Udvælgelse af patienter til levertransplantation

Levertransplantation er indiceret til patienter med irreversibel, progressiv leverskade, når der ikke findes alternative behandlingsmetoder. Patienten og hans pårørende bør være opmærksomme på operationens kompleksitet og være forberedt på mulige alvorlige komplikationer i den tidlige postoperative periode og for livslang immunsuppressiv terapi.

Udvælgelse af patienter til operation er særlig vanskelig på grund af manglende donorer. Det udføres af Udvalget om Udvælgelse af Patienter til Transplantation. På grund af tilstandens sværhedsgrad er potentielle modtagere opdelt i lavt, moderat og højrisikogrupper. Desværre, som operationen forventes, kan patientens tilstand forværres, hvilket forårsager overgangen til en højere risikogruppe. Hos patienter, der tilhører gruppen lavrisiko (ambulant), er behandlingsresultaterne meget bedre, og omkostningerne er lavere end hos højrisikopatienter, der kræver intensiv behandling under venteprocessen.

I USA er antallet af patienter, der har behov for levertransplantation, stigende, men antallet af donorer varierer ubetydeligt. Antallet af patienter, der er inkluderet i ventelisten over levertransplantation, overstiger nu antallet af operationer udført i løbet af året. Patienter med lav risiko kan vente på donororganet i 6-12 måneder. En patient med fulminant leverinsufficiens (FPN) kan vente på ham kun 4 dage. Patienter med de sjældne blodgrupper AB (III) og AB (IV), som er sjældne i ABO-systemet, er de længste tilbage i køen. En passende donor til børn kan findes ekstremt sjældent, hvilket bidrog til udviklingen af metoden til transplantation af den opdelte lever.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Potentielle modtagere til levertransplantation

I Europa revideres absolutte indikationer for levertransplantation. Hovedindikationen for operationen er cirrose, herunder primær galde cirrhose (PBC). Oftere begyndte at betjene patienter med akut og subakut leversvigt og atresi i galdevejen, mens patienter med leverkræft udføres mindre ofte.

Levercirrose

Spørgsmålet om muligheden for at udføre levertransplantation bør overvejes hos alle patienter med slutstadie af cirrose. Det er svært at etablere optimale betingelser for operationen. Hos patienter, der er i døende tilstand, er chancerne for succes minimal, og patienter, der kan lede en forholdsvis normal livsstil i lang tid, er operation ikke nødvendig.

Indikationer for operationen er en forøgelse af protrombintiden (PV) med mere end 5 sekunder, et fald i albuminniveauet på mindre end 30 g / l og resistent over for ascitesbehandling. Indikationen blødning fra spiserør-dilaterede spiserøråre i fravær af effekten af konservativ terapi, herunder scleroterapi. Omkostningerne ved levertransplantation overstiger ikke væsentligt omkostningerne ved langvarig konservativ og kirurgisk behandling af komplikationer som blødning, koma og ascites.

Operationen hos disse patienter er forbundet med en høj risiko som følge af forstyrrelser i blodkoagulationssystemet og tilstedeværelsen af portalhypertension, hvilket fører til stort blodtab. Med levercirrhose er operationen teknisk mere kompliceret, især når leveren er lille og svært at fjerne. Overlevelse i alle former for cirrhosis er næsten det samme.

[7], [8], [9]

Kronisk autoimmun hepatitis

Levertransplantation udføres på stadiet af cirrose, såvel som med de udtrykte bivirkninger af kortikosteroidbehandling, såsom osteoporose og tilbagevendende infektioner. Efter transplantation gentager leversygdom ikke (se kapitel 17).

