Egenskaber ved behandling af patienter med arteriel hypertension i kombination med diabetes mellitus

Sammenhængen mellem arteriel hypertension (AH) og type 2 diabetes mellitus (DM2) er længe blevet etableret på basis af resultaterne af epidemiologiske og befolkningsundersøgelser i stor skala. Antallet af patienter med arteriel hypertension kombineret med type 2 diabetes mellitus er steget støt de seneste år, hvilket øger risikoen for at udvikle både makro- og mikrovaskulære komplikationer, hvilket gradvist forværrer deres prognose. Derfor er en multilateral tilgang til vurdering af kontroversielle problemer i taktikken med at håndtere patienter med arteriel hypertension og type 2 diabetes mellitus og at bestemme måder at løse dem på grundlag af videnskabeligt baserede argumenter og fakta, en faktisk klinisk opgave.

Forbindelsen mellem arteriel hypertension og type 2 diabetes er beskrevet for mænd og kvinder i alle aldersgrupper. Dette forhold skyldes dels overvægt og fedme, som dominerer i begge stater. Forekomsten af arteriel hypertension hos patienter med type 2-diabetes var tre gange større end hos patienter uden diabetes. Denne kombination kan skyldes interaktionen af faktorer, såsom insulinresistens (IR), langvarig aktivering af renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) og sympatiske nervesystem. Forholdet mellem det forøgede indhold af visceral fedtvæv og de forstyrrede adaptive ændringer i hjerte og nyrer hos patienter med MI blev kaldt cardiorenal metabolic syndrom.

[1], [2], [3], [4], [5]

Insulinresistens rolle i patogenesen af arteriel hypertension og type 2 diabetes mellitus

Insulin er et anabolsk hormon, der fremmer brugen af glukose i leveren, muskler og fedtvæv samt dets bevaring i form af glykogen i leveren og musklerne. Desuden hæmmer insulin produktionen af glucose og meget lavdensitets lipoproteiner i leveren. Med insulinresistens er der en forværring af signalresponset på insulinets virkning i skeletmuskulatur, lever og fedtvæv. Fremkomsten af insulinresistens lettes ved genetisk prædisponering, overvægtig (især central fedme) og mangel på fysisk aktivitet. Til gengæld, insulinresistens, i fravær af en passende reaktion af betaceller, hvilket fører til hyperglykæmi, forøget dannelse af avancerede glykeringsslutprodukter, en stigning i frie fedtsyrer og afbrydelse af lipoproteiner.

Disse ændringer forårsage øget ekspression af adhæsionsmolekyler og nedsat biotilgængelighed af nitrogenoxid (NO) i endotelceller og forøgelse af inflammation, migration og proliferation af glatte muskelceller. Høje niveauer af frie fedtsyrer har også en negativ virkning, bidrage til øget oxidativt stress og reduceret NO biotilgængelighed i endotelceller, endothelial vasorelaksation, som reducerer og fremmer vaskulær stivhed.

Insulinresistens er også forbundet med øget aktivering af RAAS og det sympatiske nervesystem. Øgede niveauer af angiotensin II og aldosteron bidrager igen til forværring af de systemiske metaboliske virkninger af insulin, hvilket fører til udvikling af endoteldysfunktion og nedsat myokardiefunktion. Disse to faktorer reducerede biotilgængeligheden af NO og aktivering af RAAS, forårsager natriumreabsorption og vaskulær remodeling, hvilket bidrager til udviklingen af hypertension i type 2 diabetes mellitus. Desuden reducerer akkumuleringen af oxiderede low-density lipoproteiner (LDL) i arterievæggen arteriel elasticitet og øger perifer vaskulær resistens.

Evnen af ikke-farmakologiske og farmakologiske strategier, der har til formål at forbedre sekretion og metaboliske signaler fra insulin, reducerer også endoteldysfunktionen og nedsætter niveauet af arterielt tryk (BP).

Mål i behandlingen af patienter med arteriel hypertension med type 2 diabetes mellitus

Baseret på resultaterne af en lang række undersøgelser med henblik på at minimere risikoen for kardiovaskulære hændelser hos patienter med type 2-diabetes i anbefalingerne fra den amerikanske diabetolo-cal Association og American Association of Clinical Endokrinologer målniveauer af indikatorer er blevet identificeret, som er de vigtigste faktorer for hjerte-kar- risiko. Det anbefales derfor, at målniveauet for blodtryk er mindre end 130/80 mm Hg. Kolesterol (CS) LDL-mindre end 100 mg / dl, HDL-cholesterol (højdensitetslipoprotein) - mere end 40 mg / dL, triglycerider - mindre end 150 mg / dL.

