Gangren af foden

Gangren af foden - vævsnekrose, som udviklede sig efter en skade eller som følge af en kredsløbsforstyrrelse i dette område.

[1], [2], [3], [4], [5]

Hvor ofte stopper gangren?

Opliterende sygdomme i benens arterier påvirker op til 2% af verdensbefolkningen, i det overvældende flertal af mænd. Gradvis progression af patologi inden for 5 år fører til kritisk benkemisk nedre del hos 10-40% af patienterne. Dødeligheden varierer mellem 6-35%.

I 30-60% af tilfældene er årsagen til gangrene akut okklusion af hovedarterierne, dødeligheden når samtidig 45%. Dødelighed i leddnekrose forårsaget af ileofemoral flebotrombose, en ret sjælden, men ekstremt alvorlig patologi, når 60%.

Hvad forårsager gangren af foden?

Gangrene af foden karakteriserer den terminale fase af kroniske arterielle insufficiens i benene. Til det fører gradvist progressive sygdomme i hovedarterierne. Pludselig okklusion af arterierne i de nedre ekstremiteter med deres emboli eller trombose fører til akut iskæmi. Udviklingen af kontraktur i leddene indikerer muskelvævets død. Ved morfologisk forskning i sådanne patienter er nekrose af stof af ben opdaget, på trods af mangel på eksterne attributter af en gangren.

Ileofemoral flebotrombose, som fortsætter med udviklingen af den såkaldte blå phlegmase i lemmerne; overtrædelse af blodgennemstrømningen i små "nontrunk" skibe (for eksempel diabetes og forskellige cell arteritis), trauma (mekaniske, termiske, kemiske), de distale dele af benene - alt dette fører også til ødelæggelse og vævsnekrose. Resultatet af sygdommen kan ikke kun være tabet af benet, men patientens død mod baggrunden af forgiftning.

Hvilken slags gangren har foden?

Afhængigt af reaktionen omkring vævets nekrotiske fokus udskilles fugtig og tør gangren af foden.

Hyperæmi, hævelse af vævene omkring de nekrotiske masser i kombination med en karakteristisk, fedtet lugt er iboende i en fugtig form. Som regel fremkaldes dets udvikling af putrefaktive mikroorganismer.

Hvordan er gangren genkendt?

Ved undersøgelse af en patient, der har gangren af foden, er det vigtigt at bestemme den vigtigste årsag til dens udvikling, og også at vurdere levedygtigheden af benvævene på forskellige niveauer. Efter alle undersøgelserne er det nødvendigt at løse problemet med muligheden for at udføre lem revaskularisering for at forhindre progression af nekrose.

For arteriel insufficiens, følelsesløshed og konstant smerte i benene, som falder, når det sænkes, er typiske. En historie af claudicatio intermittens gradvist stigende karakteristisk for thromboangiitis obliterans eller aorta-arteritis nespetsifigeskogo i en ung alder og hos ældre - for aterosklerotiske læsioner. Kraftig afkøling af benene, en krænkelse af følsomhed og motorisk aktivitet ses i emboli eller trombose af hovedarterierne i benene. Hurtig udvikling af ødem er typisk for phlebothrombosis. Moderat smerte lokaliseret i nekroseområdet er karakteristisk for sygdomme baseret på mikrocirkulationsforstyrrelser.

Ved undersøgelse af patienten med benet i underbenet skal der tages hensyn til dets stilling. For en patient med dekompenseret arteriel insufficiens er positionen af siddende på sengen med det nedsænkte ben, som han periodisk gnider for, karakteristisk. Omvendt ligger patienten med venøs patologi som regel med et forhøjet underben.

Etiologien af nekrose kan også bedømmes ved udseende af lemmerne. Hypotrofi, mangel på hårdæksel, svampelæsion af negleplader er karakteristiske tegn på kronisk arteriel insufficiens. Hævelse og cyanose eller bleghed i benene er typiske for henholdsvis akut venøs eller arteriel insufficiens.