Overlevelse blandt 9966 patienter med levercirrhose, akut leversvigt og levercancer (data fra European Liver Transplant Register, 1993)

Diagnose	Årlig overlevelsesrate,%	To års overlevelsesrate,%	Tre års overlevelsesrate,%
Levercirrose	80	73	71
Akut leversvigt	60	56	54
Levercancer	64	42	36

Sygdomme, hvor der kan være behov for levertransplantation

skrumpelever

• kryptogenisk
• Autoimmunnyi
• Hepatitis B (HBV-DNA-negativ)
• Hepatitis D
• Hepatitis C
• alkoholisk

Cholestatisk leversygdom

• Primær biliær cirrose
• Atresia i galdevejen
• Primær skleroserende cholangitis
• Sekundær skleroserende cholangitis
• Graft versus host sygdom
• Kronisk leverafvisning
• Sarcoidose i leveren med kolestasussyndrom
• Kroniske lægemiddelreaktioner (sjældne)

Primær metaboliske sygdomme

Fulminant leversvigt

Maligne tumorer

• Hepatocellulært carcinom
• Epithelioid hemangiendotheliom
• hepatoblastoma

Andre sygdomme

• Badda-Chiari-syndromet
• Syndrom i tyndtarmen

[10], [11], [12], [13], [14], [15],

Transplantation for kronisk viral hepatitis

Levertransplantation udført for akut fulminant hepatitis (A, B, D og E) ledsages ikke af en genfødning af transplantatet på grund af et meget lavt niveau af viremi. Men med kronisk hepatitis er transplantatet meget ofte tilbøjeligt til at geninficere.

Hepatitis B.

Resultaterne af levertransplantation hos patienter med kronisk hepatitis B er utilfredsstillende, sandsynligvis på grund af ekstrahepatisk replikation af viruset, især i monocytter. Den årlige overlevelsesrate er 80%, men 2 års overlevelsesrate er kun 50-60%. Transplantation bør kun udføres, når der ikke er serum HBV DNA og HBeAg. Hos HBV-positive patienter er forlængelsen af posttransplantationsperioden normalt alvorlig, med et progressivt forløb af sygdommen; Om 2-3 år udvikler levercirrhose eller cirrose og kræft. Ved genimplantation er remission endnu kortere og hurtigt erstattet af tilbagefald og leversvigt.

I perioden efter transplantationen kan udvikle tung fibroserende cholestatisk hepatitis med ballooning degeneration af leverceller, og mat-glaseret hepatocytter. Dette kan skyldes den høje ekspression af virale antigener i cytoplasmaet på baggrund af immunodepression. HBV kan nogle gange give en cytopatisk effekt. Forsøg på at forhindre genfødning af transplantatet ved interferonbehandling (IFN) har for det meste været mislykket. Langvarig brug af anti-HBV-immunglobulin reducerer sandsynligheden for tilbagevendende infektion i HBV-DNA-positive patienter, hvis det er indført på bespechonochnom fase af operationen, og derefter dagligt i en uge, derefter hver måned i 1 år, og muligvis længere. Dette er en meget dyr metode til forebyggelse. Indførelsen af lamivudin før og efter transplantationen kan forhindre genfødsel. Ganciclovir kan reducere replikationen af HBV. I den transplanterede lever kan hepatocellulær carcinom udvikle sig.

Hepatitis D

Efter levertransplantation i hepatitis D observeres transplantationsinfektion næsten altid. I den transplanterede lever kan HDV-RNA og HDAg detekteres, og i serum HDV-RNA. Hepatitis udvikler sig kun ved samtidig infektion eller superinfektion med HBV.

HBV undertrykkes af HDV, og infektion med HDV kan reducere forekomsten af hepatitis B-tilbagefald. Generelt er overlevelse efter levertransplantation hos patienter inficeret med HDV høj. Den årlige overlevelsesrate er 76%, og den toårige overlevelse er 71%.

Hepatitis C

Den terminale fase af hepatitis C tjener i stigende grad som en indikation for levertransplantation; I en tredjedel af patienterne udføres operationen netop i forbindelse med denne tilstand.

