje niveauer af total bilirubin ( op til 400 μmol / l) med en moderat læsion af leveren parenchyma. Hos sådanne patienter dominerer den kolestatiske komponent i mekanismen for forstyrrelsen af pigmentær metabolisme. Det er derfor særlig vigtigt for at vurdere sværhedsgraden af viral hepatitis knyttet ukonjugeret (indirekte) bilirubin, hvis indhold af alvorlige former i gennemsnit stiger med 5-10 gange i sammenligning med normen, mens i milde og moderate former kun observeret 1,5- 2 gange sin stigning. Mere sandsynligt er det afspejler graden af sygdom indeks monoglyukuronida fraktion, som dannes, når lys over de normale værdier er 5 gange, og i moderat - 10 gange eller mere. Imidlertid kan stigningen i fraktionen monoglyukuronida næppe kun betragtes som en indikator for alvorlig skade af hepatocytter, som stigningen i dens konstant observeret og cholestatisk gulsot og endda mekanisk. Det er grunden til, når vurderingen af grovheden af bedre fokus på indholdet af ukonjugeret bilirubin ved metoden Jendrassik-Gleghorn. Stigende ukonjugeret fraktion indikerer en forstyrrelse konjugering af pigmentet i leveren celler, og derfor tjener som en indikator necrobiotic fælles processer i leveren parenkym.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Indikatorer for protein-syntetiserende funktion af leveren

Leverandørens ledende rolle i syntesen af proteiner er vist i adskillige undersøgelser af indenlandske og udenlandske forfattere. Det viste sig, at albumin, fibrinogen, prothrombin, prokonvertin og hovedparten af a- og y-globuliner samt komplekse proteinkomplekser (glycolipider og lipoproteiner, ceruloplasmin, transferrin, et al.) Syntetiseres hovedsageligt i hepatocytter ribosomer. Det bør bemærkes, at bestemmelse af totalt protein i serum kan anvendes til at vurdere sværhedsgraden af sygdom, eftersom de digitale værdier med milde, moderate og alvorlige virale hepatocytter ikke var signifikant forskellig hos patienter. Det samme kan siges om det protein spektrum af blod, som, selv om det er kendetegnet ved et hepatitis A dysproteinemia ved at sænke niveauet af albumin og forøgelse globulin, men omfanget af disse ændringer afhænger lidt af sværhedsgraden af sygdommen.

Yderligere laboratorieparametre karakteriserer protein-syntese lever-, det mest vigtigt at vurdere sværhedsgraden af viral hepatitis er defineret som blodkoagulationsfaktorer serum. Prothrombinindholdet i serum er lavere, jo tyngre er hepatitisformen. Det samme kan siges om fibrinogen og især proconvertin. Disse blodkoagulationsfaktorer udelukkende syntetiseres i leveren og derudover deres halveringstid - fra flere timer (prokonvertin) til 3 d (fibrinogen), der bestemmer en hurtig og uerstattelige sænkning fibrinogen og prokonvertin selv i milde former af viral hepatitis. Reduktion i niveauet af proconvertin observeres selv i tilfælde, hvor sygdommen opstår med et normalt niveau af bilirubin. Afhængigheden af fibrinogenindholdet og prokonvertin af sygdommen: den cykliske glat hele deres indhold hurtigt normaliserede, længerevarende fald svarer langvarig forløb af sygdommen, som kan anvendes til forudsigelse.

Når hepatitis A i serum øger koncentrationen af næsten alle aminosyrer. Udskillelsen af de fleste aminosyrer i urinen øges også. Graden af hyperaminoacidæmi og giperaminoaciduri er direkte relateret til sværhedsgraden af sygdommen. På højden af kliniske manifestationer i milde former af sygdommen det samlede indhold af aminosyrer i serummet overstiger styreværdier i gennemsnit i 2 gange, og i den daglige urin - 1,4 gange, i moderat - 3 og 1,7 gange, og i alvorlige - i henholdsvis 4 og 2,2 gange.

Tilstanden af den proteinsyntetiserende funktion af leveren kan også indirekte bedømmes af ændringen i kolloidale reaktioner-thiol- og thymolassays. Imidlertid afhænger indikatoren af thymolassay ikke meget på sværhedsgraden af leverskade og kan ikke anvendes til vurdering af sværhedsgraden af viral hepatitis. Større værdi til vurdering af sværhedsgraden af viral hepatitis har en sulomanalyse, hvis størrelse i svære former næsten altid reduceres, mens den i tilfælde af milde former forbliver inden for det normale interval.