Kaldtæpper på palpation angiver iskæmi i lemmerne. Nøglefasen af klinisk undersøgelse af en patient med trofiske lidelser er bestemmelsen af arteriel pulsering på det berørte lem. Hvis pulsen bestemmes i de distale dele, kan patologien af hovedblodstrømmen udelukkes. Fraværet af en puls ved typiske punkter (under den indinale fold, i popliteal fossa, bagtil eller bagmedial malleolus) indikerer en arteriel insufficiens. For alvorlig iskæmi er kontrakturen typisk i ankel- eller knæleddet.

Gangrenstop kræver standardprøver til kirurgiske patienter:

• en generel blodprøve
• biokemisk blodprøve;
• bestemmelse af blodglukoseniveau.

Nødvendigt, en mikrobiologisk undersøgelse af det nekrotiske fokus med bestemmelsen af mikrofloraens følsomhed over for forskellige antibakterielle lægemidler.

Instrumentundersøgelse af patienten anbefales at begynde med ultralyd duplex angioscanning. Denne metode giver dig mulighed for at besvare nogle få grundlæggende spørgsmål.

• Er der en signifikant patologi af de store skibe i benene?
• Er kirurgisk revaskularisering mulig?
• Er okklusiv-stenotisk læsion af hovedarterierne ledsaget af markante hæmodynamiske lidelser?

Det sidste spørgsmål kan besvares ved at måle det systoliske tryk på hovedarterierne i den nederste tredjedel af skinnet ved hjælp af ultralyd Doppler-undersøgelse. Det systoliske tryk på tibialarterierne er under 50 mm Hg. Eller et ankel-brachialindeks på mindre end 0,3 indikerer en kritisk iskæmi af de distale ben. Angiografi hos patienter med gangren er kun berettiget til forberedelse til kirurgisk indgreb på karrene.

En af de mest informative metoder til vurdering af tilstanden af vævsblodstrøm i benens ben er scintigrafi med 11Tc-pyrfotech. Dette radioaktive lægemiddel har tropisme for knoglevæv og nekrosefoci (især med perifokal inflammation). Efter 2,5 timer efter intravenøs administration blev isotopfordelingen i benene evalueret. Akkumulationsniveauet for 11Tc-pirfotech i det berørte lem er mindre end 60% af det i kontralaterale "sunde" lem anses for lavt, hvilket indikerer alvorlig iskæmi.

Laser Doppler flowmetri giver dig mulighed for nøjagtigt at bestemme graden af forstyrrelse af vævsblodstrømmen. Ud over den basale blodgennemstrømning er det nødvendigt at bestemme dets respons på funktionelle tests: postural og occlusive. I kritisk iskæmi har basal blodgennemstrømning et karakteristisk monofasisk lavamplitudeudseende; reaktionen på den posturale prøve er inverteret, og den okklusale prøve er alvorligt retarderet.

Patienter, som foreliggende fod koldbrand, der er udviklet på baggrund af systemiske sygdomme (fx arteriosclerosis obliterans, diabetes, arteritis), er det nødvendigt at konsultere en læge, kardiologi, neurologi og endocrinologist. Nogle gange tager det en gastroenterolog konsultation, som 30% af patienter, der har koldbrand af foden på baggrund af en kritisk ben iskæmi påvises eroderende og ulcerøse læsioner i den øvre mavetarmkanal.

Gangren stopper differentierer med følgende sygdomme:

• med svær dermatitis
• med en nekrotisk form for erysipelas;
• med syndromet af positionskompression.

Den diagnostiske algoritme indeholder en vurdering af tilstanden af benene og andre organer og systemer. Den kliniske og instrumentelle undersøgelse af patienten med benen i underbenet skal resultere i en klart formuleret diagnose, der ud over betingelsen og forekomsten af det nekrotiske fokus, karakteriserer den underliggende sygdom.

Hvordan behandles gangren?

Målet med behandlingen er eliminationen af det purulente nekrotiske fokus og den efterfølgende fuldstændige helbredelse af såret. Ønsket om maksimal bevarelse af lemmerne er et postulat af moderne kirurgi.

Patientbehandling er mulig med lokal nekrose på grund af mikrocirkulationsforstyrrelser. Patologien af de store skibe i lemmen, kompliceret af nekrose, er en indikation for indlæggelse af hospitaler.

