Årsagerne og patogenesen af polyneuropati

Patogenesen af polyneuropatiske syndromer er et meget komplekst problem. Specifikke mekanismer for udvikling af polyneuropatiske lidelser i forskellige former for patologi er ikke fuldt ud forstået. Disse vanskeligheder er primært forbundet med de forskellige nosologiske former, der kan forårsage skade på det perifere nervesystem; fra disse former er det nødvendigt at udelukke den eneste måde ved at udelukke alle de andre. Vanskeligheden er også i behovet for at bestemme, i hvilket omfang denne patologi bidrager til udviklingen af neuropati. Ud fra dette er det for hver sygdom nødvendigt at antage de mekanismer, ved hjælp af hvilke de polyneuropatiske syndromer dannes.

Reaktionsmekanismerne i det perifere nervesystem er af flere typer:

1. Wallerian degeneration (reaktion på krydsning af nerve);
2. atrofi og degeneration axon;
3. segmental demyelinering;
4. primær læsion af cellerne i nerveceller. De sidste tre processer betegnes som axonopati, myelinopati og neuronopati.

Den vallervære genfødsel er forårsaget af mekanisk skade. I området af stamcellernes innervation opstår straks lammelse og tab af fornemmelse. Distal fra skadestedet er der degeneration af axoner og myelinskeder. Kvaliteten af nyttiggørelse afhænger af graden af ødelæggelse af lemmocytter (Schwann-celler), nerveskallen og omgivende bløde væv. Andre faktorer kan spille en vigtig rolle: Fokal og multifokal iskæmi hos stammen kan forårsage distal degeneration i høj grad, hvis blodgennemstrømningen falder kraftigt, hvilket observeres i systemisk vaskulitis.

Myelinopati betyder beskadigelse af myelinhylderne med bevarelse af axoner. Den mest betydningsfulde funktionelle manifestation af demyelinering er ledningsevneens blokade. Demyelinering og remyelinering kan fortsætte hurtigt og ofte inden for få dage og uger resulterer i fuldstændig opsving. Prognosen for denne type er mere gunstig, og genopretningen er hurtigere.

På basis af axonopati er metaboliske forstyrrelser i neuroner, hvilket fører til distalt henfald af axoner. Klinisk manifesteres dette ved en distal symmetrisk polyneuropati. Normalt observeres udviklingen af axonal degenerering af perifere nerve i systemiske metaboliske sygdomme og virkningerne af eksogene toksiner, men den nøjagtige sekvens af ændringer i nervesvævet, som resulterer i axonopati, forbliver uklart.

Neuronopati betyder den primære ødelæggelse af kroppen af en nervecelle. Hvis cellerne fra de forreste horn bliver målet, opstår motor neuronopati. Sensorisk neuronopati påvirker ganglioncellerne i de bageste rødder, hvilket ofte forårsager markante følsomhedsforstyrrelser. Et eksempel er akut sensorisk neuronopati, inflammatoriske sygdomme i ganglierne i de bageste rødder og kraniale ganglier i carcinomatose, omkring herpes samt giftige tilstande. Klinisk er neuronopatier karakteriseret ved dårlig genopretning.

I en række former for perifere neuropatier findes ændringer i perifere vegetative formationer samtidigt. I den patologiske proces er hovedsagelig de vigtigste vegetative ganglier, umilinerede viscerale fibre, vagusnerven og glatte muskler involveret. I sympatiske ganglier findes patologisk ændrede neuroner, som er meget større i størrelse end normale. Lymfocytiske infiltrater, makrofager og plasmaceller findes langs klumperne af vegetative nerver og ganglier. Nogle gange, i lemmocytter i perivaskulære regioner eller i mavemusklerne, afsløres kranserne af ikke-myelinerede axoner. Disse plexuser grænser tæt på nervenoderne, der histologisk ligner neuromer, og kan reproducere mønsteret af atypisk axonal degeneration. Den udtrykte demyelinering af vagusnerven kan observeres hos patienter med diabetisk og alkoholisk neuropati.

