Vanlig spontan abort

En sædvanlig spontan abort er en hyppig graviditetspatologi, som har alvorlige psykologiske konsekvenser.

Etiologien og patogenesen af sædvanlig spontan abort, diagnose, metoder til moderne behandling af disse tilstande og forebyggelse af abort er vist.

Nøgleord: sædvanlig spontan abort, etiopathogenese, diagnostik, behandling, forebyggelse. I de senere år omfanget af videnskabelig interesse i prænatal beskyttelse af fosteret med fokus på de tidlige stadier af graviditeten - første trimester, fordi der i denne periode er der en formation fetoplacental system lægge væv og organer i fosteret, adnexale strukturer og provisoriske organer, som i mange tilfælde er afgørende for yderligere under graviditeten.

Det almindelige abort af graviditet (PNP) forbliver et reelt problem med moderne obstetrik, på trods af de succeser, der er opnået de seneste år i forebyggelsen og behandlingen af denne patologi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Statistikker for sædvanlig spontan abort

Hyppigheden af spontane miskrammer forbliver ret høje og stabile uden at vise tendens til at falde. Ifølge forskellige forfattere, det er fra 2 til 55% og nåede ind i første trimester 50%, med nogle forfattere] mener, at der er afbrudt ca. 70% af graviditeter, halvdelen af dem aborter forekomme meget tidligt, at forsinke menstruation og ikke diagnosticeret. Ifølge andre forfattere afbrydes kun 31% af graviditeterne efter implantation.

Frekvensen for spontan ophør af graviditet fra diagnosetidspunktet til 20 uger (regnet fra den første dag i den sidste menstruation) er 15%.

Diagnose sædvanlige spontan abort sat på 2 eller flere på hinanden følgende spontane aborter (i nogle lande - ved 3 eller flere) .., Ie, ved 2-3 og mere camoproizvolnyh afbryder graviditet i op til 20 uger. Forekomsten af sædvanlig spontan abort er ca. 1 til 300 graviditeter. Tatarchuk TF mener, at kvinder bør begynde screening efter to aborter i træk, især i de tilfælde, hvor abort blev bestemt til fostrets hjerteslag på ultralyd, kvindens alder er over 35 år gammel, og hun blev behandlet for barnløshed.

Det menes, at da antallet af spontane aborter stiger dramatisk risikoen for afbrydelse af efterfølgende graviditeter.

Forfatterne bemærker, at risikoen for den femte efter fire spontane miscarriages er 40-50%.

Manglen på et fald i hyppigheden af denne patologi viser de vanskeligheder, der opstår i ledelsen af kvinder med en sådan diagnose, sædvanlig spontan abort. På den ene side skyldes de multifaktoriteten af sygdommens etiologi og patogenetiske mekanismer på den anden side - ufuldkommenheden af de anvendte diagnostiske metoder og manglen på tilstrækkelig overvågning af komplikationer, der opstår under graviditeten. Dette skal tages i betragtning ved evaluering af effektiviteten af forskellige behandlinger for et sædvanligt spontan abort.

Årsager Vanlig spontan abort

Hvad forårsager en sædvanlig spontan abort?

Ofte forbliver genesis af spontan abort. For de fleste kvinder, screening og behandling skal finde sted under graviditeten, er det ikke altid muligt at hurtigt at identificere og fjerne eksisterende overtrædelser, på trods af den gennemprøvede høj effektivitet pregravid træning i denne henseende hos gravide kvinder med tilbagevendende abort i 51% af tilfældene observerede negative føtal udfald af graviditeten.

Ønsket om at reducere disse indikatorer i tilfælde af abort ledes til søgen efter de grundlæggende principper for tidlig forebyggelse, rettidig diagnose og passende behandling af sædvanlig abort /

Grunden til den sædvanlige opsigelse af graviditeten er endnu ikke fuldt ud forstået, selvom flere hovedårsager er blevet identificeret. Kromosomale abnormiteter hos partnere er den eneste årsag til tvivl i forskernes årsag til sædvanlig spontan abort. De opdages i 5% par. Andre årsager omfatter organisk patologi af kønsorganerne (13%), endokrine sygdomme (17%), inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne (5%) og immunsygdomme (50%). De resterende tilfælde skyldes andre mindre hyppige årsager. På trods af dette, selv med den mest grundige undersøgelse, forbliver etiologien for sædvanlig spontan abort uklart i 60% af tilfældene.