Aktivitet af enzymer med forskellig subcellulær lokalisering. Forsøget viser, at når beskadigede hepatocytter tetrachlormethan i blodet til de første cytoplasmatiske enzymer ikke er relateret til celleorganeller, - aldolase transaminase, lactat og andre stoffer; med dybere skade forekommer frigivelsen af enzymer, der har en mitokondriel, lysosomal og anden intern cellulær lokalisering. Disse data underbygger teoretisk bestemmelsen af enzymernes aktivitet med forskellige subcellulære lokaliseringer til vurdering af sværhedsgraden af leverskade.

Cytoplasmiske enzymer

Med stigende sværhedsgrad af hepatitis cytoplasmatiske enzym aktivitet stiger: i milde former af sygdomsspecifikke indikatorer i lever P-FA-1 i blodet overstiger værdierne i sund 11-fold, ved moderat - 18, med alvorlige - 24 gange. Aktiviteten af hepatisk LDH overstiger normen med henholdsvis 3, 6 og 8 gange. Imidlertid er indekserne for andre cytoplasmatiske enzymer - ALT, ACT, F-1-6-FA - mindre afhængige af sværhedsgrad. So. Med en mild form steg aktiviteten af ALT 6 gange, med et gennemsnit på 6,4 og ved en 8-fold. Lidt korrelerer med sværhedsgraden af sygdommen og aktiviteten af F-1-6-FA lactat dehydrogenase mv.

Derfor blandt mange cytoplasmatiske enzymer til at vurdere sværhedsgraden af viral hepatitis kan anbefales at bestemme aktiviteten af serum magert kød for F-1 og FA-lactat femte fraktion, mens uspecifik lever ALAT, ACT, F- FA-1-6 og andre cytoplasmiske Enzymer kan ikke anbefales til disse formål.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Mitokondrie Enzymer

Ifølge data fra de fleste af forfatterne øges aktiviteten af mitokondrie enzymer i blodserumet hovedsageligt med alvorlig leverskade.

Aktiviteten af mitokondrie enzymer er forøget hos alle patienter med viral hepatitis, og jo højere det er jo tungere sygdommen. I den akutte periode af sygdommen fandt halvdelen af patienter med moderate og alle patienter med alvorlige former i serum MDG-4, som ikke observeres i milde former. Aktiviteten af glutamat dehydrogenase i lysformer overskrider kontrolværdierne med 5 gange, for medium-heavy-in 9 og for tung-in 18 gange. En lignende afhængighed ses også i andre enzymer med mitokondriellokalisering. Disse data gør det muligt at anbefale bestemmelsen af aktiviteten af mitokondrie enzymer til vurdering af sværhedsgraden af viral hepatitis.

Lysosomale enzymer

I viral hepatitis er lysosomer af hepatocytter naturligt involveret i den patologiske proces, og tidspunktet for deres inddragelse svarer til udprægede morfologiske ændringer i leveren parenchyma.

I den akutte periode med viral hepatitis øges aktiviteten af RNAse, leucinaminopeptidase, cathepsins D og C hos alle patienter, og jo højere den er, jo tungere er læsionen af leveren. Det omvendte forhold observeres i cathepsiner B og især A, hvis aktivitet med stigende sværhedsgrad af sygdommen viser en tydelig tendens til at falde.

Inhibitorer af proteolyse

For tiden er kendt og velundersøgt proteolyse inhibitorer 6: alpha 1-antitrypsin (a1-AT), a2-makroglobulin (a-MG), antithrombin III, C _II -inaktivator og-antichymotrypsin, og inter-a-antitrypsin. Alle inhibitorer af proteinaser syntetiseres næsten udelukkende af leveren. Dette forudbestemmer deres betydning for at vurdere sværhedsgraden af viral hepatitis. Blandt alle inhibitorer af proteolyse har a2-MG og a1-AT den største kliniske betydning. Det vides at fraktionen af a1-AT tegner sig for ca. 90% af den samlede aktivitet af alle inhibitorer. Det hæmmer aktiviteten af trypsin, plasmin, himotrilsina, elastase og andre. På trods af, at andelen af A2-MG tegner sig for omkring 10% af alle antiproteoliticheskoy aktivitet af blodserum, det tiltrækker sig opmærksomhed fra klinikere, først og fremmest fordi det hæmmer ikke kun trypsin, chymotrypsin, plasmin, thrombin, elastase, men aktiviteten af cathepsiner mest levervæv, som binder autolyse syndrom i viral hepatitis. Det antages også, at a2-MG spiller rollen som regulator af koagulation og kinin-systemer, der er vigtige i patogenesen af viral hepatitis.

