Polytrauma

Polytrauma i engelsksproglig litteratur - flere traumer, polytrauma.

Kombineret traume er et kollektivt begreb, der omfatter følgende typer skader:

• flere - beskadige mere end to indre organer i et enkelt hulrum eller mere end to anatomiske og funktionelle enheder (segmenter) bevægeapparatet (fx leverskade og sår, fraktur af femur og underarm),
• sochetannye - samtidig beskadigelse af to eller flere anatomiske områder i de to hulrum eller skader på indre organer og bevægeapparat (fx milt og blære, brysthulen og fraktur lemmeknogler, kranietraumer og skader på bækkenet)
• kombineret - skade ved traumatiske faktorer af forskellig art (mekanisk, termisk, stråling), og deres antal er ubegrænset (for eksempel en femurbrud og en forbrænding af ethvert område af kroppen).

ICD-10 kode

Princippet om multiple kodning af skader bør så bredt som muligt Kombineret vej til flere skader bruger på bekostning af detaljer karakteren af den enkelte skade eller primær statistisk udvikling, når det er mere bekvemt at indspille en enkelt kode, i andre tilfælde bør alle komponenter i skader kodes separat bruges

T00 Overfladiske skader, der beslaglægger flere områder af kroppen

• T01 Åbn sår, der griber flere områder af kroppen
• T02 frakturer, der opfanger flere områder af kroppen
• T03 Dislokationer, forstuvninger og skader på leddets kapsel-ligamenteapparat, som griber flere områder af kroppen
• T04 Knusningsskade, flere områder af kroppen
• T05 Traumatiske amputationer, der involverer flere områder af kroppen
• T06 Andre skader, der involverer flere områder af kroppen, ikke andetsteds klassificeret
• T07 Flere skader, uspecificeret

Med en kombineret skade kan det være nødvendigt at kode for skade forårsaget af andre faktorer:

• Т20-Т32 Termiske og kemiske forbrændinger
• T33-T35 Frostbites

Nogle gange, nogle komplikationer af polytrauma

• T79 Nogle tidlige komplikationer af skader, ikke andetsteds klassificeret

Epidemiologi af polytrauma

Ifølge WHO dør op til 3,5 millioner mennesker hvert år fra skade. I økonomisk udviklede lande, skader indtager tredjepladsen på listen over dødsårsager i Rusland - den anden i Rusland hos mænd yngre end 45 år og kvinder under 35 år med traumatiske skader - den vigtigste dødsårsag, med 70% af tilfældene - svær kombineret traumer. Ofrene med flere skader tegner sig for 15-20% af det samlede antal patienter med forekomst mekaniske skader polytrauma underlagt væsentlige udsving og afhænger af de særlige betingelser i et bestemt område (demografi, karakteristika for produktion, overvægten af landdistrikter eller bybefolkningen, og så videre. D.). Men generelt har verden noteret sig en tendens til at øge antallet af ofre med flere skader. Frekvensen af polytrauma i løbet af det seneste årti er steget med 15%. Dødligheden med den er 16-60%, og i svære tilfælde - 80-90%. Ifølge de amerikanske forskere, i 1998 døde 148.000 amerikanere af forskellige traumatiske skader, og dødsfaldet var 95 tilfælde pr. 100.000 af befolkningen. I Storbritannien i 1996 var der 3.740 dødsfald som følge af alvorlige traumatiske skader, som udgjorde 90 tilfælde pr. 100.000 af befolkningen. I Den Russiske Føderation storstilet Der er gennemført epidemiologiske undersøgelser ud, men ifølge nogle forfattere, at antallet af dødsfald per 100 tusind polytrauma befolkning - 124-200 (sidstnævnte tal - til store byer). Den omtrentlige omkostninger ved behandling af den akutte fase af traumatiske skader i USA er 16 mia. Dollars om året (den næstdrivende medicinske enhed i den medicinske enhed). Den samlede økonomiske skade fra skader (i betragtning af dødens og handicap for ofrene, tabt indkomst og skat, omkostningerne ved lægehjælp) i USA er 160 milliarder dollar om året. Ca. 60% af ofrene overlever ikke til kvalificeret lægehjælp og dør hurtigst muligt efter skader (på stedet). Blandt de hospitaliserede patienter ses den største dødelighed i de første 48 timer, som er forbundet med udviklingen af massivt blodtab, chok, skade på vitale organer og alvorlig hovedskade. Endvidere er de førende dødsårsager infektiøse komplikationer, sepsis og PON. På trods af resultaterne af moderne medicin er dødeligheden fra polytrauma i intensivvidenhederne de seneste 10-15 år ikke faldet. 40% af de overlevende forbliver handicappede. I de fleste tilfælde lider den ubevægelige befolkning i en alder af 20-50 år, og antallet af mænd er omtrent det dobbelte af kvinder. Skader på børn registreres i 1-5% af tilfældene. Nyfødte og spædbørn er mere tilbøjelige til at lide som passagerer i trafikulykker i ældre alder - som cyklister og fodgængere. Ved estimering af skaderne fra polytrauma skal det bemærkes, at antallet af ubestridte år overstiger det betydeligt af kardiovaskulære, onkologiske og smitsomme sygdomme kombineret.