Næsten alle patienter efter transplantation geninfektion af donororganet. Kilden til reinfektion er værtsorganismen, da virusgenotypen før og efter transplantationen er ens. Faktorer der påvirker hyppigheden af tilbagefald omfatter genotype 1b. Sygdommen kan overføres fra en anti-HCV-positiv donor. I øjeblikket observeres denne infektionsvej mindre hyppigt i forbindelse med screening af donorer til HCV. På trods af massiv blodtransfusion er sandsynligheden for transfusion af HCV-positiv blod og udviklingen af hepatitis C ikke steget.

Årlig to- og tre-års overlevelse hos patienter med en god transplantationsfunktion er høj, og hos patienter med levercirrhose er henholdsvis 94, 89 og 87%.

Efter transplantation, selv i mangel af histologiske tegn på hepatitis, er der en 10 gange stigning i niveauet af HCV-RNA i serum. Oftere afhænger aktiviteten af processen af mængden af corticosteroid og andre indgivne kemoterapeutiske lægemidler.

Reinfektion observeres oftere efter flere episoder af afvisning.

Hepatitis af transplantationen har en anden sværhedsgrad. Typisk er et mildt kursus og høj overlevelse karakteristisk. Langere opfølgning indikerer imidlertid en stigning i antallet af patienter, som udvikler kronisk hepatitis og cirrose. Persistens af HCV kan forårsage alvorlig skade på transplantationen, især med lb-virusets genotype.

Interferonbehandling giver kun en midlertidig effekt og kan øge hyppigheden af transplantatafstødning. Kombineret behandling med interferon og ribavirin virker mere effektivt; det histologiske billede af levervæv forbedres, og hyppigheden af afvisning af donororganet aftager.

Neonatal hepatitis

Denne sygdom ved ukendt ætiologi ledsages af gulsot, udviklingen af gigcelle hepatitis og i sjældne tilfælde leversvigt, der kræver levertransplantation, hvilket fører til en kur.

Alkoholisk leversygdom

I vestlige lande udgør disse patienter størstedelen blandt dem, der har brug for levertransplantation.

[16], [17], [18], [19], [20]

Cholestatisk leversygdom

Den terminale fase af sygdomme i galdevejen, som normalt går videre med læsionen af små intrahepatiske galdekanaler, er en gunstig indikation for levertransplantation. Funktionen af hepatocytter holder normalt i lang tid, og det er nemt at vælge den optimale tid for operationen. Alle patienter i leveren er der tegn på en udbredt biliær cirrhose, ofte kombineret med forsvinden af galdegangene { forsvinder galdegang syndrom).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Primær biliær cirrose

Den årlige overlevelsesrate efter levertransplantation overstiger 75%. Beskrevet observation når løbet primær biliær cirrose og primær pulmonal hypertension udføres transplantation tre organer (lever, lunge og hjerte) med gode resultater til 7 år.

Atresi af ekstrahepatiske galdekanaler

Denne sygdom er en indikation for levertransplantation hos børn i 35-67% af tilfældene. Resultaterne af operationen er gode, og med en høj overlevelsesrate observeres normal fysisk og psykisk udvikling.

Ifølge forskere ved Pittsburgh, observation perioder på 12 til 20 børn efter levertransplantation varierede fra 1 til 56 måneder med 19% af dem havde brug retransplantation, og 37% - i forskellige rekonstruktive operationer. Ifølge resultaterne af en anden undersøgelse af 36 børn i gruppen, hvis gennemsnitlige alder på tidspunktet for levertransplantation var 30 måneder, blev 3-års overlevelsesraten fundet at være 75%.

Den tidligere operation af Kasai komplicerer implementeringen af transplantation og øger antallet af komplikationer.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Alajils syndrom

Levertransplantation udføres kun i tilfælde af alvorlig sygdom. Samtidig kardiopulmonær sygdom kan være dødsårsag, så en grundig præoperativ undersøgelse er nødvendig.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Primær skleroserende cholangitis

Sepsis og tidligere kirurgiske indgreb på galdekanaler gør det vanskeligt at udføre levertransplantation. Ikke desto mindre er resultaterne af transplantationen gode, den årlige overlevelsesrate er 70%, og den 5-årige overlevelse er 57%. Cholangiocarcinom er en komplikation, der signifikant reducerer forventet levealder. Den mest almindelige årsag til døden er tyktarmskræft.