Blodindholdet i alat i lette, moderate og svære former for viral hepatitis stiger i forhold til sværhedsgraden af sygdommen, mens niveauet af a2-MG tværtimod aftager. Det skal imidlertid bemærkes, at forskellene i indholdet af disse inhibitorer, afhængigt af sværhedsgraden af sygdommen, ikke altid er pålidelige.

Blod lipid indekser

I viral hepatitis hos børn observeres signifikante ændringer i lipidspektret af blodserum. I den akutte fase af sygdommen i alle former øger triglycerider, phospholipider, ikke-esterificeret fedtsyre (NEFA), mono-, diglycerider, fri kolesterol. Graden af sværhedsgrad af disse lidelser er direkte relateret til sværhedsgraden af sygdommen. Hvis mildere former for triglycerider, phospholipider, mono-, diglycerider, fri cholesterol og total lipider forøges i gennemsnit med 50%, i moderate og alvorlige former mere end 2 gange.

Endnu mere signifikant øger indholdet af NEFLC. Med lysformer overskrider deres antal de normale parametre med 2-3 gange og for tunge - 4-5 gange. En anden afhængighed karakteriserer kolesterolesterens dynamik: I lysformer er indholdet inden for det normale område, mens det i svære former er 40-50% lavere end normalt. Niveauet af totalt kolesterol afhænger ikke af sygdommens sværhedsgrad. Med alle former for viral hepatitis tenderer mængden af totalt kolesterol at stige, hovedsageligt på grund af væksten af fri fraktion. Forstærkningskoefficienten af kolesterol falder jo mere desto tyngre er sygdommens form. Med en mild form er den gennemsnitlig 0,53 ± 0,009, med et gennemsnit - 0,49 ± 0,015, med moderat - 0,41 ± 0,013 (i normalt - 0,69 ± 0,01).

[34], [35], [36], [37]

Nogle indeks for udveksling

En universel rolle i den nøjagtige udveksling af proteiner, fedtstoffer og kulhydrater hører til biologiske acetyleringsprocesser, hvis aktivitet hovedsageligt er forbundet med coenzym A (CoA) aktivitet og afhænger af leverens funktionelle tilstand. Coenzym A aktiverer organiske syrer under anvendelse af passende enzymer, der danner med dem thioethere - energirige forbindelser, der kan deltage i reaktioner med de mest forskellige stoffer i cellen. Via CoA er carbohydrat og fedtstofskifte forbundet med tricarboxylsyrecyklussen (Krebs-cyklus). CoA deltager i syntesen af en lang række forbindelser: kolesterol, steroidhormoner, oxidation af frie fedtsyrer, oxidativ dekarboxylering af pyruvat mv.

Tilstanden af organismens acetyleringsevne kan bedømmes af procentdelen af acetylerede sulfonamider, udskilt med 24-timers urin efter påfyldning med et hvidt streptocid i en dosis på 0,1-0,3 g pr. Modtagelse. Intensiteten af acetyleringsprocesserne af sulfonamider afhænger direkte af den biologiske aktivitet af acetyleringsprocesserne i kroppen. Derfor kan man bestemme procentdelen af acetylerede sulfonamider indirekte at bedømme de cytobiokemiske processer, der finder sted i levercellerne.

Hos raske mennesker er acetyleringsevnen gennemsnitlig 52,5 ± 0,93%. I viral hepatitis evne til acetylering på højden af sygdommen er reduceret betydeligt: den milde form - til 44 ± 1,38% med moderat - til 38 ± 1,25, og når alvorlig - 3,33 til + 30,6%.

Fra mellemprodukt metabolisme af andre indikatorer i forbindelse med evalueringen af den funktionelle tilstand af leveren og dermed at estimere sygdommens alvorlighed fortjener opmærksomhed bestemmelse af pyrodruesyre og mælkesyre, som er kendt for at tilhøre den vigtigste plet i processerne i desintegration og syntese af kulhydrater. Dynamikken af gennemsnitsværdierne for pyruvat er omvendt relateret til dets evne til at acetylere sulfonamider. Med en mild form overstiger koncentrationen af fjeruld større end normale værdier med en faktor 2 med en medium tung 1, 2,5 og en tung en, 4 gange.

