Respiratory distress syndrome hos nyfødte

Respiratorisk distress-syndrom hos nyfødte (SDR) - respirationssvigt af forskellig sværhedsgrad, især hos for tidligt fødte spædbørn i de første 2 dage af livet på grund af umodne lunger og primær tensidmangel.

I fremmed litteratur er udtrykkene "respiratorisk nødsyndrom hos nyfødte" (SDR) og "hyalinmembransygdom" (BGM) synonymer. Denne tilstand kaldes også åndedrætsbesværssyndrom (RDS).

Epidemiologi

Denne patologi forekommer i 1% af alle levendefødte og 14% af nyfødte med en fødselsvægt på under 2500 gram respiratorisk distress syndrom hos nyfødte og dens konsekvenser - årsagen til 30-50% af neonatale dødsfald i USA.

[1], [2], [3],

Hvad forårsager syndrom af åndedrætsbesvær?

De etiologiske faktorer for SDR-udvikling er:

• mangel i dannelsen og frigivelsen af overfladeaktivt middel;
• kvalitativt defekt overfladeaktivt stof
• inhibering og destruktion af det overfladeaktive stof
• umodenhed af lungevævets struktur.

Disse processer lettes af:

• præmaturitet;
• medfødte infektioner;
• kronisk intrauterin og akut hypoxi hos fosteret og nyfødte;
• diabetes diabetes;
• akut blodtab i fødsel
• intra- og periventrikulære blødninger;
• forbigående hypofunktion af skjoldbruskkirtlen og binyrerne;
• gipovolemiya;
• giperoksija;
• afkøling (generel eller inhalation af en uopvarmet oxygen-luftblanding);
• fødslen er den anden af tvillinger.

Akut perinatal stress, nemlig en forøgelse af arbejdets varighed kan reducere forekomsten og sværhedsgraden af respiratorisk nødsyndrom hos nyfødte. Derfor kan den planlagte kejsersnit også indgå i risikofaktorerne. Forøgelse af varigheden af vandfri mellemrum reducerer risikoen for SDR.

Patogenese

Ved udviklingen af respiratorisk distress-syndrom hos spædbørn er domineret af umodne lungevæv og manglen på tensid. Overfladeaktivt - overfladeaktivt middel syntetiserede pneumocytter type II overvejende bestående af lipider (90%, 80% - phospholipider) og protein (10%).

Det overfladeaktive middel udfører følgende funktioner:

• reducerer overfladespændingen i alveolerne og giver dem mulighed for at rette sig
• forhindrer sammenfaldet af alveolerne ved udånding;
• Har bakteriedræbende aktivitet mod gram-positive bakterier og stimulerer en makrofagreaktion i lungerne;
• deltager i reguleringen af mikrocirkulationen i lungerne og permeabiliteten af alveolære vægge;
• forhindrer udvikling af ødem i lungerne.

Syntesen af det overfladeaktive stof i alveolerne begynder med svangerskabets 20. Til 24. Uge gennem reaktionerne af ethanolcholinmethylering. Under denne periode er syntesehastigheden lav. Fra den 34.-36. Uge begynder hulbanen at fungere, og det overfladeaktive middel ophobes i store mængder. Overfladeaktive produkter stimuleres af glukokortikoider, thyroidhormoner, østrogener, epinephrin og norepinephrin.

