Psykopatisk lidelse

I 1994 blev rapporten fra sundhedsministeriets arbejdsgruppe og ministeriet for indenrigsanliggender om en sådan psykisk lidelse som en psykopatisk lidelse under ledelse af Dr. John Reed udgivet. Rapporten indeholdt en meget informativ gennemgang af den psykopatiske lidelse samt 28 anbefalinger for fremtiden, hvoraf nogle dannede grundlag for ændringer i lovgivningen.

Lov om lovovertrædelser fra 1997 indeholdt ændringer i 1983-lov om mental sundhed, især vedrørende behandling af tilfælde af personer, der er isoleret fra samfundet inden for kategorien psykopatisk lidelse. I perioden for skrivning af dette kapitel er teksten til efterforskningsundersøgelsen i Ashworth Hospital personlighedsafdeling blevet læst med 58 anbefalinger, der aktuelt bliver undersøgt af interesserede parter. I 1999 vil rapporten fra sundhedsministeriets arbejdsgruppe og ministeriet for indenrigsanliggender om psykopatisk lidelse blive hørt.

Hvad er en psykopatisk lidelse?

Walker, citerer Pinel, viser, at psykiatere i mange år har været tilbøjelige til at behandle personer med alvorlige personlighedsforstyrrelser og manifestationer af aggression og uansvarlighed som genstand for psykiatrisk behandling. Over tid har der kun været ændringer i forståelsesniveauet for emnet og i diagnostiske termer. Blandt de sidstnævnte var Manie sans Delire, moralsk sindssyge, moralsk imbecilitet, psykopati, degenerativ forfatning, konstitutionel mindreværd, moralsk svigt, sociopati, og andre.

Udtrykket "psykopati" opstod i slutningen af 1800-tallet i Tyskland og blev oprindeligt anvendt (og stadig anvendes i kontinentaleuropa) til alle personlighedsforstyrrelser. For første gang blev begrebet indsnævret i USA, hvor det blev anvendt på personer, der udviser antisocial adfærd, og det var i denne fortolkning, at det blev importeret til England. Begrebet blev medtaget i mental sundhed lov af 1959 som en "psykopatisk lidelse". Denne generelle betegnelse har erstattet udtrykkene "moralsk vanvid" og "moralsk mangel", der tidligere blev anvendt i lov om mental insufficiens. På trods af igangværende drøftelser om betydningen af at bruge dette udtryk, er det alligevel bevaret i den psykiske sundhed lov af 1983. Som nævnt i Butler-rapporten betyder det juridiske udtryk "psykopatisk lidelse" ikke en separat diagnostisk enhed under dette navn; Det er snarere et generisk udtryk, der anvendes til juridisk kategorisering og omfatter flere specifikke diagnoser. På den anden side er pålidelige specifikke diagnoser på dette område endnu ikke udviklet. For at undgå forvirring bør udtrykket "psykopatisk lidelse" kun bruges som et juridisk begreb. Desværre kan forvirring ikke undgås fuldstændigt, og som vi vil se fra indholdet af dette kapitel, er det undertiden nødvendigt at behandle psykopatisk lidelse som en klinisk tilstand med det formål at diskutere den tilgængelige litteratur.

Dette juridiske udtryk omfatter en række personlighedsforstyrrelser i henhold til ICD-10 og B8M-1U. For eksempel, selv dissocial personlighedsforstyrrelse ICD-10 (B60.2) og antisocial personlighedsforstyrrelse af B5M-1U (301,7) nærmest strategien for den kliniske forståelse af udtrykket "psykotisk lidelse" juridisk udtrykket "psykotisk lidelse" som anvendt i reference til nogle mennesker med paranoide personlighed i henhold til ICD-10 (B60.0), følelsesmæssigt ustabil personlighedsforstyrrelse (herunder impulsiv i'pogranichnogo typen - Bb0.Z0, B60.31) i henhold til ICD-10, borderline personlighedsforstyrrelse (301,83) til EBMTU og schizoid personlighed stnogo lidelser i ICD-10 (BbOL). Faktisk, i henhold til definitionen af psykiatriloven, det omfatter enhver personlighedsforstyrrelse, hvor der er "et stærkt udtryk uansvarlig og unormalt aggressiv adfærd." Hertil kommer, at denne juridiske kategori psykopatisk lidelse fik folk med seksuelle afvigelser, kombineret med personlighedsforstyrrelser, selv i den psykiatriske forstand, at de kan også klassificeres som upersonlig uorden, og omfatter sådanne grupper B5M-1U og ICD-10 som seksuel sadisme / Sadomasochisme , pædofili og exhibitionisme.

På grund af problemet med definitionen anbefalede Butlers Kommission at opgive ordet "psykopatisk lidelse". Men på trods af alle vanskeligheder blev begrebet dog bevaret i 1983 om mental sundhed, men med nogle vigtige praktiske ændringer. For det første er det nu klart, at diagnosen af en psykotisk lidelse alene i henhold til loven fra 1983 alene ikke er tilstrækkelig til at anvende en warrant til behandling. Inden der træffes beslutning om at sende til behandling, er det også nødvendigt at vise, at medicinsk behandling sandsynligvis vil lette betingelsen for emnet eller forhindre dets forringelse. Og for det andet, den mulige anvendelse af lov af 1983 for ufrivillig behandling henvisning i tilfælde af psykopatiske lidelse under civilretten (med forbehold for opfyldelse af betingelserne for behandling) for personer i alle aldre, ikke kun de i alderen under 21 år, som fastsat Loven fra 1959.

