Behandling af osteomyelitis

Hos alle patienter på osteomyelitis er behandlingen baseret på principperne om aktiv kirurgisk styring af purulente sår og kombinerer konservative og kirurgiske tiltag.

Den ideelle behandlingsmulighed er en omfattende tilgang med deltagelse af specialister inden for kemoterapi, traumatologi, purulent kirurgi, plastikkirurger og om nødvendigt andre lægekonsulenter.

Multikomponent intensiv behandling udføres fuldt ud til patienter med almindelige manifestationer af inflammation - sepsis og omfattende sår. Det omfatter følgende områder: infusion, afgiftning og antibakteriel hæmodynamisk, respiratorisk og næringsmæssig støtte; immunterapi; forebyggelse af dyb venetrombose og dannelse af stresssår i mavetarmkanalen (anbefalinger fra RAAS, 2004).

Kirurgisk behandling af osteomyelitis

I øjeblikket er operativ behandling af osteomyelitis baseret på flere grundlæggende generelt accepterede principper:

• radikal kirurgisk behandling;
• stabil osteosyntese
• udskiftning af knoglehuler med velvaskulariserede væv;
• sikre fuld udskiftning af blødt vævsdefekter. Kirurgisk behandling af et purulent fokus. Dens formål er at fjerne
• ikke-levedygtige og inficerede væv, herunder nekrotiske knoglesteder. Behandling af knogler udføres indtil blødning ud af benet (et symptom på "blodig dug"). Nekrotiseret segment af knogle kan let registreres, men stor færdighed er nødvendig for at identificere ikke-levedygtigt knogler og inficeret materiale i medullarykanalen. Under de første og alle efterfølgende behandlinger gentages en biopsi til plantning og cytologisk evaluering.

Afhængigt af det kliniske billede og resultaterne af undersøgelsen udføres forskellige typer kirurgisk behandling af det purulente nekrotiske fokus. De omfatter:

• sekvestrektomi - en operation, hvor eksistensen af fistelbevægelser udføres sammen med den frie sekvestrering der er placeret i dem;
• sekvestralektektomi - fjernelse af knoglsekvensere med resektion af ændrede knoglevægge;
• trepanation af langbenet med sekvestralekrektomi - giver optimal adgang til sekvestrer beliggende i medullarykanalen; udføre med mosaikskader på knoglen, især med hæmatogen osteomyelitis;
• osteo-plastisk trepanering af en lang knogle med sekventralektomi og genopretning af medulærkanalen - er indiceret til en intraøsøs placering af et purulent nekrotisk fokus;
• resektion af knogler - marginal resektion udføres med marginal ødelæggelse af knoglevæv; ende og segment - når den lange knogle er skadet mere end halvdelen af omkredsen eller når osteomyelitis og en falsk ledd kombineres.

Selv når alt nekrotisk væv er tilstrækkeligt fjernet, skal de resterende væv stadig betragtes som forurenet. Det vigtigste kirurgiske indgreb - sequestralectectomy - kan genkendes som en betinget radikal operation. At forbedre effektiviteten af kirurgisk behandling under anvendelse fysiske metoder til sårbehandling, såsom en pulserende jet løsninger antiseptiske midler og antibiotika, støvsugning, lavfrekvente ultralydsbehandling gennem opløsninger af antibiotika og proteolytiske enzymer.

Kirurgi for osteomyelitis afsluttes sædvanligvis ved gennemstrømningssugende dræning af såret, knoglehulen og knoglemarvskanalen med perforerede rør. Behovet for tilstrækkelig dræning af postoperative sår opstår først og fremmest, når de lukkes. Afløb som en uafhængig metode uden radikal kirurgisk indgriben er ikke afgørende i behandlingen af osteomyelitis. Hvis der ikke er tillid til den radikale karakter af kirurgisk behandling, er det tilrådeligt at tampon såret.

Succesen af operationen afhænger af lokal behandling, som sigter mod at forhindre reinfektion af såret overflade højresistente hospital stammer af mikroorganismer. Til dette formål anvendes en vandopløselig antiseptisk salvebase (Levosin, 10% salve mafenidom, hinifuril, 1% salve yodopironovaya og antiseptiske midler - yodopiron 1% opløsning, 0,01% miramistina opløsning dioksidina 1% opløsning).