Således kan det siges, at den funktionelle tilstand af leveren repræsenterer forskellige biokemiske indikatorer, men ingen af dem er enkeltværdier, den specifikke aktivitet af lever-celle-enzymer (F-FA-1, GlDG et al.) Overstiger standarderne 5-10 gange.

Sygdommens forløb er cyklisk. Varigheden af icteric periode i gennemsnit 7-10 dage. Normalisering af leverstørrelse sker på 25-35. Dag. Ca. Samtidig sker en fuldstændig restaurering af dens funktionelle tilstand. Kun i 5% af patienterne tager sygdommen lang tid.

Differentiel diagnose af hepatitis A

I den hektiske periode med hepatitis A er 70-90% af tilfældene fejlagtigt diagnosticeret med ARVI. Vanskeligheder ved diagnosen er, at der i den indledende periode med hepatitis A undertiden er en lille hyperæmi i slimhinden i oropharynx eller nasal congestion. Imidlertid bør det tages i betragtning, at bluetongue fænomener (hoste, løbende næse) er ikke karakteristisk for hepatitis A, og hvis de forekommer, er det normalt skyldes resterende virkninger af SARS, eller er resultatet af den kombinerede strøm af hepatitis A og akutte respiratoriske virusinfektioner. For differentialdiagnosen er sygdommens dynamik vigtig. Hos patienter med hepatitis A, når kroppstemperaturen falder, kan symptomer på forgiftning fortsætte. Dyspeptiske lidelser forbliver (kvalme, opkast), ofte er der smerter i maven, leveren er forstørret, hvilket ikke er typisk for respiratoriske virusinfektioner.

Fejl i diagnose kan forekomme under differentiering hepatitis A med enteriske infektioner, akut blindtarmsbetændelse, helminthiske parasitære mezadenitom et al. Analyse af diagnostiske fejl sikrer, at der er objektive vanskeligheder med kun 1-2 th dag for indtræden, selv når ingen specifik træk er karakteristiske for disse sygdomme og hepatitis A. I modsætning til den tarminfektion, opkastning, hepatitis A sker ikke ofte, løs afføring preicteric periode er meget sjælden, hvorimod akut intestinal infektion karakteriseret ved AFL d for opkastning hyppig forekomst af flydende afføring med patologiske urenheder. Ved objektiv undersøgelse afsløres røv og ømhed langs tarmen; hvis en hepatitis A og markeret smerte er de udelukkende forbundet med leverområdet.

Når helminthiske invasion samt hepatitis A, kan være klager over dårlig appetit, sløvhed, svaghed, mavesmerter, kvalme og endda opkastning, men disse klager findes i et par uger eller endda måneder, hvorimod preicteric periode for hepatitis A er næsten aldrig Fortsæt ikke mere end 7 dage, skålen varer 3 -5 dage.

Nogle patienter med hepatitis A i den prodromale periode kan være en hel del af smerte, og de har i nogle tilfælde tages for akut blindtarmsbetændelse, akut pancreatitis og andre sygdomme i bughulen. I hepatitis A palpering af maven, normalt smertefri, mave blød, der er smerter i leveren. Spænding udbedret og symptomer på peritoneal irritation Lager sker ikke i tilfælde af svære mavesmerter. Det er vigtigt at overveje, at smerterne i hepatitis A opstår på grund af akut lever- hævelse, således altid muligt at påvise dets kraftig stigning og ømhed, mens for akut blindtarmsbetændelse smerte er typisk lokaliseret i højre hofte regionen og i akut pancreatitis bestemmes ved smerter i fremspringet i bugspytkirtlen kirtel. Når den differentielle diagnose af hepatitis A-kirurgiske sygdomme i bughulen er vigtigt at overveje karakteren af temperaturen af reaktionen puls, tilstanden af tungen og især af arten af ændringer i det perifere blod - for hepatitis A, er der en tendens til leukopeni og lymfocytose, mens for akut blindtarmsbetændelse, pancreatitis og anden kirurgisk patologi er neutrofile leukocytose noteret. Hertil kommer, at hepatitis A hvis korrekt indsamlet historie er næsten altid muligt at identificere overtrædelser i patientens tilstand i et par dage før starten af mavesmerter - feber, dårlig appetit, utilpashed - i modsætning til den akutte del af maven, hvor sygdommen opstår akut og smerte i maven tjener som de første tegn på sygdommen.

