Behandling af akut smerte i kræft

Øget interesse for behandling af akut smerte i kræft, som også omfatter postoperativt smertesyndrom, ses hvert år. Dette skyldes ny grundforskning inden for fysiologi og farmakologi. I den indenlandske og udenlandske litteratur er dette spørgsmål meget opmærksomt, og farmakoterapi af akut smerte i kræft skal ifølge ledende eksperter betragtes som en selvstændig retning i anæstesiologi og genoplivning.

Særlig opmærksomhed fortjener behandling af akut smerte i kræft, og dette skyldes mange faktorer. Øjeblikket, i de fleste tilfælde under anvendelse af en kombineret eller integreret behandling af malignitet, da mere end halvdelen af patienter indlagt på onkologiske institutioner har lokalt avanceret proces, et udbytte af tumorer ud over den primære læsion, regionale lymfeknuder eller indvækst af tumor i de omgivende organer og stoffer.

Alt dette forudsætter behovet for præoperativ strålebehandling eller kemoterapeutisk behandling, og i nogle tilfælde deres kombinationer. Imidlertid er det velkendt, at de ovennævnte fremgangsmåder til behandling kan forårsage bivirkninger såsom stråling og toksiske reaktioner resorptiv endotoksæmi, hvis sværhedsgrad afhænger af kemoterapi, bestrålingszonen og de individuelle karakteristika hos patienten.

Den moderne udviklingsniveau i anæstesiologi og genoplivning kan reducere de kontraindikationer for kirurgisk behandling, selv hos patienter med fælles tumor proces og syndromet med cancer forgiftning (med alle de kliniske og laboratoriemæssige manifestationer), som tidligere blev anset ubrugeligt trods de markante ændringer af homeostase og alvorlig samtidige og konkurrerende sygdom . Senere år, med massive tumor processer i stigende grad udføres maksimal "debulking" for at fjerne hovedparten af tumorvævet, dekompression af organer, væv og større blodkar at skabe betingelserne for palliativ postoperativ stråling eller lægemiddelterapi og forbedre livskvaliteten for patienter.

Litteraturdataene indikerer, at selv med de indledende former for tumorprocessen for onkologiske patienter, hæmokoagulering, hæmologi, antioxidantbeskyttelse, immunologiske indekser, for ikke at nævne mere udbredte processer, er karakteristiske. Derfor er det ifølge ledende eksperter nødvendigt at anvende blide, patogenetisk baserede metoder til valget af anæstesi og komponenter til behandling af OPS hos kræftpatienter. Sådan taktik bliver særlig relevant i forekomsten af tumorprocesser på grund af den høj sandsynlighed for tilbagevenden af sygdommen eller den videre progression af processen efter et stykke tid og dermed behovet for efterfølgende analgetisk terapi under anvendelse af opiater.

Principper for behandling af akut smerte syndrom i onkosurgery

Enhver operation repræsenterer patientens kropsagression af en eller anden grad. Jo højere grad af denne aggression er, jo større og muligvis den tidligere beskyttelse er nødvendig af patienten. Operative indgreb i onkologi afviger fra dem, der udføres i ikke-onkologiske klinikker, høj traumatisk og refleksogen. Selv med små tumorlæsioner indebærer operativ behandling ikke kun fjernelse af selve tumoren, men også bred lymfodissektion og følgelig denervering.

Det er derfor, at den akutte smerte i en onkologisk patient næppe bør overvejes kun inden for rammerne af en af dets sorter (visceral, somatisk, neuropatisk, etc.). Det er nødvendigt at tale om MPS af blandet genese med overvejelsen af en eller anden komponent og anvende en multimodal tilgang til behandlingen af dette syndrom. Du kan ikke ignorere det faktum, at der allerede på onkologisk institution, før diagnosen, at patienten oplever psykisk stress, hvilket kan føre til alvorlige konsekvenser.

