Moderne ideer om idiopatisk inflammatorisk polyneuropati

I øjeblikket betragtes ca. 100 slags polyneuropatier i medicinsk praksis. Idiopatisk inflammatorisk polyneuropati er sjældne former for polyneuropati, så det er meget vigtigt at kende disse former, for at være i stand til korrekt diagnosticere og, vigtigst af alt, hurtigt og tilstrækkeligt behandlet, da disse sygdomme i de fleste tilfælde har en progressiv kursus, uvægerligt fører til handicap, og i nogle af sager til døden.

Idiopatiske inflammatoriske polyneuropatier er en gruppe af heterogene sygdomme i det perifere nervesystem, der er forbundet med udviklingen af et autoimmunt angreb mod antigener af perifere nervefibre, hvis årsag forbliver uklar. Med strømmen er de opdelt i akut, subakut og kronisk afhængig af den autoimmune process specificitet. Afhængigt af typen af antigen mod hvilket der opstår et autoimmunt angreb, er de demyeliniserende eller axonale, symmetriske eller asymmetriske.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Guillain-Barre syndrom

Guillain-Barre syndrom (SGB) er en af de lyseste repræsentanter for idiopatisk inflammatorisk polyneuropati. Forekomsten af Guillain Barre-syndrom varierer fra 1 til 2 tilfælde pr. 100 000 indbyggere om året, er mere almindelig hos mænd, og to toppincidens er noteret: i alderen 15-35 og 50-75 år.

I Guillain-Barre-syndromet isoleres akut inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (OVDP) med en frekvens på mere end 85%; akut motor axonal neuropati (OMAN) - 3% som en variant - akut motorisk og sensorisk axonal neuropati (OMSA) med hyppigheden af forekomsten af mindre end 1% og Miller syndrom - Fischer udgør omkring 5% af tilfældene.

Hvad forårsager Guillain-Barre syndromet?

En vigtig rolle i Guillain-Barre syndromets etiologi tilskrives en autoimmun reaktion rettet mod antigener i det perifere nervevæv. I 1-6 uger før de første symptomer vises, har mere end 60% af patienterne tegn på åndedræts- eller gastrointestinal infektion. Men på tidspunktet for de første tegn på Guillain-Barre syndrom regresserer symptomerne på en tidligere infektion normalt. Provokative midler er influenza A og B virus, parainfluenza, ECHO, Coxsackie, hepatitis B, mæslinger, Campylobacter jejuni. Den fastsætter en vis forbindelse cindroma Guillain - Barre med Cytomegalovirus (15% tilfælde), Epstein - Barr virus (10%) og Mycoplasma pneumoni (op til 5% af tilfældene). Den overførte infektion tjener tilsyneladende som en provokerende faktor, som udløser en autoimmun reaktion. Udløsningsfaktorens rolle kan også udføres ved vaccination (mod influenza, mindre ofte mod rabies, mæslinger, huder, rubella), kirurgiske indgreb, blodtransfusion. Tilfælde af Guillain-Barre syndrom hos patienter med lymfogranulomatose og andre lymfoproliferative sygdomme, systemisk lupus erythematosus, hypothyroidisme, heroinafhængighed er beskrevet.

Symptomer på Guillain-Barre Syndrome

Guillain-Barre syndrom gør sin debut med fremkomsten af generel svaghed og smerte i lemmerne. Muskelsvaghed, der begynder med de distale eller proksimale dele af benene, udvikler sig i stigende retning. Et par dage (mindre ofte uger) udvikler en dyb sløret tetraparese, undertiden en plethia med udryddelse af senreflekser, muskelhypotoni. Der er mulighed for bilateral prozoplegi, læsioner af de oculomotoriske nerver, bulbarforstyrrelser. I 1/3 tilfælde udvikler svagheden i respiratoriske muskler. Ca. En tredjedel af patienterne har nedsat overfladens følsomhed og led i musklerne. Ved senere stadier af sygdommen udvikles muskelhypotrofi. Det udtrykte smertefulde syndrom forekommer i 50% af tilfældene med Guillain-Barre syndromet. I 10-20% af tilfældene opstår sphincterforstyrrelser i form af en forbigående urinretention, som hurtigt forsvinder i de første dage efter sygdommens begyndelse. Næsten alle patienter har vegetative lidelser, som kan være en af de mulige årsager til pludselige dødsfald hos patienter.