Hørbarheden af en psykopatisk lidelse

På trods af det positive aspekt ved inklusion i kriteriet om indlæggelse af kriteriet om "kurabilitet" er der blandt psykiatere i øjeblikket ingen aftale om, hvad der er helbredt og hvad der ikke er. Dette illustreres godt i en gennemgang af såret af udtalelser fra alle retsmedicinske psykiatere i England, Skotland og Wales. I denne undersøgelse besvarede rådgivning retsmedicinske psykiater spørgsmål om tre korte beskrivelser af sager, der kunne klassificeres som en psykopatisk lidelse. Den mindste aftale var om A's tilfælde (en skizoid mand, muligvis en pre-psykotisk patient): 27% af psykiatrene fandt det uhelbredeligt, og 73% fandt det behandles. Mest af alt samtykke var i anledning af B (en kvinde, der lider af personlighedsforstyrrelser): 5% af psykiaterne betragtede hendes uhelbredelige og 95% hærdelige. I 1993 blev resultaterne af denne undersøgelse gennemgået af sundhedsministeriets arbejdsgruppe og indenrigsministeriet for en psykopatisk lidelse under ledelse af Dr. John Reed.

På trods af denne manglende aftale bliver patienter indlagt og behandlet inden for kategorien psykopatisk lidelse. Når man overvejer spørgsmålet om hospitalsindlæggelse i henhold til lov om mental sundhed, kan det være mere hensigtsmæssigt at behandle kurabilitet som en perfektion, som som alle ved, har en anden mening. Det ville være forkert at erklære en person, der er helbredt og indlægger ham, hvis du ikke har tilstrækkelige tjenester til din rådighed for at få behandling. Så hvis for behandling det tager mere end et år og et stort antal psykoterapi, og din tjeneste kun kan yde kortvarige indlæggelser og lidt psykoterapi, så er personen i en sådan tjeneste uhelbredelig. Særlige ordrer fra National Health Service tillader behandling på et andet område (yderligere kontraktlige anvisninger), men så er der etiske problemer forbundet med behovet for at træffe beslutninger om, hvor langt patienten kan blive rettet i mangel af passende tjenester i regionen.

Isolering fra samfundet på grund af en psykopatisk lidelse involverer overvejelser om hærdelighed for optagelse, men ikke ved udledning ansigt, det vil sige en patient, der er blevet uhelbredelig, ikke kan udstedes på dette grundlag, med undtagelse af de tilfælde, hvor domstolen har en beslutning om ikke risiko for hærdelighed i tilfælde af fortsat isolering af patienten fra samfundet. Dette blev tydeligt illustreret i tilfældet betragtet som Tribunal om mental sundhed i Canon Park, hvor den stationære patienten på noget tidspunkt i hospitalsindlæggelse nægtede at acceptere den eneste behandling, der mente kunne hjælpe hende - psykoterapi. Patientbeskyttelsen bruge følgende argument: hvis patienten var nu uhelbredelig (som i tilfældet af manglende samarbejde i psykoterapi er ingen andre behandlingsmuligheder ikke tilbage til det), skal denne frigives (på trods af sin fare, og at det var indeholdt i rummet med magt sikkerhedsmodus). Tribunalen nægtede at udstede denne patient. Patienten bad om en anmeldelse i District Court (en del af Court of Appeal), som afskaffer tribunalens afgørelse, hvilket betød patientens decharge. Afslutningsvis LJ Mann af byretten sagde følgende: "Jeg er dog overbevist om, at de grunde skitseret J. Sedley og vedtaget af Parlamentet, en uhelbredelig psykopat ikke kan isoleres, uanset hvad den fare, han havde ingen idé."

Denne beslutning forårsagede alvorlig bekymring: På nuværende tidspunkt på hospitaler med strenge sikkerhedsregimer er der mange yderst farlige "uhelbredelige" psykopater - betyder det, at alle skal løslades? Tribunalen indgav appel, og efterfølgende blev denne afgørelse ophævet af Court of Appeal's fulde møde. Appelretten bemærkede, at ordlyden i psykiatriloven er, at selv hvis du bruger "bearbejdelighed test" på tidspunktet for optagelse, er det ikke nødvendigt at tage hensyn til, når man overvejer spørgsmålet om en fortsættelse af tilbageholdelsen af patienten på hospitalet. På dette stadium skal tribunen overveje fortsættelsen af tilbageholdelsen på hospitalet, dvs. Bruge en "compliance test". Hvis det anses for, at en person, der i øjeblikket nægter behandling eller er blevet ellers uhelbredelig, kan blive helbredes under et senere hospitalsophold, er videreførelse af hospitalsindlæggelse en lovlig og passende foranstaltning. Tribunalens afgørelse i Canon Park blev igen behandlet i et andet tilfælde, men i sin essens ændrede retten ikke stilling.