Fra laboratoriemetoder preicteric periode er vigtige biokemiske prøve og først og fremmest - enzymatiske tests Forøgelse af aktiviteten af enzymer ALT, F-1, FA og andre indikatorer observeres før indtræden af kliniske symptomer på hepatitis A, hvorimod alle andre sygdomme, der Differentialdiagnostik udføres, aktiviteten af disse enzymer stiger ikke signifikant. Forøgelsen af thymol som hæve konjugeret bilirubin i serum, der anses for pålidelige diagnostisk test i prodromalstadiet hepatitis A. For nøjagtig diagnose af hepatitis A anvendes til at bestemme specifikke markører for sygdommen - påvisning af serum-anti-HAV IgM blod.

I den differentielle diagnose af hepatitis A i isterioden er det vigtigt i første fase at besvare spørgsmålet: med hvilken type gulsot (superhepatisk, hepatisk, subhepatisk) man skal behandle i hvert enkelt tilfælde. Isolering af typen gulsot i lokaliseringen af den primære forstyrrelse af pigmentudveksling er meget betinget, men denne tilgang letter væsentligt en målrettet undersøgelse af patienten, tjener som begrundelse for behovet for differentieret terapi.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Superhepatisk gulsot

Resultat af forbedret hæmolyse af erythrocytter og dannelse af overskud af ukonjugeret bilirubin med det forbehold reducere den funktionelle aktivitet af leveren. Denne type opstår, når gulsot arvelig og erhvervet hæmolytisk anæmi, forskellige forgiftninger, massive blødninger og andre. For viral hepatitis undertiden fejl spherocytic hæmolytisk anæmi, røde blodlegemer enzimopaty og andre sjældne former for anæmi forårsaget af hæmoglobin patologi. Fejl i diagnose i disse tilfælde primært relateret til undervurdering af anamnestiske data, som angiver den familiær sygdom, men også af forkert fortolkning, og klinisk manifestation af sygdommen. Den differentialdiagnose bør være opmærksom på, for en lang bølgende forløb hæmolytisk anæmi fra en tidlig alder, og en objektiv undersøgelse altid muligt at konstatere en mere eller mindre alvorlig anæmi og, vigtigst af alt, en betydelig stigning i størrelsen af milten leveren kan også øges, men moderat, gulsot er svag selv under krisen. Urinen er ofte lys eller ændringer smule ved at øge antallet urobilin, er bilirubin i urinen ikke bestemt. Det forøgede serum ukonjugeret bilirubin udelukkende. Andre biokemiske indikatorer (enzymaktivitetsniveau thymol) ændres ikke. Farve på afføring i hæmolytisk anæmi, i modsætning til viral hepatitis, mørkebrun på grund af den store mængde sterkobilinogena. Diagnosen bekræftes ved blod hæmolytisk anæmi modifikationer: lavere indhold af hæmoglobin og erythrocytter microspherocytosis og nedsat reticulocytose osmotisk modstand af erytrocytter for hypotonisk opløsning af natriumchlorid.

I typiske tilfælde har differentialdiagnose af arvelig anæmi spherocytic med hepatitis A ikke udgør meget besvær. Vanskeligheder kan opstå i de tilfælde, hvor lang strøm hæmolytisk anæmi i blodet begynder at øge niveauet af konjugeret bilirubin og smerter i maven, mens i galde eller galdeblæren på grund af overdreven bilirubin kan danne pigment sten, der forårsager de kliniske symptomer på obstruktiv gulsot og calculouse cholecystitis.

I vid udstrækning hepatitis A kan ligne autoimmun hæmolytisk gulsot tilblivelse, ledsaget af høj feber, hovedpine, mild gulsot og hyperbilirubinæmi. Diagnose i disse tilfælde er baseret på tilstedeværelsen af en rivende udvikling anæmi, er ikke specielle for hepatitis A, samt uoverensstemmelsen mild gulsot alvorlig forgiftning. Af laboratorieindikatorerne for autoimmun anæmi, leukocytose, reticulocytose og forhøjet ESR er karakteristiske, mens parametrene for funktionelle leverprøver er lidt ændrede. Diagnosticering af autoimmun hæmolytisk anæmi bekræftede påvisning erythrocytiske antistoffer ved direkte og indirekte Coombs test, og diagnose af hepatitis A - tilstedeværelsen af specifikke antistoffer - en anti-HAV klasse IgM.