Guillain-Barre syndrom har et klassisk monofasisk kursus bestående af tre perioder: progressionen af neurologiske symptomer (2-4 uger); stabilisering eller plateau (2-4 uger); opsving, der varer fra et par måneder til 1-2 år.

Tidsmæssig anvendelse af effektive behandlingsmetoder bidrager til forkortelsen af kursets naturlige karakter, reducerer antallet af dødsfald.

Hvordan genkender Guillain-Barre Syndrome?

Diagnose af sygdommen på baggrund af det kliniske billede og yderligere forskningsmetoder. Patogenomonisk for sygdommen betragtes som proteincelledissociation i cerebrospinalvæske med højt proteinantal (op til 3-5 gange op til 10 g / l) for både lumbal og occipitale punkteringer.

Hidtil er elektromyografisk undersøgelse (EMG) den mest følsomme for objektive forskningsmetoder til diagnosticering af Guillain-Barre syndrom. I EMG afsløres et fald i hastigheden af sensoriske og motoriske nervefibre, eller tegn på denervering og død af axoner, der udvikler sig parallelt med muskelatrofi, og som regel udviser et ugunstigt resultat.

For første gang blev diagnostiske kriterier for Guillain-Barre Syndrome udviklet af en speciel gruppe af American Academy of Neurology tilbage i 1978. Senere blev de revideret flere gange, men de ændrede sig ikke radikalt. De seneste officielle kriterier refererer til 1993 og foreslås af WHO.

Tegn, der er nødvendige for diagnosen Guillain-Barre syndrom: progressiv muskelsvaghed i to eller flere lemmer, senerflexi.

Tegn, der understøtter diagnosen Guillain-Barre syndrom: stigningen i symptomer i flere dage eller uger (op til 4 uger); Begyndelse af nyttiggørelse 2-4 uger efter ophør af progression; relativ symmetri af symptomer lysfølsomme lidelser; involvering af kraniale nerver, ofte - bilateralt nederlag i ansigtsnerven; godt opsving hos de fleste patienter mangel på feber i begyndelsen af sygdommen, men udseendet udelukker ikke SGB autonom dysfunktion ændringer i cerebrospinalvæske (CSF): højt proteinindhold med normal eller lidt forøget cytose (højst 10 celler i mm ³ )

Symptomer der rejser tvivl i diagnosen: En markant tilbageværende asymmetri af motoriske lidelser; vedvarende dysfunktion af sphincter funktion Fraværet af sphincterforstyrrelser i starten; tilstedeværelse af mere end 50 mononukleære og polymorfonukleære leukocytter i CSF'en; et klart niveau af følsomme lidelser.

Differentialdiagnose cindroma Guillain - Barre syndrom bør udføres med myasthenia gravis, toksisk polyneuropati, hypokaliæmi, botulisme, difteri, hysteri, porphyria, akut cerebral cirkulation i Vertebrobasilar-basilar pool, stamceller encephalitis, AIDS.

Hvordan behandles Guillain-Barre's syndrom?

Selv milde tilfælde af Guillain-Barre-syndromet i den akutte fase henviser til akutte forhold, der kræver øjeblikkelig indlæggelse af hospitaler. De terapeutiske foranstaltninger i Guillain-Barre syndrom er opdelt i specifikke og ikke-specifikke. Specifikke behandlinger cindroma Guillain - Barre omfatter software plasmaferese og intravenøs puls terapi med immunoglobulin G, og disse metoder er ikke kun effektiv til behandling af klassisk cindroma Guillain - Barre syndrom, men også i dens varianter, herunder syndromet med Miller - Fisher. Course plasmaferesecentre operationer omfatter 3-5 sessioner med udskiftning af ca. 1 volumen plasma (40-50 ml / kg), som holdes på en dag. En alternativ fremgangsmåde til behandling cindroma Guillain - Barre er intravenøse puls terapi immunoglobuliner af klassen G, er standardbehandling foretaget ved en hastighed på 0,4 g per 1 kg legemsvægt af patienten dagligt i 5 dage. Det er muligt at administrere samme kursusdosis og i henhold til en hurtigere tidsplan: 1 g / kg / dag i 2 injektioner i 2 dage. Ifølge randomiserede blinde kontrollerede undersøgelser plasmaferese og intravenøs immunoglobulin lige så effektivt forbedret symptomer i alvorlig Guillain - Barre syndrom. Den kombinerede anvendelse af disse metoder gav ingen yderligere fordel.