Når det overfladeaktive stof er mangelfuldt efter den første indånding, nedsættes en del af alveolerne, og atelektasis opstår. Ventilationskapaciteten i lungerne falder. Forøgelse af hypoxæmi, hypercapnia, respiratorisk acidose. På den anden side forårsager manglen på dannelse af restluft en forøgelse af intrapulmonalt tryk. Højt modstand af lungekarrene fører til at skubbe blodet fra højre til venstre langs collaterals, omgå den pulmonale blodgennemstrømning. Reduktion intrapulmonal pres efter de første åndedrag resulterer i blod, der allerede rangeret i kapillære seng, "indhegnet" fra aktiv blodgennemstrømning af pulmonal refleks spasmer af arterierne og en tendens til spasmer i små blodkar. Under blodsituation er der "mønter" (slam). Som reaktion på denne øgede blodkoagulationsfaktor potentiale, er dannelsen af fibrinstrenge i intakte blodkar dannes microthrombuses og omkring dem - en zone af antikoagulation. DIC-syndromet udvikler sig. Microthrombi komplicerer kapillær blodgennemstrømning, og blod gennem den intakte vaskemasse forlader vævene, hvilket fører til hæmoragisk lungeødem. Exudat og transudat ophobes i alveoli (stadium af edematøst hæmoragisk syndrom). I plasmaet, der kommer ind i alveolerne, dannes hyalin. Det lægger overfladen af alveolerne og forstyrrer gasudvekslingen, da det er uigennemtrængeligt for ilt og kuldioxid. Disse ændringer kaldes sygdommen hos hyalinmembraner. Lys luftig, barnet ånder intensivt, og gasudveksling forekommer ikke. Proteolytiske enzymer ødelægger hyalin og fibrin i 5-7 dage. Under betingelserne for alvorlig hypoxi og stigningen i acidose ophører syntesen af det overfladeaktive middel praktisk taget.

Således er alle tre former for respiratory distress syndrome hos nyfødte (spredt atelektase, edematous, hæmoragisk syndrom, hyalinmembransygdom) - en fase med en af den patologiske proces, hvorved der udvikler alvorlig hypoxæmi og hypoxi, hyperkapni, blandet (respiratorisk metabolisk) acidose og andre metaboliske lidelser (tendens til hypoglykæmi, hypocalcæmi, etc.), pulmonal hypertension og systemisk hypotension, hypovolæmi, forstyrrelser i mikrocirkulationen, perifert ødem, muskulær hypotoni, pa sstroystva funktionelle tilstand af hjernen, hjertesvigt (højre ventrikel fortrinsvis i en ret-venstre shunt skrive), ustabil temperatur tilbøjelige til hypotermi, funktionel tarmobstruktion.

Symptomer på åndedrætssyndrom hos nyfødte

Symptomer på åndedrætssyndrom hos nyfødte premature spædbørn afsløres fra den første dag i livet, mindre ofte fra den anden dag. Apgar-score ved fødslen kan være nogen. Bemærk den intense dyspnø (80-120 vejrtrækninger per minut) med mindre muskel tilbagetrækning brystbenet, mave svulmende inspiratorisk (symptom "swing"), og den støjende, stønnende, "gryntende" fælles udånding og cyanose. Til spredt atelektase er overflade svækket vejrtrækning og crepitating rales karakteristiske. Når den ødematøse mark-hæmoragisk syndrom skummende munden, nogle gange lyserød farve over hele overfladen af lungerne lytte flere krepitiruyuschie fint hvæsen. I tilfælde af hyalinemembraner er vejret i lungerne hårdt, hvæsende, som regel nej.

Med SDR observeres også tendens til hypotermi og undertrykkelse af funktioner i centralnervesystemet (CNS) på grund af hypoxi. Ødemet i hjernen udvikler sig hurtigt, en koma udvikler sig. Ofte detekteres intraventrikulær blødning (IVH), og ultralyds tegn på periventrikulær leukomalakia (PVL) afsløres efterfølgende. Desuden udvikler patienter hurtigt akut hjerteinsufficiens i højre og venstre ventrikeltyper med en stigning i leveren, edematøs syndrom. Bevarelse af fosterskudder og udledning af blod fra højre til venstre gennem arterielkanalen og det ovale vindue skyldes pulmonal hypertension. Med udviklingen af syndromet af respiratoriske sygdomme hos nyfødte bestemmes sværhedsgraden af tilstanden på tidspunktet for udvikling af chok og DIC-syndrom (blødning fra injektionssteder, pulmonal blødning osv.).

For at vurdere sværhedsgraden af åndedrætsbesvær hos nyfødte bruger Silverman skalaen. Hvert symptom i kolonnen "Stage I" er bedømt til 1 point i kolonnen "Stage II" - i 2 point. Med en total score på 10 point har den nyfødte en ekstremt alvorlig SDR, 6-9 point er alvorlig, 5 point er moderat og under 5, begynder syndromet af åndedrætsbesvær hos nyfødte.