Pathogenese af polyneuropati

Uanset den etiologiske faktor i polyneuropatier identificeres to typer af patologiske processer: axonskader og demyelinering af nervefibre. Begge processer er nært beslægtede: der er en sekundær demyelinisering i demyeliniserende læsioner af sekundær axonal komponent slutter med axonal type læsion. Primært axonal er størstedelen af toksiske polyneuropatier, axonal type Guillain-Barre syndrom, type II NMSH. Den primære demyelinerende polyneuropati er den klassiske version af Guillain-Barre syndrom, kronisk inflammatorisk demyelinerende polyneuropati, paraproteinemic polyneuropati, type I HMSN.

Når axonal polyneuropati lider hovedsageligt transport funktion af aksial cylinder udført axoplasmatic strøm bærer i en retning fra motorneuroner og muskler tilbage til en række biologiske stoffer, der er nødvendige for den normale funktion af nerve- og muskelceller. I processen er de nerver, der indeholder de længste axoner, primært involveret. Ændringen i den trofiske funktion af axon og axonal transport fører til udseende af denerveringsændringer i muskelen. Denervation af muskelfibre stimulerer udviklingen af terminal og derefter sikkerhedsstillelse, vækst af nye terminaler og genforstærkning af muskelfibre, hvilket fører til en ændring i muskelstruktur.

Med stimulering EMG karakteriseres den aksonale type forandringer af et fald i amplitude af M-responsen ved en relativt sikker excitationshastighed. Reinnervation proces fører til grovere muskel, der indirekte påvirker F-tak-amplitude detekteret en forøget mængde af F-bølger med amplituder overstiger 5% af amplituden af M-reaktion i musklen. I undersøgelsen af PDE via nåleelektrodens at opdage tegn på denervering muskelfibre (fibrillation potentialer), nekrose af muskelfibre (positive skarpe bølger) og reinnervation (PDE øge varighed og amplitude).

Klinisk forårsager nederlaget af motorfibers axon muskelsvaghed i de distale dele af lemmerne og muskelatrofi.

Når demyelinering opstår en forstyrrelse af saltimpulsens saltdannelse, som følge heraf nedsættes hastigheden af ledningen langs nerveen. Normalt er hastigheden af nerveimpulsen langs periferemotoren og sensoriske nerver 40-70 m / s på underekstremiteterne og 50-80 m / s på de øvre lemmer. Den mest udtalte demyelinering observeres i arvelige polyneuropatier, hvor ledningsgraden kan være 5-20 m / s (Russi-Levys syndrom, NMSNIII, IV typer); med NMSNIA-type hastighed på underbenene er 25-35 m / s, på hænderne - 30-38 m / s. De erhvervede demyeliniserende polyneuropatier er som regel karakteriseret ved et lille fald i træningens hastighed (30-40 m / s på underekstremiteterne og 40-50 m / s på de øvre ekstremiteter).

Demyelinerende nerveskader klinisk manifesterede muskelsvaghed, udvikling (ofte med atypisk for det "klassiske" polyneuropati proximale distribution), den tidlige tab af senereflekser, uden udvikling af muskelatrofi. Tilstedeværelsen af atrofi indikerer en yderligere aksonal komponent.

Demyeliniserende nerver kan være forårsaget af en autoimmun aggression til dannelse af antistoffer mod de forskellige komponenter af perifer myelinprotein (erhvervet demyeliniserende polyneuropati paraproteinemic, paraneoplastisk polyneuropati), genetiske lidelser (HMSN I type), impact exotoksiner (difteri polyneuropati). Skader på nerveaxon kan skyldes virkninger på nerverne exogene eller endogene toksiner (uræmisk, alkoholisk, medicinal polyneuropati, polyneuropati for forgiftning med tungmetaller og organiske forbindelser), genetiske faktorer (HMSN II type).

Nogle vigtige kliniske markører af individuelle etiologiske typer af polyneuropati

Cranial polyneuropati:

OVDP (Miller Fisher-variant), difteri, trichlorethylen, arvelig amyloidose, idiopatisk kranepyneuropati.

Hård tetraplegi med følsomme lidelser, bulbar og andre stammeforstyrrelser, lammelse af åndedrætsmusklerne (Landry type):

Akut inflammatorisk demyelinerende polyneuropati (OVDP) Guillain-Barre syndrom, post- og parainfectious neuropati, polyneuropati, post-vaccine, difteri, hyperthyroidisme, porphyria, paraneoplastisk polyneuropati.