Histiocytose, der er forårsaget af proliferationen af Langerhans-celler, tegner sig for 15-39% af tilfælde af skleroserende cholangitis. Resultaterne af levertransplantation med denne sygdom viste sig at være gode.

Andre kolestatiske sygdomme i terminalfasen

Transplantationen blev udført til knoglemarvsmodtageren, der udviklede cirrose på grund af graft-versus-host disease (GVHD). Andre sjældne indikationer for kirurgi omfatter sarcoidose i leveren med kolestasussyndrom og kroniske lægemiddelreaktioner (for eksempel den toksiske virkning af aminazin).

Primær metaboliske sygdomme

Den transplanterede lever bevarer sin iboende metaboliske aktivitet. I forbindelse med dette udføres levertransplantation hos patienter med leverfunktionsfejl, hvilket fører til medfødte stofskifteforstyrrelser. Hos patienter, der lider af disse leversygdomme, giver transplantation gode resultater. Ved udvælgelse af patienter skal der tages hensyn til sygdommens prognose og sandsynligheden for at udvikle sig på de langsigtede primære levertumorer.

Indikationer for levertransplantation ved metaboliske sygdomme:

1. terminal stadium af leversygdom eller precancerøse tilstande,
2. signifikante ekstrahepatiske manifestationer.

Den samlede overlevelsesrate for observationsperioden på mere end 5,5 år er 85,9%.

Insufficiens af alfa1-antitrypsin

Dette er den mest almindelige stofskifteforstyrrelse, som er en indikation for levertransplantation. Alvorlige leverskader er kun observeret hos et lille antal patienter, men den stor-nodulære cirrose udvikler sig i ca. 15%, inden den fylder 20 år. Komplikation er hepatocellulært carcinom. Efter levertransplantation normaliseres niveauet af a1-antitrypsin i plasmaet, og lungeskader stabiliseres. Alvorlige ændringer i lungerne er kontraindikation for kirurgi, men samtidig med levertransplantation er der ingen planer om at transplantere lungerne.

Wilsons sygdom

Levertransplantation bør udføres hos patienter med kliniske tegn på fulminant hepatitis hos unge patienter med svært nedsat dekompenseret cirrose og fravær af effekten af en 3-måneders tilstrækkelig terapi penicillamin, og penicillamin har effektivt behandlede patienter i tilfælde af kraftig dekompenseret sygdom efter afbrydelse. Den årlige overlevelsesrate efter levertransplantation er ca. 68%. Udvekslingen af kobber er normaliseret.

Neurologiske manifestationer løses med forskellig frekvens

Levertransplantation i metaboliske sygdomme

End-stadium leversygdom eller precancerøse tilstande

• Insufficiens af a1-antitrypsin
• Wilsons sygdom
• tyrosinæmi
• galaktosæmi
• Sygdomme i akkumulering af glycogen
• Protoporfyryya
• Hemokromatose er neonatal
• beta-thalassæmi
• Cystisk fibrose
• Bylers sygdom

Væsentlige ekstrahepatiske lidelser

• Primær type I oxalaturia
• Homozygot hypercholesterolemi
• Det Kriegler-Nayar Syndrom
• Primærforstyrrelser i blodkoagulationssystemet (faktor VIII, IX, protein C)
• Defekter af urea syntese cyklus
• Defekter i mitokondrielle respiratoriske kæde
• Primær familiær amyloidose

Sygdomme i akkumulering af glycogen

Levertransplantation udføres med succes med glycogenaser af type I og IV; mens patienter lever til en voksen status.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Galaktosæmi

Et lille antal patienter med en sen diagnosticeret sygdom har progressiv udvikling af cirrose ved barndom og ung alder. En sådan patient viser levertransplantation.