Lægemiddelbehandling angår forbedre væv blodgennemstrømningen, og symptomerne på forgiftning - komplekset, herunder antibakterielle, antiinflammatoriske og disintoxication terapi. Hvornår skal bemærkes antibiotika, der i alle patienter med langvarig nekrose er inficeret med den regionale lymfesystemet. Og mikrobiologisk forskning popliteale og inguinale lymfeknuder, lavet i 20-30 dage af døgnbehandling, identificerer, som regel den samme mikroflora, som var i området af trofiske forstyrrelser på tidspunktet for indlæggelse. Således, antibiotisk terapi til denne tilstand, som koldbrand fod lang og tildelt overvejer følsomheden over for stoffer som findes i udledningen af såret (om nogen) af mikroflora og mikroorganismer identificeret i nekrotiske fokus på optagelse.

Mængden af kirurgisk indgreb afhænger af størrelsen af det nekrotiske fokus, funktionerne i den regionale hæmodynamik og den generelle tilstand hos patienten.

Udviklingen af nekrose på en baggrund mikrocirkulatoriske forstyrrelser på en gemt main blodgennemstrømningen i de distale dele af benene kan begrænse radikal necrectomy overlejret dræning-vaskesystem (eller uden det) og en primær viklet søm.

Tilfredsstillende perfusion af det omgivende nekrotiske vævsfokus, selv på baggrund af krænkelser af hovedblodstrømmen - grundlaget for at minimere mængden af rensende indgreb (kun nekrotiske masser fjernes). Når man tvivler på de resterende vævs levedygtighed, overlapper de primære suturer ikke, så såret er åbent.

Patienter, der har koldbrand af foden på baggrund af lemmeiskæmi bør tage hensyn til alvoren af den generelle tilstand, som vaskulære indgreb i dekompenseret comorbiditeter har en højere dødelighed end primær amputation på hoften niveau. Ved valg af omfanget af intervention hos patienter med kritisk iskæmi skal det vurderes, om støttefunktionen vil blive bevaret i tilfælde af hæmodynamisk effektiv revaskularisering. Indikationer for amputation på ben eller lårniveau:

• total fodring af foden
• nekrose-calcaneal region med involvering af knogle strukturer;
• okklusion af den distale del af benets arterielle seng.

Når man vælger interventionsniveauet, bør man fokusere på det kliniske billede af sygdommen og data fra den instrumentelle undersøgelse. Således udføres amputation i akut vaskulær patologi (emboli og trombose af hovedarterierne, trombose i hovedårerne) 15-20 cm over den proximale grænse for de kliniske manifestationer af iskæmi. Bestemmelse af vævsblodstrømning i forskellige ledesegmenter muliggør udførelse af amputation i området for tilfredsstillende mikrocirkulation.

Kirurgisk taktik for kronisk arteriel insufficiens i benene, kompliceret af nekrose, har en differentieret karakter. En direkte revaskularisering af den nedre ekstremitet er indikeret, når omfanget af ødelæggelse og efterfølgende nekrose tillader en at stole på bevarelsen af den understøttende funktion, og der er en distal arteriel kanal, der er egnet til rekonstruktion. Det anbefales at udføre både reparation af ilden og vaskulær genopbygning samtidigt. Guillotinnekretomi er det optimale volumen (minimal, da det ekstra trauma af iskæmisk væv fører til fremdriften af nekrose) samtidig med vaskulær rekonstruktion af det rensende indgreb. I fremtiden er såret åbent.

Ifølge de instrumentelle forskningsmetoder sker den maksimale genopretning af vævsblodstrømmen en måned efter hæmodynamisk effektiv vaskulær rekonstruktion. Det er derfor, at gentagen indgreb på foden, som i almindelighed kombinerer nekrektomi og plastisk lukning af såret, anbefales at udføre ikke tidligere end en måned efter revaskularisering.