Hovedsageligt motor asymmetriske former:

Post og parainfectious polyneuropatier, bly, guld, penicillin, diabetes, vaskulære former.

Polineuropati med overvejende proksimal accentuering af lammelse:

OVDP, guld, winecrestine, hypertyreose, giant celle arteritis, porfyri.

Polyneuropati med en foretrukket øvre lemmerskade:

Bly, med hudkontakt med kviksølv, akrylamid, hypoglykæmi.

Polineuropati med øjets muskel:

Miller Fisher syndrom (Miller Fisher), alkohol, beriberi Wernicke encefalopati (Wernicke), hyperthyroidisme, Friedreichs ataksi sygdom (Fridreich), Nonne-Mariesha sygdom (Nonne-Mariesche), hypertrofisk form, neurale muskelatrofi typen Dejerine-Sottas (Dejerine- Sottas).

Polineuropati med pupillære lidelser:

Pandisavtonomi, Miller Fisher syndrom, alkohol, diabetes, hypertrofisk form af neurale muskelatrofi af Dejerine-Sotta type.

Polynuropati, der involverer trigeminusnerven: trichlorethylen, diamidin.

Polyneuropati involverer ansigtsnerven:

OVDP, post- og parainfectious polyneuropati, difteri, amyloidose, sarkaidoz sygdom Melkersona-Rossolimo-Rosenthal (Melkerson-Rosenthal), Sjogrens syndrom (Sjogren), Guillain-Barre syndrom, Lyme sygdom, HIV-infektion, Tandzherskaya (Tangier) sygdom.

Polyneuropati involverende nervus stato-acusticus:

Dinitrobenzen; streptomycin; gentamicin; Stron-Scott syndrom (Strachan-Scott) beskrevet blandt beboere i Liberia, Nigeria "ataxiske neuropati" Jamaicansk neuropati, Refsums sygdom (Refsum), Valdenstroma sygdom (Waldenströms), sarcoidose.

Polyneuropati med tab af smerte og temperaturfølsomhed:

Leprosy, Tanger sygdom, arvelig sensorisk polyneuropati type I - III, amyloidose, sclerodermi.

Polyneuropati med spontan smerte:

Thallium, arsen, guld, carbondisulfid, dinitrophenol, DDT, thalidomid, vincristin, beriberi diabetes, Fabry sygdom (Fabry), arvelig sensorisk polyneuropati I-II type, porphyria, paraneoplastisk sensorisk neyronopatiya, periarteritis nodosa, polyneuropati, Guillain-Barre syndrom , amyloidose, polyneuropati i HIV-infektion, alkoholisk polyneuropati

Polineuropati med syndromet "varme fødder":

Isoniazid, thalidomid, alkohol, beriberi, pellagra, Stron-Scott syndrom, nigeriansk "ataktisk neuropati", uremisk polyneuropati, diabetes.

Polyneuropati med udtalte vegetative-trofiske lidelser:

Pandizavtonomiya, arsen, carbondisulfid hexacarbonyl, acrylamid, arylphosphater, isoniazid, thalidomid, diabetes, Fabrys sygdom, Dejerine muskelatrofi type Sottas, arvelig sensorisk neuropati type I-II, amyloidose

Polineuropati med ulcerative mutationsforstyrrelser:

Leprosy, arsenic, arvelig sensorisk polyneuropati af type I og II.

Polineuropati med palperbar fortykkelse af nerverne:

Leprosy, acromegali, Refsum's sygdom, hypertrofisk form af neural muskelatrofi.

Polynuropati med et markant fald i ekscentrationshastigheden langs nerverne:

OVDP, kronisk inflammatorisk demyelinerende polyneuropati (CIDP), post- og parainfectious neuropati, polyneuropati, post-vaccine, difteri, globoid celle leukodystrofi, Krabbe (Krabbe), metohromaticheskaya leukodystrofi, Refsum sygdom, hypertrofiske former for neural muskelsvind, Rus-Levy syndrom (Roussy-Levi ), sygdom Peletsiusa-Merzbacher (Pellizaeus-Merzbacher), bly, geksohlorofen, tellur, atsetiletiltetrametiltetralin (AETT), diabetes, dysproteinemia.

