Årsager til forhøjet calcium i blodet (hypercalcæmi)

Til dato er der mange sygdomme og tilstande, hvor der er en stigning i calcium i blodet. Dette er så meget mere presserende, da definitionen af totalt eller ioniseret calcium i serum anvendes som en rutinemæssig population screening test.

Hypercalcæmi eller forhøjet calcium i blodet er en tilstand, hvor koncentrationen af totalt calcium i blodplasma overstiger 2,55 mmol / l (10,3 mg / dl). I overensstemmelse med fysiologi calciummetabolismen forårsage umiddelbar forøgelse af ekstracellulært calcium dens forbedrede mobilisering af knoglevævet på grund osteorezorbtivnyh processer, øget absorption af calcium i tarmen eller nyrerne sin reabsorption forstærket.

I den generelle befolkning er den primære årsag til kalciumforhøjelse i blodet primær hyperparathyroidisme, der tegner sig for mere end 80% af alle tilfælde af forhøjet calcium i blodet. Blandt hospitaler, blandt årsagerne til hypercalcæmi, kommer maligne neoplasmer (50-60%) først.

Primær hyperparathyroidisme rammer oftere kvinder, især postmenopausale alder.

Sekundær hyperparathyroidisme opstår på grund af langvarig stimulering af biskjoldbruskkirtlerne reducerede calcium i blodet (primært som en kompenserende proces). Derfor, at denne sygdom i de fleste tilfælde forbundet med kronisk nyresvigt egenskab er ikke hypercalcæmi og hypo- eller normocalcaemia. Øget calcium blod forekommer i overgangen af sekundær hyperparathyroidisme i en tertiær (dvs. I udviklingsprocessen autonomisering hyperplastisk eller adenomatøs parathyroidea modificeret med langt eksisterende sekundær hyperparathyroidisme - mistes og passende feedback PTH syntese). Yderligere forsøg på at suspendere de kompenserende hyperfunktion hyperplasi og biskjoldbruskkirtlerne i sekundær hyperparathyroidisme ved at tildele calcium og høje doser af aktivt vitamin D3 iatrogen ofte fører til hypercalcæmi.

[1], [2], [3], [4]

Hovedårsagerne til øget calcium i blodet

• Primær hyperparathyroidisme
  • Primær hyperparathyroidisme er isoleret;
  • Primær hyperparathyroidisme i MAEN 1, MEN 2a;
• Tertiær giperparatereoz
• Ondartede neoplasmer:
  • Multipel myelom, Burkitt lymfom, Hodgkins lymfom
  • faste tumorer med knoglemetastaser: Brystkræft, lungekræft
  • faste tumorer uden benmetastaser: Hypernfroma, skællet carcinom
• granulomatose
  • Sarcoidose, tuberkulose
• Iatrogene årsager
  • Thiaziddiuretika, lithiumpræparater, forgiftning med D-vitamin, hypervitaminose A;
  • Mælk-alkalisk syndrom;
  • immobilisering
• Familiehypokalcemisk hypercalcæmi
• Endokrine sygdomme
  • Thyrotoxicosis, hypothyroidism, hypercorticism, hypokorticism, feokromocytom, acromegali, overskud af somatotropin og prolaktin

Ondartede neoplasmer

Hos patienter, der behandles på et hospital, er årsagen til hypercalcæmi oftest forskellige maligne neoplasmer. Årsagerne til øget calcium i blodet i maligne tumorer er ikke det samme, men den øgede kilde til calciumindtagelse i blodet er næsten altid resorptionen af knoglesubstans.

Hæmatologiske neoplastiske sygdomme - myeloma, og nogle typer lymfom lymphosarcoma - virker på knogle ved at generere en særlig gruppe af cytokiner, som stimulerer osteoklaster, der forårsager knogleresorption, dannelse af osteolytiske ændringer eller diffus osteopeni. Sådanne foci af osteolyse bør adskilles fra fibrocystisk osteitis, som er karakteristisk for svær hyperparathyroidisme. De har normalt klart definerede grænser, der ofte fører til patologiske brud.

Den mest almindelige årsag til hypercalcæmi hos maligne tumorer er solide tumorer med knoglemetastaser. Mere end 50% af alle tilfælde af malignt associeret hypercalcæmi er brystkræft med fjerne knoglemetastaser. I sådanne patienter forekommer osteorezorbtsiya enten på grund af lokale syntese osteoklastlignende aktiverende prostaglandiner eller cytokiner, enten ved direkte ødelæggelse af knogle metastatisk tumor. Sådanne metastaser er sædvanligvis flere og kan detekteres ved radiografi eller scintigrafi).