Metoder til kirurgisk behandling

Exarticulation af fingeren

Fodens gangre og fingerens distale falsk mod en baggrund af tilfredsstillende vævsblodstrøm i foden er hovedindikationen for operationen. Klip de bageste og plantarhud-subkutane-fasciale flapper ud. Kapsel og laterale ledbånd i den interphalangeale ledd dissekeres, og drejer hovedfalken til dorsalsiden. Det er nødvendigt at forsøge ikke at beskadige artiklens overflade på metatarsalhovedet. Efter fjernelse af knoglekonstruktionerne påføres primære sømme, og om nødvendigt drænes såret.

[6], [7]

Amputation af fingre med metatarsal resektion af metatarsalben

Indikationer for kirurgi - fodring af foden og distale og primære phalanges af fingeren på baggrund af tilfredsstillende vævsstrøm i foden. Klip de bageste og plantarhud-subkutane-fasciale flapper ud. Gila sår krydser metatarsalbenet proximalt til hovedet, savsmulden behandles med en rasp. Isolere og maksimalt krydse sener af muskler - flexorer og extensorer af en finger. Afslut operationen ved at pålægge primære suturer og dræning (eller uden det afhængigt af den kliniske situation).

[8], [9]

Sharp Amputation

Indikationer for kirurgi - fodring af fod og flere fingre mod en baggrund af tilfredsstillende vævsblodstrøm i foden. Klip de bageste og plantarhud-subkutane-fasciale flapper ud.

Isolere og maksimalt krydse musklernes sener - flexorer og extensorer af fingrene. Separat er den metatarsale knogle savet ud og savet i midten, så saves savsmulden med en rasp. Afslut operationen ved at pålægge primære suturer og dræne eller dispensere med det afhængigt af den kliniske situation.

[10], [11],

Shoparu amputation

Indikationer for kirurgi - gangre af foden og fingrene, der passerer til distaldelen mod baggrunden af tilfredsstillende vævsblodstrømning i den. To fringing indsnit er lavet i området af hovedet af metatarsal knogler.

Fordele metatarsal knogler. Tendoner krydser så højt som muligt. Amputation udføres på linjen i tarsalets (Shoparova) tværgående led med bevarelse af hæl, talusben og en del af metatarsus. Kulten lukkes øjeblikkeligt med en plantaklappe eller efter at den inflammatoriske proces aftager.

[12], [13], [14]

Amputation af underben

Indikationer for kirurgi - fodring af foden mod en baggrund af tilfredsstillende blodgennemstrømning til skinnet og lavt i foden. Klip ud to dermal-subkutane-fasciale flapper: henholdsvis en lang posterior og kort forreste, henholdsvis 13-15 og 1-2 cm.

I tværretningen krydser musklerne rundt om fibula, udskiller og krydser peroneale nerver og kar. Fibulas fibula fremstilles 1-2 cm over niveauet af tibial skæringspunktet. Masokistomi langs dissektionslinien forskydes kun i den distale retning. Først savet fibula og derefter tibia. Isolere og ligere de forreste og bageste tibialkar. Dissect muskler. I forbindelse med blodtilførselsegenskaberne er det tilrådeligt at fjerne soleus muskel.

Udskæringer af tibia knogler behandles, blødt væv syes uden spænding og efterlader en rørformet dræning for aktiv aspiration på bunden af såret.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Amputation lår

Indikationer for kirurgi - fodring af foden mod baggrunden af lavt vævs blodgennemstrømning i fod og skinne. Skær frem og tilbage dermal-subkutane transplantater.

Isolere og ligere en stor subkutan ven. De dissekerer deres egen fascia af låret, mobiliserer og krydser skræddersyens muskel. Derefter udsættes den overfladiske lårbenarterie og venen. Fartøjer mobiliseres og dissekeres efter at være bandageret to gange. I den bageste gruppe af lårmusklerne udskilles den sciatic nerve, infiltreres med en bedøvelsesopløsning, bundet med en resorberbar tråd og skåret så højt som muligt. Derefter krydses en amputationskniv af de forreste og bakre grupper af hofte muskler. Den nøgne lårben er renset fra periosteumet i distal retning af en rasher, og efter en proksimal tilbagetrækning af musklerne ved hjælp af en retraktor genudsendes.