Effekten af kortikosteroider i Guillain-Barre-syndromet blev undersøgt i seks randomiserede forsøg, hvilket førte til den konklusion, at brugen af disse lægemidler var upassende.

Patienter, der har gennemgået Guillain-Barre-syndromet, bør informeres om behovet for at overholde beskyttelsesordningen i mindst 6-12 måneder efter sygdommens afslutning. Fysisk overbelastning, hypotermi, overdreven insolation, alkoholindtag er ikke tilladt. Også i denne periode bør man afstå fra vaccination.

Akut / subakut idiopatisk sensorisk neuronopati (ganglopati)

Akut / subakut idiopatisk sensorisk neuronopati (ganglopati) er en sjælden sygdom forbundet med diffuse inflammatoriske læsioner af spinal ganglia. Det kliniske billede af sygdommen er tre former: ataktisk, hyperalgetisk og blandet.

Atactic form er præget af paræstesi, følelsesløshed, nedsat koordinering af bevægelser, ustabilitet, stigende ved lukkede øjne, men muskelstyrken forbliver intakt. Undersøgelsen afslører et fald i vibrationer, led- og muskelfornemmelser, følsom ataxi, en krænkelse af stabiliteten i Romberg-prøven, forstærket med lukkede øjne, pseudoathetose, hypo- og isflexi.

Den hyperalgiske form manifesteres af dysestesi, neuropatisk smerte, et fald i smerte og temperaturfølsomhed, autonom dysfunktion (svedtendens, ortostatisk hypotension) afsløres under undersøgelsen.

En blandet form kombinerer træk ved de to former, der er beskrevet ovenfor.

Oftest debuterer sygdommen med en skarp start, neurologiske symptomer stiger i flere dage, men der er en langsommere subakut - symptomerne stiger i flere måneder. I perioden med stigningen i neurologiske symptomer følger perioden for stabilisering af sygdommen, i nogle tilfælde med en yderligere delvis regression af symptomer, men i de fleste tilfælde er der et vedvarende neurologisk underskud, som fortsætter med at stige gradvist.

Når man gennemfører EMG med undersøgelsen af sensoriske fibre, er der et fald i amplitude eller fravær af aktionspotentialer. Ved undersøgelsen af motorfibre er der ikke fundet nogen patologiske ændringer. Med nålen EMG vises patologiske ændringer også ikke.

Nøglen til behandlingen af denne patologi er den tidlige begyndelse af behandlingen. Som immunterapi administreres kortikosteroider (prednisolon 1-1,5 mg / kg / dag) oralt dagligt i 2-4 uger efterfulgt af et fald i dosis og en overgang til modtagelse hver anden dag. Eller methylprednisolon i en dosis på 1 g IV i hætten i 5 dage efterfulgt af en lavere dosis med prednisolon indeni. En kombination af kortikosteroider med IV-immunoglobulin eller med plasmaferese er mulig. Tilstrækkelig symptomatisk behandling og fysisk rehabilitering af patienter er vigtige.

Subakut inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (PVID) kan diagnosticeres i tilfælde af neurologiske symptomer øges i 4-8 uger, men dets nosologiske status bestemmes ikke endeligt. Mere almindeligt hos mænd, der er karakteriseret ved symmetrisk motor-sensorisk polyneuropati, mindre ofte - isoleret motor polyneuropati. I EMG-undersøgelsen er tegn på demyelinering noteret. I undersøgelsen af CSF er proteincelledissociation noteret. Den tidlige administration af kortikosteroider (prednisolon i en dosis på 1-1,5 mg / kg / dag) giver gode resultater. I alvorlige sygdomsformer anvendes kombineret kortikosteroidbehandling med IV-immunoglobulin, plasmaferes og cytostatika. Indlæggelsens varighed vurderes ved regression eller vedvarende stabilisering af neurologiske symptomer.