Primær og sekundær "psykopater"

I fortiden har praktikanter opdelt antisociale personligheder i primære og sekundære (neurotiske) psykopater. Denne division findes nu ikke i ICD-10 eller i DSM-IV, men mange psykiatere anser stadig dette koncept nyttigt. Det primære psykopats syndrom er beskrevet af Cleckley. Ved første øjekast synes disse mennesker at være normale, charmerende, intelligente, de kommunikerer nemt med andre uden overdreven skamhed. Men hvis du kigger på deres historie, så er der en ekstremt egocentrisk, impulsiv og bizar opførsel, der i sidste ende modsiger interesserne for dette emne. Kollisioner med retshåndhævende myndigheder kan ikke være på ubestemt tid, da disse mennesker er kloge og charmerende, og de kan opnå en høj position i samfundet, indtil deres sande essens er afsløret. Nogle gange fortæller et sådant emne dig en historie om et tidligt psykologisk traume, som det normalt er af interesse for psykiatere, men efterfølgende undersøgelse bekræfter ikke disse data. Deres adfærd kan ikke forstås i form af almindelig psykologi. Cleckley hævder, at sådanne psykopater har en medfødt hjernefunktionsforstyrrelse, der resulterer i dissociation af følelser (for eksempel skyldfølelser) og ord. Derfor betragtede Cleckley primære psykopater næsten uhelbredelige. Begrebet primærpropopati anvendes i vid udstrækning i nogle forsknings- og psykiatriske institutioner, men generelt i England har den ikke modtaget stor støtte blandt klinikere. Sekundære psykopater ligner beskrivelsen af antisociale individer med alvorlig angst. Deres personlighed forstås i vid udstrækning i lyset af det psykologiske traume, de har oplevet i en tidlig alder. Kliniske manifestationer af sekundær psykopati er sædvanligvis mere synlige - disse er de dårligste coping færdigheder og hyppige selvskader.

Psykopatisk lidelse og psykotiske symptomer

Relativt korte perioder med manifestationen af psykotiske symptomer ses ofte i fængsler og hospitaler med et forbedret sikkerhedsregime blandt personer klassificeret som psykopatiske. De observeres i næsten alle alvorlige personlighedsforstyrrelser, normalt i stressperioder, men nogle gange sker de uden nogen indlysende årsag. Omet studerede 72 kvinder med borderline personlighedsforstyrrelse og er i et specielt hospital. Han beskrev i dem et cyklisk mønster af affektiv lidelse (som ofte ligner endogen), hvis hovedkarakteristika er angst, vrede, depression og stress. Efter væksten af disse symptomer (inden for et par timer eller dage) bemærker de en tvang om ekstern respons i form af en kriminel (for eksempel brandstiftelse) eller autodestruktiv adfærd. Svaret bør være midlertidig lindring af symptomer. Derefter gentages cyklen.

Forvaltning af sådanne perioder kan være svært, da disse stater er vanskelige at indføre i en kontrolleret kanal. I psykotiske perioder er der sædvanligvis en paranoid tilstand med vrangforestillinger og hallucinationer. På den psykotiske oplevelse kan subjektet reagere med spænding, fjendtlighed og destruktivitet, som for eksempel i en affektiv lidelse. Vanskeligheder ved behandling af sager er de samme, selvom antipsykotisk farmakoterapi normalt giver en ret hurtig virkning. Nogle af disse personer bliver mere stabile, hvis de tager regelmæssigt antipsykotika. Desuden kan forholdsvis lave doser være tilstrækkelige her.

Psykopatisk lidelse, psykisk sygdom og stofmisbrug

Psykiatere ofte mødes med folk, der har en historie af en lang historie af forstyrrende adfærd og personlige vanskeligheder, herunder dårlig kontrol af impulsive handlinger, gentagne og bevidst selvskade, vold mod ejendom og voldelige over for andre. Ofte misbruger sådanne personer også narkotika, og de har episoder, der ligner meget psykotiske. De kan være alvorlige problemer både med hensyn til organisation for dem den nødvendige hjælp, og fra det synspunkt diagnose, da de er for uorganiseret til at placere dem på den sædvanlige psykiatrisk afdeling. De kører normalt mellem psykiatriske tjenester og strafferet, men de kan også falde ind i kategorien af de hjemløse. Enkle svar på spørgsmålet om, hvordan man hjælper disse mennesker, nej, medmindre de selvfølgelig placeres i en afdeling med et forbedret sikkerhedsregime. Sådanne indlæggelser foretages ofte gennem et fængsel eller en politistation. Ofte opdager retsmedicinske psykiater en psykotisk sygdom hos sådanne patienter, som holdes i et struktureret miljø og styrket overvågning baseret på personlige problemer. Langsigtet hospitalsindlæggelse kan ofte føre til en betydelig funktionel forbedring hos en sådan patient.