Skarpe kanter af savsmulden behandles med en rasp, afrundet. Gennemfør en grundig hæmostase i de krydsede muskler, så stikker de eller ikke med deres puffiness, dårlig blødning, kedelig farve). Overlap nødvendigvis fascia og hud, og under fascia og muskler forlader rørformet dræning for aktiv aspiration.

[21], [22], [23], [24]

Postoperative komplikationer

Den primære postoperative komplikation hos patienter, der har gangren af foden, er progressionen af nekrose i lemmerne, hvilket som regel er forbundet med en fejl i valget af interventionsniveauet. Så amputationer (mod baggrund af arteriel insufficiens) kræver genamputation i mere end 50% af tilfældene; på niveauet af shin - i 10-18%; femora - kun hos 3% af patienterne. Med udviklingen af sårkomplikationer (suppuration, nekrose af sårets kanter) er det ofte nødvendigt at gentage interventioner. Forlængede ikke-helbredende sår såvel som fremspring fra knogler i blødt væv - indikationer for re-amputation. Det er imidlertid vigtigt at huske, at dødeligheden for genoptagelser altid er højere end de efter primære indgreb på samme niveau.

Hos patienter, der har gangrene af fødder i baggrunden for aterosklerose, udvikles ofte akut myokardieinfarkt eller akut forstyrrelse af cerebral kredsløb. For at reducere risikoen for disse komplikationer kan antikoagulant terapi med lavmolekylære hepariner. Et kraftigt fald i motoraktiviteten med tab af støttefunktion, især hos patienter med alvorlig samtidig patologi, fører ofte til udvikling af hypostatisk lungebetændelse.

Vedvarende smerter syndrom, kronisk forgiftning, ukontrolleret modtagelse af tabletter af analgetika og ikke-steroide anti-inflammatoriske lægemidler i den præoperative periode, traume indgriben - alt dette forudbestemmer den hyppige udvikling af både kroniske og akutte sår i maven eller tolvfingertarmen, efterfulgt af blødning eller perforering. Derfor bør alle patienter med kritisk iskæmi i underbenene ordinere lægemidler, som undertrykker produktionen af saltsyre (HCl) i hele behandlingsperioden.

Tidlig aktivering af patienter er ønskelig. Efter forskellige amputationer kan du stå op og gå allerede i den første dag i den postoperative periode. Med den lagrede støttefunktion er det nødvendigt at reducere belastningen på lemmen, for hvilke krykker der anvendes. Med et gunstigt forløb af sårprocessen fjernes suturerne 10-14 dage efter operationen. Længere behandling på hospitalet (1,5-2 måneder) afleveres af patienter, der gennemgik revaskularisering af lemmerne og nekrektomi, da vævets blodgennemstrømning i fodret genoprettes gradvist.

Hvordan er gangren forhindret?

Gangrene stopper kan forebygges ved rettidig afsløring af vaskulær patologi og udnævnelsen af passende behandling.

Hvilken prognose er fodring af fodret?

Gangrene stop har en anden prognose. Det afhænger først og fremmest af årsagen såvel som afskæringsniveauet på lemmerne. Nederlaget for forskellige vaskulære puljer forudbestemmer høj dødelighed i akut dekompenseret arteriel insufficiens og gangren mod vaskulær aterosklerose. Den højeste dødelighed er præget af amputation på hoftefladen (op til 40%) såvel som i komplekse indgreb, herunder direkte revaskularisering og nekroktomi (op til 20%).

Tab af støttefunktionen på benet fører til en permanent invaliditet. Ifølge statistikker, efter amputering på shinens niveau, udholder kun 30% af patienterne lemmerne på hofteniveau - ikke mere end 10%. Kun 15% af patienterne bruger ortopædisk fodtøj efter amputationer på ankelniveau. Progressionen af den underliggende sygdom og de uløste problemer i medicinsk og social rehabilitering efter amputationer føre til, at 2 år efter amputation af låret halvdelen af patienterne døde, og en tredjedel af de overlevende mistede det andet led. Efter amputation efter 2 år når dødeligheden 15%, 10% af patienterne, der opereres på lemmerne, mister 5% af de kontralaterale patienter deres lemmer, og 1% af patienterne har begge ekstremiteter.