Sepsis -behandlingsprotokol

Behandlingen af sepsis var relevant i hele studietiden af denne patologiske tilstand. Antallet af metoder, der bruges til at behandle det, er enormt. Til dels kan dette forklares ved den heterogene karakter af den septiske proces.

De afgørende forskydninger i behandlingsteknikken fandt sted efter konsekvente definitioner af sepsis, alvorlig sepsis og septisk shock blev accepteret. Det gjorde det muligt for forskere at tale det samme sprog ved hjælp af de samme begreber og vilkår. Den anden vigtigste faktor var indførelsen af principperne for bevisbaseret medicin i klinisk praksis. To af disse forhold gjorde det muligt at udvikle videnskabeligt baserede anbefalinger til behandling af sepsis, der blev offentliggjort i 2003 og kaldte "Barcelona-erklæringen". Det meddelte oprettelsen af et internationalt program kendt som "Bevægelse til effektiv behandling af sepsis" (Surviving sepsis kampagne).

De foreslåede metodologiske anbefalinger er baseret på en analyse af resultaterne af kliniske undersøgelser udført af eksperter fra 11 førende faglige fagforeninger og fordelt efter niveauet af deres bevismateriale

I overensstemmelse med retningslinjerne foreslås følgende aktiviteter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Mikrobiologisk undersøgelse

Alle prøver til mikrobiologiske undersøgelser tages straks efter patientens indtagelse, inden antibiotikabehandling begynder. Der skal tages mindst to blodprøver. Således en blodprøve udtages ved punktur af perifere vener, og den anden - et centralt venekateter (hvis tidligere installeret). Mikrobiologiske undersøgelser har også sendt prøver af kropsvæsker (urin, hvis du indstiller en urin kateter, eller der er god grund til at udelukke sandsynligheden for infektion i urinvejene), hemmeligheden bag den bronkierne, sår udledning og andre prøver i overensstemmelse med det kliniske billede førende patologi.

Primær intensiv pleje

Er rettet mod præstation i de første 6 timer med intensiv behandling (handlinger begynder at blive udført umiddelbart efter diagnosen) af følgende parameterværdier:

• CVP 8-12 mmHg;
• betyder BP> 65 mmHg;
• mængde af urinudgang> 0,5 ml / (kghh);
• mætning af blandet venøst blod> 70%.

Hvis transfusionen af forskellige infusionsmedier ikke opnår forhøjelsen af CVP og niveauet af mætning af blandet venøst blod til de angivne tal, anbefales det at:

• transfusion af erythromass til et niveau af hæmatokrit svarende til 30%;
• infusion af dobutamin i en dosis på 20 mcg / kg pr. Minut.

Gennemførelsen af dette sæt foranstaltninger gør det muligt at reducere dødeligheden fra 49,2 til 33,3%.

Antibakteriel behandling

Behandling med bredspektret antibiotika begynder inden for den første time efter diagnosen. Valget af et antibakterielt lægemiddel er baseret på patientens undersøgelsesdata med en vurdering af det sandsynlige patogen og under hensyntagen til dataene fra den lokale overvågning af hospitalets mikroflora (afdeling).

Afhængigt af resultaterne af mikrobiologiske undersøgelser opnået efter 48-72 timer, ændres ordningen med anvendte antibakterielle lægemidler for at vælge en smalere og mere målrettet behandling.

[13], [14], [15], [16], [17],

Kontrol af infektionskilden

Hver patient med tegn på alvorlig sepsis bør undersøges omhyggeligt for at detektere smitteprocessens kilde og udføre passende kildekontrolforanstaltninger, som omfatter tre grupper af kirurgiske indgreb:

1. Afløb af brystkaviteten. Byld dannes ved iværksættelsen af en inflammatorisk kaskade og dannelsen af en fibrin kapsel omkring strømningstekniske substrat består af nekrotisk væv og mikroorganismer polymorfkernede leukocytter og er velkendte for klinikere som pus. Afløb af abcessen er en obligatorisk procedure i behandlingen, men teknikken i dens udførelse gennemgår en vis udvikling. Hovedudviklingen i de seneste år har været dræning af abscessen ved hjælp af ultralydsudstyr eller CT, samt ved hjælp af endovideosurgical interventioner. Brugen af moderne navigationsteknologi reducerer risikoen for kirurgi væsentligt på grund af reduktionen af vævstrauma.
2. Sekundær kirurgisk behandling (nekrotomi). Fjernelse af nekrotisk ændret væv involveret i den smitsomme proces er en af hovedopgaverne i opnåelse af kontrol af kilden. Først efter en fuldstændig kirurgisk behandling er det muligt at opnå kontrol over den lokale infektiøse proces og følgelig for at reducere sværhedsgraden af den systemiske reaktion. På trods af det faktum, at manifestationerne af virkningerne af "cytokin stormen" kan udtrykkes i stor udstrækning og undertiden bestemme et ugunstigt resultat, bør operationen til fjernelse af nekrotisk inficeret væv betragtes som en prioriteret opgave. Spørgsmålet er fortsat uklart om omfanget af nekrektomi i fravær af en infektiøs proces i devitalized tissue. Udvidelse af omfanget af operativ indgreb er kontraindiceret i mangel af afgrænsning.
3. Fjernelse af fremmedlegemer, der understøtter (initierer) den smitsomme proces. I moderne rekonstruktionskirurgi og udskiftning er almindeligt anvendt forskellige implantater: kunstig hjerteklapper, pacemakere, stents, metal, tandimplantater, etc. Det viste sig, at i nærværelse af et fremmedlegeme stærkt reduceret mikrobiel kritisk antal, der kræves for udviklingen af infektionsprocessen .. På overfladen af fremmedlegemer danne en serie af mikrobielle biofilm (kolonier af nogle arter af stafylokokker), der drastisk reducerer effektiviteten af antibiotika. Indikationer for fjernelse af fremmedlegemer, der er involveret i denne smitsomme proces, skal formuleres under hensyntagen til såvel den positive side af kirurgi (fjernelse af smittekilden) og negative - skade reoperation (så at fjerne visse typer pacemakere kræver åben hjertekirurgi), og mangel på protesfunktionen (nogle gange for eksempel med endokarditis af kunstige ventiler, er sådanne manipulationer livstruende).

De udførte undersøgelser, der er baseret på principperne for bevisbaseret medicin, indikerer, at algoritmen til behandling af to former for kirurgiske infektioner kan betragtes som bevist.

Det er bevist at udføre en operation med nekrotiserende fasciitis efter 24 timer eller mere efter diagnosen har resulteret i en dødelighedsreduktion på op til 70% og en operation op til 24 timer - en reduktion i dødeligheden til 13%. Et fundamentalt vigtigt punkt er behovet for at stabilisere hæmodynamiske indikatorer (ikke normalisering!). Det skal bemærkes, at kirurgisk indgreb for at eliminere nekrosezonen refererer til genoplivningsforanstaltninger, og jo tidligere operationen udføres, desto større er patientens chancer. Operative indgreb foretaget i den sene periode i nærværelse af et detaljeret billede af ICE og multi-organsvigt, medførte ikke, at dødeligheden faldt.

Det er også bevist, at en tidlig operation med svær pankreasnekrose ikke fører til en forbedring af resultaterne af behandlingen. Indikationerne for kirurgi formuleres ved udgangen af den anden uge af indtræden (undtagelse - obstruktiv formular pancreatonecrosis tætning choledoch enhver genese i Vater nippel) i fravær af prostata-infektion. To metoder er blevet standarderne i diagnosen af den infektiøse proces i pancreas nekrotiske væv. Den første er en tynd nålbiopsi under overvågning af ultralyd eller CT med efterfølgende Gramfarvning. Den anden metode, som bliver mere udbredt og har et evidensbaseret grundlag, er en dynamisk vurdering af procalcitonins niveau. Denne semiquantitative metode er ret simpel og vil sandsynligvis tage et værdifuldt sted i det kirurgiske hospitals praktiske arbejde i den nærmeste fremtid. I øjeblikket foregiver han at være "guldstandarden" på grund af høj specificitet og følsomhed, lav traumatisme (1 ml serum eller plasma er tilstrækkeligt) og høj repræsentativitet.

