Hematopoietisk stamcelletransplantation: Fremgangsmåde, Forecast

Hæmatopoietisk stamcelletransplantation (HSCT) - en hurtigt udvikle teknologi, der potentielt kan tillade at opnå hærdning i hæmatologiske maligniteter (leukæmi, lymfom, myelom), og andre hæmatologiske lidelser (fx primær immundefekt, aplastisk anæmi, myelodysplasi). Transplantationen af hæmatopoietiske stamceller kan være autolog eller allogen; Det er muligt at anvende stamceller isoleret fra perifert eller navlestrengsblod. Perifert blod som kilde til HSC anvendes hyppigere end knoglemarv, især ved autolog transplantation af hæmatopoietiske stamceller. Da stamceller fra det perifere blod allokere lettere er antallet af neutrofiler og blodplader inddrive hurtigere. TSCC, der er afledt af ledningsblod, er kun tilladt hos børn, da mængden af HSC er lille.

Til autolog transplantation af hæmopoietiske stamceller er der ingen kontraindikationer. Kontraindikationer til allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation for modtageren er tilstedeværelsen af hans alvorlige sygdom eller tilstand, der ikke giver mulighed for præoperativ conditioning (kemikalier og strålebehandling rettet mod fuldstændig undertrykkelse af sin egen hematopoiese og immunsystemets funktion). Den ideelle donor er den HLA-identiske sib, hvor sandsynligheden er 25% af modtagerens søskende. GSC-transplantationer fra fuldt HLA-identiske ikke-relaterede donorer giver resultater, der er tæt på effektiviteten. Sandsynligheden for HLA-identitet for to tilfældigt udvalgte personer varierer i området 1: 1 000 000-3 000 000 (afhængigt af modtagerens etnicitet). Løsningen på problemet er at oprette multimillion internationale registre over uafhængige donorfrivillige. I 2009 blev omkring 15 millioner 000 millioner uafhængige donorer-frivillige registreret i verden, klar til at donere TSCC. Anvendelsen af beslægtede HLA-inkompatible THSC'er har ikke væsentlige fordele i forhold til de ikke-relaterede med et tilsvarende niveau af inkompatibilitet. Teknologien til at anvende transplantationen af hæmatopoietiske stamceller isoleret fra ledningsblod anvendes effektivt i pædiatrisk onkohematologi.

[1], [2]

Fremgangsmåde til transplantation af hæmatopoietiske stamceller

Til isolering af knoglemarvsstamceller aspireret 700-1500 ml (højst 15 ml / kg) af knoglemarv fra crista iliaca justerbar donor; under anvendelse af lokal eller generel anæstesi. For at isolere stamceller fra det perifere blod af donoren administreres rekombinante vækstfaktorer (granulocyt-kolonistimulerende faktor eller granulocyt-makrofag-kolonistimulerende faktor) til stimulering af proliferation og mobilisering af stamceller, efterfulgt af standard tapning efter 4-6 dage. Derefter sorteres fluorescerende celler for at identificere og isolere stamceller.

Stamceller injiceres i 1 -2 timer ved hjælp af et centralt venet kateter med stor diameter. Når de transplanteres i tilfælde af blod maligniteter af hæmatopoietiske stamceller til en modtager administrerede immunosuppressive lægemidler [fx cyclophosphamid 60 mg / (kghden) intravenøst i 2 dage med en samlet eksponering af hele kroppen, busulfan 1 mg / kg oralt fire gange om dagen i 4 dage og cyclophosphamid uden kroppens samlede bestråling] for induktion af remission og undertrykkelse af immunsystemet, der er ikke sket afstødning. Sådanne kredsløb anvendes ved allogen transplantation af hæmatopoietiske stamceller, selv når en given malign sygdom ikke er vist at reducere forekomsten af afstødning og tilbagefald; Ved autogen transplantation af hæmatopoietiske stamceller er en sådan ordning ikke vist. Ikke-myeloablativ immunosuppressiv behandling kan reducere risikoen for sygdom og død, og er nyttig ved ældre patienter, patienter med samtidige sygdomme og modtagelige for effekten af "graft-versus-tumor" (fx myelomatose).

Efter transplantation, modtageren modtager kolonistimulerende faktorer til at reducere varigheden af post-transplantation leukopeni, en forebyggende forløb forberedelserne til beskyttelse mod infektioner, og i allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation - forebyggende course immunosuppressive op til 6 måneder (i almindelighed methotrexat og cyclosporin) til at forhindre fra donor T-lymfocyt-reaktion med hensyn til MHC-molekyler hos modtageren (sygdom "transplantat versus vært" BTPH, transplantat vs. Vært-sygdom - GVHD) . Hvis patienten har ingen feber, når de modtager bredspektrede antibiotika er normalt undlade at stemme. Indpodning sker normalt inden for 10-20 dage efter transplantation af hæmatopoietiske stamceller (tidligere i tilfælde af transplantation af stamceller fra perifert blod) og bestemmes af det absolutte antal neutrofiler er mere end 500 x 10 ⁶ / l.

