Operationer i arterielle aneurysmer og arteriovenøse misdannelser i hjernen

Kirurgisk behandling af arterielle aneurysmer

Der er to fundamentalt forskellige tilgange til kirurgisk behandling af aneurysmer:

1. Traditionel adgang intrakranielle arterier med frigivelsen bærende og slukke aneurismet fra blodomløbet ved klipning sin hals eller tvungen aneurisme arterieokklusion bærer (trapping). I sjældne tilfælde kan en særlig vanskelig omsluttende muskel aneurismepose eller specielle syntetiske materialer (surgigel, TachoComb).
2. Den endovaskulære metode, hvis kerne består i at udføre alle manipulationer, der har til formål at slukke for aneurisme, inde i fartøjet under røntgenstyre. Konstant okklusion af en aneurisme opnås ved indføring af enten et aftageligt ballonkateter eller specielle mikrocoils (coils).

Den intrakraniale metode til at slukke aneurysmen er teknisk mere kompliceret og traumatisk for patienten, men tager det førende sted med hensyn til pålidelighed.

Operationen består i udførelse af osteoplastisk trepanation af kraniet, bred åbning af basale cisterner med aspiration af cerebrospinalvæsken, hvilket gør det muligt at reducere hjernen i volumen og forbedre adgangen til arterierne i hjernebasis. Ved anvendelse af et operationsmikroskop og en mikrokirurgisk teknik er bærerarterien først isoleret, så tildeles en eller to udstrømningsarterier. Dette er gjort med henblik på muligheden i tilfælde af intraoperativ brud på aneurisme af anvendelsen af midlertidige klip. Hovedfasen er tildelingen af aneurysmhalsen. En aneurysms krop, med undtagelse af kæmpe aneurisme, er normalt ikke udskåret. Det er nok at pålægge et klip på aneurysmhalsen, som pålideligt slukker det fra blodstrømmen. Selvkrympende flytbare fjederklammer, udviklet i 70'erne af XX århundrede af S. Drake og M. Yasargil, anvendes over hele verden.

Intrakraniale operationer kan være rekonstruktive og dekonstruktive. Alle kirurger har en tendens til at udføre rekonstruktive operationer, som gør det muligt at slukke for aneurisme mens de bevarer alle de førende og førende arterier. I tilfælde, hvor det på grund af de anatomiske placeringers egenskaber og formen af aneurysmale sække ikke kan afbrydes rekonstruktivt; Sluk aneurysmen sammen med arterien. En sådan operation slutter oftest med hjerneinfarkt og udvikling af et alvorligt neurologisk underskud i patienten. Nogle gange i lignende situationer neurokirurger foretrækker ikke at slukke arterien og aneurisme indhylle muskel eller specielle syntetiske materialer for at styrke de udvendige mure for at udvikle fibrose som reaktion på et fremmedlegeme.

Endovaskulær introduktion af operationerne udføres aftagelig ballonkateter ind i hulrummet i aneurismen gennem fælles carotidarterie (carotis aneurisme) eller gennem den femorale (Vertebrobasilar aneurisme basilar-pool). For at slukke for en aneurisme fra blodstrømmen anvendes særlige ballonkateter til at designe F.A. Serbinenko. Ballonen injiceres i hulrummet af en aneurisme under røntgenkontrol, den er fyldt med en hurtighærdende silikone masse. Volumenet af den injicerede silikone skal nøjagtigt svare til volumenet af det indre hulrum i aneurysmen. Overskud af dette volumen kan føre til brud på den aneurysmale sak. Indførelsen af et mindre volumen vil ikke sikre en pålidelig okklusion af aneurysmen. I nogle tilfælde er det ikke muligt at slukke ballonens aneurisme samtidig med at arteriernes patency bevares. I disse tilfælde er det nødvendigt at ofre den støttende arterie og slukke den med en aneurisme. Før afbrydelse af aneurysmen udføres en prøveeklusion ved indsættelse af saltvand i ballonen. Hvis det neurologiske underskud ikke uddybes inden for 25-30 minutter, er ballonen fyldt med silikone og permanent tilbage i hulrummet af lejearterien, og slukker det med en aneurisme. I det sidste årti er udskiftningen af ballonerne i de fleste klinikker forsynet med aftagelige mikroarme. Det mest progressive produkt af nye teknologier er elektrolytisk adskilte platinmikroarme. I august 2000 blev mere end 60.000 patienter drevet af denne metode over hele verden. Sandsynligheden for en rekonstruktiv operation ved hjælp af en spiral er meget højere, og sandsynligheden for en intraoperativ ruptur af en aneurisme er lavere end ved brug af en ballon.