Efter operationen er en patient på osteomyelitis ordineret sengeluft og forhøjet lemposition i 2 uger. Umiddelbart efter operationen foreskrives en antikoagulant behandling (heparinnatrium, fractiparin, klexan), som fortsættes i 7-14 dage. Derefter fortsættes behandlingen ved hjælp af disaggreganter. Om nødvendigt foreskrives antibiotika i op til 6 uger efter den sidste kirurgiske behandling. Under behandling kan antibiotikabehandling ændres afhængigt af resultaterne af afgrøder og andre kliniske data. Efter operationen udføres en månedlig radiologi kontrol for at evaluere dannelsen af knogleregenereringer og brudfusion.

Immobiliseringsmetoder

Behandling af patienter med vedvarende, vanskeligt at behandle kronisk osteomyelitis i tilstedeværelsen af ikke-afbrydelse og vævsdefekter har altid udgjort et komplekst problem for klinikere. Ekstern osteosyntese er den mest sikre og universelle måde at fixere ved behandlingen af patienter med denne sygdomsform. Med hæmatogen osteomyelitis er det tilrådeligt at bære forskellige ortoser i lang tid med efterfølgende sparsomme operationer.

Ekstern osteosyntese

Udvendig fiksering under udskiftningen af de segmentale knogledefekter i osteomyelitis - en videreførelse af fremgangsmåden ifølge doseret perosseous kompression-distraktion osteosyntese, den foreslåede GA Ilizarov til udskiftning af segmentfejl i lange knogler. Denne metode er baseret på princippet om distraktion osteogenese, som følge heraf reproduktion af sin egen knogle forekommer med genoprettelsen af dets anatomi og funktion. Vaskulariseret knogletransplantation er dannet af et halvt lukkede subperiosteal osteotomi længst overlevende knoglefragmenter, efterfulgt af en gradvis strækning at fylde en knogledefekt. Blodforsyningen af det osteotomøse fragment bevares på grund af periosteum og blødt væv ved transplantationstypen på en konstant fodringsstamme. I den tidlige postoperative periode doseres den ufrivillige vaskulære knogletransplantat (1 mm / dag) til en lang knoglefejl. I ukompliceret distraktion under processen i den resulterende diastasis dannet mellem knoglefragmenterne i knoglen regenerering af fuld gentagelse i sin tværsnitsformen af det anatomiske lang knogle i det område af osteotomi med efterfølgende dannelse af den kortikale og marvkanalen. Det skal bemærkes, at under osteotomi i den proximale metaepiphysis i blodtilførslen af det osteotomiserede fragment, deltager de fleste gange også. Nutriciae.

Denne metode til erstatning af manglen på lange knogler adskiller sig fra alle andre emner, idet det ikke kræver brug af transplantater, fremmedlegemer og komplicerede flapper. Mjukvævsdefekten erstattes gradvist af de omgivende væv, der omgiver såret, såret lukkes af hudhinden, og knoglens defekt er fyldt med benregenerering. Samtidig forbliver god blodforsyning og innervering af væv, som bidrager til deres modstand mod purulent infektion. I 96% af behandlingen af posttraumatisk osteomyelitis af lange knogler giver denne type rekonstruktive operationer mulighed for at genoprette den anatomiske og funktionelle integritet af det berørte lem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Substitution af bløde vævsdefekter

Tilstrækkelig lukning af bløde vævsdefekter omkring knoglerne er en nødvendig betingelse for behandling af osteomyelitis. For omfattende skader og mangler i blødt væv, hvis det er muligt, lukkes såret med lokale væv. Der er følgende plastikmetoder:

• fri hudtransplantation;
• klappe på den midlertidige føder ben (italiensk måde);
• migrerende stilkflap på Filatov;
• klappe på en konstant fodring vaskulær pedicle.

Små fejl i blødt væv kan lukkes af en split hudflap. Denne metode er enkel, plastisk og pålidelig. På samme tid, det har nogle ulemper: På grund af mangel på sine egen blodforsyning pletter i det fjerne periode oplevede udviklingen af bindevæv med dannelsen af tyndhudet ru ar, som ofte ulcerate. Epidermal transplantation er ikke specielt skal henvises til skelettet, muskler og sener nøgne da grund efterfølgende skrumpning og vedholdenhed implantatet kan opstå grove sekundær funktionel lidelse som stivhed og kontrakturer.