[1], [2], [3], [4], [5]

Årsager til polytrauma

Den mest almindelige årsag til kombineret traume er auto- og jernbaneulykker, der falder fra højde, voldelige skader (herunder skud og mine-eksplosive skader mv.). Ifølge tyske forskere er polytrauma i 55% af tilfældene resultatet af en ulykke i 24% - industrielle skader og aktiv hvile i 14% - falder fra højden. De mest komplekse kombinationer af skader er noteret efter en ulykke (57%), med brystsygdomme forekommer i 45% af tilfældene, TBC i 39% og skader i 69%. Vigtigt for forudsigelse af CCT, bryst og abdominal traume (især med blødning i præhospitalet). Skader abdominale organer og knogler i bækkenet som en komponent i polytrauma mødes 25-35% af alle tilfælde (hvor de er i den lukkede 97%). På grund af den høje forekomst af blødt vævsskader og blødninger er dødeligheden i bækkenskader 55% af tilfældene. Skader på rygsøjlen som en komponent i polytrauma mødes i 15-30% af alle tilfælde, i forbindelse med hvilke enhver patient ubevidst mistænkes for rygsår.

Traumamekanismen har en signifikant effekt på behandlingsprognosen. I en kollision med en bil:

• i fodgængere 47% af tilfældene er opfyldt med CCT, i 48% - skader på underekstremiteterne i 44% - brysttrauma,
• hos cyklister i 50-90% af tilfældene - Lammeskader og 45% - CCT (med brug af beskyttende hjelme reducerer mængden af alvorlige skader betydeligt), er brysttrauma en sjældenhed.

I tilfælde af bilulykker bestemmer brugen af bælter og andre sikkerhedselementer, hvilke typer skader der er tale om:

• Personer, der er ikke iført sikkerhedssele, domineret af alvorlig skade i hovedet (75%), mens der blandt dem, der bruger dem er mere almindelige abdominale traumer (83%) og rygsøjle.
• Ved laterale påvirkninger er der ofte skader på brystet (80%), underliv (60%), bækkenben (50%).
• Ved påvirkninger bag den cervicale rygsøjlen lider oftere.

Brugen af moderne sikkerhedssystemer reducerer signifikant antallet af tilfælde af alvorlige skader på bukhulen, brystet og rygsøjlen.

Fald fra en højde kan enten være en konsekvens af en chance eller et forsøg på selvmord. Ved uventede fald er hyppigere tunge TBT noteret, og ved selvmord - traumer i underekstremiteterne.

[6], [7], [8]

Hvordan udvikler polytrauma?

Mekanismen for udvikling af et kombineret traume afhænger af arten og typen af beskadigede sygdomme. De vigtigste komponenter i patogenese er akut blodtab, chok, traumatisk sygdom:

• den samtidige forekomst af flere foci af nociceptive patologiske impulser fører til opsplitning af kompenserende mekanismer og afbrydelse af tilpasningsreaktioner,
• den samtidige eksistens af flere kilder til ydre og indre blødninger gør det vanskeligt at estimere mængden af blodtab og dets korrektion tilstrækkeligt,
• tidlig posttraumatisk endotoksikose, observeret med omfattende blødt vævsskade.

Et af de vigtigste træk ved udviklingen af polytrauma er de gensidige byrder, der skyldes mangfoldigheden af mekaniske skader og multifaktorvirkningen. På samme tid forværrer hver skade sværhedsgraden af den generelle patologiske situation, går stærkere og med større risiko for komplikationer, herunder infektioner, end med isoleret traume.

CNS-skade indebærer en overtrædelse af forordningen og koordinering af neurohormonal processer drastisk reducerer effektiviteten af kompenserende mekanismer og øger sandsynligheden for septiske komplikationer. Trauma til brystet fører uundgåeligt til forværring af ventilatorisk og kredsløbshypoxi. Skader på bughulen og retroperitoneale rum endotoxicosis ledsaget af en udtalt og betydelig stigning i risikoen for infektion, som er forårsaget især ved strukturnofunktsionalnymi denne anatomisk område, deres deltagelse i stofskiftet, funktionelle kobling til aktiviteten af mikrofloraen i tarmen. Skade bevægeapparatet øger risikoen for sekundær skade på bløde væv (forekomsten af blødning, nekrose), forstærker patologiske impulser fra hver af de berørte område. Immobilisering af de beskadigede segmenter af kroppen er forbundet med langvarig fysisk inaktivitet af patienten, hvilket forværrer symptomerne på hypoxi, hvilket igen øger risikoen for infektiøse, trombembolicheskih, trofiske og neurologiske komplikationer. Således patogenesen af gensidig belaste præsenteret flere gange-noplanovyh mekanismer, men for de fleste af dem en alsidig og vigtig forbindelse - hypoxi.

Symptomer på polytrauma

Det kliniske billede af kombineret traume afhænger af arten, kombinationen og sværhedsgraden af dens komponenter, et vigtigt element er gensidig byrde. I den indledende (akut) periode er mulig uoverensstemmelse mellem synlige læsioner og sværhedsgraden af den tilstand (grad af hæmodynamiske lidelser resistente over for terapi), som kræver, at lægen opmærksom på tide at opdage polytrauma komponenter. I begyndelsen posleshokovom periode (efter standsning af blødning og stabilisere systemiske hæmodynamik) har lidt en høj sandsynlighed for forekomst af ARDS, akutte lidelser i systemisk metabolisme, koagulopatiske komplikationer, fedtemboli, lever og nyresvigt. Således er den karakteristiske træk ved den første uge udviklingen af MES.