Ved at evaluere begge metoder skal det bemærkes, at indtil nu er det førende sted optaget af det intrakraniale. Og denne metode, som mere pålidelig og håndterbar, er det nødvendigt at udføre de fleste operationer. Endovaskulære operationer bør kun udføres de aneurysmer, hvis direkte afbrydelse er forbundet med signifikant traumatisering af hjernen.

Funktioner af kirurgisk teknik til udryddelse af arteriovenøse misdannelser

Ekstrudering eller fjernelse af arteriovenøs misdannelse henviser til de mest komplekse operationer i neurokirurgi. Det kræver ikke kun kirurgens høje kirurgiske teknik og det gode tekniske udstyr i operationsstuen (mikroskop, mikroinstrument), men også kendskab til ekstrusionsegenskaberne. At AVM ikke kan behandles som en tumor, det kan ikke fjernes i dele, du skal nøjagtigt skelne de ledende arterielle blodkar fra dræningsårerne, være i stand til at isolere dem, koagulere og krydse i rækkefølge. Den blødning, der opstår under operationen fra AVM's kar, kan den uforberedte kirurg være forvirrende, og enhver panik i en sådan operation er fyldt med alvorlige konsekvenser, op til et dødbringende resultat. Derfor, en kirurg, der går til en så kompleks operation, skal du vide om alle dens funktioner, mulige komplikationer og metoder til at håndtere dem.

Den første betingelse er, at du ikke kan gå til kirurgi uden at have en komplet ide om størrelsen af misdannelse, dens placering og alle blodkilder. Fejlen kan føre til, at kirurgen under operationen uundgåeligt støder ind i AVM's vægge og beskadiger dem. Mangelfuldt træningsvindue komplikerer i høj grad kirurgens handlinger og muliggør atraumatisk drift. Trepanation vinduet skal være 1,5-2 gange større end den maksimale størrelse af AVM.

Den dura mater åbnes buet snit sløring på alle sider af AVM og over dens størrelse 1,5-2 cm. Convexital placering af AVM er meget vigtigt ikke at beskadige de drænende vener, der ofte er kurvede og transmission gennem den indsnævrede hud. Eversion af dura er også et vigtigt og afgørende øjeblik. På den ene side kan membranen loddes til AVM's afløbsårer og beholdere, og på den anden side kan konvolutterne deltage i blodforsyningen af AVM. Dette trin skal udføres ved hjælp af optik, og hvis det ikke er muligt at adskille konvolutten enkelt fra AVM-fartøjerne, skal den skæres af og efterlades med grænsekant.

Det er vigtigt at korrekt vurdere grænserne for misdannelse og over perimeteren af perimeteren, koagulerede og dissekerede arachnoid og bløde skaller. Aftapningsårer vedvarer. De vigtigste foderarterier er placeret i subarachnoidale cisterner eller dybe i furer, så de kan isoleres med minimalt traume.