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradiculoneuropati

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradiculoneuropati (CVD) er en autoimmun sygdom, der ligner Guillain-Barre-syndromet i patogenese og kliniske manifestationer, men afviger fra kurset. Det kan have en stabil eller iscenesat fremskridt kursus, fortsæt som separate exacerbations adskilt af remissions. Symptomerne når maksimalt ikke tidligere end 2 måneder efter sygdommens begyndelse. Hyppigheden af forekomst varierer fra 1 til 2 tilfælde pr. 100 000 indbyggere, mænd er oftere syge. Den gennemsnitlige alder for sygdommens begyndelse er fra 45 til 55 år. I modsætning til SGB er infektionen sjældent forud for sygdommens indtræden eller tilbagefald, en vigtigere rolle er tildelt arvelige immunogenetiske faktorer. Hos patienter med CVD er HLA-gener mest opdaget: DRw3, Dw3, B8, A1, Aw30, Aw31.

Sygdommen begynder gradvist eller subakut og erhverver derefter en progressiv, tilbagevendende eller kronisk monofasisk natur. Den type CVD (progressiv, tilbagevendende, monofasisk) hos hver enkelt patient ændres ikke i løbet af sygdommen. Sværhedsgraden af symptomerne og sværhedsgraden af tilstanden kan være forskellige i forskellige faser af CVD.

I de fleste tilfælde begynder sygdommen sensorimotoriske lidelser i de distale dele af lemmerne. Muskel svaghed er det førende symptom. I det efterfølgende dannes en distal eller diffus tetraparese som regel symmetrisk. Karakteriseret ved diffus hypotension af musklerne og fraværet af dybe reflekser på lemmerne. Med langvarig strømning er der en moderat diffus muskelatrofi, mere mærkbar i de distale dele af lemmerne.

Sensoriske forstyrrelser (paræstesier, hyperæstesi, hyperpati, hyperalgesi efter "sokker", "handsker" type) som forstærkede ved en forværring af sygdommen, men aldrig gå til klinikken i forgrunden. Alvorligt smertsyndrom forekommer sjældent.

I sjældne tilfælde er kraniale nerver påvirket (ansigts- og bulbar kraniale nerver er oftere ramt), og dette angiver altid CVD's aktivitet.

Vegetative sygdomme noteres i de fleste tilfælde af CVD. En fjerdedel af patienterne har en postural-kinetisk tremor i deres hænder, som forsvinder efter inddrivelse, og hvis sygdommen gentager sig, kan den komme igen.

Næsten halvdelen af patienterne med CVD under magnetisk resonanstomografi afslører fænomener af demyelinering i hjernen, som oftest forbliver asymptomatiske.

De vigtigste diagnostiske kriterier, som i SGB, er areflexi: progressiv symmetrisk muskel svaghed og protein-celledissociation i CSF, mens proteinindholdet kan være meget højt. EMG involverer ofte involvering af axoner og en eller flere ledningsblokke, og en anden grad af denerveringsproces detekteres i musklerne afhængigt af sygdommens sværhedsgrad og varighed. Omfattende undersøgelse af patienten med bestemmelse af kliniske, biokemiske, virologiske indikatorer (eller markører) samt antistoffer mod gangliosid GM1 og myelin-associeret glycoprotein er obligatorisk.

Prognose for CVD: I 10% af tilfældene forbliver patienter, 25% forbliver kædet til en seng eller kørestol, men ca. 60% bevarer evnen til at bevæge sig og komme tilbage til arbejde. Tilbagefald ses i 5-10% af tilfældene.

Med tilstrækkelig immunterapi kan 70-90% af patienterne med CVD forbedres, men hovedproblemet med behandlingen er at opretholde den positive virkning. De vigtigste terapeutiske foranstaltninger er udpegelsen af corti-kosteroider, ikke-steroide immunosuppressorer, immunoglobulin IV og plasmaferese.