Protoporfyryya

Denne sygdom kan føre til den terminale fase af cirrose, hvilket er en indikation for levertransplantation. I den postoperative periode bevares et højt niveau af protoporphyrin i erythrocytter og i fæces, dvs. Sygdommen er ikke helbredt.

Tyrosinæmi

Levertransplantation er en radikal behandlingsmetode, der skal udføres i de tidlige stadier af sygdommen, før udviklingen af hepatocellulær carcinom.

Neonatal hæmokromatose

Neonatal hæmokromatose kan hurtigt føre til døden. Han er manifestationen af flere sygdomme. Resultaterne af transplantationen er tvetydige.

Beta-thalassæmi

Der er en rapport om kombineret hjerte- og levertransplantation hos en voksen patient med homozygot beta-thalassæmi i den terminale fase af organsvigt forårsaget af overbelastning af jern.

[50], [51], [52], [53], [54], [55],

Cystisk fibrose

Levertransplantation er indiceret med en overvejende leverskade. Komplikationer kan være en infektion forårsaget af Pseudomonas spp. og Aspergillus spp. Det er muligt at forbedre lungefunktionen efter transplantation.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Bylers sygdom

Denne familiesygdom, som forekommer med intrahepatisk kolestase, fører til døden fra cirrose eller hjertesvigt. Levertransplantation, udført med cirrhose, fører til en normalisering af en lavere koncentration af apolipoprotein A1 i serumet.

Oksalaturiya

Primære oksalaturiya type I skyldes mangel på enzymet indeholdt i peroxisomer alaninglioksalataminotransferazy, korrigeret samtidig transplantation af lever og nyrer. Hjertets funktion genoprettes. Måske levertransplantation skal udføres før udvikling af nyrebeskadigelse.

Homozygot hypercholesterolemi

Levertransplantation fører til et fald i serumlipidniveauet med 80%. Normalt er det også nødvendigt at udføre en hjerte-transplantation eller en koronar bypass.

Det Kriegler-Nayar Syndrom

Levertransplantation er indiceret til forebyggelse af neurologiske komplikationer, når serum-bilirubinniveauet er meget højt og ikke kontrolleres ved fototerapi.

Primærforstyrrelser i blodkoagulationssystemet

Levertransplantation udført ved de terminale stadier af cirrose, viral hepatitis, som optrådte resultat eller C. Som følge heraf opretholdt normale blodfaktorer VIII og IX, og hæmofili A helbredt. Mangel på protein C korrigeres.

Mangel på urea syntese cyklus enzymer

Transplantation blev udført med ornithin carbamoyltransferase mangel, da ureasynteseenzymer er lokaliseret primært i leveren. Det er ikke let at træffe beslutning om behovet for levertransplantation, da der i nogle sygdomme er forbundet med en krænkelse af ureasyntesecyklussen, forbliver en normal livskvalitet.

[63], [64], [65], [66], [67], [68]

Defekter i mitokondrielle respiratoriske kæde

Disse mangler er kernen i leversygdom hos nyfødte, der manifesteres af hypoglykæmi og hyperlactacidæmi, der opstår efter indtagelse. Levertransplantation førte til behandling af sådanne børn.

[69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76]

Primær familiær amyloidose

Levertransplantation udføres med uhelbredelig polyneuropati. Graden af forbedring i neurologiske symptomer efter operationen er anderledes.

Fulminant leversvigt

Indikationerne for levertransplantation er fulminant hepatitis, Wilsons sygdom, akut fedtlever af gravide kvinder, en overdosis af narkotika (fx paracetamol), og lægemiddelinduceret hepatitis (fx forårsaget af modtagelsen af isoniazid og rifampicin).