I nogle tilfælde forekommer hypercalcæmi hos patienter med maligne tumorer uden knoglemetastaser. Dette er typisk for en række skællede cellecarcinomer, nyrecellekarcinom, bryst- eller æggestokkræft. Tidligere blev det antaget, at denne tilstand er forårsaget af ektopisk produktion af parathyroidhormon. Imidlertid viser moderne forskning, at maligne tumorer meget sjældent producerer ægte parathyroidhormon. Dens niveau i standard laboratorium eller definition undertrykkes eller ikke defineret, på trods af tilstedeværelsen af hypophosphatæmi, phosphaturia nefrogen cAMP og stigningen i urinen. Det parathyreoideahormonlignende peptid er for nylig isoleret fra flere former for tumorer forbundet med hypercalcæmi uden knoglemetastaser. Dette peptid signifikant mere nativt PTH-molekyle, men indeholder en N-terminalt fragment af sin kæde, som binder til PTH receptor i knogle og nyre simulerer mange af sine hormonale virkninger. Dette parathyreoideagtige peptid kan nu bestemmes af standard laboratoriesæt. Det er muligt, at der findes andre former for peptid forbundet med individuelle humane tumorer. Der er også mulighed for syntesen af nogle patologiske tumorer (fx lymfom eller leiomyoblastoma) af det aktive 1,25 (OH) 2-vitamipaD3, resulterer i en forøgelse af calciumabsorptionen i tarmen, hvilket medfører en stigning af calcium i blodet, selv om det er typisk at sænke niveauer af D-vitamin i blodet i maligne faste tumorer.

Sarkoidose

Sarcoidose er forbundet med hypercalcæmi i 20% af tilfældene og med hypercalciuri - op til 40% af tilfældene. Disse symptomer er også beskrevet og andre granulomatøse sygdomme, såsom tuberkulose, spedalskhed, berylliosis, gistioplazmoz, coccidioidomykose. Årsagen til hypercalcæmi i disse tilfælde er tilsyneladende mindre aktiv ukontrolleret overdreven omdannelse af 25 (OH) -vitamin Dg en kraftig metabolit 1,25 (OH) 2D3 på grund 1a-hydroxylase-ekspression i mononukleære granulomer.

Endokrine sygdomme og forøget calcium i blodet

Mange endokrine sygdomme kan også forekomme med moderat hypercalcæmi. Disse omfatter thyrotoksicose, hypothyroidisme, gynekorticisme, hypokorticisme, feokromocytom, acromegali, overskydende somatotropin og prolaktin. Og hvis overskuddet af hormoner virker primært ved at stimulere udskillelsen af parathyroidhormon, fører deres mangel på hormoner til et fald i mineraliseringsprocesserne af knoglevæv. Desuden har skjoldbruskkirtelhormoner og glucocorticoider en direkte osteo-resorptionsvirkning, der stimulerer osteoklastaktivitet, hvilket forårsager calciumforøgelser i blodet.

[5], [6], [7]

Medicin

Thiaziddiuretika stimulerer reabsorptionen af calcium og øger dermed calcium i blodet.

Virkningen af lithiumpræparater er ikke blevet fuldstændig afklaret. Det antages, at lithium interagerer med begge calciumreceptorer, reducerer deres følsomhed og direkte med parathyroidceller, stimulerer deres hypertrofi og hyperplasi med langvarig anvendelse. Lithium reducerer også den funktionelle aktivitet af skjoldbruskkirtlen celler, hvilket fører til hypothyroidism, som også forbinder andre hormonelle mekanismer af hypercalcemia. Denne effekt af dette element førte til isolering af en separat form for primær hyperparathyroidisme - lithium-induceret hyperparathyroidisme.

Den såkaldte mælk-alkali syndrom (mælk-alkali syndrom), er forbundet med en massiv overskydende fødevareindtaget mængder af calcium og alkali, kan resultere i hypercalcæmi reversibel. Som regel stiger i blod calcium observeret hos patienter ukontrolleret hyperacid behandling gastritis eller mavesår alkaliserende midler og frisk komælk. I dette tilfælde kan metabolisk alkalose og nyresvigt ses. Anvendelsen af blokkere af protonpumpe og H2-blokkere reducerede signifikant sandsynligheden for en sådan tilstand. For formodet mælk-alkali syndrom bør ikke glemme den mulige kombination af mavesår (s vedvarende alvorlig), gastrinom og primær hyperparathyroidisme under valgmulighed 1 MEN syndrom eller Zollinger-Ellison-syndrom.