Behandling af psykopatisk lidelse

Behandlingen af voksne med psykopatisk lidelse er blevet gennemgået i en gennemgang af Dolan og Coid i en undersøgelse bestilt af sundhedsministeriet og indenrigsministeriet. Som et resultat af denne undersøgelse, et dokument med titlen "Gennemgang af medicinske og sociale tjenester til kriminelle, der lider af psykiske lidelser, samt andre mennesker, der har brug for lignende tjenester", ledet af Dr. John Reed. Behovet for en sådan undersøgelse blev dikteret af den manglende konsensus om den optimale behandlingsmetode såvel som den principielle kurability af sådanne patienter. Vi vil citere nogle udsagn, som afspejler utilstrækkeligheden af vores viden om behandling af "psykopatisk lidelse":

• "Selvfølgelig er der ingen beviser til støtte eller indikerer, at psykiatrien har formået at finde en terapi, der helbreder eller dybt ændrer en psykopat" (Cleckley, 1964)
• "I litteraturen om emnet behandlende en personlighedsforstyrrelse bliver du ufrivilligt forbløffet over, hvor lidt vi ved om disse forhold" (Frosch, 1983)
• "Litteraturen om behandling af antisocial personlighedsforstyrrelse er klart utilstrækkelig" (Quality Assurance Project, 1991)
• "Når man analyserer videnskabelig litteratur om emnet behandling af psykopati, rammer to ting uundgåeligt. Det første er, at de videnskabelige undersøgelser af resultatet af behandlingen af psykopati er meget få og af dårlig kvalitet; og den anden (der i øvrigt forårsager større bekymring) er, at selv om forfatterne har opsummeret og kommenteret disse studier i adskillige årtier, har der ikke været nogen tydelige resultater til dato "(Dolan og Coid, 1993)

Alder aspekt

Før man vender sig til behandlingen af psykopati, er det vigtigt at genkende egenskaberne ved den naturlige udvikling af personlighedsforstyrrelser, der findes i "psykopat". Klare og konsekvente reaktioner, baseret på videnskabelig forskning data er ikke her, men det er almindeligt accepteret, at visse personlighedsforstyrrelser hos nogle mennesker med alderen noget reduceret - navnlig med hensyn til grænsekontrol, asocial og lichyostnogo hysteriske lidelser. Andre lidelser er mere stabile. Blandt dem, paranoid, obsessiv-kompulsiv, schizoid, undgåelse, afhængig og passiv-aggressiv personlighedsforstyrrelse. For de tilfælde, der forbedrer sig over tid, begynder ændringer at ske efter at have nået middelalderen.

[1], [2], [3], [4]

Behandling af psykopatisk lidelse i fængslet

Fængslerne i mange lande har i mange år forsøgt at anvende en række tilgange til reform eller rehabilitering af kriminelle - tilbagefaldende personer ved hjælp af religiøs undervisning, uddannelse, indførelse af arbejdsetik, straffemetoder mv. Typiske psykiatriske tilgange er som følger:

Terapeutisk Center Herstedwester, Danmark

Dette center, der åbnede i 30'erne i XX århundrede, var den første fængsel, forsøgte at behandle psykopater bruger psykoterapi metoder. Centre ledet af psykiater Dr. Sturrup, og arbejde i den var baseret på principperne om terapeutisk samfund. I første omgang, at motivere de indsatte til at deltage i en aktivitet lå hovedvægten på strafudmåling på ubestemt tid dvs. Deltager i programmer, kunne fangerne tjene befrielse ved at opnå en tilsvarende forbedring. Fængslet hævder, at de har formået at opnå varige forbedringer hos deres kunder. Men en sammenlignende undersøgelse, der er beskrevet i Butler Kommissionens rapport viser ingen forskel i den endelige udførelse af kriminelle tilbagefald begået af tidligere fanger Herstedvestera i forhold til en lignende konklusion fra en normal fængsel, selv om fristen for behandling de virkelig bemærkede tilsyneladende forbedringer.

Fængsel Grendon Underwood, England

Dette er et 200-pladsers fængsel, der blev planlagt i 1930'erne, oprettet i 1964, baseret på hypotesen om, at kriminalitet kan være en følge af neurose, som igen kan helbredes. I praksis blev dette fængsel brugt til at behandle gruppekriminelle med kriminelle, der lider af personlighedsforstyrrelser, der kunne arbejde i gruppen til egen fordel, og som allerede har tjent en fængselsstraf. Fanger gik til Grendon Fængsel i retning af fængselsmedicinsk tjeneste efter straffen blev pålagt. Det endelige udvalg blev udført på stedet af personalet i Grendon Fængsel, baseret på fængslens intellektuelle niveau, hans evne til mundtligt at udtrykke sine ideer, hans evner og ønsker at arbejde i grupper og at bevise nogle personlige præstationer. Regimet i Grendon Fængsel i perioden 1987-1994 er beskrevet detaljeret af Genders & Player. Gunn viste, at holdning og adfærd af fanger Grendon forbedret i forhold til de samme indikatorer for fanger i andre fængsler, men på samme gavnlige effekt regime i Grendon efter at vende tilbage til samfundet står over for den barske virkelighed af miljøet. Det blev konstateret, at tilfældige faktorer i samfundet (fx arbejdsforhold, ægteskab) ikke var mindre vigtige i det lange løb end hele Grendon-oplevelsen. Efter ti år i samfundet var tilbagesendelsesraten for tidligere Grendon-fanger det samme som i den tilsvarende gruppe fra et konventionelt fængsel, selv om mere motiverede og mere intellektuelt udviklede personer kunne blive hjulpet mere. Cullen-undersøgelsen spores begivenhederne fra 244 fanger med faste sætninger i mere end 2 år efter at være blevet frigivet fra fængslet. Det viste sig, at de fanger, der opholdt sig i Grendon under 18 måneder, gav 40% tilbagefald, og de, der var i Grendon i mere end 18 måneder - 20%.