Maligne tumorer

Resultaterne af transplantation hos patienter med ondartede levertumorer er fattige, på trods af omhyggelig præoperativ udelukkelse af ekstrahepatisk tumorspredning. Hos patienter med kræft er operationel dødelighed lav, men overlevelse på længere sigt er det værste. Normalt er dødsårsagen karcinomatose. Tumoren genvinder i 60% af tilfældene, hvilket kan skyldes brugen af immunosuppressive midler for at forhindre afvisning.

Perioperativ overlevelse er 76%, men den årlige overlevelsesrate er kun 50%, og 2 års overlevelse er 31%. Uanset hvilken type tumor der blev udført levertransplantation, er 5-års overlevelsesrate 20,4%. Sådanne resultater berettiger gennemførelsen af transplantationen.

Hepatocellulært carcinom

Tumorstørrelse må højst være 5 cm. I tilfælde af transplantationssystemerne multifokal læsioner fremstillet i nærvær af op til tre tumorfoci størrelse på højst 3 cm. På tidspunktet for transplantation, er en vigtig rolle ved laparoskopi, forfiner fase af sygdommen [118]. Tilstedeværelsen af selv en mikroskopisk invasion af karrene med en tumor øger hyppigheden af tilbagefald og dødelighed. Preoperativ kemoterapi eller kemoembolisering kan forsinke forekomsten af tilbagefald.

Overlevelse på 2 år er 50%, mens for sygdomme, der ikke er relateret til ondartede tumorer, er det 83%. I denne forbindelse opstår spørgsmålet, om transplantation af donorlever er berettiget hos patienter med maligne tumorer.

Transplantation kan foretrækkes til resektion med lejlighedsvis påvisning af små tumorer hos en patient med kompenseret levercirrhose.

Fibrolamellær carcinom

Tumoren er lokaliseret i leveren, og cirrose er fraværende. Disse patienter er de mest egnede "kandidater" til transplantation blandt alle patienter med ondartede levertumorer.

[77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]

Epithelioid hemangiendotheliom

Denne tumor er repræsenteret ved flere fokale læsioner af begge leveflåder, der udvikler sig mod baggrunden af uændret parenchyma. Forløbet af sygdommen er uforudsigeligt, og sandsynligheden for tilbagefald er 50%. Tilstedeværelsen af metastaser er ikke kontraindikation for kirurgi og korrelerer ikke overlevelse. Levertransplantation kan være vellykket.

[84], [85], [86], [87]

Hepatoblastoma

Som et resultat af transplantation lever 50% af patienterne i 24-70 måneder. Dårlig prognostiske tegn er mikroskopisk invasion af fartøjer og anaplasi af epithel med ekstrahepatisk spredning.

Lever apodom

Transplantation udføres undertiden som en palliativ indgriben, selv i nærvær af sekundære tumorlæsioner.

Transplantation af komplekset af abdominale organer med maligne tumorer i den højre øvre kvadrant i maven

De fleste organer, der stammer fra den embryonale anterior tarm, herunder leveren, duodenum, bugspytkirtlen, mave og tyndtarm, fjernes. På grund af brugen af stærke immunosuppressive midler cirkulerer donor lymfektetiske celler uden at forårsage kliniske tegn på GVHD og bliver iboende for modtageren; således at forhindre afvisning. Transplantation af et organkompleks er næppe berettiget, da patienter normalt dør af tumorgenkendelse.

Kolangiokarcinom

Resultaterne af transplantation med denne sygdom er utilfredsstillende, da tumoren normalt vender tilbage, og den forventede levetid når ikke 1 år.

[88], [89], [90],

Badda-Chiari-syndromet

På trods af tilfældene med succesrig levertransplantation er gentagen trombose høj, især i Budd Chiari syndromet, der udviklede sig som følge af myeloproliferativ sygdom.

[91], [92], [93]

Syndrom i tyndtarmen

Kompleks transplantation af tyndtarmen og leveren udføres af patienter med korttarmssyndrom med sekundær nedsat leverfunktion.

Levertransplantation er også indiceret ved cystisk fibrose med samtidig levercirrhose og med Niemann-Pick-sygdom hos voksne.