Eksperimentelle undersøgelser bekræftede, at stresstilstande fremskynder væksten af tumorer. Det var i denne periode (som kan kaldes den første etape af antinociceptiv beskyttelse) patienternes behov i rette farmakologisk beskyttelse, for at undgå udvikling af alvorlige søvnforstyrrelser og depression, hvilket fører til neuroendokrine lidelser, og i virkeligheden, - "forstadier", efterfulgt af akutte smerter i kræft. Adfærdsmæssige reaktioner i løbet af denne periode er unikke, forskellige i graden og retning, de er forårsaget af den type videregående nerveaktivitet, livserfaring, vilje, uddannelse og andre faktorer, men i de fleste patienter er domineret af frygten for den forestående operation, dens udfald, og smerte, der også kan føre til udvikling af neuroendokrin stress.

Alt dette afspejles i definitionen af smerte givet Den Internationale Sammenslutning af Study of Pain, per definition, er en smerte - det er ikke bare en ubehagelig følelse, men også en følelsesmæssig oplevelse, kombineret med eksisterende eller mulig (men ikke mindst), vævsskader, eller beskrevet i form af sådan skade. Det antages derfor, at det er i denne periode (efter henvisning til onkologi klinikken og hele diagnosen), at patienterne har brug for individuel farmakologisk beskyttelse.

Medikamenter for at lindre akut smerte i kræft

Gode resultater gives til beroligende præparater baseret på vegetabilske råvarer, såsom valerian, motherwort og andre forskellige planteafgifter, som omfatter sådanne komponenter. Nogle patienter skal udpege en såkaldt dag af beroligende midler (medazepam, lizopam, et al.), Fra dem hurtigt nok og koncentreret svar er påkrævet i løbet af nogle af de kliniske og instrumentale undersøgelser. For korrektionen af søvnforstyrrelser på tidspunktet for patienterne undersøgelse cancer foretrække at udpege nebenzodiadepinovye beroligende fra gruppen imidazopyridiner (zolpidem), der tilhører gruppen af partielle agonister af benzodiazepin-receptor-komplekset. Fordi de selektivt binder til receptorens ω1-undertype, viser de ikke praktisk taget de velkendte bivirkninger, som er karakteristiske for benzodiazepinreceptoragonister. Imidazopyridinpræparater forstyrrer ikke søvnstrukturen, men med eksisterende forstyrrelser i søvnstrukturen bidrager de til genoprettelse af normale faseforhold og sovefaser. Disse stoffer ikke forårsager postsomnicheskih lidelser (svaghed, døsighed, nedtrykthed osv) efter morgen opvågnen og påvirker således ikke den fulde dagtimerne vågenhed patienter.

Ikke mindre vigtigt skridt - direkte prednarkoznaya uddannelse (præmedicinering) på grund af sin patogene over for effektiv behandling af postoperative smerter afhænger i høj grad (anden fase af antinociceptiv beskyttelse). Forebyggelse af nociceptive stimulation (dem forebyggende eller foregribende effekt på den grundlæggende patogenesen af akutte smerter i kræft), og udvikling af smerte er meget enklere og kræver mindre medicin omkostninger frem kamp med allerede udviklet svære smerter.

I 1996, på den internationale kongres i Vancouver (World Congress on Pain, Vancouver) er advarsel metode analgesi (forebyggende analgesi) anerkendt som en potentiel retning i patogenetiske terapi af smertesyndromer, er det meget udbredt i de mest avancerede hospitaler i øjeblikket. Til disse formål, undtagen sedation benzodiazepinlægemidler (i 30-40 minutter før kirurgi), perifer analgetisk virkning administreres (fx ketoprofen, paracetamol, diclofenac), selvom nogle af dem (ketoprofen) besidder central antinociceptiv virkningsmekanisme. Som et præparat til forebyggende analgesi fortjener et narkotisk analgetikum af en blandet virkningsmekanisme og en gennemsnitlig styrke, tramadol, opmærksomhed. Det vigtigste af hans kortlivede aftale før kirurgiske indgreb, og dermed reducere forbruget af de vigtigste komponenter i generel anæstesi, og for at sikre fuld postoperativ analgesi.