Mere sjælden form for hæmolytisk anæmi, der er forbundet med patologien af hæmoglobin og erigrotsitarnoy fermentopathy kan også være fejldiagnosticeret som viral hepatitis, som den førende kliniske manifestation af sygdommen er gulsot. Til diagnose i disse tilfælde kræver særlig hæmatologisk undersøgelse: bestemmelse af arten og indholdet af enzymerne i hæmoglobin i røde blodlegemer.

Hepatisk gulsot

Hepatisk gulsot men mekanismen af heterogene oprindelse, kan de være grund af overtrædelser af indfangning funktion, konjugation eller udskillelse af bilirubin leverceller. I tilfælde, hvor det meste brudt capture funktion bilirubin, serum ukonjugeret bilirubin akkumuleres, der er et mønster karakteristisk for Gilbert syndrom; i strid med konjugationsprocessen (glyukuronidizanii) bilirubin forekommer Crigler-Padzhara syndrom og ved overtrædelse af udskillelse af konjugeret bilirubin - picture Dubin-Johnsons syndrom og Rotor

I leverens rum fejlagtigt oftest fodret patienter med Gilberts Syndrom, vanskeligheden i differentialdiagnosen er muligt, når gulsot som en manifestation af den funktionelle hyperbilirubinæmi opstår mod nogen sygdom: SARS, akutte tarminfektioner, etc. I dette tilfælde symptomer såsom feber. Krop, kvalme. Opkastning, der går forud for fremkomsten af gulsot, skabe et billede predzheltushnogo periode af viral hepatitis og hvordan for at vise den cykliske udvikling af sygdommen. Især komplicerer diagnosen tilstedeværelse af kontakt med en patient med hepatitis A. Til diagnostisk funktionel hyperbilirubinæmi er afgørende data om arvelig gulsot karakter. Hyperbilirubinæmi har bølget naturligvis hvor forstærkningen gulsot sammenfald med forskellige spændingstilstande :. Motion, SARS, etc. Den endelige diagnose stilles efter laboratorieundersøgelser. I funktionel hyperbilirubinæmi i serum indhold ukonjugeret bilirubin, øget aktiviteten af hepatocellulære enzymer forblev inden for normale grænser. Det er meget mere vanskeligt at fastslå den korrekte diagnose i tilfælde, hvor i funktionel hyperbilirubinæmi, sammen med forøgede niveauer af ukonjugeret bilirubin og forøgede niveauer af konjugeret fraktion. Observeret blandt patienter med hyperbilirubinæmi funktionelle næsten halvdelen af indholdet konjugat fraktion blev øget, men bilirubin ikke oversteg 25% (i viral hepatitis det 3-5 gange højere), og indikatorer for levercellelinier enzymer (t-PA. ACT, F-1 -FA osv.) Ændrede sig ikke væsentligt.

I sjældne tilfælde opstår de objektive vanskeligheder i differentialdiagnosen af hepatitis A syndromer Dubin-Johnson og Rotor, hvori en overtrædelse af pigment metabolisme sker i trin udskillelse af bilirubin geiatotsitami og derfor i serum, samt hepatitis A, stiger fordelagtigt niveauet af konjugeret fraktion bilirubin, der er mørkere urin og misfarvning af afføring. Men i modsætning til hepatitis A, når disse pigment gepatozah gulsot vises på en baggrund af den normale temperatur, det er ikke ledsaget af symptomer på forgiftning. Leveren er ikke signifikant forstørret. Aktiviteten af leverenzymer og indekser af thymol-test forbliver inden for rammerne af normal.