Den næste fase af traumatisk sygdom er præget af en øget risiko for infektiøse komplikationer. Der er en mulig lokalisering af sårinfektion, lungebetændelse, abscesser i bukhulen og retroperitonealrummet. I patogenes rolle kan fungere som endogene og nosokomiale mikroorganismer. Der er en høj sandsynlighed for generalisering af den infektiøse proces - udvikling af sepsis. Den høje risiko for infektiøse komplikationer i polytrauma skyldes sekundær immundefekt.

I perioden med konvalescens (sædvanligvis langvarig) dominerer asteni, og gradvis korrektion af systemiske lidelser og funktionsforstyrrelser forekommer i interne organers arbejde.

Der er følgende funktioner i den kombinerede skade:

• objektive vanskeligheder ved diagnosticering af skader,
• gensidig byrde
• en kombination af skader, der udelukker eller hæmmer adfærden af diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger,
• høj frekvens af alvorlige komplikationer (shock, ODN, arthritis, koma, koagulopati, fedt og tromboembolisme mv.)

Der er tidlige og sene komplikationer af traumer.

Komplikationer af den tidlige periode (første 48 timer):

• blodtab, hæmodynamiske lidelser, chok,
• fedtemboli,
• koagulopati
• nedsat bevidsthed,
• OPN,
• åndedrætsbesvær,
• trombose af dybe årer og PE,
• hypotermi.

Komplikationer af den sene periode:

• infektiøs (herunder nosokomial) og sepsis,
• neurologiske og trofiske lidelser,
• PON.

Indenlandske forskere kombinerer de tidlige og sene manifestationer af polytrauma med begrebet "traumatisk sygdom". Traumatisk sygdom er en patologisk proces forårsaget af alvorligt mekanisk traume, og ændringen af de førende patogenesefaktorer forårsager en regelmæssig sekvens af perioder af det kliniske kursus.

Perioder med traumatisk sygdom (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• chok og andre akutte lidelser - 12-48 timer,
• PON - 3-7 dage,
• infektiøse komplikationer eller en særlig risiko for deres forekomst - 2 uger - 1 måned eller mere,
• forsinket konvalescens (neurologiske og trofiske lidelser) - fra flere uger til flere måneder.

Klassificering af polytrauma

På spredning af traumatiske skader:

• isoleret traume - fremkomsten af et isoleret traumatisk fokus i en anatomisk region (segment),
• flere - mere end to traumatiske foci i en anatomisk region (segment) eller inden for et system,
• kombineret - fremkomsten af mere end to traumatiske foci (isolerede eller multiple) i forskellige anatomiske regioner (segmenter) eller skade mere end to systemer eller hulrum eller hulrum og system,
• kombineret - resultatet af mere end to fysiske faktorer.

På alvorligheden af traumatiske skader (Rozhinsky MM, 1982):

• traume er ikke livstruende - alle varianter af mekanisk skade uden udtalt overtrædelse af kroppens aktivitet og umiddelbar fare for offerets liv,
• livstruende - anatomisk skade på vitale organer og reguleringssystemer, kirurgisk aftagelig med rettidig levering af kvalificeret eller specialiseret pleje,
• dødbringende - destruktion af vitale organer og reguleringssystemer, ikke kirurgisk aftagelig, selv med rettidig kvalificeret pleje.

Lokalisering af traumatiske skader hoved, nakke, bryst, mave, bækken, rygsøjlen, øvre og nedre lemmer, retroperitoneal rum.

[9], [10], [11], [12], [13]

Diagnose af polytrauma

Ved at sætte spørgsmålstegn ved patienten kan du klarlægge klager og mekanismen for skade, hvilket i høj grad letter diagnosesøgningen og undersøgelsen. Ofte er historien om anamnesen vanskelig på grund af en krænkelse af bevidstheden i ofret. Før afprøvning skal offeret være helt afklædt. Være opmærksom på patientens generelle udseende, farvning af hud og slimhinder, pulsen tilstand, lokaliserede sår, hudafskrabninger, blå mærker, positionen af den påvirkede (stimuleret, passiv og aktiv), som tillader groft detektere skader. Percussion og auscultation metoder undersøge thorax, palpate underlivet. Undersøg mundhulen, fjern slim, blod, opkast, aftagelige proteser, fastgør den synkende tunge. Ved undersøgelse af brystet opmærksomme på mængden af sin turné, er det afgøres, om der er en tilbagetrækning eller svulmende dele, luft suges i såret, hævelse af halsen vener. Forøgelsen af døvhed i hjertetoner, afsløret under auskultation, kan være tegn på skade og tamponade i hjertet.

Til en objektiv vurdering af ofrenes tilstand anvendes alvorligheden af skader og prognoser, coma skalaer Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

De fleste af begivenhederne vist i figuren udføres samtidigt.

Hos patienter i stabil tilstand udføres CT af kraniet og hjernen inden undersøgelse af maveskavheden.

Hvis patienter i en ustabil tilstand (der er fokale neurologiske symptomer, ifølge ultralyd og peritoneal lavage - fri væske i bughulen) infusionsterapi undlader at opretholde sikre blodtryk parametre, til CT-scanning af hovedet udføre et laparotomi.