European Society of Cardiology og den europæiske sammenslutning for Studiet af Diabetes Anbefalinger blev præsenteret "Pre-diabetes, sukkersyge og hjerte-kar-sygdom", hvor de udpegede mål niveauer af indikatorer, der repræsenterer de vigtigste faktorer i kardiovaskulær risiko. Målniveauet for arterielt tryk for denne patientgruppe blev taget til at være mindre end 130/80 mm Hg. Og i nærværelse af kronisk nyresvigt eller proteinuri (mere end 1 g protein i 24 timer) - mindre end 125/75 mm Hg. Art. Til patienter med type 2-diabetes og kardiovaskulære sygdomme i totale cholesterolniveauer blev anbefalet at opretholde mindre end 4,5 mmol / l, LDL - mindre end 1,8 mmol / l og HDL-C hos mænd - mere end 1 mmol / l, kvinde - mere end 1,2 mmol / l, triglycerider - mindre end 1,7 mmol / l, forholdet mellem total cholesterol og HDL-kolesterol er mindre end 3,0. Kategorisk afslag på rygning blev anbefalet. Med hensyn til graden af fedme blev valgt body mass index på mindre end 25 kg / m2 eller et vægttab på 10% af oprindelig kropsmasse om året, livvidde på 80 cm for europæiske kvinder og 94 cm i europæiske mænd henholdsvis. Målniveauet for glyceret hæmoglobin HbAlc blev anbefalet mindre end 6,5%, fastende plasmaglukose mindre end 6 mmol / l, postprandial plasmaglukose mindre end 7,5 mmol / l.

Effektiviteten af antihypertensive midler hos patienter med type 2 diabetes mellitus

En af de første kliniske undersøgelser, information om den optimale tærskelværdi og målet AP ved udpegningen af antihypertensiv terapi hos patienter med type 2-diabetes, var undersøgelsen Pretereax og Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), hvor det blev vist, at faldet i det diastoliske AD (DBP) fra 77 til 74,8 mm Hg. Systolisk blodtryk (SBP) fra 140,3 til 134,7 mm Hg. Art. Det giver en betydelig reduktion i risikoen for total dødelighed med 14%, større vaskulære hændelser - 9% af kardiovaskulære hændelser - med 14%, renale komplikationer - 21%. Resultaterne af denne undersøgelse blev det konkluderet, at en yderligere reduktion af blodtryk sammen med intensiv blodglucosekontrol har selvstændige positive virkninger som i tilfældet med at kombinere reducere kardiovaskulær mortalitet og forbedre nyrefunktionen.

Undersøgelsen Løbende Telmisartan alene og i kombination med Ramipril Global Endpoint forsøg (ONTARGET) hos patienter med forhøjet risiko for hjertekarsygdom risiko for myokardieinfarkt var ikke forbundet med SBP niveau og ændredes ikke under indflydelse af dens variationer, mens risikoen for slagtilfælde forøges gradvist med en stigning i SBP niveauet og faldt med dens fald. Hos patienter med baseline SBP mindre end 130 mm Hg. Art. Kardiovaskulær dødelighed steg med yderligere fald i SBP. Derfor er det til fordel for patienter med en høj risiko for at udvikle kardiovaskulære hændelser at reducere SBP under 130 mm Hg. Art. Bestemt ved reduktion af slagtilfælde, forekomsten af myokardieinfarkt er uændret, og kardiovaskulær mortalitet ændrer ikke eller stiger.

Nye data om betydningen af de forskellige målniveauer SAD for patienter, der har type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom kommer fra et klinisk forsøg indsats for at kontrollere Cardiovascular Risk i Diabetes Blodtryk (ACCORD BP), hvor den evaluerede hypotese om reduktion kunne SBP mindre end 120 mm Hg. Art. Give en større reduktion i risikoen for kardiovaskulære hændelser end et fald i SBP mindre end 140 mm Hg. Art. Hos patienter med diabetes mellitus med stor risiko for kardiovaskulære hændelser. Men vurderingen af kardiovaskulære hændelser viste ingen signifikante forskelle mellem grupper for det primære endepunkt (ikke-fatalt myokardieinfarkt, slagtilfælde, kardiovaskulær død) samt at reducere risikoen for total og kardiovaskulær mortalitet, eventuelle koronare hændelser og behovet for revaskularisering af kronisk udvikling hjertesvigt (CHF).