Dernæst tredje fase af beskyttelse af patienten - den tidlige postoperative periode (op til 3 dage efter operationen) og dens vigtigste komponent - det tætteste postanæstetisk periode (2-4 timer efter operationen), fordi det er i dette ur er stoppet, og den beskyttende effekt af anæstesi øger nociceptive impulser ved selv ufuldstændig genopretning af kroppens grundlæggende funktioner. Det antages, at når ineffektiv analgesi under første postoperative dage sandsynligvis dannelse i patienter kronisk smertesyndrom (CPS), doom patient, der lider for lange (op til 3-6 måneder). Grundlaget for HBS følge af utilstrækkelig behandling af akut smerte cancer, ifølge førende eksperter på området for anæstesi, er plastiske ændringer i centralnervesystemet. Valget af lægemidler til smerte på dette trin afhænger af den anvendte udførelsesform af anæstesi, anæstesi komponenter samt volumenet, traumatisk og anatomisk område, der påvirkes under operationen. På det nuværende udviklingsniveau i anæstesiologi og genoplivning anses optimalt at holde sig til den multimodale tilgang til postoperativ analgesi, hvilket betyder, at indvirkningen på de forskellige led i nociceptive impulser. Imidlertid adskiller repræsentanter for forskellige udenlandske og nationale skoler sig i deres syn på behandling af akut smerte i kræft.

Som før, til behandling af postoperativ smerte vigtig rolle opioide analgetika - som de rene agonister af u-opioid receptorer (morfin, trimeperidin, omnopon, sufentanil, fentanyl og andre), og agonisten-antagonist af opioidreceptorer (buprenorphin, butorphanol, nalbuphin, dezocin, tramadol et al.).

Varianter af brug af narkotiske analgetika kan være forskellige, men oftere kombineres de med andre lægemidler. Bestemmelse af ruten for opioid analgetika afhænger af operationszonen, dens volumen, tilgængeligheden af visse former for lægemidler og prioriteter i klinikken.

Bruge intramuskulær og intravenøs (bolus eller ved hjælp af infusionspumper), oralt, i form af buccal (bukkai) og sublingual (sublingual) tabletter, transdermal, epidural (bolus eller som en infusion). Gode resultater blev opnået ved epidural anvendelse af moderne lokalanæstetika (ropivacain) og kombinationer deraf med narkotiske analgetika (morfin, trimeperidin et al.) Eller adrenopozitivnymi præparater.

Meget vigtig ved at udføre postoperativ analgesi gives til ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (cyclooxygenasehæmmere) og nogle andre perifere analgetika. Nogle af NSAID'erne er ikke kun tilladte til intramuskulær, men også til intravenøs administration (ketoprofen, lornoxicam osv.). Der er forskellige tabletter og lys, hvilket er yderst vigtigt, når man overvejer smerterapi i forskellige patientgrupper.

Blandt lægemidler, der har antinociceptiv aktivitet, fortjener en bestemt adenopositive lægemiddelklonidin en vis interesse, som påvirker transmissions- og modulationsprocesserne. Clonidin stimulerer α1 (segmentalt niveau) og α2 (CNS) adrenoceptorer, dvs. Det har perifere og centrale virkningsmekanismer. Der er emulgerede og tabletformer af lægemidlet. Til behandling af akut smerte i kræft anvendes intramuskulær, intravenøs og epidural indgivelse af lægemidlet.

En væsentlig rolle i beskyttelsen af antinociceptive udtages multivalent proteaseinhibitor (aprotinin al.), Hvilket gennem dannelsen af enzym-inhibitor-komplekser inaktivere proteaser (trypsin, chymotrypsin, kallikrein, etc.) for blodplasma og cellulære elementer af væv, dvs. Har en beskyttende virkning direkte i stedet for smerte. Indtast lægemidlet intravenøst (bolus eller infusion).

I de senere år for postoperativ smertelindring startede aktiv brug antagonister af excitatoriske syrer (tizanidin - tabletteret formular, ketamin - intravenøs infusion) og antikonvulsive midler - gabapentin (Neurontin), pregabalin (tekst), der interagerer med (α2-delta protein) spændingsafhængig calciumkanaler og således udviser analgetisk virkning. Virkningsmekanismen af disse lægemidler synes er ikke fuldt forstået, men i terapien af neuropatisk OBS komponent med de første gode resultater blev opnået.