De vigtigste behandlingsområder for sepsis og septisk chok, som fik et bevisbase og afspejlet i dokumenterne "Bevægelse til effektiv behandling af sepsis" omfatter:

• infusion behandling;
• brug af vasopressorer
• inotrop behandling;
• brug af små doser steroider;
• anvendelse af rekombinant aktiveret protein C;
• transfusionsbehandling;
• ALV-algoritme til akut lungeskade / voksne respiratorisk nødsyndrom (SAD / ARDS);
• protokol for sedation og analgesi hos patienter med alvorlig sepsis;
• protokollen for glycemisk kontrol;
• protokol for behandling af arthritis;
• protokol for anvendelse af bicarbonat;
• forebyggelse af dyb venetrombose
• forebyggelse af stress sår;
• Endelig.

I slutningen af XX århundrede. Tre numre af i århundreder uløseligt problem for klinikere og især kirurger, negerer mange geniale operationer i forskellige sygdomme, sår og skader, - inflammation, infektion og sepsis - blev præsenteret som et integreret system. Moderne ideer om patogenesen af inflammation tillader os at oplyse, at denne reaktion er ensartet for alle typer skader og desuden er nødvendig for genoprettelsen af organismen efter en tidligere operation eller traume. Dette er helt klart af talrige forsøg, hvor den ene eller anden måde skåret af den inflammatoriske reaktion på mindre skade blødt væv i forsøgsdyr. Hvis alle forsøgspersoner i kontrolgruppen selvstændigt kunne overvinde konsekvenserne af skade, så døde alle dyr i forsøgsgruppen.

I moderne ideer om den smitsomme proces er der stadig ingen endelig klarhed i dag. Indtrængen af mikroorganismer i såret kanal fører til mikrobiel kontaminering, men talrige undersøgelser under Anden Verdenskrig, forskellige lokale konflikter, oplevelsen af fred-time kirurger hævder, at mikrofloraen, forurene såret, koloniserer det (vegetans i såret) og forårsager infektiøs proces - tre forskellige koncepter. Kun ekstremt høje doser af mikroorganismer, når deres antal er større end 10 ⁶ pr 1 g væv falder inden for såret under eksperimentel infektion eller for eksempel i klinisk praksis i sårene halvdelen af tyktarmen, kan straks overvinde beskyttende barrierer mikroorganisme. Heldigvis observeres sådanne tilfælde sjældent i praksis. Behovet for differentiering af mikrobiel kontaminering, sår mikroflora og mikroflora, forårsaget af en infektiøs proces bør være særligt tydeligt opmærksom på, når analysere dataene af mikrobiologiske undersøgelser af sår samt analyse af årsagerne til infektiøse komplikationer.

Med den moderne tilgang til forståelse af sepsispatogenesen defineres den som en systemisk inflammatorisk reaktion på den infektiøse proces. Denne fortolkning medfører i flere tilfælde en tvetydig reaktion. Faktisk ledsages hver læsion af betændelse på det lokale og systemiske niveau (tegn på systemisk inflammation).

Inflammation er en væsentlig bestanddel af reparativ regenerering, uden hvilken helingsprocessen er umulig. Men ifølge alle kanoner af den moderne behandling af sepsis skal den betragtes som en patologisk proces, der skal bekæmpes. Denne sammenstød forstås godt af alle førende specialister i sepsis, så i 2001 blev der forsøgt at udvikle en ny tilgang til behandling af sepsis, som i det væsentlige fortsætter og udvikler teorien om R. Bon. Denne fremgangsmåde blev kaldt "PIRO konceptet" (PIRO - predisposition infektion respons udfald). Bogstavet P betegner prædisposition (genetiske faktorer underliggende kroniske sygdomme, etc.), og - infektion (type mikroorganismer, lokalisering proces og lignende), P - resultat (starter processen) og O - respons (reaktion karakter af forskellige systemer organisme til infektion). Denne fortolkning virker meget lovende, men kompleksiteten, heterogeniteten af processen og den ekstreme bredde af kliniske manifestationer har ikke tilladt at forene og formalisere disse funktioner til dato. Realiseringen af alle begrænsningerne af den fortolkning, som R. Bon foreslår, er meget udbredt på grundlag af to begreber.