En hud i huden har ikke de nævnte fejl i den epidermale flap. Han er mere modstandsdygtig over for traumer og mere mobil. Men en væsentlig ulempe ved denne klap er en meget mindre evne til at indføre det på grund af tykkelse. Meget sjældent tager rod hudflapper, sammen med subkutant fedt, så deres brede anvendelse skal betragtes som uberettiget.

Plast viklet Filatov stamceller har en række mangler: længden af trinnene migration, tvungen position af patienten, hvilket reducerer hudens elasticitet af stilken, ophør af den sekretoriske funktion af huden, hvilket reducerer blodgennemstrømningen hastighed i stilken med udviklingen af dets iskæmi. I tilfælde af plast med en stilkflappe skal klappen taget på afstand gøre flere "trin", inden den når sin destination. Dannelsen af store stængler er ikke helt ønskelig i en ung alder, da grove ar forbliver i åbne rum. I øjeblikket er denne metode praktisk taget ikke brugt til at erstatte omfattende bløddelsdefekter.

I nærvær af dybe bløde vævsdefekter eller en defekt blødt vævskede kan lokale muskuloskeletale eller muskelflapper overføres til defekten på en konstant fødestamme fra nabosteder. Afhængig af læsionens placering skal du bruge forskellige muskler: mm. Gracilis, bicepsfemoris, tensor fascia latae, rectusfemoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Denne metode er ikke mulig i de geléfrie zoner, især i den distale del af shin og fod. I lignende situationer blev metoden for transdermomioplastik anvendt på en midlertidig fodringsstamme. Den negative side af denne taktik er en lang tvunget position og begrænsning af patientens bevægelser til helingen af den overførte klap. Den muskulære klap på fodringsbenet udfører en dræningsfunktion, forhindrer akkumulering af såreksudat i knoglehulen og i sidste ende eliminering af det purulente hulrum.

Øjeblikket, udskiftning af bløddele defekter under lang knogle osteomyelitis ofte bruges plastre med en aksial type blodtilførsel på grund af deres modstandsdygtighed over for infektioner. Det anses, at klappen længde ikke bør overstige dens bredde med mere end tre gange; bortset flapperne, der strækker sig gennem stilken fodring store fartøjer, hvori klappen kan være lange og smalle. De er velegnede til både frie plast og plast til sår på levering vaskulære stilken. Disse omfatter: torokodorsalny muskulokutane flap (med bevægelige av thorocodorsalis), skulderblad hud-fascial flap (av circumflexa skulderbladet), latissimus dorsi flap (av thorocodorsalis), lyske- hud-fascial flap (av epigastrica ringere), dermatologi og safenny fascial flap (av saphenus), den radiale klap fra den forreste overflade af underarmen med septale fartøjer (av radialis), skulderen flap (av collaterialis humeri posterior).

En fri vaskulær flap er egnet til øjeblikkelig lukning af nøgne ben, sener og nerver. Takket være en god blodtilførsel til klappen er den lokale infektionsproces hurtigt undertrykt. Derudover er den vaskulære vævsflappe mindre modtagelig for sklerose, er mere elastisk og er egnet til at lukke omfattende fejl i leddets område.

Transplantation af gratis transplantater med brug af mikrovaskulær teknologi anvendes kun i specialiserede hospitaler, hvor der er passende udstyr og kvalificerede specialister til rådighed. Ifølge de fleste forfattere bør vi ikke glemme, at mikrokirurgisk plast - er en kompleks, langvarig og yderst tidskrævende operation forbundet med en større risiko for iskæmisk nekrose af klappen som følge af trombose microanastomosis. Anvendelsen af en ølflap er altid at foretrække for plasten af en fri klap, da der ikke er behov for overlejring af vaskulære anastomoser. Derfor bruger langt størstedelen af kirurger kun gratis podning i tilfælde, hvor brugen af enklere metoder ikke er mulig.