Corticosteroider er førstlinjede lægemidler til behandling af CVD, især med milde eller moderate symptomer. Behandling begynder med prednisolon i en dosis på 1-1,5 mg / kg / dag (normalt 80-100 mg / dag) en gang om morgenen hver dag. Efter at have opnået en god virkning (normalt tager det omkring 1 måned) dosis gradvist dreje om-dagen dosering i en dosis på 1-1,5 mg / kg (for denne hver anden uge dosis reduceres til 10 mg). Ved yderligere forbedring eller stabilisering af processen, efter 8-10 uger, startes en efterfølgende dosisreduktion. Et alternativt regime til behandling af patienter med CVD er at fortsætte med at tage prednisolon ved den angivne dosis forud for normalisering af muskelstyrken (op til 6 måneder). Derefter nedsættes dosis med 5 mg hver 2-3 uger, indtil den når 20 mg hver anden dag, en yderligere reduktion udføres 2,5 mg hver 2-4 uger. For at undgå gentagelse opretholdes vedligeholdelsesdosis (5-10 mg hver anden dag) i flere år. Hvis der ikke er nogen virkning, afbrydes kortikosteroider tidligere.

Nogle gange begynder behandlingen med pulsbehandling med methylprednisolon i en dosis på 1000 mg IV cap. På 200 ml fysiologisk opløsning eller 5% glucose i 3-5 dage, så kan du gentage hver 4-6 uger.

Effekten af plasmaferese har vist sig i to dobbeltblindede, placebokontrollerede undersøgelser. Samtidig opnås en midlertidig klinisk forbedring. Der er i øjeblikket ingen erfaring med langvarig brug af plasmaferese. I en sammenlignende undersøgelse var effekten af immunoglobulinbehandling i / in og plasmaferese omtrent lige stor. Hvis det var muligt at opnå en positiv effekt, er det nødvendigt at holde sessions af plasmaferes med tilsætning af 50 mg prednisolon pr. Dag, hvilket kan reducere behovet for plasmaferese.

Effekten af iv-immunoglobulin i CVDV er blevet påvist i flere åbne placebokontrollerede undersøgelser. Indledende dosis er 0,4 g / kg / dag i 5 dage. Hvis der er en effekt, skal patienten være under dynamisk observation, og omplacering af immunoglobulin bør ikke udføres. Med en sekundær forringelse af staten anbefales det at gentage behandlingsforløbet med / i immunoglobulin inden stabilisering af tilstanden (afhængigt af sværhedsgraden af symptomerne, indgives denne daglige dosis en gang hver 2-4 uger). Ved hyppige tilbagefald er det tilrådeligt at vedhæfte små doser prednisolon 0,5 mg / kg / dag eller cytostatika.

Cytotoksiske lægemidler ordineres til langsigtet CVD og tillader undgåelse af brugen af kortikosteroider i tilfælde af kontraindikationer til dem. Cytotoksiske lægemidler anvendes sjældent som monoterapi, hyppigere kombineres de med plasmaferese og intravenøs immunoglobulin.

Aktiv rehabilitering, herunder øvelser i terapeutisk gymnastik, massage, ortopædiske tilpasninger bidrager til en hurtigere funktionel genopretning af patienter.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Multifokal motor neuropati

Multifokal motor neuropati (MMN), baseret på selektiv demyelinering af motorfibre, skyldes et autoimmunt angreb mod myelin, hovedsagelig i Ranvier-interceptområdet. Patomorfologisk, med multifokal motorisk neuropati, afsløres tegn på demyelinering og remyelinering med dannelsen af "pærehoveder", undertiden axonal degeneration og regenerering.

Multifokal motorisk neuropati forekommer hovedsageligt hos mænd i enhver alder, oftest i alderen 40-45 år, er klinisk præget af progressiv asymmetrisk svaghed i lemmerne uden eller med minimal sensorisk svækkelse. I det overvældende flertal af patienter er svaghed udtrykt distalt og mere i hænderne end i benene. Kun i 10% af tilfældene er svaghed mere udtalt i de proksimale eller nedre ekstremiteter. Atrofier af muskler opdages ofte, men kan være fraværende i de tidlige stadier af sygdommen. Fascikulationer og kramper observeres i 75% af tilfældene kan der være myokymia. I de fleste patienter er senreflexer med paretiske muskler reduceret eller fraværende, hvilket ofte fører til asymmetri i reflekser. Mindre ofte reflekser forbliver normale eller endda accenterede, hvilket giver anledning til at differentiere multifokal motorisk neuropati med lateral amyotrofisk sklerose (ALS). Kraniale nerver og nerver, der indtrænger åndedrætsmusklerne, er ekstremt knappe.

