Akut venstre ventrikulær svigt hos børn

Hos børn er akut venstre ventrikel mest almindeligt diagnosticeret efter anatomisk korrektion af simpel gennemførelse af de store arterier (arteriel switch metode) samt efter total anomal pulmonær venøs dræning. Udvikling af venstre ventrikulær svigt er forbundet med relativ LV-hypoplasi eller koronar blodstrømforstyrrelser i den tidlige postoperative periode. I den tidlige postoperative periode hos sådanne patienter er en moderat underudviklet LV ikke i stand til fuldt ud at tilvejebringe blodgennemstrømning over et stort antal blodcirkulationer. Dette fører til dannelsen af lungehypervolemi (og senere - til lungeødem) såvel som til udbrud af systemisk hypoperfusion.

Kriterier for lav cardiac output:

• Perifer spasme med symptom på kapillærfyldning mere end 4 s.
• Takykardi er som regel ikke sinus (mere end 180 pr. Minut), med en normal plasmakoncentration af kalium.
• Hjerterytmeforstyrrelser.
• Sænkning af diuresis er mindre end 1 mlDkgxh).
• Ekstremt lavt gennemsnitligt blodtryk (mindre end 40 mm Hg).
• Lavt puls tryk (mindre end 20 mm Hg).
• Forøg påfyldningstrykket for venstre og højre atrium til et niveau på over 12-14 mm Hg.
• Metabolisk acidose.
• Venøs hypoxæmi (Py02 mindre end 28 mm Hg, Bu02 mindre end 40%), serum lactat koncentration overstiger 4 mmol / l.
• Hypotension - senere manifestation af lav molekylvægt babyer De tidligste symptomer - lav puls tryk (20 mm Hg), et fald i urinproduktion 1 mlDkghch) (eller mindre), takykardi mere end 180 per minut, og stigningen i trykket i venstre atrium til 12 mm ppm (eller mere).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Narkotikabehandling af akut venstre ventrikulær svigt

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Sedation

For at opnå en beroligende virkning foreskrives børn fentanyl infusioner [3-10 μg / (kghh)], og med henblik på myoplegi indgives pipecuronium eller pancuronium i aldersdoser.

Infusionsterapi

Volumenet af væske administreret i løbet af den første og anden dag efter operationen er begrænset til 2 ml / (kghh). Fra tredje dag øges volumenet af væske til 3 ml / (kghh). I betragtning af den væskeretention under kardiopulmonær bypass, tidsinformationen af brystbenet og extubation skal opnå negativ vandbalance billede tilstrækkelig forbelastning (CVP og venstre forkammer tryk - 5-8 mm Hg, tilfredsstillende perifert blod ...).

Diuretisk terapi

At opretholde tilstrækkelig urinproduktion [på ikke mindre end 1 ml / (kghch)] fra den første dag efter operationen bolus furosemid administreres i en dosis på 1-4 mg / (ghsut). Udviklingen i denne fastholdelsesegenskaber baggrund fluid (positiv vandbalance i tre timer eller mere, stigningen af trykket i venstre atrium og CVP mere end 12 mm Hg stigning i perifert ødem, forstørret lever) - indikation for den maksimale begrænsning af indsprøjtet fluid og udfører infusioner furosemid i en dosis på 5-25 mg / (kilogram). Når en plasmaosmolaritet 310 mmol / l mannitol anbefaler administreres i en enkelt dosis 0,5 g / kg (op til en daglig dosis på 1 g / kg).

[14], [15]

Hemodynamisk støtte

Hvis LV er utilstrækkeligt, er et fald i efterladning af ventriklerne med vedligeholdelse af et minimum, der er tilstrækkeligt til tilstrækkelig koronar blodgennemstrømning og diurese af det gennemsnitlige BP, grundlaget for hæmodynamisk støtte.

Det systoliske blodtryksniveau er mindst 50 mm for tilstrækkelig koronar og perifer perfusion af den nyfødte. Hg. Sikkerhedsniveauet er 60 mm. Hg. Det sikre niveau for gennemsnitsblodtrykket er 40-45 mm. Hg. Art. Tryk i venstre atrium skal opretholdes ved 10-12 mm. Hg. Art. (men ikke højere). Yderligere stigning fører ikke til en stigning i CB og indikerer en dekompensation af LV-mangel. Det er ekstremt vigtigt at udelukke systemisk hypertension (niveauet af systolisk blodtryk hos en patient i tilstanden af sedation og analgesi er ikke mere end 80 mm Hg).

Dopamin [en dosis på 2-10 mcg / (kghmin)] sammenholdt med dobutamin [2- på 10 g / (kghmin)] - startende cardiotoniske lægemidler anvendt i akut venstre ventrikel hjertesvigt. Alle patienter anbefales at administrere nitroglycerin infusion i en dosis på 0,5-3 μg / (kg-min) (vasodilator).