I den intensive blodtryksreguleringsgruppe var der en reduktion i risikoen for alle slagtilfælde og ikke-fatal slagtilfælde. Samtidig er faldet i SBP mindre end 120 mm Hg. Art. Blev ledsaget af en signifikant højere forekomst af bivirkninger (hypotensive reaktioner, bradykardi, hyperkalæmi, episoder med nedsat glomerulær filtreringshastighed, øget makroalbuminuri). Således med et fald i SBP til 120 mm Hg. Art. Og der er færre fordele for at reducere risikoen for kardiovaskulære hændelser og endda en tendens til at øge den (med undtagelse af slagtilfælde).

I en undersøgelse af International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) det påvist, at intensiv kontrol af blodtrykket er forbundet med øget mortalitet sammenlignet med sædvanlig behandling af patienter, som har haft type 2-diabetes og koronar hjertesygdom (CHD). Hos patienter med SBP fra 130-140 mm Hg. Art. Der var et fald i forekomsten af kardiovaskulære hændelser sammenlignet med patienter med SBP mere end 140 mm. Hg. Art. (12,6% mod 19,8%). Med et fald i SBP mindre end 130 mm Hg. Art. Der var ingen signifikant reduktion i risikoen for kardiovaskulære hændelser, og med en langvarig tilbagegang øgedes risikoen for samlet dødelighed. I dette tilfælde er SBP-niveauet mindre end 115 mm Hg. Art. Er forbundet med en stigning i risikoen for samlet dødelighed, selv med en kortfristet tilbagegang.

På trods af at nye data om betydningen af forskellige blodtryksniveauer blev opnået i de præsenterede undersøgelser, var spørgsmålet om revision af anbefalinger med hensyn til at ændre mål-BP-niveauer hos patienter, der havde type 2-diabetes, forblivne.

Alle moderne retningslinjer anbefaler målniveauet for blodtryk hos patienter med type 2-diabetes under 130/80 mm Hg. Art. Undersøgelser ACCORD og ONTARGET har ikke afsløret nogen fordel for kardiovaskulære endepunkter fra et fald i blodtryk på mindre end 130/80 mm Hg. Art. Bortset fra reduktion af slagtilfælde. I INVEST-undersøgelsen er faldet i SBP mindre end 130 mm Hg. Art. Blev heller ikke ledsaget af en forbedring af kardiovaskulære resultater sammenlignet med SBP mindre end 139 mm Hg. Art. En analyse af disse undersøgelser viser, at fordelene ved at reducere blodtrykket for at reducere kardiovaskulær risiko går tabt med et fald i SBP mindre end 130 mm Hg. Art. Derudover er der en stigning i kardiovaskulære hændelser med SBP mindre end 120 mm Hg. Den såkaldte effekt af J-kurven. Desuden var denne effekt til stede i INVEST- og ONTARGET-studier med et fald i SBP mindre end 130 mm Hg. Art. Hos patienter ældre end 50 år med forlænget AH og IHD.

Moderne data tyder på, at målværdierne for blodtryk er 130/80 mm Hg. Art. Hos patienter med type 2 diabetes mellitus er rimelige og opnåelige i klinisk praksis. Disse blodtryksniveauer bidrager til at reducere udviklingen af slagtilfælde, en alvorlig og hyppig komplikation hos patienter med type 2 diabetes mellitus. Imidlertid skal der tages hensyn til behandling af ældre patienter med IHD. I denne gruppe er faldet i SBP til 120 mm Hg. Kan medføre en stigning i dødeligheden. Målt blodtryksniveauer bør således individualiseres hos patienter med type 2 diabetes mellitus.

Til kontrol af blodtryk hos patienter med type 2 diabetes som first-line lægemidler anbefales anvendelsen af inhibitorer af angiotensin converting enzym (ACE) og angiotensin II-receptorantagonister (ARA), hvilket viser evnen til at reducere både makro- og mikrovaskulære komplikationer. Hertil kommer, at anvendelsen af ACE-hæmmere i tillæg til anden lægemiddelterapi reducerer risikoen for kardiovaskulære hændelser hos patienter med type 2-diabetes og stabil koronararteriesygdom.

Tidligere undersøgelser har antydet, at de thiaziddiuretika reducere insulinfølsomheden. For eksempel i en undersøgelse Undersøgelse af Trandolapril / verapamil og IR (STAR) undersøgte den hypotese, at en fast kombination af verapamil og trandolapril overlegen kombination af losartan og hydrochlorthiazid i deres virkning på glukosetolerance hos hypertensive patienter med nedsat glucosetolerance. Det er vist, at patienter med nedsat glucosetolerance, normal nyrefunktion, hypertension og anvendelsen af en fast kombination af trandolapril og verapamil reducerede risikoen for nye tilfælde af diabetes sammenlignet med losartan og hydrochlorthiazid. Dette indikerer den negative virkning af diuretika på insulinsekretion og / eller følsomhed. Desuden er disse data stemmer overens med iagttagelser, at RAAS-blokkere forbedre insulinsekretion og følsomhed og / eller insulinresistens og kan delvis forhindre nogle negative metaboliske virkninger af thiaziddiuretika.