Knoglefejlets plasticitet

Tilstrækkelig kirurgisk behandling kan efterlade en stor defekt i knoglen, der kaldes "dead patch". Manglende blodforsyning skaber betingelser for den efterfølgende udvikling af infektion. Behandling i nærværelse af et dødt sted, dannet efter behandling, tager sigte på at standse inflammation og opretholde integriteten af det berørte segment. Målet med behandlingen er at erstatte de døde knogler og arvæv med velbloedede. Fri neovaskulariseret osseøs plast til behandling af osteomyelitis er kontraindiceret. Ved transplantation af periosteum skal man huske på, at kun dets dybeste, såkaldte cambiale eller osteogene lag direkte ved siden af knoglen har knogledannende egenskaber. Det er nemt at adskille dette lag kun hos børn; hos voksne er det tæt forbundet med knogle, og det kan ikke afskales. Når man tager en periosteal transplantation i et voksenfag, bliver det derfor en fejl at blot fjerne det med en kniv, fordi kun overfladelaget kommer ind i præparatet.

Lokale bløde vævsflapper på fodringsbenet eller løse klapper har længe været brugt til at fylde blindenden. I modsætning til hud-fasciale og muskelflapper er antallet af vaskulariserede knogletransplantater, der anvendes i dag, meget mindre. De er normalt dannet af peroneal eller ileal knogler. En fri transplantation af det vaskulariserede knoglegraft fra iliackammen på overfladen af iliacbenet blev udført for første gang af J. Taylar et al. I 1975. Brugen af fri vaskulariseret hoftebenskammen fragment er teknisk enklere end brugen af fibular transplantation, men donor seng lukning kan være ledsaget af udviklingen af en lang række komplikationer, såsom lyskebrok, hæmatom og lymphorrhea. Ansøgning mikrovaskulære implantater af ribben, radiale og metatarsus knogler, er bladet begrænset på grund af utilstrækkelig størrelse til overførsel og dårlig kvalitet knogle, inklusion tilgængelighed i hud og muskel klap og komplikationer fra donor site.

Første kirurgisk behandling af kroniske osteomyelitis lårben ved hjælp af gratis flap vaskulariseret transplantat omentum med henblik tamponade blev udført i 1976 Japansk mikrokirurgi osteomyelitic hulrum i en figur- ekspressionssystemer forfatternes kirtel har fremragende plastiske egenskaber og er vaskulyarizatorom død zone ".

Gratis plastikkirurgi af knoglerfekter med vaskulariserede flaps ved anvendelse af mikrovaskulær teknik anvendes i usædvanlige tilfælde, når andre metoder ikke giver et positivt resultat.

Bioimplantater til behandling af kronisk osteomyelitis

Siden 1893, da G. Dreisman først offentliggjorde sine materialer om erstatning af knoglehuler med gips med 5% carbolsyre, syntes mange forslag at fylde hulrummet med forskellige fyldstoffer. I mellemtiden har et stort antal beslaglæggelser af sæler og tilbagefald af osteomyelitis forårsaget en revision af synspunkterne om brugen af denne metode. Metoden til at fylde knoglehulrummet viste sig at være patogenetisk urimelig og ineffektiv og med indførelsen af muskelplaster mistede dens betydning.

Imidlertid forblev ideen om at skabe et universelt, brugervenligt og ikke-kirurgisk materiale tæt på bindevævets struktur forblev fristende. Nye udsigter til at løse problemet med udskiftning af det resterende knoglehulrum efter en radikal rensningsoperation åbner op for anvendelsen af moderne biokompositions bionedbrydelige materialer. Sådanne implantater tjener som skelettet beregnet til spiring i området med defekten af de primære kar og osteoblaster fra knoglesengen. Osteokonduktorer undergår gradvis biologisk nedbrydning og erstattes af en nydannet knogle. Repræsentanten for denne klasse af stoffer - stoffet "Collapan" - består af hydroxyapatit, collagen og forskellige immobiliserede antimikrobielle midler. Eksperimentelle undersøgelser har vist, at det overfladebehandlede implanteret i knoglekaviteten granula "Kollapan" efterfølgende dannede komplet knoglevæv uden dannelse mellem kornene og knogletrabekler forbindende mellemlag. Immobilisering af antibakterielle midler på granula af hydroxyapatit fremmer undertrykkelse af infektionen. I USA er knust allogent svampet ben og calciumsulfat - "Osteoset" officielt tilladt til klinisk brug. Derudover blev det bemærket, at to andre lægemidler - kollagen svamp og polylactidpolyglycolid (PLA-PGA) - har et betydeligt potentiale til klinisk anvendelse.