Forud for at vurdere den neurologiske status forsøger ofrene ikke at ordinere beroligende midler. Hvis patienten har vejrtrækningsforstyrrelser og / eller nedsat bevidsthed, er det nødvendigt at sikre pålidelig luftvejslidelse og konstant overvågning af iltning af blodet.

For at vælge den rigtige terapeutiske taktik og rækkefølgen af kirurgiske indgreb er det nødvendigt at bestemme så hurtigt som muligt de dominerende læsioner (som bestemmer sværhedsgraden af offerets tilstand i øjeblikket). Det er værd at bemærke, at det over tid kan føre til forskellige skader. Behandling af polytrauma er betinget opdelt i tre perioder med genoplivning, behandling, rehabilitering.

[14], [15], [16], [17], [18]

Instrumental Explorations

Uopsættelige undersøgelser

• peritoneal lavage
• CT af kraniet og hjernen,
• radiografi (bryst, bækken), om nødvendigt - CT,
• Ultralyd af pleurale og pleurale hulrum, nyrer

Afhængigt af tilstandens sværhedsgrad og listen over nødvendige diagnostiske procedurer er alle ofre betinget opdelt i tre klasser:

1. Oprindelse - alvorlig, livstruende læsioner er der udtalt neurologiske, respiratoriske og hæmodynamiske forstyrrelser Diagnostiske procedurer røntgen af thorax, ultralyd af maven, ekkokardiografi (hvis nødvendigt). Parallel udført CPR og akut medicinske handlinger intubation og VI A (i svær hovedbeskadigelse, respiratorisk dysfunktion), og en punktering thoracostomy (med massiv pleural effusion), kirurgisk blødning stop.
2. Den anden er alvorlig skade, men mod en baggrund af massiv infusionsterapi er ofrenes tilstand relativt stabil. Undersøgelse af patienter er rettet mod at finde og fjerne potentielt livstruende komplikationer ultralyd af maven, brystet organer rengenografiya i fire positioner anigiografiya (med efterfølgende embolisering af kilden til blødning), hjerne CT.
3. Den tredje - ofre i en stabil tilstand. For hurtigt og præcist at diagnosticere skader og bestemme yderligere taktik anbefales sådanne patienter at udføre CT af hele kroppen.

Laboratorieforskning

Alle de nødvendige laboratorietest er opdelt i flere grupper:

Tilgængelig inden for 24 timer, resultatet er klar om en time

• bestemmelse af hæmatokrit- og hæmoglobinkoncentration, differentiel tælling af leukocytantal,
• bestemmelsen i blodet af koncentrationen af glucose, Na +, K \ chlorider, urea nitrogen og kreatinin,
• definition af indikatorer for hæmostase og koagulogram - PTI, protrombintid eller INR, APTT, fibrinogenkoncentration og blodpladetal,
• generel analyse af urin.

Tilgængelig inden for 24 timer, resultatet er klar i 30 minutter, og hos patienter med alvorlige forstyrrelser af iltning og ventilation udføres de straks:

• gasanalyse af arterielt og venøst blod (paO2, Sa02, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), syre-base balance

Tilgængelig dagligt:

• mikrobiologisk bestemmelse af patogenet og dets følsomhed over for antibiotika,
• bestemmelse biokemiske parametre (CK, LDH fra fraktionerne a-amylase serum ALT, ACT, koncentration bilirubin og fraktioner deraf, aktiviteten af alkalisk phosphatase, y-glutamyl, etc.),
• kontrol af koncentrationen af lægemidler (hjerte glycosider, antibiotika osv.) i legemsvæsker (fortrinsvis).

Når en patient går ind på et hospital, skal han bestemme blodgruppen og Rh-faktoren, udføre tests for blodbårne infektioner (HIV, hepatitis, syfilis).

På visse stadier af diagnose og behandling af ofrene kan det være nyttigt at studere koncentrationen af myoglobin, frie hæmoglobin og procalcitonin.

Overvågning

Konstante observationer

• kontrol af puls og hjertefrekvens,
• Pulsoximetermålinger (S 02),
• koncentration af CO2 i udåndingsgasblandingen (for patienter på IVL),
• invasiv måling af arterielt og centralt venetryk (med ustabil tilstand hos ofret)
• måling af central temperatur,
• invasiv måling af central hæmodynamik ved forskellige metoder (termodilution, transpulmonær termodilution - med ustabil hæmodynamik, shock, ARDS).

Regelmæssigt observerede observationer

• måling af blodtryk med manchet,
• måling af CB,
• bestemmelse af kropsvægt,
• EKG (til patienter over 21 år).

Invasive teknikker (perifer arteriel kateterisering, det højre hjerte) viser ofre med ustabil hæmodynamik (resistente over for behandling), lungeødem (væsketerapi på baggrunden), samt patienter med behov for overvågning arteriel oxygenering. Højre hjerte kateterisering anbefales også til personer med OPL / ARDS, der har brug for åndedrætsstøtte.

Det er nødvendigt at udstyre intensivafdelingen

• Udstyr til åndedrætsstøtte.
• Kits til genoplivning (herunder Ambo taske og ansigtsmasker i forskellige størrelser og former) bruges til at overføre patienter til mekanisk ventilation.
• Endotracheale og tracheostomi rør af forskellig størrelse med manchetter af lavt tryk og ikke-manikyr (til børn).
• Udstyr til aspiration af indholdet i mundhulen og luftveje med et sæt af engangs sanitetskatetre.
• Katetre og udstyr til permanent venøs adgang (central og perifer).
• Kits til udførelse af thoracocentese, dræning af pleurale hulrum, trakeostomi.
• Særlige senge.
• Føreren af en rytme i hjertet (udstyret til EKS).
• Udstyr til opvarmning af offeret og styring af temperaturen i rummet.
• Om nødvendigt - apparat til erstatning af nyrebehandling og ekstrakorporeal afgiftning.