Efter at have undersøgt detaljeret arbejdet med førende specialister inden for OBS-terapi, er det for eksempel muligt at præsentere nogle mulige kombinationer af lægemidler til udformning af postoperative analgesieregimer. Derudover er det ikke nødvendigt at dvæle behovet for en præoperativ (studieperiode) farmakologisk beskyttelse og udpegelsen af en patogenetisk grundforbehandling, da dette problem er blevet diskuteret i tilstrækkelig detaljer ovenfor. Ruten med indgivelse af lægemidler til postoperativ analgesi kan være forskellige afhængigt af operationszonen (intramuskulær, intravenøs, epidural, gennem munden osv.). Ved tildeling af disse eller andre ordninger skal det tages i betragtning, at reaktionen på smerte er strengt individuel og variabel hos forskellige patienter, hvis det er nødvendigt at tilføje til en hvilken som helst af de foreskrevne ordninger.

Afhængigt af forekomsten (trin), vævene lokaliseringsproces Cancer, lydstyrke eller ekstern rezitsirovannyh refleks kirurgi med en tilstrækkelig grad af konditionalitet alle operationer på niveau væv påført traume patient, tilsyneladende, kan opdeles i driften af lav, middel og høj traumer.

Til en lille traumatiske kirurgiske indgreb indbefatter for eksempel resektion af brystcancer eller skjoldbruskkirtel, fjernelse af blødt væv tumorer, etc., den gennemsnitlige traume -. Resektion af lunge, mave og kolon og andre sammenlignelig grad af traume kirurgi.

For et højt niveau af traumatiske væv operationer omfatter gastrektomia og pneumonectomy med udvidet lymphadenectomy, abdominoperineal udryddelse af rektum, et-trins resektion og Plasty af spiserøret.

Af særlig traumatisk er cytoreduktiv kirurgi for omfattende tumordestruktion og fjernelse af den enorme kirurgi (fx retroperitoneale) tumorer, herunder blødt væv fjernelse af store tumorer og knoglestrukturer med samtidig substitution dannet defekt autotranstplantatom revaskulariseret. Denne betingede deling kaldes endnu en gang for at understrege, at jo mere aggressiv den kirurgiske behandling, de mere kraftfulde antinociceptive beskyttelsespatienter har brug for.

Nedenfor er nogle mulige kombinationer af lægemidler til design af postoperativ analgesi. Det er klart, at det ikke er muligt at liste alle mulige varianter af ordninger, derfor giver vi kun nogle eksempler.

Mulige kombinationer af lægemidler til postoperativ analgesi

præparater	Traumatisk operation
	lille	medium	høj
En analgetik af perifer virkning (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorphanol		±
Buprenorphin	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	N / p	N / p	N / p
Ropivacain	-	±	+
Benzodiazepin	+	+	+
Ketamin	N / p	N / p	N / p

Note S / n - ifølge indikationerne, hvis der er en neuropatisk komponent, er ± eller-eller (kombinationer af nogle lægemidler og administrationsveje mulige).

Ifølge de seneste års publikationer tillader det patogenetisk begrundede valg af stoffer og måder at introducere til postoperativ antinociceptiv beskyttelse af patientens krop (herunder alle faser):

• give en mere behagelig tilstand af patienter,
• opnå fuldgyldig analgesi i den postoperative periode,
• væsentligt reducere forbruget af stoffer, herunder opiater,
• reducere udviklingen af bivirkninger,
• signifikant reducere sandsynligheden for udvikling af CHD,
• at foretage en tidligere aktivering af patienter,
• forhindre mange postoperative komplikationer.

Akkumulerede førende forskere og klinikere erfaringer viser, at forebyggende og multimodale analgesi - moderne perspektiv retning i behandlingen af postoperative smerter i kræft, der giver høj kvalitet anæstesi.