Polynuropati med pleocytose:

Post-eller parainfektion polyneuropati, meningo-polyradiculopati Garin-Bujadoux-Bannwarth, paraneoplastisk polyneuropati, sarkoidose.

Polyneuropati med yderligere mononeuropati:

Leprosy, hypothyroidism, acromegali, amyloidose, scleroderma, Sicca-komplex ("tørt syndrom").

Polyneuropati med nedsat blærefunktion:

OVDP, post eller parainfektsionnaya polineyropatiya, postvaktsinalynaya polineyropatiya, pandizavtonomiya, acrylamid, arilfosfat, diabetes, gidroksihinolin.

Polynuropati med samtidig meningeal syndrom:

Parainfectious polyneuropati, meningopoliradikulopatiya Garin-Vujadoux-strongannwarth, paraneoplastisk polyneuropati, polyneuropati leukæmisk, sarkaidoz.

Polyneuropati med samtidig spasticitet:

Kviksølv, arylphosphater, pellagra, Jamaicansk polineyrorpatiya, folinsyremangel syndrom, beriberi B12, sygdomme i absorption og magt, hypoglykæmi, globoidokletochnaya leukodystrofi Krabbe, metohromaticheskaya leukodystrofi, Bass Korntsveyga syndrom (Vassen-Kornzweig), Friedreichs ataksi sygdom Nonne-Miriesha sygdom OPTSA , Roussy-Levy syndrom, porphyria, paraneoplastisk polyneuropati, vaskulær form Behcets sygdom (Vehcet).

Polynuropati med samtidig atrofi af den optiske nerve:

Parainfectious polyneuropati, thallium, kviksølv, carbondisulfid, acrylamid, isoniazid, streptomycin, Stron-Scott syndrom, nigerianske "ataxiske neuropati" Jamaicansk neuropati, diabetes, Friedreichs ataksi sygdom Nonne-Mariesha sygdom OPTSA, hypertrofisk formular neurale amyotrofi Dejerine-Sottas.

Polynuropati med ødem i bindevævets nippel:

AFSD, post- og para-infektiv polyneuropati, polycystisk ovariepyneuropati.

Polynuropati med samtidig retinopati:

Chlorokin, diabetes, Refsums sygdom, Bassen-Kornzweig syndrom.

Polynuropati med samtidig ataksi:

Miller syndrom Fischer, kviksølv, carbondisulfid, phenytoin, alkohol, pellagra, nigerianske "ataksi neuropati" Jamaicansk neuropati, vitaminmangel strongi2, lidelser absorption og ernæring, diabetes, metakromatisk leukodystrofi, Refsum sygdom, Bass Korntsveyga syndrom, Friedreichs ataksi sygdom Nonne sygdom -Mariesha, OPTSA, ataksi-telangiectasia, Louis-Bar, Marinesco-Sjögrens syndrom, Roussy-Levy syndrom, paraneoplastisk polyneuropati, Machado-Joseph sygdom.

Polynuropati med samtidig ekstrapyramidale symptomer:

Bly, carbondisulfid, disulfuram, pellagra, leukoidstrofi i globoidceller, nonne-maries sygdom, OPCA, Louis-Barre syndrom.

Polynuropati med tilhørende myoklonus:

Bly, carbondisulfid, guld, methylbromid, DDT, globoidcelle leukodystrofi.

Polyneuropati med samtidig tremor:

Bly, acrylamid, DDT, psykotrope stoffer, alkohol, Russi-Levy syndrom.

Polineuropati med samtidig epileptiske anfald:

Bly, talje, isoniazid, alkohol, pellagra, Friedreich sygdom, porfyri, nodulær periarteritis, lupus erythematosus.

Polynuropati med samtidig somatisk betinget psykose:

Kronisk forgiftning uorganiske og organiske giftstoffer, isoniazid, psykofarmaka, Disulfuram, fejlernæring og absorption, endokrine lidelser, globoidokletochnaya leukodystrofi, metohromaticheskaya leukodystrofi Krabbe, Fabrys sygdom, Friedreichs ataksi sygdom Nonne-Mariesha sygdom OPTSA, Marinesco-Sjogren-syndrom, arvelig sensorisk neuropati III og IV typer.