Ifølge gældende anbefalinger, hvis niveauet for blodtryk forbliver over 150/90 mm Hg i baggrunden for brugen af ACE-hæmmeren eller APA, Et andet lægemiddel, fortrinsvis et thiazid-diuretikum, bør tilsættes på grund af dets kardioprotektive egenskaber. De seneste undersøgelsens resultater Undgå kardiovaskulære hændelser hos kombinationsbehandling hos patienter lever med systolisk hypertension (udrette) er dokumentation for, at calciumkanalblokkere, især amlodipin, kan også reducere kardiovaskulære hændelser. I denne kombination undersøgelse sammenlignede behandling med amlodipin plus ACE ACEI behandling plus hydrochlorthiazid i hypertensive absolut højrisiko patienter, hvoraf halvdelen havde type 2 diabetes. Som et resultat blev det vist, at kombinationen med amlodipin var mere effektiv end kombinationen med hydrochlorthiazid ved reduktion af dødelige og ikke-dødelige kardiovaskulære hændelser.

Følgelig anses calciumantagonister for at være mere foretrukne lægemidler end diuretika og beta-blokkere på grund af deres neutrale virkning på glukoseniveau og insulinfølsomhed.

Ved ordination af beta-blokkere skal carvedilol prioriteres i forbindelse med dets gavnlige effekt på kulhydrat og lipidmetabolisme. Fordelene ved en række midler (atenolol, bisoprolol, carvedilol) hos patienter med type 2-diabetes i nærvær af koronararteriesygdom og hjerteinsufficiens efter myokardieinfarkt.

Anvendelsen af lipidsænkende og hypoglykæmisk behandling hos patienter med arthritis i kombination med type 2 diabetes mellitus

Betydning reducere kardiovaskulære hændelser og dødsfald hos patienter med type 2-diabetes og hjertekarsygdomme er de statiner, initiering af behandling, der ikke afhænger af det oprindelige niveau af LDL-cholesterol, og målniveau til deres formål - mindre end 1, 8-2,0 mmol / l. For at korrigere hypertriglyceridæmi anbefales det at øge dosis af statiner eller kombinere dem med fibrater eller langvarige former for nikotinsyre.

For nylig er der opnået data om fenofibats evne til at reducere risikoen for både makro- og mikrovaskulære komplikationer hos patienter, der havde type 2-diabetes, især i forebyggelse af progression af retinopati. Fordelene ved fenofibrat var mere udtalt hos patienter med type 2 diabetes mellitus med blandet dyslipidæmi med en stigning i triglyceridniveauer og et lavt niveau af HDL-cholesterol.

For at reducere cardiovaskulær risiko hos antiblodpladelægemidler i patienter, der har type 2-diabetes bør administreres i en dosis af acetylsalicylsyre er 75-162 mg per dag for både den sekundære og i den primære forebyggelse af kardiovaskulære hændelser, og ved sin overfølsomme Brug clopidogrel i en dosis på 75 mg dagligt eller en kombination af dem efter de iskæmiske hændelser.

På nuværende tidspunkt er muligheden for at tage to gange acetylsalicylsyre pr. Dag over en enkelt dosis hos patienter, der har type 2-diabetes med høj risiko, blevet undersøgt. De modtagne data vidner om fordelen ved udnævnelsen af acetylsalicylsyre i en dosis på 100 mg to gange om dagen til reduktion af vedvarende cellulær reaktivitet sammenlignet med en enkelt dosis af lægemidlet i en dosis på 100 mg dagligt.

Den høje forekomst af kardiovaskulære hændelser hos patienter, som har type 2-diabetes i forbindelse med kardiovaskulære sygdomme, trods anvendelse af antithrombotiske lægemidler, kan være forbundet med mere udtalte trombocytreaktivitet hos disse patienter, hvilket gør søgningen efter nye antiblodplademidler.