The Silverman Andersen Scale

Trin I	Trin II	Trin III
Den øverste del af brystet (i stillingen på bagsiden) og den forreste abdominalvæg deltager synkront i vejrtrækningen. Fravær af intercostal træk på inspiration. Manglende tilbagetrækning af brystbenets xiphoidproces på inspiration. Fravær af kinbevægelse under vejrtrækning. Ingen udånding lyde	Fravær af synkronisme eller minimal nedstigning af den øvre del af thoraxen, når den forreste abdominalvæg hæves ved indånding. Let inddragelse af intercostal rum på inspiration. En lille træk af brystbenets xiphoide-proces på inspiration. Sænkning af hagen ved indånding, munden er lukket. Udstødningsstøj ("ekspiratorisk grunting") kan høres ved auskultation af thoraxen	Bemærkelsesværdig vesting af den øvre del af thoraxen under fremkomsten af den fremre abdominalvæg på inspiration. Mærkbar tilbagetrækning af interkostale rum på inspiration. Bemærkelsesværdig zapening af xiphoid-processen i brystbenet på inspiration. Sænkning af hagen ved indånding, munden er åben. Ekspiratorisk støj ("ekspiratorisk grunting") høres, når phonendoscope er bragt til munden eller endda uden et phonendoscope

Med en ukompliceret grad af moderat til moderat form for SDS er kliniske manifestationer mest udtalte på den tredje dag i livet, så tilstanden gradvist forbedres. Hos børn med fødselsvægt mindre end 1500 g forekommer syndromet af åndedrætsbesvær hos nyfødte normalt med komplikationer, i disse tilfælde varer ventilatoren i flere uger.

Typiske komplikationer respiratorisk distress syndrom hos nyfødte - syndromer "luft lækage", bronkopulmonal dysplasi, lungebetændelse, blødning i lungerne, lungeødem, retinopati ved præmaturitet, nyreinsufficiens, DIC, åben ductus arteriosus og foramen ovale, IVh.

Diagnose af syndromet af åndedrætsbesvær hos nyfødte

Diagnosen SDR bekræftes af kombinationen af de tre hovedkategorier af kriterier.

1. Kliniske træk ved syndromet af åndedrætsbesvær hos nyfødte.
2. Røntgenændringer. Børn med spredt atelektase identificerer små områder af mørket i basalzoner. Puffy-hæmoragisk syndrom er præget af et fald i størrelsen af lungefelter, et fuzzy, "sløret" lungemønster op til den "hvide" lunge. Med BGM observeret "luftbronkogram", reticulo-nadoznuyu gitter.
3. Test, der registrerer lungvævets umodenhed.
4. Fravær af overfladeaktivt middel i biologiske væsker opnået fra lungerne: fostervæske, aspirat af indholdet i maven ved fødslen, nasopharyngeal og trakealvæsker. "Skumprøve" ("shaking test") bruges også til at vurdere lungens modenhed. Når alkohol (ethanol) sættes til væsken, som skal analyseres og derefter rystes, dannes bobler eller skum på overfladen i nærværelse af det overfladeaktive middel.
5. Indikatorer for det overfladeaktive stofs modenhed.
6. Forholdet mellem lecithin / sphingomyelin er den mest informative indikator for det overfladeaktive stofs modenhed. SDR udvikler sig i 50% af tilfældene med en værdi af dette forhold mindre end 2, hvis mindre end 1 - i 75%.
7. Niveauet af phosphatidylglycerol.

Med SDR til påvisning af apnø og bradykardi hos nyfødte er det afgørende at monitorere puls og respiration løbende. Det er nødvendigt at bestemme blodsammensætningen af blod fra perifere arterier. Partialtrykket af oxygen i arterieblod anbefaler holdes inden 50-80 Torr, kuldioxid - 45-55 mmHg, arteriel blodoxygenmætning - 88-95%, pH-værdi bør ikke være lavere end 7,25 . Anvendelsen af transkutane monitorer til bestemmelse af p02 og pCO2 og pulsoksimetre tillader kontinuerlig overvågning af iltnings- og ventilationsparametre.