Det skal her nævnes, at i intervallet mellem studierne af Gunn og Cullen har fængslens befolkning ændret sig. Under Gunns fængselsforskning var andelen af unge, der betjente kortere sætninger for selvbetjente forbrydelser højere.

Wing From Prison Parkhurst, England

Denne fløj, lukket i 1995, var beregnet til mænd, der lider-ing personlighedsforstyrrelser ledsaget af høje niveauer af stress, følelsesmæssig ustabilitet, vold og adfærdsmæssige forstyrrelser (skade på sig selv, impulsivitet angreb, destruktiv adfærd, der reducerer niveauet af stress). Sådanne mænd er ude af stand til at klare obychnydo regimet fængsel og alt for uorganiseret (for impulsiv eller aggressiv) til at stole på en slags succes i Grendon fængsel. Det eksisterende regime hjalp disse ekstremt forstyrrede fanger i en psykisk forstand til at tjene deres straf. Dette opnås via større fleksibilitet og større vægt på fangerne (farmakoterapi og psykologisk rådgivning) end i et almindeligt fængsel. Der var en samlet klinisk indtryk af en betydelig reduktion i antallet af voldelige episoder og desorganiserer fangerne under deres ophold i denne fløj. Undersøgelser af de langsigtede virkninger af denne service blev ikke gennemført. En undersøgelse af en lignende enhed i Barlinnie fængslet i Skotland (som nu er lukket) har været en hurtig reduktion af voldelig adfærd i enheden, og indikerer et fald i antallet af efterfølgende gentagelser.

Behandling af psykotisk lidelse på hospitalet

Almindeligt sygehus

Almindelige hospitaler accepterer patienter med personlighedsforstyrrelser under kriser, det vil sige i perioder med depression, et højt niveau af angst eller under psykose, og dette kan være nyttigt med det formål at forebygge skade, som en sådan patient kan påføre sig selv eller andre. Samtidig tror de fleste, at de ikke kan behandle sådanne patienter på lang sigt på grund af deres vedvarende uorganiserende adfærd, som ikke anerkender nogen myndighed, som de ikke kan ændre. Måske afspejler dette den generelle tendens til faldende de seneste år antallet af warrants til indlæggelse, udpeget af domstole til personer, der lider af psykopatisk lidelse.

Specialsygehus

I de senere år har der været en tilbagegang i placeringen af patienter med psykopatisk lidelse i et særligt hospital: fra ca. 60 pr. År i 1986-1990 til 40 pr. År i 1991-1996. Dette er mindre end en for hver 2.000 mennesker dømt for voldelige eller seksuelle forbrydelser. Behandling af psykopatisk lidelse i Brodmur-hospitalet omfatter psykoterapeutiske metoder, uddannelse og rehabilitering under betingelser for total kontrol. Behandlingen af sådanne patienter under strenge sikkerhedsforhold er en meget langvarig proces, og derfor bliver patienter ofte uhelbredelige i nogen tid og endda for evigt. Disse "uhelbredelige psykopater" kan spille en meget negativ rolle, disorganisere andre patienter i en bestemt afdeling og på hospitalet som helhed.

Afdelinger med forbedret sikkerhedstilstand

Blandt patienter, der er placeret i regionale enheder med forbedret sikkerhed, er kun en meget lille del som hoveddiagnosen en psykopatisk lidelse. De fleste af disse patienter overføres her fra særlige hospitaler - som et forsøg på at rehabilitere patienten i samfundet. Meget få mennesker kommer direkte fra domstole, fængsler og samfundet. Den terapeutiske tilgang er den samme som i specialsygehuset. Yderligere opmærksomhed og styrket kontrol synes at være effektive redskaber til at reducere niveauet af adfærdsmæssige lidelser, i hvert fald i selve institutionen.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Henderson Hospital, England

Denne enhed, der er placeret på Belmont Hospital i Sutton, stammer fra 1947 til behandling af patienter med en "psykopatisk lidelse" inden for det nationale sundhedssystem. Det bedste af alt fungerer det med veludpresede, intelligente og unge nok psykopater uden en stor kriminel eller voldelig historie. Denne enhed er kendt for sin tilgang - på princippet om et terapeutisk samfund, der er udviklet under ledelse af Maxwell Jones. Hospital Henderson accepterer kun frivillige patienter. Hun har 29 senge, og omkring halvdelen af hendes indsatte har kriminelle overbevisninger. Ifølge den tilgængelige forskning giver Henderson Hospital det bedste resultat for patienter med "psykopatiske sygdomme", selvom der selvfølgelig skal tages højde for meget høje kriterier for patientvalg her.