[8], [9], [10]

Valg af en metode til behandling af osteomyelitis

Metoden til behandling af osteomyelitis er valgt i overensstemmelse med typen af sygdom. Ved medullær osteomyelitis (type I) kræver fuldstændig fjernelse af det inficerede indhold af medulærkanalen kortikotomi eller trepanation af knoglen som en "endelig resektion".

En række forfattere mener, at med modulær osteomyelitis blev modifikationen af Veer-metoden (1892) - ben-plastisk trepanation af den lange ben blevet den valgte operation. Denne operation giver mulighed for at give bred adgang til læsionsfokuset og at udføre en fuld sekvestrum-necrektomi, for at genoprette patronen af medullarykanalen. Sådan indblanding betragtes som plastik, fordi der som følge heraf ikke dannes vævsdefekter, og knoglens integritet ikke kompromitteres.

Ved behandlingen af kavitetsformerne af kronisk osteomyelitis i lårbenet og tibiabenene foreslog vi en ny modifikation af knogleplastisk trepanering - operationen "tasken". Essensen af metoden er, at en vaskulariseret "knogleflap" er dannet ud fra væggen af en lang knogle på en fodring af blødtvævspotikel. Samtidig på lårbenet skabes muskel-muskuløsbenet ventil, og på tibia er hudbenet. Til dette gøres en langsgående osteotomi med en længde på 15-30 cm over læsionen ved hjælp af elektriske sav. En væg er dissekeret fuldstændigt, den modsatte - med 2/3 tykkelsen. Enderne af savsåbningen strækker sig i tværgående retning med 1-1,5 cm. En osteotomi opnås i form af bogstavet "C". I knogleindskæringen er et par osteotomer, som som løftestænger skubber det øseøse blad til siden - åbner bred adgang til medullarykanalen eller ind i knoglehulen. Benet på samme tid ligner et åbent tæppe. Sequestectectomy udføres inden udseendet af symptom på "bloddyggeduw" med obligatorisk biopsi til bakteriologiske og morfologiske undersøgelser. Når medulærkanalen udslettes af et fræser, bliver det reamed indtil patenten er genoprettet (Figur 36-3). Adgang til lårbenet - langs den ydre og forreste-ydre overflade af låret, til tibia - langs den forreste overflade af skinnet. Dette frembringer en mindre traumatisk buet indsnit af huden over læsionen. Muskler exfolierer, men kryds ikke.

Faren for forstyrrelse af blodcirkulationen i benet kræver en omhyggelig behandling af periosteum. Derfor bliver den sidstnævnte dissekeret af en skalpell langs den fremtidige osteotomi linje uden at flakse fra benet. For at dræne medulærkanalen over og under den øseformede flap bores to huller med en diameter på 3-4 mm ved hjælp af en elektrisk boremaskine. Gennem dem passeres et gennemgående perforeret rør, hvis ender føres ud til huden gennem separate indsnit. Afhængigt af den kliniske situation drænslange i marvkanalen kan være 2-4 uger .. Derefter vaskulariseret blødt væv og knogle flap føres tilbage til sin oprindelige position - "sæk" er lukket. Fastgørelsen af klappen er tilvejebragt ved at sy blødt væv.

På låret drænes blødt væv af et sekund gennem perforeret rør, som med et gunstigt forløb fjernes 2-3 dage efter operationen. I tilfælde af udtalt inflammatorisk proces og i tilfælde af tvivl i den kirurgiske behandlings radikale karakter såres såret. Såret er lukket udskudt (7-10 dage) efter gentagen kirurgisk behandling. Suturer fjernes på 10-14 dag. Denne operation gør det muligt for os at udføre en fuldstrøget sekvestralektomi og genoprette medullarykanalen uden at skabe en defekt i raske væv. Efter operationen er antibakteriel behandling obligatorisk. Afhængig af den kliniske situation er varigheden 2-4 uger.

Intraosseous reaming, i betragtning af simpel teknisk gennemførelse, kan også have ret til at eksistere som et alternativ til komplekse og traumatiske metoder, selv giver bedre resultater.