På højden af respiratorisk distress-syndrom hos nyfødte af tyngdekraften i dynamikken foreskrevne blodtælling (hæmoglobin, hæmatokrit), blodkulturer, og indholdet af luftrøret, koagulation (ved recept), EKG. Bestem niveauerne af urinstof, kalium, natrium, calcium, magnesium, total protein, albumin i blodserumet.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Differential diagnostik

Til agenese er khohan karakteriseret ved rigelig slimudslip fra næsen, mens den ikke er i stand til at holde et kateter eller en sonde i nasopharynx.

Tracheofistinale fistler manifesteres klinisk ved at popping, cyanose, hoste, hvæsende vejrtrækninger i lungerne under fodring. Diagnosen bekræftes af et kontraststudium af spiserør og bronkoskopi.

For diafragmabrok ved fødslen typisk lille scaphoid maven trukket ind i maveskindet. Identificere og asynkron bevægelse af højre og venstre halvdele af brystet og fortrængningen af den apikale hjerte chok (normalt højre, venstre-sidet diafragmabrok forekommer i 5-10 gange større sandsynlighed end højrehåndet), afkortning af percussionlyde og fravær af respiratorisk støj i den nedre lunge. Ved en røntgenografi i en thorax finder du en tarm, en lever osv.

Hos børn med fødselskader i hjernen og rygmarven sammen med luftvejssygdomme ses tegn på CNS-skade også. Neurosonografi, lændepinden, etc. Hjælper med at diagnosticere.

Med medfødte hjertefejl af den blå type bevarer de nyfødte hud en cyanotisk farve, selv når de indåndes med 100% ilt. For at afklare diagnosen bruger dataene fra klinisk undersøgelse, auskultation, bryst røntgen, EKG, ekkokardiografi.

Massiv aspiration er karakteristisk for fødte og fuldtidsbørn. Den nyfødte er født med en lav Apgar-score. Ofte er SDR detekteret fra fødslen. Ved intubation af luftrøret kan fostervæske (OPV) opnås. Når brystet radiografi afslører udfladning af membranen, mediastinale skift myndigheder i den ramte side, ru, med uregelmæssige konturer eller skygge polysegmental atelektase.

For lungebetændelse forårsaget af gruppe B Streptococcus og andre anaerobe er symptomer på infektiøs toksi karakteristisk. Forskellige sygdomme hjælper klinisk blodprøve, røntgenstråle, resultater af bakteriologiske undersøgelser.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Behandling af åndedrætssyndrom hos nyfødte

Behandling af syndromet af åndedrætsbesvær hos nyfødte er primært rettet mod eliminering af hypoxi og metaboliske forstyrrelser, såvel som normalisering af hjerteaktivitet og hæmodynamiske parametre. Foranstaltninger skal udføres under kontrol af hyppighed af vejrtrækning og dets konduktans i lungernes nedre dele såvel som hyppigheden af kardiale sammentrækninger, blodtryk, gas sammensætning af blod, hæmatokrit.

Temperaturforhold

Man må huske på, at køling af barnet fører til en signifikant reduktion i syntesen af overfladeaktivt stof, udviklingen af hæmoragisk syndrom og lungeblødning. Derfor placeres barnet i en tuba med en temperatur på 34-35 ° C for at opretholde hudtemperaturen ved 36,5 ° C. Det er vigtigt at sikre maksimal fred, da enhver kontakt med et barn i en alvorlig tilstand kan udløse apnø, et fald i PaO2 eller blodtryk. Det er nødvendigt at overvåge respiratory tract patency, så regelmæssigt udføre en sanering af tracheobronchial træet.