Indikationer for indlæggelse

Alle ofre med mistanke om polytrauma til undersøgelse og behandling indlægges på hospitalet med mulighed for at yde specialiseret pleje. Det er nødvendigt at overholde den logiske strategi for hospitalsindlæggelse, som i sidste ende giver mulighed for at få det hurtigste opsving af offeret med det mindste antal komplikationer og ikke trivielt at levere patienten til nærmeste medicinske institution. I de fleste ofre med kombineret traume vurderes tilstanden som alvorlig eller ekstremt vanskelig, så de er indlagt på ICU. Når kirurgisk indgriben er påkrævet, anvendes intensiv terapi som præoperativ forberedelse. Formålet er at opretholde vitale funktioner og minimal nok forberedelse af patienten til operation. Afhængig af skadernes art skal patienterne indlægges eller overføres til specialiserede hospitaler - rygmarvsskader, forbrændinger, mikrokirurgi, forgiftninger, psykiatrisk.

Indikationer for høring af andre specialister

Behandling af ofre med svær kombineret traume kræver involvering af specialister fra forskellige profiler. Kun hvis indsatsen fra intensiv pleje læger, kirurger af forskellige specialer, traumatologer, radiologer, neurologer og andre specialister kombinerer, kan man håbe på et positivt resultat. En vellykket behandling af sådanne patienter kræver konsistens og kontinuitet i det medicinske personales handlinger på alle stadier af pleje. En nødvendig betingelse for at opnå de bedste resultater af behandling af polytrauma - uddannede læger og sygeplejersker, både på hospitalet og præhospitale bistand, effektiv koordinering af hospitalsindlæggelse af offeret til et hospital, hvor vil blive ydet specialiseret bistand med det samme. De fleste patienter med polytrauma efter hovedretten har brug for en lang genopretnings- og rehabiliteringsbehandling med involvering af læger af relevante specialiteter.

Behandling af polytrauma

Målet med behandlingen er intensiv behandling af ofre med kombineret traume - et system med medicinske foranstaltninger med det formål at forebygge og korrigere krænkelser af livskritiske funktioner, der sikrer normale reaktioner fra kroppen for at skade og opnå bæredygtig kompensation.

Principper for førstehjælp:

• sikring af luftvejens patency og tæthed i brystet (med dens indtrængende sår, åben pneumothorax),
• midlertidig standsning af ydre blødninger, prioriteret evakuering af ofre med tegn på fortsat intern blødning,
• sikre tilstrækkelig vaskulær adgang og tidlig indledning af infusionsterapi,
• anæstesi,
• immobilisering af brud og omfattende skade ved transportdæk,
• omhyggelig transport af offeret til levering af specialiseret lægehjælp.

Generelle principper for behandling af ofre med polytrauma

• den hurtigste opsving og vedligeholdelse af tilstrækkelig vævsp perfusion og gasudveksling,
• hvis der kræves generelle genoplivningsforanstaltninger, udføres de i overensstemmelse med ABC-algoritmen (luftveje, åndedræt, cirkulationsluftvejr, kunstig åndedræt og indirekte hjertemassage)
• tilstrækkelig bedøvelse,
• vedligeholdelse af hæmostase (herunder kirurgiske og farmakologiske metoder), korrektion af koagulopatier,
• Tilstrækkelig levering af energi og plastikbehov i kroppen,
• overvågning af patientens tilstand og øget opmærksomhed vedrørende mulig udvikling af komplikationer.

Behandling af kredsløbssygdomme

• Det er nødvendigt at konstant overvåge offerets tilstand.
• Ofre kommer ofte med hypotermi og vasokonstriktion, som kan maske og hæmme den rettidige anerkendelse af hypovolemi og perifer cirkulationsforstyrrelser.
• Den første fase af hæmodynamisk støtte er indførelsen af infusionsløsninger til hurtig genopretning af tilstrækkelig perfusion. Isotoniske krystalloid- og isoncotiske kolloide løsninger har samme kliniske effekt. For at opretholde hæmodynamikken (efter genoprettelsen af den volemiske status) indikeres undertiden indførelsen af vasoaktive og / eller kardiotoniske lægemidler.
• Overvågning af ilttransport gør det muligt at påvise udviklingen af multipel organdysfunktion tidligere end dets kliniske manifestationer (de observeres 3-7 dage efter traumer).
• Med væksten af metabolisk acidose er det nødvendigt at kontrollere tilstrækkeligheden af den intensive behandling, der udføres, for at udelukke latent blødning eller nekrose af blødt væv, OCH og myokardiebeskadigelse, arthritis.

Korrektion af luftvejssygdomme

Alle ofre er vist immobilisering af nakken, indtil brudene og ustabiliteten af de livmoderhalsen er udelukket. Først og fremmest udelukker de nakketrauma hos patienter uden bevidsthed. Til dette formål udføres en røntgenundersøgelse, offeret undersøges af en neurolog eller neurokirurg.