Med overfladisk osteomyelitis (type II) - hovedvægten er på lukning af blødt væv efter kirurgisk behandling. Afhængig af placeringen og omfanget af defekten kan dette gøres ved hjælp af lokale væv eller kræve et blødt vævstransplantat. Ved kronisk osteomyelitis er anvendelsen af muskeltransplantater mere indikeret, da de er mere resistente over for purulent infektion. Behandling af overfladisk osteomyelitis kræver stor erfaring med kompleks bevægelse af blødt væv. Iskæmisk blødt væv udskæres, og den udsatte knogleoverflade fjernes ved tangent (dekortikation), indtil der ses et symptom på "blodig dug". Plastik med en klappe på benet eller en frit bevægelig klappe udføres samtidigt eller som en forsinket operation.

Lokaliseret (begrænset) osteomyelitis (type III) kombinerer funktionerne i de to foregående typer - kortikal sekvestration med den inflammatoriske proces i medulær hulrum. De fleste læsioner med begrænset osteomyelitis er posttraumatisk. Kirurgisk behandling af denne type osteomyelitis omfatter sædvanligvis sekvestralektomi, medullær dekompression, udskæring af arvæv og overfladeafkortning. Forebyggende fiksering er nødvendig i tilfælde af brudris efter omfattende bearbejdning.

Muskelplastik spiller en vigtig rolle i behandlingen af denne form for osteomyelitis sammen med kirurgisk behandling og antibakteriel terapi. Talrige kliniske arbejde har vist sig effektive lokale muskel flapper på fodring pedicle og transplantation væv komplekser under anvendelse af mikrovaskulære teknik til erstatning af knogle hulrum osteomyelitis. De afgørende betingelser for vellykket plastikkirurgi er radikalt kirurgisk behandling og det korrekte valg af klappen, hvis størrelse ville tillade erstatning af knoglehulen uden at danne et "dødt" rum. Ved behandling af kronisk tilbagevendende osteomyelitis af lemmer, især i lokaliseringsprocessen i den distale metafyse med alvorlig Rubtsov proces i blødt væv, fortsætte med at bruge større omentum. Besidder stor modstand mod purulent infektion og plasticitet, kan klapper fra den store epiplon fylde store uregelmæssigt formede knoglehulrum, hvor lokal kutan og muskuløs plast ikke kan påføres. Afskrækkende for brugen af et stort omentum kan være udviklingen af forskellige komplikationer i donorsonen - mavesmerter, brok og beskadigelse af abdominale organer.

Diffus osteomyelitis (type IV) kombinerer træk ved de tre foregående typer med involvering af hele knoglesegmentet og knoglemarvshulrummet i den inflammatoriske proces. Alle inficerede frakturer henvises til denne type osteomyelitis. Diffus osteomyelitis er ofte karakteriseret ved segmentale knogle læsioner. Knogler af denne type er biomekanisk ustabile før og efter kirurgisk behandling. Risikoen for komplikationer fra såret og knoglen stiger signifikant (ikke-vækst og patologiske frakturer). De metoder, der anvendes til behandling af diffus osteomyelitis, suppleres med obligatorisk fiksering af lemmer før eller efter kirurgisk behandling. I ekstremt alvorlige tilfælde er amputation angivet.

Standard kirurgisk behandling af osteomyelitis er ikke muligt i alle tilfælde, og nogle patienter gennemgår konservativ behandling eller udfører amputation. Anvendelsen i de senere år af metoder til transplantation af blodtilførselsflapper, indførelsen af indretninger til ekstern fiksering, anvendelsen af styret gradvis distraktion ifølge G.A. Ilizarov, brugen af moderne implantater til at fylde knoglehulrummet og passende antibiotikabehandling skabte betingelserne for mere komplet kirurgisk behandling. Dette resulterede i en signifikant forbedring af behandlingsresultater i mere end 90% af observationerne.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Antibakteriel behandling af osteomyelitis