Respiratorisk terapi

Respiratorisk behandling begynder med indånding af opvarmet fugtighedsbevidst 40% ilt gennem et ilttelt, maske, nasalkateter. Hvis dette ikke sker, efter normalisering PaO2 (<50 mm Hg i evalueringen på en skala Silverman 5 point eller mere) udføres under øget spontan respiration med positivt tryk (CPAP) via en nasal kanyle eller en endotrakealtube. Manipulationen begynder med et tryk på 4-6 cm vand. Ved en O2-koncentration på 50-60%. Forbedring af iltning kan opnås på den ene side ved at øge trykket til 8-10 cm vand på den anden side - ved at øge koncentrationen af O2 indåndet til 70-80%. For tidlige spædbørn med en kropsvægt på mindre end 1500 g er det indledende positive luftvejstryk 2-3 cm vand. Trykforøgelsen er meget forsigtig, da det øger modstanden i luftvejene, hvilket kan føre til et fald i elimineringen af CO2 og væksten af hypercarbia.

Med en gunstig virkning søger SDPD primært at reducere koncentrationen af O2 til ikke-toksiske tal (40%). Derefter reduceres trykket i luftvejene til 2-3 cm vand for langsomt (1-2 cm vand) under kontrol af blodets gaskomposition. Med den efterfølgende overførsel til oxygenation gennem nasalkateteret eller oxygenteltet.

Kunstig ventilation af lungerne (IVL) er indikeret, hvis i forhold til SDPA'en i en time:

• en stigning i cyanose;
• åndenød til 80 per minut;
• bradypnoe mindre end 30 per minut;
• Silverman skalaen er mere end 5 point;
• Mere end 60 mm Hg;
• PaO2 mindre end 50 mmHg;
• pH mindre end 7,2.

Ved overførsel til kunstig ventilation anbefales følgende indledende parametre:

• det maksimale tryk ved inspirationens slutning er 20-25 cm vand;
• forholdet mellem inspiration til udløb er 1: 1;
• respirationshastighed 30-50 pr. Minut;
• iltkoncentration 50-60%;
• end-ekspiratorisk tryk 4 cm vand
• gasstrøm 2 l / (minxkg).

Efter 20-30 minutter efter overførslen til ventilatoren evalueres barnets tilstand og blodsammensætningen. Hvis PaO2 forbliver lav (mindre end 60 mmHg), skal ventilationsparametrene ændres:

• forholdet mellem inspiration til udløb er 1,5: 1 eller 2: 1;
• End-ekspiratorisk tryk forøges med 1-2 cm vand;
• øg oxygen koncentrationen med 10%
• gasstrømmen i vejrtrækningskredsløbet bør øges med 2 l / min.

Efter normalisering af tilstanden og indikatorerne for blodsammensætningen fremstilles barnet til extubation og overføres til SDPP. Således aspirer timen sputum fra mund og næsepassager, drej barnet over ved hjælp af drænposition, vibrerende og perkussionsbrystmassage.

Infusionsterapi og ernæring

Ved nyfødte med SDR i den akutte periode af sygdommen er enteral fodring umulig, derfor er delvis eller fuldstændig parenteral ernæring nødvendig, især med ekstrem lav kropsvægt. Allerede 40-60 minutter efter fødslen startes infusionsterapi med en glucoseopløsning på 10% med en hastighed på 60 ml / kg efterfulgt af en stigning i volumen til 150 ml / kg ved udgangen af den første uge. Indførelsen af væske bør begrænses i oliguri, da øget vandspænding gør det vanskeligt at inficere arterielkanalen. Balancen mellem natrium og chlor [2-3 mmol / kgsut]] samt kalium og calcium [2 mmol / kghsut]] opnås sædvanligvis ved intravenøs administration med 10% glucoseopløsning fra anden dag i livet.

Fodring med modermælk eller en tilpasset blanding begynder med en forbedring af tilstanden og et fald i dyspnø til 60 per minut, fraværet af forlænget apnø, regurgitation, efter at kontrollen giver inde i det destillerede vand. Hvis den tredje dag er enteral fodring umulig, overføres barnet til parenteral ernæring med inddragelse af aminosyrer og fedtstoffer.

Korrektion af hypovolemi og hypotension

I den akutte fase af sygdommen skal hæmatokrit opretholdes på et niveau på 0,4-0,5. Til dette formål anvendes 5 og 10% opløsninger af albumin, sjældnere - transfusion af friskfrosset plasma og erythrocytmasse. I de senere år er den almindeligt anvendte infukol - 6% isotoniske opløsning opnået fra kartoffelstivelse syntetisk kolloid hydroxyethyl stivelse. Tildel 10-15 ml / kg til forebyggelse og behandling af hypovolemi, chok, mikrocirkulationsforstyrrelser. Hypotension stoppes ved indgift af dopamin (vasopressor middel) 5-15 μg / kg hmin), der starter med små doser.