Klinik Van der Hoeven, Utrecht, Holland

Det er en af flere kendte hollandske klinikker, der under psykiaters vejledning er involveret i behandlingen af kriminelle, som lider af psykopatisk lidelse. Den private klinik Van der Hoeven er et terapeutisk samfund (i en bygning med et fysisk tilstrækkeligt sikkerhedsregime), der anvender gruppepsychoterapi i forbindelse med rehabilitering og re-socialisering træningsprogrammer. Dette suppleres med et godt system af "parole" udgivelse. Fanger er i klinikken i cirka to år. Selvom klinikken angiver dens succes med hensyn til både kortsigtede og langsigtede ændringer i sine kunder, er disse påstande endnu ikke bekræftet i kontrollerede undersøgelser.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Organisation af ophold i sovesundhedsforsøg

Sovesundersøgelsestjenester adskiller sig i deres evne til at forbedre adfærdsmodtagerens adfærd under deres ophold i vandrerhjemmet. Undersøgelsen viste, at de mest effektive var vandrerhjemmet med en atmosfære af opmærksomhed for dets indbyggere, omend med en streng tidsplan. De mindst effektive var vandrerhjem med en atmosfære af permissivitet eller ligegyldighed og manglende interesse for indbyggerne i vandrerhjemmet. Desværre fortsætter de succeser, der er konstateret i adfærd hos personer, der er på prøve under opholdet i vandrerhjemmet, ikke ved at forlade samfundet. Efter to eller tre år viste niveauet af tilbagefald at være det samme, uanset vandrerhjemmets egenskaber.

Individuel psykoterapi i samfundet

Det mest berømte arbejde i denne retning er Cambridge-Somerville-studiet, der er begyndt i USA. Det var et forsøg på at se, hvordan individuel psykologisk rådgivning kan forhindre udviklingen af en antisocial personlighed hos unge i fare. I løbet af eksperimentet blev de behandlede og ubehandlede grupper sammenlignet. Det blev antaget, at unge fra behandlingsgruppen skulle møde frivilligt hver uge med samme konsulent. Desværre blev eksperimentet afbrudt af anden verdenskrig, og konsulenterne blev taget i hæren. Generelt kan man sige, at folk, der modtog psykologisk rådgivning, ikke var bedre end dem, der ikke modtog det.

Andre individuelle kliniske tilgange

Spørgsmålene om psykoterapi af personer med borderline og narcissistiske personlidelser er omfattet af revisionen. Hovedkonklusionen fra dette studie er behovet for langvarig overholdelse af behandlingen. Tilhængere af hver metode erklærer deres succes, men ikke desto mindre er det uklart, hvilken tilgang der vil være effektiv i hvert enkelt tilfælde uden sammenlignende test.

Terapi er en realitet

Dette er et forsøg på at lære delinquenter praktiske sociale færdigheder - hvordan man løser reelle problemer på nuværende tidspunkt.

Støttende psykologisk rådgivning

Dette er hovedstøtten til prøvetid og ambulant service. Måske er fastheden, taktfuldt kombineret med den psykologiske accept af klienten og den varme holdning til ham, den mest effektive måde, selvom der ikke er tegn på, at en sådan tilgang kan give varige ændringer i klienten. Fra et klinisk synspunkt hjælper metoden dem til ikke at komme ind i problemer, mens de er involveret i rådgivnings- og støtteprogrammet.

Dynamisk psykoterapi

Der har været mange individuelle udsagn om den vellykkede brug af dynamisk psykoterapi, men der er ikke konsistente beviser for at understøtte disse metoder. I princippet er det umuligt at anvende dynamisk psykoterapi med patienter, der lider af en antisocial personlighedsforstyrrelse, selv om der er rapporter om nogle succeser i en hospitalsindstilling. Generelt er dynamisk psykoterapi uegnet til behandling af patienter, der er isoleret fra samfundet på basis af psykopatisk lidelse.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Familie terapi

Denne type intervention vil gøre det muligt at udsætte familiedynamikken og er et meget kraftfuldt værktøj. Empiriske undersøgelser af effektiviteten af denne metode i kriminelle med personlighedsforstyrrelser gør det ikke.

[28], [29], [30], [31], [32]

Gruppeterapi

Arbejde i en gruppe kan være meget nyttig, og det bruges normalt i institutioner, der indeholder personer med personlighedsforstyrrelser. Kognitiv terapi

Blandt folk, der har problemer med vrede og vold, har der været en vis succes i at bruge psykologisk terapi baseret på anerkendelse af automatiske tanker kombineret med afslapning samt teknikker til ændring af kognition og adfærd. Især har der været nogle succeser med at ændre voldelig adfærd, i det mindste i en kort periode. Denne terapeutiske tilgang vil hjælpe til behandling af visse specifikke aspekter af adfærd eller holdninger hos enkelte patienter. Udvælgelseskriterierne er de samme som for psykoterapi hos "ikke-psykopatiske" personer.