Angiocholecystitis og angiohepatocholecystitis

Undertiden er det nødvendigt at skelne hepatitis A med angioholetsistitom eller angiogepatoholetsistitom hvori kan være slabovyrazhena ikterichnost og momentant variere urin farvning modsætning hepatitis A, når angiogepatoholetsistite mest hyppige klager over paroxysmal eller smertende smerter i maven, især i den rigtige hypochondrium, kvalme, periodisk gentagelse opkastning, dårlig appetit, intolerance over for visse typer af fødevarer, især fedt. Disse patienter opstår ofte en lang lav feber, forbigående smerter i leddene, er det ofte en tendens til forstoppelse og nogle gange diarré forekommer jævnligt. Angioholetsistit kan have en akut, kropstemperaturen stiger, der paroxysmal opkastning og mavesmerter. En objektiv undersøgelse ofte markeret flere forstørret lever, muskelømhed og spændinger på palpering i højre øvre kvadrant. Det kan være nemt ikterichnost subikterichnost eller sclera. Udtalte icteric hud med angioholetsistite og angiogepatoholetsistite ikke overholdes, milten er normalt ikke håndgribelig. Urin farve skifter ikala ustabil og kortvarig. I en laboratorieundersøgelse, er niveauet af bilirubin i blodet sædvanligvis ikke hævet eller steg lidt på grund af konjugeret fraktion. Aktiviteten af leverspecifikke enzymer kan kun steg en anelse i individuelle patienter. I disse sjældne tilfælde, især vigtigt at evaluere det kliniske forløb af sygdommen: nej predzheltushnogo periode, varigheden af subjektive klager uden en udtalt Dynamik af kliniske symptomer, smerter i projektionen af galdeblære, varighed af feber, etc. Galden opnået ved duodenal intubation, er slime bakterier og Giardia, og ultrasonografi afslørede tegn på inflammation: fortykket galdeblæren væg, stagnation fænomener og forstyrrelse af galde evakuering. I det perifere blod; moderat leukocytose, neutrofili, forøget ESR som i kombination med den kliniske manifestationer angioholetsistita hjælper fastslå diagnosen.

Mange af symptomerne karakteristiske for hepatitis A observeres i andre infektiøse (yersiniose, ikterogemorragichesky leptospirose, infektiøs mononukleose, etc.) og ikke-infektiøse (akut leukæmi, cholelithiasis, levertumor, osv ..) Sygdomme.

[46], [47], [48], [49]

İersinioz

Det er særligt vanskeligt at differentiere hepatitis A fra yersiniose, som forekommer med leverskade. I disse tilfælde sygdommen, såvel som hepatitis A, kan manifestere stigning i legemstemperatur, symptomerne på forgiftning, mavesmerter, en stigning i størrelsen af lever, milt, urin og fækalt ændre farve. I blodserum ved iersinioza markant stigning i bilirubin-niveau og høj aktivitet af hepatocellulære enzymer, hvilket gør disse sygdomme klinisk meget ens. Men i modsætning til hepatitis A, ved nedsat formular yersiniose ofte observeret langvarig feber, hos nogle patienter huden udslæt vises punctulate hyperæmiske baggrund, mere i lyske folder, omkring leddene på hænder og fødder. Karakteristiske hvide autographism, undertiden arthralgier, hyppige bluetongue fænomener, vaskulær injektion sclera, kortsigtede frustration af en stol. Kritisk til diagnosen er laboratoriemetoder til undersøgelse. Når yersiniose i perifert blod er konstant fundet moderat leukocytose, neutrofili, forøget ESR og i biokemisk forskning - et relativt lavt tal thymol, som ikke er typisk for dagen for hepatitis A. I sjældne tilfælde differentialdiagnosen er kun mulig ved resultaterne af en specifik undersøgelse på hepatitis A og yersiniose .

Leptospirose

Icteric leptospirose formular (ikterogemorragichesky leptospirose) afviger fra hepatitis A sommersæsonen, hurtig indtræden med en kraftig stigning i legemstemperatur, kulderystelser, svær hovedpine. Kendetegnet ved muskelsmerter, især i kalv og nakke muskler, hævelser og rødme af ansigtet, vaskulær injektion sclera, hududslæt og blødninger, forkølelsessår. På højden af forgiftning detekteret nyreskader, manifesteret ved et fald i diurese, proteinuri, hæmaturi, cylindruria. Gulsot af slimhinderne og huden vises normalt på 3-5 th dag af sygdommen, er svagt eller moderat svær. Med fremkomsten af gulsot symptomer på forgiftning er lagret, hvilket ikke er typisk for hepatitis A. Sygdom kendetegnet ved CNS-symptomer stupor, delirium, agitation, meningeal fænomener, som ikke er typisk for hepatitis A. I leptospirose i det perifere blod afslørede høj leukocytose, neutrofili, forøget blodsænkning , anæmi, trombocytopeni, eosinopeni er mulige. Når den biokemiske undersøgelse af blod forøges, når indholdet af fraktionen konjugeret og ukonjugeret bilirubin, aktiviteten af hepatocellulære enzymer stiger ikke brat indikatorer thymol ofte forbliver i det normale område.