[20], [21]

Antibiotikabehandling

Spørgsmålet om udnævnelse af antibiotika til syndrom af respiratoriske lidelser hos nyfødte afgøres individuelt under hensyntagen til risikofaktorer for udvikling af lungebetændelse. Praktisk set er de ikke ordineret kun med milde former. Som startkrets anbefales:

• cephalosporiner fra anden generation:
• cefuroxim 30 mg / kg xut) i 2-3 injektioner 7-10 dage;
• tredje generation cefalosporiner:
• cefotaxim 50 mg / kg xut) op til 7 dage i livet 2 gange om dagen, fra 1 til 4 uge - 3 gange;
• ceftazidim 30 mg // kg xut) i 2 trin;
• ceftriaxon 20-50 mg / kg xut) i 1-2 injektioner;
• aminoglikozidы:
• amikacin 15 mg / kg xut) i 2 administrationer;
• Netilmicin 5 mg / kg xut) i en injektion op til 7 dage i livet og i 2 injektioner - fra 1. Til 4. Uge;
• gentamycin 7 mg / kg xut) enkeltskud til nyfødte indtil 7 dage i livet og i 2 doser fra 1 til 4 uger;
• Ampicillin kan ordineres ved 100-200 mg / kght).

Alle ovennævnte atibakterielle lægemidler administreres intramuskulært eller intravenøst.

[22], [23], [24], [25], [26], [27],

Vitamin

Det er ikke bekræftet, at det er hensigtsmæssigt at bruge E-vitamin til forebyggelse af bronchopulmonær dysplasi, men det kan bruges til at forhindre retinopati af prematuritet ved 10 mg / kg i 7-10 dage. Vitamin A, administreret parenteralt til 2000 enheder om dagen, vises til alle børn inden enteral fodring for at reducere forekomsten af nekrotiserende enterocolitis og bronchopulmonal dysplasi.

Diuretika

Fra den 2. Dag i livet anvendes furosemid 2-4 mg / kghs). Diuremisk virkning på grund af forbedring af blodgennemstrømningen har også dopamin i en dosis på 1,5-7 μg / kghmin).

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Glucocorticoid terapi

I øjeblikket anvendes glucocorticoid terapi i tilfælde af udvikling af en barns akut binyreinsufficiens, shock.

Substitutionsbehandling med overfladeaktivt middel

Substitutionsbehandling med overfladeaktive midler bruges til at forebygge og behandle respiratorisk nødsyndrom hos nyfødte. Der er biologiske og syntetiske overfladeaktive stoffer. Med det forebyggende formål administreres lægemidlet i de første 15 minutter efter fødslen med det terapeutiske middel - i en alder af 24-48 timer under betingelse af ventilation. Administrerede dosis - 100 mg / kg (ca. 4 ml / kg) - endotrakealt hældt gennem røret ved 4 Hour med et interval på ca. 1 minut og ændringen i positionen af barnet, når de indgives efter hver dosis. Om nødvendigt gentages infusionen efter 6-12 timer. I alt administreres ikke mere end 4 infusioner i 48 timer.

Dispensary supervision

Et barn, der har lidt et åndedrætssyndrom, bør i tillæg til en pædagoger overvejes af en neurolog, en økolog, en gang hver tredje måned.

[35], [36], [37], [38]

Forebyggelse

Syndrom af åndedrætsforstyrrelser hos nyfødte kan forebygges, hvis vi bekæmper hypoxi og abort. Derudover er den ovenfor beskrevne fremgangsmåde til anvendelse med det forebyggende formål af overfladeaktivt middel. Desuden er indholdet af overfladeaktive stoffer i føtal lunge steg når det indgives betamethason (kvinder med truende abort på tidspunktet 28-34 uger) eller dexamethason (48-72 timer før fødslen).