En meta-analyse af undersøgelser ACCORD, ADVANCE, VADT og UKPDS viste, at intensiv glykæmisk kontrol hos patienter med type 2-diabetes ikke er ledsaget af en øget risiko for kardiovaskulære hændelser, og giver en betydelig reduktion i risikoen for myokardieinfarkt. Den væsentligste risikofaktor for den samlede dødelighed og kardiovaskulære hændelser hos patienter med type 2-diabetes er blevet anerkendt hypoglykæmi udvikling, snarere end graden af opnåelse af glykæmisk kontrol parametre.

En anden effekt på kardiovaskulær risiko blev afsløret hos patienter, der havde type 2 diabetes mellitus af forskellige orale hypoglykæmiske lægemidler. Et mere foretrukket lægemiddel til behandling af patienter, der havde type 2 diabetes mellitus i kombination med hjerte-kar-sygdomme, er metformin, hvilket reducerer risikoen for myokardieinfarkt betydeligt. Særlig opmærksomhed er for nylig blevet givet til muligheden for at anvende metformin hos patienter med diabetes mellitus med forskellige manifestationer af atherotrombose. Data blev opnået om reduktion i dødelighed blandt patienter, der havde type 2 diabetes og atherotrombose i historien under påvirkning af metformin, som kan betragtes som et middel til sekundær forebyggelse.

Situationen med virkningen af forskellige sulfanylurinpræparater på risikoen for at udvikle kardiovaskulære hændelser hos patienter med type 2-diabetes forblev kontroversiel. For patienter med type 2 diabetes mellitus er et mere foretrukket lægemiddel fra denne gruppe glimepirid, og i udviklingen af MI kan kun gliclazid og metformin-min være de valgte lægemidler.

Problemet med overholdelse af patienter med arteriel hypertension og diabetes mellitus type 2

I øjeblikket er et stort problem med at reducere forekomsten af kardiovaskulære hændelser og død hos patienter, der har type 2-diabetes, et lavt engagement i anbefalinger og utilstrækkelig overvågning af mål. Behovet for korrektion af blodtryk samt indikatorer for lipid og kulhydratmetabolisme betragtes som hovedretningen for at reducere kardiovaskulær risiko for patienter, der havde type 2 diabetes mellitus.

Ifølge en række undersøgelser var adhærensen af hypoglykæmiske lægemidler blandt patienter, der havde type 2 diabetes mellitus, 67 til 85% og til antihypertensive stoffer - fra 30 til 90%. Problemet er at sikre et langtidsindtag af statiner.

Succesfuld implementering af anbefalinger til reduktion af kardiovaskulær risiko afhænger af læger, der foretager en vurdering af de relevante risikofaktorer, virkningen på dem og dannelsen af patienter. På trods af at de fleste primære læger understøtter begrebet forebyggende kardiovaskulære effekter, er anvendelsen af bevist viden i klinisk praksis utilfredsstillende.

Ved korrekt ordineret behandling opfylder patienterne ikke altid foreskrevne ansættelser. Mange patienter gør utilsigtede fejl ved at tage medicin på grund af glemsomhed; Men bevidst manglende overholdelse af henstillingen er et væsentligt problem, især blandt dem, der kræver langvarig behandling. Årsagerne til forsætlig manglende overholdelse lægens ordre er kompleksiteten af lægemidlet regime, at antallet af medicin (især blandt de ældre), vedrører de potentielle bivirkninger og opfattede manglende effekt (i mangel af fysiske beviser for terapeutisk effekt). Derudover spiller andre faktorer, såsom patientens manglende forståelse for sygdommens art og sværhedsgrad og en misforståelse af lægeens instruktioner, også en rolle.

Problemet er yderligere kompliceret af lægens undervurdering af en patients manglende engagement. Når patienten påbegyndes behandling eller overvåger effektiviteten af behandlingen, bør lægerne altid være opmærksomme på patientens dårlige adhærens og forsøge at forbedre den. Sidstnævnte kan opnås ved at involvere patienter i dialogen og diskutere behovet for behandling, især deres specifikke regime og ved at tilpasse regimen til patientens individuelle karakteristika og hans livsstil.

Således i de senere år har der været en stigning i forekomsten af kombinationen af hypertension med type 2-diabetes, er kendetegnet ved en dårlig prognose i form af makro- og mikrovaskulære komplikationer, total og kardiovaskulær mortalitet. Taktik patienter med arteriel hypertension og type 2 diabetes vigtigste krav er individualiserede tilgang som valget af antihypertensiva og udvælgelse hypolipidæmiske og hypoglykæmiske midler, når obligatorisk anvendelse af ikke-medicinsk indgreb, som kan opnås kun ved en høj aktivitet og en læge, og patienten selv.

Prof. AN Korzh // International Medical Journal - №4 - 2012