Først, selvfølgelig, svær sepsis - resultatet af samspillet mellem mikroorganismer og mikroorganismen, der forårsagede afbrydelsen af en eller flere større life-support-systemer, der er anerkendt af alle forskere, der er involveret i dette problem.

For det andet, enkelhed og den anvendte metode til diagnosticering af alvorlig sepsis (systemisk inflammatorisk respons kriterier, infektiøs proces, kriterier for diagnose af organsvigt) lov til at allokere mere eller mindre homogen gruppe af patienter.

Anvendelsen af en sådan fremgangsmåde har muliggjort at slippe af med sådanne tvetydigt definerede begreber som "septikæmi", "septikopyæmi", "kronosepsis", "ildfast septisk shock".

De vigtigste resultater af den praktiske gennemførelse af den strategi for forståelsen af sepsis, foreslået af R. Bong, var at få objektive data om epidemiologi sepsis, for første gang vist, at forekomsten af alvorlig sepsis overstiger forekomsten af myokardieinfarkt og dødelighed i alvorlig sepsis overstiger mortalitet fra myokardieinfarkt.

Ikke mindre og måske vigtigere var det praktiske resultat af gennemførelsen af denne tilgang udviklingen af videnskabeligt baserede metoder til behandling af alvorlig sepsis på baggrund af principperne om klinisk epidemiologi og bevisbaseret medicin. Barcelona-erklæringen, som objektivt fastslog behandlingsalgoritmerne for patienter med svær sepsis, bidrog stort set til at kompensere mange spekulationer om brugen af forskellige metoder til behandling af sepsis. Således er mange af de foreslåede immunokorrektionsmetoder, der er meget udbredt i russisk lægeuddannelse, ikke blevet bekræftet. Den eneste metode, der modtog en teoretisk begrundelse for immunkorrektion i sepsis, er passiv immunsubstitutionsbehandling. Gennemførte kliniske forsøg afsløret

• inkonsekvente data, når du bruger IgG, hvilket ikke tillader os at anbefale g
• dens forberedelser til disse formål. Den eneste der modtog bevisbase
• metode - anvendelsen af berigede immunoglobuliner, der indeholder IgG, IgM, IgA.

Anvendelsen af ekstrakorporal hæmokorrektionsmetoder (hæmodialyse eller fortsat hæmofiltrering), udbredt i Rusland, er kun vist ved behandling af akut nyresvigt.

Barcelona-erklæringen om reduktion af dødeligheden ved alvorlig sepsis med 25% over 5 år som følge af indførelsen af evidensbaserede behandlingsprincipper er opmuntrende. Specialisternes indsats skal sigte mod at forbedre effektiviteten af behandlingen af denne ekstremt alvorlige patientgruppe. I dag er dette muligt, hvis forskerne fra forskellige specialiteter bestræber sig på beslutninger om forligskonferencen og teorien om patogenese af sepsis, der er udviklet på deres grundlag. Der er dog stadig mange uløste problemer i forbindelse med tidlig diagnose og overvågning af sepsis, muligheden for dens tidlige og effektive forudsigelse.

Som en af de vigtige tendenser i udviklingen af positive tendenser i behandlingen af alvorlig sepsis kan vi nævne den immunofysiologiske tilgang, der fokuserer på interaktionen mellem genetisk bestemte mediatorer af en individuel systemisk inflammatorisk respons.

Det er ikke en matematisk verificeret balance af proinflammatorisk og kompenserende antiinflammatoriske cytokiner, og på samarbejde i enkelt proces af mediatorer ledende stimulere inhiberende ligantnoe, adjuvans og undertiden bestemmelse handling. Her, måske, er det hensigtsmæssigt at husker arvet fra det sidste århundrede, dommen, at livet - "symfoni, som udfører instrumenter mæglere orkester" er en Hvert instrument i partituret har sin egen musikalske del, og sammen skaber de en synkron polyfonisk lyd. Så et mirakel er født, der kombinerer kreativitet komponisten, dirigenten og kunstnerisk fortolkning af den kreative individuelle opfattelse af lytteren. Systemisk inflammatorisk reaktion gives til den kulminerende del af livets symfoni, dens apotheose. Måske likening lette forståelsen immunfysiologi systemiske infektiøs inflammation, på den ene side, og patogenesen af sepsis - på den anden.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],