At bestemme kilderne til blodforsyningen er det nødvendigt at skelne mellem dem primære og sekundære. Indledning af arteriovenøs misdannelse bør være nær hovedkilderne til blodforsyningen, men du kan ikke beskadige og slukke for dræningsårene. AVM eksisterer en balance mellem indstrømmende og strømmende blod, blod udstrømning mindste vanskelighed fører uundgåeligt til en kraftig stigning i volumen AVM, hyperinflation hendes årer og samtidig brydning af flere af dem. Hvis ikke er beskadiget overflade fartøjer og intracerebral, blodet siv til hjernen og den subaraknoidal rummet, hvilket medfører en skarp hjerne prolaps. For at undgå dette skal du kende følgende regler:

1. AVM tildeles og fører arterier i en afstand fra de vigtigste dræningsårer.
2. Hvis de ledende arterier og dræningsårer ligger tæt ved hjælp af mikroteknologi udskilles dræningsvenen og indhegnes med bomuldsstrimler.
3. Hvis venøs væg bliver beskadiget under isolering, og blødningen er alvorlig, kan du ikke klinke eller koagulere det. Det er nødvendigt at fastgøre en wadded strimmel fugtet med hydrogenperoxid og presse den med en spatel, så blødningen falder, men blodgennemstrømning gennem venen bevares.
4. Koagulation eller klipning af venen vil føre til et fald i udstrømningen af blod og til de allerede beskrevne komplikationer, så det er bedre at vente og opnå fuldstændig hæmostase uden at afbryde venen. Selvom første gang blodet siver forbi den quiltede jakke, skal du ikke skynde dig. Efter 5-10 minutter standser blødningen normalt. Det er endnu bedre at udføre en hæmostase med en hæmostatisk svamp som "Spongostan".
5. Før koagulation af den ledende arterie, skal du sørge for, at dette ikke er en vene, fordi og skarlagen blod strømmer gennem venerne. Men da venøs væg er tyndere end arterievæggen, er den mere rød i farven end arterien. Nogle gange kan en turbulent strøm af blod ses gennem mikroskopet. Arterier har en svag lyserød farve. Med koagulering med en svag strøm, er venøs væg let kontraheret, og en stor arterie lader sig løst til koagulation. Men det er ikke nok til nøjagtigt at identificere arterien og venen. I tilfælde af tvivl kan du sætte et aftageligt vaskulært klip på den formodede arterie. Hvis ingen reaktion fulgte, så er det et arterielt fartøj. Hvis AVM bogstaveligt talt begynder at stige i volumen, og pulsationen stiger, blev venen klippet, og klipet skal straks fjernes.
6. Det er nødvendigt at skelne mellem misdannelser fra alle sider, men primært fra blodkilder. I dette tilfælde resekterede en tynd sugning hjernevævet, som ligger før misdannelsens krop, men for ikke at skade dets skibe. Alle de sekundære arterier og vener, der opstår på stien, koaguleres sekventielt og skærer hinanden. Sådanne fartøjer kan være flere dusin. Hvis blødning ikke forekommer fra malformationens krop, men fra de førende eller udtagne beholdere til 1,5-2 mm i diameter, skal de koaguleres med bipolare pincet.
7. Da de vigtigste foderarterier er slukket, kan omfanget af misdannelse falde, og farven bliver mørkere. Men man bør ikke hvile, indtil AVM'en fjernes fuldstændigt, fordi Sekundære arterier, der kan forårsage alvorlig blødning, når malformationsvæggen er beskadiget, er endnu ikke slukket.
8. Fjernelse af AVM, kirurgen kan forlade ubemærket sine områder i hjernens substans. Især er det farligt, hvis den arterielle tilstrømning til dem bevares, og udstrømningen forstyrres. I disse tilfælde kan umiddelbart efter fjernelse af arteriovenøs misdannelse, "opblødning" i hjernen og blødning fra hjernens sår begynde. Der kan være flere kilder til blødning. Blødende områder skal dække med bomuld strimler, let tryk med en spatel og hurtigt begynde successivt omkring hver blødningskilde, resecere sugning medulla og finde førende-cielle arterie fartøj koagel eller klipirovat det.