Hvis patienten får ventilation, skal du sørge for stabiliteten af hæmodynamik, tilfredsstillende tilstand af gasudvekslingsparametrene, eliminering af metabolisk acidose, passende opvarmning af offeret, inden du stopper det. Hvis patientens tilstand er ustabil, skal overførslen til uafhængig vejrtrækning udskydes.

Hvis patienten trækker vejret uafhængigt, skal der gives ilt for at opretholde tilstrækkelig arteriel oxygenation. Ved hjælp af ikke-undertrykkende, men effektiv anæstesi opnås en tilstrækkelig vejrtrækning, hvilket forhindrer lungens atelektase og udviklingen af en sekundær infektion.

Når man forudsiger en langvarig ventilation, vises den tidlige dannelse af en trakeostomi.

[19], [20], [21], [22], [23]

Transfusionsterapi

Tilstrækkelig oxygentransport er mulig ved en hæmoglobinkoncentration på mere end 70-90 g / l. Men hos patienter med kroniske sygdomme i det kardiovaskulære system, udtalt metabolisk acidose, lavt CB og partialtryk af ilt i blandet venøst blod, er det nødvendigt at opretholde en højere værdi - 90-100 g / l.

I tilfælde af gentagelse af blødning eller udvikling af koagulopati kræves en bestanddel af erytrocytmasse sammenlignet med gruppe- og rhesus-tilknytning.

Indikation for udnævnelse af FFP - massivt blodtab (tab af bcc for en dag eller halvdelen i 3 timer) og koagulopati (trombintid eller APTT mere end 1,5 gange længere end normalt). Den anbefalede initialdosis af FFP er 10-15 ml / kg legemsvægt af patienten.

Det er nødvendigt at opretholde en blodpladetal på mere end 50x10 ⁹ / l, og hos dem med massiv blødning eller svær TBT, mere end 100x10 ⁹ / L. Det oprindelige volumen donorplader er 4-8 doser eller 1 dosis tromboconcentrat.

Indikation for anvendelse af koagulationsfaktor VIII (kryopræcipitat) - fald i fibrinogenkoncentration mindre end 1 g / l. Dens initialdosis er 50 mg / kg.

I intensiv pleje for alvorlig blødning med lukkede skader anbefales brug af VII-faktor for blodkoagulation. Den første dosis af lægemidlet er 200 μg / kg og derefter efter 1 og 3 timer - 100 μg / kg.

Anæstesi

Tilstrækkelig bedøvelse er nødvendig for at forhindre udviklingen af hæmodynamisk ustabilitet, øge udånding af åndedrætsbrystet (især hos patienter med bryst-, buk- og spinalskader).

Lokalbedøvelse (i mangel af kontraindikationer i form af lokal infektion og koagulopati) samt de metoder til analgetika, som kontrolleres af patienten, bidrager til bedre lindring af smertesyndrom.

Opioider anvendes i en akut periode med traumer NSAID'er er mere effektive til at arrestere smertsyndrom med knogleskader. Imidlertid kan de forårsage koagulopati, stresssår i mavemuskulaturen i mave og tarm og nedsat nyrefunktion.

Ved bestemmelse af indikationerne på anæstesi skal man huske på, at angst, agitation af offeret kan skyldes andre årsager (hjerneskade, infektion osv.) End smerte.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Strømforsyning

Tidlig administration af næringsstøtte (umiddelbart efter normalisering af central hæmodynamik og vævsp perfusion) fører til en signifikant reduktion i antallet af postoperative komplikationer.

Du kan bruge fuld parenteral eller enteral ernæring samt deres kombinationer. Mens offeret er i en alvorlig tilstand, er den daglige energiværdi af fødevarer mindst 25-30 kcal / kg. På en fuld enteral diæt skal patienten overføres så hurtigt som muligt.

[31], [32], [33], [34]

Infektiøse komplikationer

Udviklingen af infektiøse komplikationer afhænger i høj grad af placeringen af skaden og arten af skaden (åben eller lukket, om der er forurening af såret). Kirurgisk behandling, tetanus profylakse, antibiotikabehandling (fra en enkelt aftale til behandling i flere uger) kan være påkrævet.

Intravenøse katetre, der er installeret under akutte og genoplivende foranstaltninger (nogle gange uden at observere aseptiske tilstande) skal udskiftes.

Hos patienter med polytrauma bemærkede en øget risiko for sekundære infektioner (især luftvejsinfektioner og såroverflader forbundet med kateterisering af store fartøjer, bughulen og retroperitoneal mellemrum). For rettidig diagnose bør foretages regelmæssigt (hver 3 dage) bakteriologisk undersøgelse af kropsvæsker (blod, urin, tracheobronchial aspirater, udledning fra afløb), samt til at overvåge mulig foci for infektion.

Perifere skader og komplikationer

Når skader på lemmer ofte beskadiger nerver og muskler, trombose af blodkar, krænkelse af blodforsyningen, som i sidste ende kan føre til udvikling af kompressionssyndrom og rabdomyolyse. Med hensyn til udviklingen af disse komplikationer er der behov for øget opmærksomhed for at udføre korrigerende kirurgi så hurtigt som muligt.

For at forhindre neurologiske og trofiske lidelser (tryksår, trophic ulcer) brug specielle teknikker og udstyr (især specielle anti-decubitus madrasser og senge, der tillader fuld kinetisk behandling).