Metoder til fysisk terapi

Der har været forsøg på at behandle "psykopater" ved hjælp af elektrochokterapi såvel som psykokirurgi. Der er imidlertid ikke pålidelige tegn på effektiviteten af begge metoder nævnt for denne patientgruppe.

Narkotikabehandling af psykopatisk lidelse

Personlighedsforstyrrelser kan ikke helbredes af lægemidler, men medicin kan give en vis hjælp, især til personer med svære symptomer på spændinger og angst. Omhyggelig brug af stoffer hjælper ofte patienter med borderline personlighedsforstyrrelse. Det ser ud til, at farmakoterapi kan hjælpe mennesker med schizotypisk personlighedsforstyrrelse, samt nogle personlighedsforstyrrelser, der er forbundet med tab af kontrol over deres egen adfærd. Meget detaljeret oversigt over virkningerne af farmakoterapi på de personer, der indgår i kategorien af psykopatiske lidelse, blev udarbejdet af Dr. Bridget Dolan (B. Dolan) og Dr. Jeremy Koidu (J. Coid) til rapporten fra arbejdsgruppen om psykopatisk lidelse under vejledning af Dr. Reed . Dolan og Coid offentliggjorde deres resultater i en bog udgivet i 1993. Disse resultater er inkluderet i de korte oplysninger nedenfor.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Benzodiazepin

Den eksisterende litteratur om effekten af benzodiazepiner på adfærd og personlighedsforstyrrelser er ikke af høj kvalitet. Samtidig som den kliniske erfaring viser, kan benzodiazepiner være nyttige i akutte situationer med tab af kontrol og med udtrykte krænkelser af adfærd hos patienten eller bruges til kortvarig optagelse i perioder med angst og stress. Der er imidlertid brug for forsigtighed her, da der er rapporter om, at nogle reagerer på benzodiazepiner ved desinfektion og rasende reaktioner. Generelt bør disse lægemidler ikke anvendes til behandling af personlighedsforstyrrelser, især på grund af deres høje vanedannende potentiale.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Antidepressiva

Depression er en integreret del af mange personlighedsforstyrrelser, og det svinger normalt, uanset brugen af antidepressiva. Indtil nu er der ingen tilstrækkeligt udførte undersøgelser, som har vist, at når man tager antidepressiva forbedring i patienter forekommer som en direkte følge af den farmakologiske virkning af lægemidlet, og er ikke kun en naturlig ændring af den eksisterende tilstand. Patienter med personlighedsforstyrrelser kan imidlertid udvikle meget alvorlig depression, og med alvorlig depression er det vigtigt at bruge antidepressiva. Stabil dysforia og atypisk depression med borderline personlighedsforstyrrelse kan reagere på MAO-hæmmere. Da den potentielle fare for bivirkninger af disse lægemidler og upålidelige patienter med alvorlige personlighedsforstyrrelser, kan MAO-inhibitorer være hensigtsmæssigt først efter mislykkede forsøg på at anvende lithium og carbamazepin.

Støttende terapi med lithium synes at være en lovende retning i behandlingen af personlighedsforstyrrelser. Litium er specielt indiceret til patienter med personlighedsforstyrrelser med impulsive manifestationer, ustabile humør eller utilsigtede aggressive udbrud.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Store beroligende midler

At reducere den stadige spænding kan være enhver af de store beroligende midler - sommetider de er selv i relativt lave doser (f.eks flupentixol 20 mg per måned eller mindre), men i perioder med høj belastning kan kræve højere doser. Lavdosisbehandling kan være særlig effektiv for patienter med schizotypiske træk såvel som for personer i hvorpå psykopatisk lidelse forekommer med tilbagevendende, korte episoder. Neuroleptika hjælper især nogle patienter med borderline personlighedsforstyrrelse med selvskadelige, aggressive udbrud og perioder med angst og depersonalisering.

Stimulanser

Det har længe været bemærket, at amfetaminer kan reducere spændingsfølelsen i nogle psykopater, men her er risikoen for stofmisbrug og udviklingen af narkotikamisbrug generelt større end de mulige fordele ved at tage amfetamin. Af stor interesse er emnet at anvende amfetaminblandinger hos voksne, som i barndommen havde et vedvarende opmærksomhedsunderskud med hyperaktivitet. Mange sådanne voksne i USA tildeles derivater af amfetamin, med en bekræftet god effekt. Men i Det Forenede Kongerige er der stadig stor skepsis i denne sag, og sådanne aftaler er meget sjældne.