Iatrogene årsager

Tilstanden for langvarig immobilisering, især fuldstændig, fører til hypercalcæmi som følge af accelereret resorption af knoglesubstans. Dette er ikke fuldstændig forklarlig virkning på grund af manglen på tyngdekraft og belastninger på skeletet. Forøgelsen af calcium i blodet udvikler sig inden for 1-3 uger efter begyndelsen af sengeluften på grund af ortopædiske procedurer (gips, skelet traktion), rygskader eller neurologiske lidelser. Ved fornyelse af fysiologiske belastninger normaliseres tilstanden af calciummetabolisme.

En række iatrogena årsager indbefatter en overdosis af vitaminer D og A, langvarig brug af thiaziddiuretika samt lithiumpræparater.

Hypervitaminose D, som nævnt ovenfor, forårsager hypercalcæmi ved at forøge calciumabsorption i tarmen og stimulere osteorrhoebtion i nærværelse af parathyroidhormon.

Arvelige sygdomme, der fører til hypercalcæmi

Godartet familiær gipokaltsiuricheskaya hypercalcæmi er en autosomal dominant nedarvet lidelse associeret med en mutation af calcium-sensitive receptorer forøger deres følsomhed tærskel. Sygdommen manifesterer sig fra fødslen, påvirker mere end halvdelen af slægtninge og er mild, klinisk ubetydelig. Syndromet er kendetegnet ved hypercalcæmi (udtrykt) gipokaltsiuriey (mindre end 2 mg / dag), nedsat clearance mellem calcium og kreatininclearance (mindre end 1%), moderat høje eller øvre-normale niveauer af PTH i blodet. Nogle gange er der en moderat diffus hyperplasi af parathyroidkirtlerne.

Idiopatisk hypercalcæmi hos spædbørn er resultatet af sjældne genetiske sygdomme, der manifesteres ved aktivering af calciumabsorption i tarmen. Forøget calcium er forbundet med øget følsomhed for enterocytter til D-vitamin eller forgiftning med D-vitamin (normalt gennem en ammende moders krop, der tager vitaminer).

Differentiel diagnose af primær hyperparathyroidisme og anden hypercalcæmi er ofte et alvorligt klinisk problem, men nogle grundlæggende bestemmelser tillader en kraftig indsnævring af rækken af mulige årsager til patologi.

Først og fremmest skal det bemærkes, at karakteristikken for en utilstrækkelig stigning i niveauet af parathyroidhormon i blodet (øget eller upassende øvre-normale niveauer af ekstracellulært calcium) for primær hyperparathyroidisme. Den samtidige stigning i calcium og PTH i blodet kan påvises undtagen under primær hyperparathyroidisme og tertiær hyperparathyroidisme familie gipokaltsiiuricheskoi giperkaltsiemii. Den sekundære og tilsvarende følgende tertiære hyperparathyroidisme har imidlertid en lang historie og en karakteristisk indledende patologi. I familiær gipokaltsiuricheskoy giperkaltsiemii point fald i urinudskillelse af kalcium, familiær sygdom, tidlig indtræden af hende, atypisk for primær hyperparathyroidisme høje niveauer af calcium i blodet med en svag stigning blod PTH.

Andre former for hypercalcæmi undtagen den ekstremt sjældne ektopiske sekretion af parathyroidhormon ved endokrine neuronale tumorer fra andre organer ledsages af naturlig undertrykkelse af niveauet af parathyroidhormon i blodet. I tilfælde af humorale hypercalcæmi hos maligne tumorer uden knoglemetastaser kan et parathyroidlignende peptid detekteres i blodet, mens niveauet af indfødt parathyroidhormon vil være tæt på nul.

For et antal sygdomme, der er forbundet med øget intestinal absorption af calcium, kan et forhøjet niveau på 1,25 (OH) 2-vitamin D3 i blodet detekteres i laboratoriet.

Andre metoder til instrumentdiagnostik gør det muligt at registrere ændringer i knogler, nyrer og parathyroidkirtler, der er karakteristiske for primær hyperparathyroidisme, og derved bidrage til at differentiere det med andre varianter af hypercalcæmi.