Polynuropati med samtidig myopati:

Chloroquin, emitin, alkohol, hypothyroidisme, hyperthyroidisme, sarcoidose, periarteritis nodosa, systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, arteritis temporalis, Sicca-komplex.

Polyneuropati med samtidig inddragelse af leddene:

Periarteritis nodosa, allergisk vasculitis, rheumatoid arthritis, lupus erythematosus, Wegeners sygdom (Wegener), Sicca-komplex ( "tør syndrom"), Whipples sygdom, Behcets sygdom.

Polyneuropati med samtidige ændringer i hud og slimhinder:

Eller post parainfectious polyneuropati, meningopoliradikulopatiya Garin-Vujadoux-Vannwarth, spedalskhed, thallium, kviksølv, arsen, guld, penicillin, phenytoin, Disulfuram, Stron-Scott syndrom, malabsorption og fødevarer, Fabry sygdom, Refsums sygdom, ataksi-telangiectasia, familiær Reilly-Day dysautonomi (Riley-Day), porphyria, cryoglobulinæmi, Merkelsona-Rosenthal syndrom, lupus, sklerodermi, Wegeners granulomatose, acrodermatitis atrophicans, Behcets sygdom.

Polynuropati med symptomer på autonom neuropati (perifert autonomt svigt):

Akut autonom neuropati (paraneoplastisk, Guillain-Barre syndrom, porfiriynaya polyneuropati, toksisk (vincristin), autonom neuropati, diabetes mellitus, amyloid polyneuropati, autonom neuropati, HIV-infektion, arvelig sensorisk og autonom neuropati (Riley-Day syndrom).

Der er forskellige klassifikationer af polyneuropati (og neuropati generelt), men der er ingen generelt accepteret klassificering. Ovennævnte data vil vi supplere en af de generelle klassifikationer, bygget primært på kliniske principper.

Klassificering af polyneuropati

På nuværende tidspunkt er der ingen generelt accepteret klassificering af polyneuropatier. Ifølge det patogenetiske tegn er polyneuropatier opdelt i aksonal, hvor den aksiale cylinder primært påvirkes og demyeliniseres, hvilket er baseret på myelinpatologi.

Af karakteren af det kliniske billede isoleres motoriske, sensoriske og vegetative polyneuropatier. I en ren form observeres disse former sjældent, den kombinerede skade på to eller alle tre typer af nervefibre, for eksempel motor-sensoriske, sensoriske vegetative former, bliver oftere afsløret.

Ved den etiologiske faktor af polyneuropati kan opdeles i arvelig, autoimmun, metabolisk, smagsstoffer, giftig og smitsom.

Arvelige polyneuropatier:

• arvelig motorisk sensorisk neuropati (NMSN) I type (synonymer - neural amyotrofi Sharko-Mari-Tus, demyeliniserende type NMSN);
• Russi-Levi syndrom (fænotypisk variant af NMSN IA);
• NMSH type II (aksonal type NMSN);
• NMSH III type (Dejerine-Sott syndrom, hypertrofisk type NMSN);
• NMSN IV type (Refsums sygdom);
• Neuropati med en tendens til at forlamme fra kompression;
• porphyria polyneuropati;
• arvelige sensoriske vegetative polyneuropatier.

Erhvervede polyneuropatier:

• Autoimmune polyneuropatier:
  • akutte inflammatoriske demyeliniserende polyneuropatier (Guillain-Barre syndrom, Miller-Fisher syndrom);
  • akut inflammatorisk axonal polyneuropati (axonal type Guillain-Barre syndrom);
  • kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati;
  • paraproteinemiske polyneuropatier;
  • paraneoplastiske polyneuropatier;
  • multiple mononeuropathier: motor multifokal neuropati med ledningsblokke, sensorimotorisk multifokal neuropati med ledningsblokke (Sumner-Lewis syndrom);
• Metaboliske polyneuropatier:
  • diabetisk polyneuropati;
  • polyneuropati med andre endokrine sygdomme;
  • uremisk polyneuropati;
  • hepatisk polyneuropati;
  • polyneuropati med primær systemisk amyloidose;
• Polyneuropati forbundet med mangel på vitaminer:
  • vitamin B ₁ -scarce polyneuropati;
  • vitamin B ₆ -scarce polyneuropati;
  • vitamin B _12- mangel polyneuropati;
  • vitamin E-mangel på polyneuropati;
• Giftige polyneuropatier:
  • alkoholisk polyneuropati;
  • medicinske polyneuropatier
  • polyneuropati i tilfælde af forgiftning med tungmetaller, organiske opløsningsmidler og andre giftige stoffer;
  • polyneuropati i systemiske sygdomme (systemisk lupus erythematosus, sclerodermi, reumatoid arthritis, sjogrens syndrom, sarcoidose, vaskulitis);
• Infektions-toksiske polyneuropatier:
  • difteri infektiøs toksisk polyneuropati;
  • polyneuropati efter influenza, mæslinger, huder, infektiøs mononukleose;
  • postsyntese af polyneuropatier;
  • polyneuropati i krydsbårne borrelioser;
  • polyneuropati i HIV-infektion;
  • polyneuropati med spedalskhed.

Multifokale motor- og sensorimotoriske mononeuropatier tilhører strengt taget ikke polyneuropatier, men er også systemiske autoimmune sygdomme i perifere nerver og overvejes derfor i dette afsnit.

[1], [2]

Epidemiologi af polyneuropati

Polyneuropati er en meget almindelig gruppe af sygdomme. De opdages i ca. 2,4%, og i de ældre aldersgrupper - i næsten 8% af befolkningen. De mest almindelige polyneuropatier indbefatter diabetiske og andre metaboliske, giftige og også nogle arvelige polyneuropatier. I klinisk praksis er formuleringen af "polyneuropati af ukendt oprindelse" meget almindelig, som i virkeligheden i de fleste tilfælde har en autoimmun eller arvelig genese. 10% af alle polyneuropatier af ukendt oprindelse er paraproteinæmiske, ca. 25% - toksiske polyneuropatier.

Forekomsten af arvelige polyneuropatier er 10-30 pr. 100.000 population. De mest almindelige typer af NMSH IA-type (60-80% af arvelige neuropatier) og NMSM type II (axonal type) (22%). X-bundet HMSN og IBMS type IB er sjældent detekteret. IA type IAH opdages ligeligt blandt mænd og kvinder; i 75% af tilfældene begynder sygdommen inden 10 år, i 10% - op til 20 år. NMSH type II begynder oftest i andet årti af livet, men der kan være en senere debut (op til 70 år).

Udbredelsen af kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati er 1,0-7,7 pr. 100.000 indbygger. Sygdommen begynder oftest i 5-6. Årti af livet, selvom det kan debutere i alle aldre, også hos børn. Mænd er syge dobbelt så ofte som kvinder. Incidensen af Guillain-Barre syndrom er 1-3 tilfælde pr. 100 000 indbyggere om året, mænd lider oftere end kvinder. Sygdommen kan forekomme i enhver alder (fra 2 til 95 år), toppen falder i 15-35 og 50-75 år.

Forekomsten af multifokal motorisk neuropati er ca. 1 pr. 100 000 indbyggere, mænd er syge tre gange oftere end kvinder. Medianalderen ved sygdommens begyndelse er 40 år.

Tegn på diabetisk polyneuropati er afsløret hos 10-60% af patienter med diabetes mellitus (op til 66% med type 1 diabetes mellitus og op til 59% i type 2 diabetes mellitus). Ved diagnosticering af diabetes opdages symptomer på polyneuropati i 7,5% og 25 år efter sygdomsbegyndelsen - i 50%.

Uremisk polyneuropati er fundet hos 10-83% af patienterne med kronisk nyresvigt. Sandsynligheden for dens udvikling er ikke så meget forbundet med patientens alder som med varigheden og sværhedsgraden af nyresvigt.

Difteri polyneuropati udvikler hos 20% af patienterne, der har lidt difteri.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]