Opretholde eller reducere forekomsten af kliniske tegn CB høj OPSS midt to catecholamin infusion [med en hastighed på administration af hvert lægemiddel end 10 g / (kghmin)] ved den optimale hjertefrekvens og passende forbelastning indikerer opbygning af akut venstre ventrikel hjertesvigt. Denne tilstand betragtes som en indikation for infusion af inodilatorer - hæmmere af phosphodiesterase type III eller levosimendan.

Indførelsen af enoximon (perfan) begynder med en dosis af mætning på 1-2 mg / kg i 10 minutter efterfulgt af infusion af 3-15 μg / (kg-min).

For milrinon (primakor) mætning dosis varierer fra 25 til 75 g / (kghmin) dosis støtte ikke overstiger 0,25-0,8 mikrogram / (kghmin) [1,0 g / (kghmin)].

Hvis de kliniske symptomer på lav CB bevares i 5-6 timer imod infusion af phosphodiesterase III hæmmere, og hvis det er nødvendigt i to dage (eller mere), erstattes dette præparat med levosimendan.

På grund af fraværet i Rusland af phosphodiesterase III inhibitor stof valg til behandling af akut venstre ventrikel hos børn anses levosimendan (simdaks), men erfaringer med anvendelsen af lægemidlet i sådanne patienter er begrænset. Indgivelsen af levosimendan startes med en mætningsdosis på 12-24 μg / kg i 10 minutter efterfulgt af infusion af 0,1-0,24 μg / (kg-min). Den maksimale effekt noteres 6 timer efter den første anvendelse af lægemidlet. I tilfælde af en god mætningsdosis effekt og en utilstrækkelig vedligeholdelsesdosis effekt er en gentagen dosis mulig. Varigheden af infusion af levosimendan -. 24-48 timer aktive metabolit OL-1896 har de samme egenskaber som af levosimendan, sikre bevarelse af de hæmodynamiske virkninger af lægemidlet i mindst 1-2 uger efter dets anvendelse.

Den eneste indikation for agonister [epinephrin eller norepinephrin i en dosis fra 0,03 til 0,2 g / (kghmin)] i akut venstre ventrikel hjertesvigt, overveje nødvendigheden af at øge OPSS at øge blodtrykket med tilstrækkelig CB, herunder ved intravenøs administration af phosphodiesterase III inhibitorer eller levosimendan.

Alle patienter umiddelbart efter operationen begynder at digitalisere (30-40 μg / kg digitalis til seks administrationer i to dage). Patienter med en klinik med lav CB på baggrund af normal kaliumkoncentration i blodplasma kan udføre hurtig digitalisering (de første 3 doser administreres inden for 3-6 timer).

Alle patienter med lav CB er ordineret kreatinphosphat (neoton) i en dosis på 1-2 g / dag. Efter lange (over 180 minutter) kardiopulmonær bypass med en lav molekylvægt samt blødningen baggrund nødvendig for at producere infusion af aprotinin (trasilol) i en dosis på 10 000 IE / (kghch) og administreres protonpumpeinhibitorer (fx losek til 1 mg / kg 2 gange om dagen) i 1-3 dage.

For at reducere symptomerne på CVD og forhindre fjern restenos i området for vaskulære anastomoser, ordineres glucocorticoider (2-4 mg / kg prednison per dag) 1-3 dage efter operationen. For at genoprette eller øge følsomheden af adrenoreceptorer til catecholaminer skal thyroxin anvendes i en dosis på 5 μg / (kghsut) (i tre dage).

Ikke-farmakologisk behandling af akut venstre ventrikulær svigt

Renal erstatningsterapi

Indikationen at finde PD ledende afmatning diurese [mindre end 1 ml / (kghch) i 6 timer eller mindre end 0,5 ml / (kghch) i 3 h], persistensen af symptomer på væskeretention (trods holde den ovenfor beskrevne dehydrering terapi inden for den foregående 24 timer) og hyperkalæmi (mere end 5 mmol / l). Dialyse udføres, når en af indikationerne eller deres kombinationer detekteres.

Åndedrætsstøtte

Normoventilyatsii ventilator operere i tilstanden (pH - 7,4-7,45, PaCO2 -... 30-45 mmHg) udelukker hyperoxi (SaO2 - 95-98% ra02 mindre end 100 mm Hg ...) Og Hyperinflation (DO - 5-9 ml / kg), PEEP er 3-4 mBar. Med udviklingen af tegn på akut hjerteinsufficiens i venstre ventrikel anbefales det at øge PEEP til 6-8 mBar.