9. Før lukningen lukkes, skal du sikre dig, at hæmostasen er pålidelig, for hvilken anæstetæsten kunstigt skaber en mild arteriel hypertension. Du kan ikke syge skallen mod en baggrund med lavt blodtryk. Nogle forfattere forsøger at forklare den akutte hjerne hævelse efter fjernelse af AVM sin akutte hyperæmi, grundet eliminering af kilden til "obradyvaniya". Dette er især farlig i tilfælde, hvor hovedpulsåren førende have en længde på mere end 8 cm. Men Yashargil overbevist om, at den skarpe "hævelse" er kun en konsekvens af ikke-radikal udryddelse af AVM.
10. Hvis du på trods af alle forholdsregler stadig for tidligt slukker for afløbsvenen og AVM øges i volumen, bør du straks sænke dit blodtryk til 70-80 mmHg. Dette kan forhindre flere ruptures af dets fartøjer og giver dig mulighed for at finde fodring arterier og konsekvent slukke dem.
11. Hvis der dog er sket flere udbrud af AVM-fartøjer, skal du ikke skynde sig for at koagulere dem, det vil kun øge blødningen. Tryk dem med bomuldsstrimler fugtet med hydrogenperoxid, og så hurtigt som muligt se efter fodring arterier og sluk dem. Kun sådan taktik vil redde patientens liv.
12. Hvis kirurgen overvurderer sine evner og i løbet af operationen indså, at han ikke kan producere radikal udryddelse, kan han stoppe operationen, hvis:
    • a) udstrømningen fra AVM er ikke blevet overtrådt
    • b) den arterielle tilstrømning til den er reduceret
    • c) hæmostase er ideel selv på baggrund af kunstig arteriel hypertension.
13. Du kan ikke med vilje gå til delvis fjernelse af arteriovenøs misdannelse.
14. Gå til kirurgi, du skal altid tænke på den mulige blodtransfusion. Jo større AVM-størrelsen er, desto større blod vil der kræves under operationen.
15. Blodtab op til 1 liter kan kompenseres af plasma udskiftningsløsninger, men stort blodtab kræver blodtransfusion. Vi anbefaler at udføre blodprøvetagning op til 200 ml før operationen 1-2 gange i patienten selv og reinfusion under operationen. Dette tillader i de fleste tilfælde uden donorblod.
16. Den radikale udstødning af AVM er indikeret ved en ændring i farvningen af alle dræningsårer: de bliver mørk kirsebærfarvet. Bevarelse af mindst en lysrød ven indikerer en ikke-kirurgisk operation.

Sammen med radikal udryddelse af arteriovenøs misdannelse er endovaskulær okklusion af AVM blevet indført i de seneste år. Til dette formål anvendes indførelsen af forskellige thrombi-stoffer i malformationskarrene. Tidligere var disse sammensætninger baseret på limforbindelser - cyanocrylater. Nu er det mest lovende embolin, som er en 10% opløsning af lineær polyurethan med lav molekylvægt i vandfri dimethylsulfoxid. Embolin under kontakt med blodet forårsager hurtig udvikling af trombusfibrillær-elastisk konsistens. I de fleste tilfælde kan AVM slukkes subtotalt (90-95%), dette er nok til at forhindre gentaget brud. Endovaskulær okklusion er mest indiceret til patienter med AVM subcortical ganglia og en bro, såvel som med gigantiske AVM på ethvert sted. I en række tilfælde udføres endovaskulær embolisering af AVM som det første trin før dets radikale udstødning. Dette opnår en reduktion i blodtab under en åben operation.

Malformationer af små og mellemstore volumener kan også koaguleres af en rettet protonstråle, men anvendelsen af denne metode er kun mulig i klinikker, der er udstyret med en lineær accelerator. I denne henseende har metoden endnu ikke fundet bred anvendelse.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]