En obligatorisk komponent i kompleks behandling af osteomyelitis i mere end 60 år forbliver antibakteriel behandling. Antibiotisk behandling af osteomyelitis, som er iboende kausal vælges på basis af en række faktorer - typen af patogenet, dens følsomhed over for lægemidlet, lægemidlet og patientens karakteristika legeme. Antibiotisk behandling udføres i alle tilfælde af bredspektrede lægemidler under hensyntagen artssammensætningen (aerob, anaerob) og mikroflora følsomhed. Hertil kommer, at flertallet af førende eksperter i dag er overbevist om, at ved brug af kronisk osteomyelitis er brugen af antibiotika ikke effektiv uden kirurgisk behandling. Inficerede, blodløse knoglefragmenter er utilgængelige for lægemidlets virkning og bliver et fremragende næringsmedium til patogen mikroflora. På samme tid i serum kan koncentrationen af stoffer undertiden nå niveauer, der er usikre for patienten. Langvarig konservering af purulent fokus, vilkårlige brug af antimikrobielle stoffer uundgåeligt fører til udvælgelsen af et hospital udbrud osteomyelitic flora resistente over for konventionelt anvendte grupper af antibiotika, udvikling af dysbiosis og svampeinfektion op til sit generalisering. Undersøgelser har vist, at hos patienter med kronisk osteomyelitis af overtrædelser af immunitet ikke sige, hvorfor immun lægemidler (interferon alfa-2, immunoglobuliner) er ordineret kun til patienter med septisk manifestationer.

Ideelt set bør brugen af antibakterielle lægemidler være baseret på resultaterne af et ekspanderet bakteriologisk studie fra benet opnået ved biopsi eller under kirurgisk behandling. Hos patienter med osteomyelitis fistulous udgave i fravær af udtrykt manifestationer purulent proces og forgiftning uden kirurgisk behandling antibiotisk terapi er uhensigtsmæssig adfærd. Men hvis der er et presserende klinisk situation (åbne frakturer med omfattende blødt væv skade, akut hæmatogen osteomyelitis), antibakteriel behandling bør ikke udsættes mens de venter biopsi data. I sådanne tilfælde vælges empirisk på basis af lægemiddel hvad lokalisering og sværhedsgrad af infektionen som mikroorganismer ligesom bakterier suggestive hvad sandsynligvis deres følsomhed over for antimikrobielle midler. Under hensyntagen til de data for aktivitet mod de store patogener af kirurgiske infektioner, Organotropona og sikkerhed af antibiotika, i øjeblikket, sammen med traditionelle lægemidler (. Carbenicillin, gentamicin, lincomycin, etc.), udpege en ny gruppe - fluorquinoloner carbapenemer og glycopeptider.

Gode udsigter med komplicerede forløb osteomyelitis optrådte med introduktionen til klinisk praksis af lægemidler fra fluoroquinolon gruppe, da de har god Organotropona til knogler og blødt væv. Mundtlig behandling med fluorquinoloner i gram-negative infektioner anvendes meget hos voksne patienter med osteomyelitis. Fluoroquinoloner kan med succes udføre lange kurser med trinvis terapi (intravenøst indadvendt). Anvendelse af et fluorquinolon II generation (pefloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin) i kronisk osteomyelitis er mindre effektiv, da disse stoffer har lav aktivitet mod streptokokker, og anaerobe bakterier enterokokkokov. III generation quinoloner (levofloxacin, gatifloxacin) aktive mod streptokokker, men en minimal effekt på anaerobe.

I øjeblikket har en lang erfaring i brugen af cephalosporiner i behandling af patienter med akut og kronisk osteomyelitis. De fleste forskere foretrækker ceftriaxon - III generations cephalosporiner, stabil til betalaktamaser, et bredt spektrum af handling, der handler på Gram-positive og Gram-negative aerobe og nogle anaerobe bakterier. Ceftriaxon fordel frem for andre betalaktamantibiotika - lang halveringstid (omkring 8 timer), som tillader en enkelt administration i løbet af dagen for at opretholde dets antimikrobielle koncentration. Blandt de eksisterende lægemidler til behandling af osteomyelitis og omfattende purulent læsion blødt væv i at detektere viklede foreninger anaerobe og aerobe mikroorganismer reelt anvende cephalosporiner III (cefotaxim, ceftriaxon) og IV (cefepim) generationer, carbapenemer (imipenem + cilastatin) og i kombination med clindamycin netilmicin, ciprofloxacin eller Dioxydinum.

Introduktion til klinisk praksis af præparatet af oxazolidon gruppe - Linezolid, et antibiotikum til oral og intravenøs anvendelse udvider mulighederne for behandling af patienter med osteomyelitis, forårsaget af stærkt resistente stammer af gram-positive, herunder methicillin-resistente stafylokokker. God indtrængning af linezolid i knoglevævet, aktivitet mod vancomycinresistente enterokokker sætter lægemidlet i det første sted i behandling af patienter med osteomyelitis af forskellige lokalisering og oprindelse, med infektion efter protetiske led.