Antikonvulsiva

Det er bevist, at carbamazepin hjælper med hyperaktivitet, aggression og svaghed i kontrol over impulsiv adfærd. Denne effekt er ikke begrænset til nogen individuelle personlighedsforstyrrelser. Det er snarere symptomspecifik, og derfor er det bedre at bruge sådan terapi mod symptomet og ikke ved diagnosen af en bestemt personlighedsforstyrrelse.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Medico-juridiske aspekter af psykopatisk lidelse

I forbindelse med psykopatisk lidelse opstår et vigtigt retsspørgsmål - er muligheden for at placere på hospitalet, sammenlignet med de sætninger i samfundet for hjælp eller fængsel. Fra tid til anden i anliggender af mord er tilladt at bruge beskyttelse af basen formindsket ansvar, men sådanne tilfælde er sjældne. Psykopatiske lidelse fører ikke til den konklusion, at det ikke lykkedes at afgive en redegørelse i retten og deltage i sagen eller anerkendelse af sindssyge. Hvis det ikke er en anbefaling lokaler på hospitalet, kan konstateringen af en psykopatisk lidelse være et tveægget sværd for den anklagede: på den ene side, ved strafudmålingen, kan det tolkes som en formildende omstændighed, men på den anden side, den dommer, der vejer sætningen til "uhelbredelig psykopat" , kan udnævne ham en længere end sædvanlig tilbageholdelsesperiode for at beskytte samfundet.

I mange år har psykiatere været meget forsigtige med at give anbefalinger til hospitalsbehandling af "psykopater". Dette skyldes i høj grad den manglende tillid til hærdelighed af sygdommen, samt mangel på nødvendige ressourcer og den negative erfaring med at tage på patientens behandling med efterfølgende etablering af sin uhelbredelig. Med vedtagelsen af en patient, der er eller senere bliver uhelbredelig, at en psykiater i fare står i et dilemma af øget pres på afgangssiden ansigt, farlig for samfundet, på den ene side, eller overgangen til en "forebyggende" langsigtet vedligeholdelse af hospitalet ( "forebyggende" i dette tilfælde: hindring skade samfund, dvs. Psykiatrisk pleje bliver afsluttet). Sidstnævnte mulighed er især sandsynlig, hvis patienten indlægges i henhold til Art. 37/41 Lov om mental sundhed, anerkendt eller bliver uhelbredelig, da der i de tilfælde, Ministeriet for Indre Anliggender og domstolen om mental sundhed er yderst tilbageholdende med at give tilladelse til en ekstrakt. For at undgå lignende problemer i fremtiden foreslog koncernens rapport under ledelse af Dr. Reed nogle anbefalinger, der nu gennemføres i praksis og lovgivning.

For at lette løsningen af problemet med en mere præcis definition af curability, foreslås to måder. For det første anbefaler Reed Report at beslutninger om behandling kun skal ske på baggrund af en tværfaglig evaluering. Tidligere blev beslutninger undertiden kun foretaget af læger, selv om den kvalitative vurdering nu med rette indebærer involvering af andre discipliner. For det andet indførte loven om forbrydelser (sætninger) i 1997 ændringer i art. 38 i lov om mental sundhed i 1983. I øjeblikket kan en midlertidig indlæggelsesordre på op til 12 måneder anvendes, hvilket giver en længere tidsperiode til vurdering af patientens tilstand og forsøgsudnyttelse af forskellige behandlingstyper, inden der træffes endelige anbefalinger til retten.

Hvis der er etableret kurabilitet, åbner der en lang række nye muligheder i dømmekraften. Lov om forbrydelser (sætninger) fra 1997 supplerede mental sundhed loven med nye artikler 45A og 45B. Disse artikler giver de kongelige domstole myndighed, når de pålægger den anklagede straf med psykopatisk lidelse i form af fængsel, tilføjer ham en henvisning til hospitalet. Faktisk i øjeblikket er der følgende muligheder: Hvis der ikke kan gives psykiater sikker hærdelighed "psykopatisk" kriminel", så retten til en anbefaling af placeringen af en person på et hospital, i overensstemmelse med art. 37 og 37/41 i lov om mental sundhed i 1983. Hvis psykiateren mener en kriminel uhelbredelig, er anbefalingerne fra indlæggelse ikke fulgt (selvom det kan efterfølges af en uformel tilbagevenden til dette spørgsmål efter dommen og re-overveje muligheden for indlæggelse i overensstemmelse med art. 49/49 af mental sundhed 1983). En ny "ordre til hospitalsindlæggelse" i overensstemmelse med Art. 45A (kendt blandt fagfolk som en "hybrid warrant") bruges kun i tilfælde, hvor en psykiater kan sige, at en kriminel kan være helbredes. Hybrid garanterer kræver, at lægen anbefales at bruge en dommerkendelse indlæggelse (v. 37), og dommeren kan have, hvis du ønsker at træffe beslutning om en "hybrid orden" (den læge kan anbefale kun garanterer indlæggelse, men ikke Hybrid som sådan). Kernen i denne rækkefølge er, at den anklagede samtidig modtager indlæggelse på hospitalet, samt dommen med en fast eller ubestemt varighed af fængsel. I dette tilfælde vil den anklagede begynde at betjene dommen på hospitalet, og til sidst kan han udledes til samfundet direkte fra hospitalet. Men hvis den anklagede bliver uhelbredelig eller fuldfører behandlingen inden udløbet af dommen, kan han overføres til fængsel for at betjene det resterende tidsrum og efterfølgende frigivelse fra fængslet. I øjeblikket testes denne nye myndighed af mental sundhedstjeneste og indenrigsministeriet. Siden oktober 1997, da denne ordre trådte i kraft, og indtil september 1998 blev der ikke truffet nogen beslutning om at anvende hybridordrer.