Forebyggelse af store komplikationer

For at forhindre udviklingen af dyb venøs trombose udpege lægemidler heparin. Deres anvendelse er særlig vigtig efter ortopædiske operationer på underekstremiteterne, bækkenet og også med langvarig immobilisering. Det skal bemærkes, at indgivelsen af små doser af hepariner med lav molekylvægt er forbundet med færre hæmoragiske komplikationer end behandling med ufraktionerede lægemidler.

Til forebyggelse af stresssår i mavetarmkanalen er de mest effektive protonpumpernes inhibitorer.

Forebyggelse af nosokomiel infektion

Regelmæssig monitorering af patienter er nødvendig for rettidig opdagelse og korrektion af mulige senkomplikationer (pancreatitis, cholecystitis nekalkulezny, PON), som kan kræve gennemførelsen af gentagne laparotomi, ultralyd, CT.

Medicinsk behandling af polytrauma

Etape af genoplivning

Hvis intubation er udformet til den centrale venøse kateterisering, kan adrenalin, atropin, og lidocain administreres endotrakealt, at øge dosis af 2-2,5 gange sammenlignet med intravenøs administration påkrævet.

Det er mest hensigtsmæssigt at bruge saltopløsninger til at genopbygge bcc. Brugen af glucoseopløsninger uden overvågning af glykæmi er uønsket på grund af de negative virkninger af hyperglykæmi på centralnervesystemet.

Adrenalin til genoplivning indgives ved at starte med en standarddosis på 1 mg hvert 3-5 minut, hvis det er ineffektivt, øges doserne.

Natriumhydrogencarbonat indgives med hyperkalæmi, metabolisk acidose, forlænget kredsløbstilstand. I sidstnævnte tilfælde er brugen af lægemidlet kun mulig med intubation af luftrøret.

Dobutamin er indiceret hos patienter med lavt CB og / eller lavmætning af blandet venøst blod, men med en passende ændring i blodtrykket som reaktion på infusionsbelastningen. Lægemidlet kan forårsage et fald i blodtrykket, takyarytmi. Hos patienter med tegn på nedsat organblodstrøm kan udnævnelsen af dobutamin forbedre perfusionspræstationen ved at øge CB. Den rutinemæssige anvendelse af lægemidlet til at opretholde central hæmodynamik på det supranormale niveau [hjerteindeks større end 4,5 l / (min. ² )] ledsages imidlertid ikke af en signifikant forbedring i kliniske resultater.

Dopamin (dopamin) og norepinephrin øger blodtrykket effektivt. Før du bruger dem, er det nødvendigt at sikre tilstrækkelig genopfyldning af BCC. Dopamin øger CB, men brugen er begrænset i nogle tilfælde på grund af udviklingen af takykardi. Norepinephrin anvendes som et effektivt vasopressor lægemiddel.

Anbefal ikke brug af lave doser dopamin for at opretholde nyrefunktionen.

Phenylylephrin (mezaton) er et alternativt lægemiddel til forhøjet blodtryk, især hos patienter, der er tilbøjelige til takyarytmi.

Brug af epinephrin er berettiget hos patienter med ildfast hypotension. Men når det bruges, er bivirkninger ofte noteret (for eksempel er det i stand til at reducere mesenterisk blodgennemstrømning, fremkalde udviklingen af vedvarende hyperglykæmi).

For at opretholde en passende værdi for gennemsnitlig BP og CB er samtidig seponering af vasopressor (noradrenalin, phenylephrin) og inotropiske stoffer (dobutamin) mulig.

Ikke-farmakologisk behandling af polytrauma

Indikationer for øjeblikkelig intubation af luftrøret:

• Obstruktion af luftvejene, herunder ved moderat sværhedsgrad og alvorlig skade på ansigtets bløde væv, ansigtsskallens knogler, luftvejsforbrændinger.
• Gipoventilyatsiya.
• Alvorlig hypoxæmi med indånding af O2.
• Undertrykkelse af bevidsthed (Glasgow Coma Scale er mindre end 8 point).
• Hjertesvigt.
• Alvorligt hæmoragisk shock.

Anbefalinger til en akut intubation af luftrøret

• Den vigtigste metode er orotracheal intubation med et direkte laryngoskop.
  • Hvis patienten beholder muskeltonen (du kan ikke tage underkæben), så brug farmakologiske lægemidler til at nå følgende mål:
    • neuromuskulær blokade,
    • sedation (hvis nødvendigt)
    • opretholdelse af et sikkert niveau af hæmodynamik,
    • forebyggelse af intrakraniel hypertension,
    • advarsel om opkastning.

Forøgelse af procedurens sikkerhed og effektivitet afhænger af:

• fra en læge erfaring,
• puls oximetri overvågning,
• opretholdelse af den cervicale rygsøjle i en neutral (vandret) stilling,
• pres på skjoldbruskkirtlen (Seliks modtagelse)
• overvågning af CO2-niveauet.

Konikotomi er indikeret, hvis vokalbåndene ikke er synlige, når laryngoskopi eller oropharynx er fyldt med store mængder blod eller opkast.

Laryngeal mask - et alternativ til konikotomi med utilstrækkelig erfaring med implementeringen.

Kirurgisk behandling af polytrauma

Hovedproblemet med polytrauma er valget af den optimale tid og omfang af kirurgiske indgreb.