Infektiøs mononukleose

Infektiøs mononukleose kan kun ligne hepatitis A, hvis den ledsages af udseendet af gulsot. Sådanne former for infektiøs mononukleose er sjældne - i 2,7% af tilfældene. Gulsot forekommer i højden af infektiøs mononukleose og forsvinder parallelt med forsvinden af andre manifestationer af sygdommen.

Udseendet af gulsot afhænger ikke af graden af stigning i leverstørrelsen. Intensiteten af gulsot er normalt mild og dominerer ikke det kliniske billede af sygdommen. For infektiøs mononukleose er lymfidringen af oropharynx, udvidelsen af de cervicale lymfeknuder og udvidelsen af milten særlig fremtrædende. Af stor diagnostisk betydning er de karakteristiske ændringer i perifert blod: leukocytose, lymfocytose, monocytose og især udseendet i et stort antal atypiske mononukleære celler. Disse celler findes ofte for sygdoms eller første halvdag, og kun hos nogle patienter vises de efter 1-1,5 uger. I de fleste patienter kan der opdages atypiske mononukleære celler inden for 2-3 uger fra sygdomsudbruddet, nogle gange forsvinder de ved slutningen af 1. Til 2. Uge. I 40% af tilfældene findes de i blodet i en måned eller længere. I biokemiske analyser for infektiøs mononukleose er der en moderat stigning i ALT, ACT og F-1-FA aktivitet. I modsætning til hepatitis A er disse ændringer imidlertid svage og svage udtryk, stigningen i niveauet af udskillelsesenzymer - ALT, APP, GGTP og fænomenet dysproteinæmi - er mere typisk. I tvivlstilfælde anvendes specifikke undersøgelsesmetoder til diagnose.

Subhepatisk gulsot

Kan opstå objektive vanskeligheder i differentialdiagnosen af hepatitis A med obstruktiv gulsot indtræder pga mekanisk obstruktion til normale strøm af galde. Hindre zhelcheotgok kan tumorer hepatopancreatoduodenal zone fælles galdegang cyster, sten galdegangen et al. Fejl i diagnose i disse tilfælde, er der som regel kun i de tidlige stadier af sygdommen og skyldes ofte undervurdering af anamnesedata (gulsot som et første symptom på sygdommen i fravær af symptomer forgiftning, paroksysmal mavesmerter og intermitterende type gulsot). Særligt stærkt er der smerter med gulsot af caliculus genesis. Hos patienter med mekanisk gulsot af tumoroprindelse kan smertsyndromet være fuldstændig fraværende. Differentialdiagnose i disse tilfælde er det vanskeligt, især hvis gulsot vises efter en kortvarig stigning i legemstemperatur, gulsot Alle subhepatiske variere udstrakt forekomst og fortsætte med en mere eller mindre alvorlige symptomer på cholestase; stagnation af gulsot, kløe i huden, spor af ridser. En objektiv undersøgelse af sådanne patienter kan opdage symptomer Ortner, Murphy symptom Courvoisier (med malignitet) var (cholelithiasis). Graden af stigning i leveren har nogen differentiel diagnostisk værdi, men stadig med gulsot forbundet med den neoplastiske proces, undertiden mærket vi leverforstørrelse asymmetrisk tuberositas og palpering. Når okklusion af den fælles galdegang sten smerter næsten altid bestemt i projektionen af galdeblæren, men ikke i lever kant projektion. Stigningen i miltens størrelse er ikke typisk for mekanisk gulsot.

Ud fra laboratoriedataene til den subhepatiske gulsot er høj aktivitet i blodserumet af lever udskilles enzymer særligt typiske; CHF, POTER, GGT, 5-nukleotidase, hvorimod aktiviteten af hepatocellulære enzymer (ALAT, ACT, F-1, FA et al.) I de tidlige dage af sygdommen forbliver normal eller let forhøjet. Når obstruktiv gulsot i blodet i længere tid fremmes næsten udelukkende af niveauet af konjugeret (direkte) bilirubin, fundet høje niveauer af total kolesterol og beta-lipoprotein, også dekreter vdet overvægten af cholestatisk gulsot syndrom hos tilblivelse.

Ændringer i perifert blod er ustabile, men med mekanisk gulsot, moderat leukocytose, neutrofili, stabschift; øget ESR, som ikke findes i viral hepatitis.

Ofte kritisk ved diagnosticering af hepatitis A har særlige metoder: ultralyd, endoskopi, røntgen, scintigrafi, laparoskopi, etc., såvel som de negative resultater af en undersøgelse af de specifikke markører for viral hepatitis ..