Alvorlige tidlige (<100 dage) komplikationer omfatter nedsat engraftment, afvisning og akut GVHD. Forringet engraftment og afstødning forekommer hos mindre end 5% af patienterne og manifesteres ved vedvarende pancytopeni eller et irreversibelt fald i antallet af blodlegemer. Behandling udføres af glucocorticoider i flere uger.

Akut BTPH observeret i recipienter der gennemgår allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation, 40% af patienterne, som fik celler fra inkompatible sibs, og 80% - fra ubeslægtede donorer. I denne tilstand noteres feber, udslæt, hepatitis med hyperbilirubinæmi, opkastning, diarré, mavesmerter (med mulig udvikling af tarmobstruktion) og vægttab. Risikofaktorer omfatter HLA- og seksuel uforenelighed; uafhængig donor modtagerens ældre alder, donor eller begge tidligere sensibilisering af donoren; utilstrækkelig forebyggelse af GVHD. Diagnosen er indlysende, når man samler en anamnese og en objektiv undersøgelse; behandling består i udnævnelse af methylprednisolon 2 mg / kg intravenøst en gang dagligt, stigende til 10 mg / kg i mangel af forbedring inden for 5 dage.

Alvorlige sene komplikationer omfatter kronisk GVHD og tilbagefald af sygdommen. Kronisk GVHD kan forekomme uafhængigt, udvikle sig fra akut GVHD, fremkomme efter opløsning af akut GVHD. Kronisk GVHD begynder normalt 4-7 måneder efter transplantation af hæmatopoietiske stamceller (perioden kan variere fra 2 måneder til 2 år). Kronisk BTPH observeret i recipienter der gennemgår allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation, i 35-50% af recipienter modtagende celler fra HLA-matchede søskende, 60-70% - fra ubeslægtede donorer. Sygdommen påvirker primært huden (fx lichenoid udslæt, scleroderma), og mucosal (fx keratoconjunctivitis sicca, periodontitis, oral-genital lichenoid reaktion), og mavetarmkanalen og leveren. Hovedkarakteristika er immundefekt; kan også udvikle udslettende bronchiolitis, svarende til dem, der udvikler sig ved lungetransplantation. Til sidst dør 20 til 40% af patienterne af GVHD; Dødeligheden er højere for mere alvorlige reaktioner. Behandling er ikke nødvendig for sygdomme i hud og slimhinder; Ved mere alvorlige forhold ligner behandlingen sig som akut GVHD. Anvendelse af monoklonale antistoffer eller mekanisk adskillelse, opnå udtømning af T-lymfocytter i allogen transplantation donor, hvilket reducerer hyppigheden og sværhedsgraden BTPH, men det reducerer også virkningen af "graft-versus-tumor", der kan forbedre celleproliferation, til at forbedre indvæksten og reducere forekomsten af sygdomstilbagefald. Tilbagefaldshastigheden med allogen HSC er højere af denne grund, og fordi cirkulerende tumorceller kan transplanteres. Ex vivo- undersøgelser af tumorceller isoleret før autolog transplantation.

Hos patienter uden kronisk GVHD kan udnævnelsen af alle immunosuppressive midler stoppes 6 måneder efter transplantationen af hæmatopoietiske stamceller; Således er sene komplikationer i denne gruppe af patienter sjældne.

Prognose for hæmatopoietisk stamceltransplantation

Prognosen varierer afhængigt af indikationerne og den procedure, der udføres. Samlet set en gentagelse af sygdommen forekommer hos 40-75% af recipienter med autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation og i 10-40% af recipienter i allogen transplantation. Succesraten (uden knoglemarv af maligne celler) er 30-40% hos patienter med recidiverende lymfom følsomme over for kemoterapi og 20-50% hos patienter med akut leukæmi i remission; sammenlignet med brugen af kemoterapi alene øger hæmatopoietisk stamcelle-transplantation overlevelse hos patienter med multipelt myelom. Indikatoren for en vellykket behandling er lavere hos patienter med mere avanceret sygdom eller med reaktiv fast cancer (for eksempel brystkræft, tumorer fra spirende celler). Gentagelseshastigheden falder hos patienter med GVHD, men generelt øges dødeligheden, hvis GVHD er alvorlig. Intensive lægemidler BTPH effektiv forebyggelse, behandling baseret på den kvalitative og cyclosporin vedligeholdelsesbehandling (fx antibiotika, profylakse af infektion med herpesvirus og cytomegalovirus) øge den langsigtede overlevelse efter transplantation af hæmatopoietiske stamceller uden recidiv.