Hos patienter, der har brug for et kirurgisk blødningsstop, bør intervallet mellem skade og operationen være så kort som muligt. Ofre i en tilstand af hæmoragisk shock med en etableret blødningskilde (på trods af den vellykkede indledende genoplivning) opereres straks til det endelige kirurgiske stop. Ofre i en tilstand af hæmoragisk chok med en uidentificeret blødningskilde undersøges straks yderligere (herunder ultralyd, CT og laboratoriemetoder).

Operationer udført med polytrauma er opdelt i:

• presserende første linje - presserende, der tager sigte på at fjerne den direkte trussel mod livet,
• hastende anden linje - designet til at eliminere truslen om udvikling af livstruende komplikationer,
• presserende tredje fase - sikre forebyggelse af komplikationer i alle stadier af traumatisk sygdom og øge sandsynligheden for et godt funktionsdygtigt resultat.

På mere fjerntliggende vilkår udføre rekonstruktiv og genoprettende kirurgi og interventioner til udvikling af komplikationer.

Ved behandling af patienter i ekstremt vanskelig tilstand anbefales det at overholde taktikken for "skadekontrol". Hovedpostulatet i denne tilgang er implementeringen af kirurgiske indgreb i en minimal mængde (kort tid og mindst traumatisme) og kun for at eliminere den umiddelbare trussel mod patientens liv (fx stop blødning). I sådanne situationer kan operationen suspenderes til genoplivning, og efter korrektion af grove krænkelser af homeostase genoptages. De hyppigste indikationer for brugen af "skadekontrol" taktik er:

• behovet for at fremskynde afslutningen af operationen hos patienter med massivt blodtab, koagulopati og hypotermi,
• Kilder til blødning, der ikke er genstand for en-fase elimination (for eksempel flere brud i leveren, bugspytkirtel med blodgennemstrømning i bukhulen)
• manglende mulighed for at sy en operationssår på den traditionelle måde.

Indikation for akut operation - løbende ydre eller indre blødninger, ydre mekaniske vejrtrækninger, skade på vitale indre organer, de forhold, der kræver anti-chok-foranstaltninger. Efter deres gennemførelse fortsætter de kompleks intensiv terapi til relativ stabilisering af de grundlæggende vitale parametre.

Periode med relativ stabil tilstand efter at have forladt offeret chok anvendes til at udføre nødkald operationer anden kø. Drift formål at eliminere syndromet af gensidig belaste (dens udvikling er direkte afhængig af timingen af en fuld kirurgiske hjælpemidler) er særligt vigtige (hvis ikke er opfyldt under driften af første etape) tidlig eliminering af overtrædelser af de vigtigste blodgennemstrømningen i arme og ben, en stabilisering af læsioner i bevægeapparatet, fjerne truslen om komplikationer i tilfælde af skade indre organer.

Fraktur af bækkenben med en krænkelse af bækkenets integritet bør immobiliseres. Til hæmostase anvendes angiografisk embolisering, kirurgisk anholdelse, herunder tamponering.

Hypodinami er en af de vigtige patogenetiske mekanismer i syndromet af gensidig byrde. For sin tidlige eliminering anvendes kirurgisk immobilisering af flere brud på benben ved hjælp af lette stangfikseringsindretninger med ekstra fokusfiksering. Hvis du tillader tilstanden af offeret (ingen komplikationer såsom hæmoragisk shock), brug af tidlig (inden for 48 timer) kirurgisk reduktion og fiksering af knogleskader fører til en betydelig reduktion i antallet af komplikationer og reducerer risikoen for død.

Prognose for polytrauma

Blandt de mere end 50 klassifikationer, der foreslås for at kvantificere sværhedsgraden af traumatiske skader og prognosen for sygdommen, er kun få blevet udbredt. De vigtigste krav til scoring systemer er høj forudsigelsesværdi og bekvemmelighed i applikationen:

• Triss (Trauma Injury Severity Score - evaluering skader skala under traume), ISS {Skade Severity Score - skala evaluering af skaden), RTS (revideret Trauma Score - fysiologisk vurdering af sværhedsgraden af skade) specielt designet til at vurdere graden af skade sværhedsgrad og prognosen for livet.
• APACHE II (akut fysiologisk og kronisk Sundhed Evaluering - vurdering af akutte og kroniske funktionelle ændringer skala), SAPS (forenklet Akut Fysiologi Score - forenklet evaluering skala akutte funktionelle ændringer) anvendes til objektiv vurdering af sværhedsgrad og resultatet af sygdommen prognose fleste patienter på intensivafdelinger (APACHE II Brug ikke til at vurdere ofrenes tilstand med forbrændinger).
• SOFA (Sekventiel organsvigt Assessmen - Rating Scale utilstrækkelig orgel-præcision), MODS (Multiple Organ dysfunktion Score - vurdering af multipel organsvigt skala) giver mulighed for dynamisk vurdering af sværhedsgraden af organsvigt, evaluere og forudsige udfaldet behandling.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) bruges til at vurdere sværhedsgraden af nedsat bevidsthed og prognosen for sygdommen hos patienter med hjerneskade.

I øjeblikket er den internationale standard for at vurdere tilstanden af patienter med polytrauma mener Triss system, der tager hensyn til patientens alder og mekanismen af skaden (det består af ISS og RTS skalaer).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]