Selv om den optimale timing af antibiotikabehandling for osteomyelitis ikke er klart fastslået til dato, bruger de fleste specialister medicin i 4-6 uger. Dette skyldes det faktum, at efter 4 uger efter den kirurgiske behandling sker revaskularisering af knoglevævet. Det skal dog bemærkes, at fejl ikke afhænger af varigheden af antibiotikabehandling, men er hovedsageligt forbundet med fremkomsten af resistente stammer eller med utilstrækkelig kirurgisk behandling. I nogle tilfælde, når kirurgisk behandling ikke er mulig, som for eksempel i tilfælde af infektion omkring ortopædiske implantater, udføres længere kurser for undertrykkelse af antibiotikabehandling. Ideelle lægemidler til dette bør have en god bioakkumulering, har lav toksicitet og har gode organotrope egenskaber til knoglevæv. For at gøre dette skal du bruge rifampicin i kombination med andre antibiotika, fusidinsyre, ofloxacin, co-trimoxazol. Suppressiv behandling udføres i op til 6 måneder. Hvis et tilbagefald opstår efter seponering af behandlingen, begynder et nyt langtidshæmmende behandlingsregime med antibiotika.

I øjeblikket er intra-arteriel og endolymatisk administration af antibiotika til osteomyelitis blevet opgivet. Der er en tendens til at øge brugen af doseringsformer til oral og topisk administration. På baggrund af resultaterne fra mange kliniske forsøg er det vist, at høj effekt med clindamycin, rifampin, co-trimoxazol og fluorquinoloner er effektiv. Således anvendes clindamycin, som er aktiv mod de fleste gram-positive bakterier, indvendigt efter en initial (1-2 uger) intravenøs behandling.

For at forhindre udviklingen af svampeinfektioner, sammen med antibakterielle lægemidler i hvert tilfælde ordinere nystatin, ketoconazol eller fluconazol. At opretholde en normal intestinal økologi nødvendig inklusionskompleks behandling monokomponent (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil) flerkomponentgreb (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) og kombinerede (bifidumbakterin forte bifiliz) probiotika.

Succesen med behandling for osteomyelitis afhænger i høj grad af lokal antibiotikabehandling med det formål at forhindre genfødsel af såroverfladen med stærkt resistente hospitalstammer af mikroorganismer. Til disse formål i de seneste år, med succes brugt:

• antiseptisk salve på en vandopløselig base - Levosin, 10% salve mafenidom, 5% dioksidinovuyu salve dioksikol, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% salve (salve povidon-iod), og salver protogentin lavendula;
• antiseptika - 1% opløsning af iodopyron (povidon-iod), 0,01% opløsning af mystineverdenen, 1% dioxygenopløsning, 0,2% polyhexanidopløsning;
• skummende aerosoler - aminitrosol, dioxisol;
• sårbeklædninger: gentacil, algipor, algimaf.

Behandling af patienter med osteomyelitis nødvendiggør ikke blot brugen af nye antimikrobielle stoffer, men også alternative måder at deres administration. Det er lovende at bruge forskellige bioimplantater til at levere antibiotika direkte til benet. Afhængigt af den kliniske situation kan formuleringer med langvarig frigivelse anvendes som et alternativ til systemisk antibiotisk terapi og som et supplement til den. Bioimplants har fordele i forhold til systemisk antibiotisk terapi, hvor lægemidlet penetration er vanskeligt i dårlig perfusion knogle i inflammation. Disse lægemidler i lang tid (op til 2 uger) kan udvikle en høj koncentration af lægemidlet i knoglevævet uden uønsket systemisk bivirkning af lægemidlet på hele organismen. Til dato, de mest almindelige bærere med dokumenteret effekt af antibiotika anses ikke-biologisk nedbrydelige (PMMA cement og "Septopal") og biologisk nedbrydeligt (gentatsikol, CollapAn, slebet allogen spongiosa, "Osteoset") implantater. For antimikrobiel aktivitet er disse lægemidler omtrent det samme. Den største fordel af biologisk nedbrydelige implantater er ikke nødvendigt at fjerne transportøren antibiotikum efter afsluttet udvalg af lægemidler.

[18], [19], [20], [21], [22],