Karakteristisk er sygdommens langsomme fremgang med mulige spontane remissioner.

Elektrofysiologisk markør for denne sygdom er tilstedeværelsen af multifokale partiklister af ledning på motorfibre under normal ledning af sensoriske dem. For at diagnosticere multifokal motorisk neuropati er det nødvendigt at identificere en ledningsledning i mindst 2 nerver og uden for zoner med hyppig kompression af nerverne. Ledningsblokke er ofte identificeret i nerverne af hænderne på underarmeniveau, mindre ofte - skulderen eller axillærområdet. Udover adfærdsklodserne bestemmes ofte andre tegn på demyelinering. Med nålen EMG mod baggrunden for sekundær axonal degeneration, afsløres tegn på denervation.

Når CSF undersøgelse bestemmes en svag stigning af protein i 2/3 patienter forøget blodniveauer af creatinphosphokinase i 2-3 gange. I 40-60% af patienterne i blodet bestemt ved høje titere af autoantistoffer mod IgM-gangltiozidam primært til GM1, men dette er ikke et pålideligt kriterium til diagnosticering multifokal motorisk neuropati, som moderat forhøjet antistoftiter bestemmes og ALS, og CIDP.

De valgte lægemidler til behandling af multifokal motorisk neuropati er IV-immunoglobulin og cyclofosfamid. Corticosteroider og plasmaferese har ikke en god helbredende virkning. Immunoglobulin gives iv i en dosis på 0,4 g / kg i 5 dage, et alternativt skema er 0,4 g / kg en gang om ugen i 6 uger. En positiv effekt i form af stigning i muskelstyrken ses i 2-4 uger, i fremtiden indgives immunoglobulin ved 0,4-2 g / kg en gang om måneden. Et godt opsving af muskelstyrken ses med tidlig behandling, langsigtede pareser med muskelatrofier forbliver stabile.

Multifokal erhvervet demielini-ziruyuschaya sensorimotorisk neuropati (MPDSMN) kombinerer elementer fra både multifokal motorisk neuropati, som involverer ikke kun motoren, men også sensoriske fibre og CIDP, multifokal modsætning hendes nederlag asymmetrisk karakter. For det meste er mænd syge, processen begynder med nederlaget på den øvre del af distaldelen, forbliver asymmetrisk i lang tid. Inddragelsen af sensoriske fibre manifesteres ved udviklingen af smertesyndrom og paræstesi i de nervesystemers innerveringszone. Tendonreflekser svækker eller helt falder ud, men forbliver intakte i upåvirket muskler].

Sygdommen skrider hurtigt over flere måneder, hvilket fører til en signifikant funktionel mangel og invaliditet hos patienten.

Når EMG-undersøgelsen bestemmer adfærdsklodserne og tegn på demyelinering detekteres en mangel eller et fald i amplitude af potentialerne i sensoriske nerver. I en række patienter findes antistoffer mod gangliosider i blodet.

Ved behandling af valgte lægemidler er corticosteroider og iv-injektion af immunoglobulin i samme doser som ved behandling af CVD. Hvis de er ineffektive, er anvendelsen af cyclophosphamid indiceret.

Assoc. O. L. Pelekhova. Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education // International Medical Journal - №4 - 2012

Klassificering af idiopatisk inflammatorisk polyneuropati

Symmetrisk:

• Akut inflammatorisk polyradiculoneuropati (Guillain-Barre syndrom):
  • demyeliniserende (klassisk) variant;
  • axonale varianter; Miller-Fisher syndromet.
• Akut / subakut sensorisk neuronopati (ganglionpatologi).
• Subacut inflammatorisk demyeliniserende polyradiculoneuropati:
  • kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradiculoneuropati;
  • kronisk inflammatorisk axonal polyneuropati.

Asymmetrisk:

1. Multifokal motor neuropati.
2. Multifokal erhvervet demyeliniserende sensomomotorisk neuropati.
3. Multifokal erhvervet aksonal sensorimotorisk neuropati.

[14], [15], [16], [17],