J. Hill udarbejdede en liste over de vigtigste etiologiske faktorer, der fører til en almindelig abort:

• genetiske lidelser (kromosomale og andre anomalier) - 5%;
• organisk patologi af de kønsorganer - 13%;
• medfødte lidelser (misdannelser) misdannelser mullerian derivater, der modtager moderen under graviditeten diethylstilbestrol, og en udledning forgrening anomali uterine arterie, cervical inkompetence;
• erhvervet patologi: iskæmisk-cervikal insufficiens, ashermans syndrom, uterine myoma, endometriose;
• endokrine sygdomme - 17%: mangel på den gule krop, skjoldbruskkirtelsygdomme, diabetes mellitus, krænkelse af androgenens sekretion, krænkelse af udskillelsen af prolaktin;
• inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne - 5%: bakteriel; viral; parasitiske; zoonoser; gær;
• immunforstyrrelser - 50% humorale enhed (antiphospholipid antistoffer, antisperm antistoffer, antistoffer mod trophoblast, mangel på blokerende antistoffer);
• link celle (immunrespons mod antigener produceret i graviditeten, medieret af T-hjælper type 1 immunrespons svigt medieret af T-hjælper type 2 T-suppressor svigt, ekspression af visse HLA-antistoffer);
• Andre årsager - 10%: negative miljøfaktorer; lægemidler; placenta, omgivet af en rulle;
• indre sygdomme: hjerte-kar-sygdomme, nyresygdomme, blodsygdomme, partners patologi, utilstrækkelighed af betingelserne for ægløsning og befrugtning, samleje under graviditet, fysisk aktivitet under graviditet.

TF Tatarchuk mener, at alle årsagerne til den sædvanlige spontane abort kan betinges opdelt i tre grupper: baseret på resultaterne af kontrollerede undersøgelser (bevist); sandsynligt, dvs. Kræver mere kvalitative beviser som er ved at blive undersøgt.

Vi vil forsøge at overveje alle disse årsager til almindelig spontan abort mere detaljeret

Genetiske lidelser

Den mest almindelige kromosomale abnormitet hos ægtefæller, der fører til et sædvanligt abort, er en kompenseret translokation. Normalt fører det til trisomi i fosteret. Imidlertid tillader hverken familiens historiedata eller informationen om de foregående fødsler at udelukke kromosomale abnormiteter, og de kan kun detekteres, når karyotypen bestemmes. Ud over translokationer kan mosaicisme, mutation af individuelle gener og inversion føre til et sædvanligt spontan abort.

Orgpatologiya kønsorganer kan være medfødt eller erhvervet (misdannelser derivater mullerian laster cervikal udvikling fører til udvikling af cervical inkompetence). Med en septum i livmoderen når forekomsten af spontane aborter 60%, hvor abort forekommer oftere i graviditetens anden trimester. Kønsorganernes overtagne patologi, som øger risikoen for spontan abort, er Ashermans syndrom, submucøs uterine myoma, endometriose. Patogenesen af abort under disse forhold er ikke kendt, selv om nogle forfattere mener, at dette kan være en blodstrømforstyrrelse i livmodermomier og aschermans syndrom og immunforstyrrelser i endometriose.

Endokrine lidelser

Blandt de endokrine årsager, der fører til et sædvanligt abort, bør det bemærkes manglen på en gul krop, hypersekretion af luteiniserende hormon, diabetes mellitus og skjoldbruskkirtelsygdomme. Betydningen af lutealfasefejl kan være en konsekvens af en række forskellige faktorer og deres kombinationer - samtidig endokrin patologi. Men i dag er det vigtigste diagnostiske kriterium koncentrationen af progesteron. I de tidlige stadier af graviditeten produceres den af den gule krop, først og fremmest ved trofoblast. Det antages, at abort før den 10. Uge af graviditeten er forbundet med utilstrækkelig sekretion af progesteron af den gule krop eller modstand imod den af den decidale skal og endometrium. Ved hypothyroidisme er abort forbundet med nedsat ægløsning og underernæring af corpus luteum. For nylig er det blevet bevist, at kvinder med almindelig spontan abort tit titre antithyroid antistoffer i serum ofte øges.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Inflammatoriske sygdomme i det genitourinære system (VZMP)

Infektions rolle i udviklingen af sædvanlig spontan abort er mest kontroversiel, selvom den er blevet undersøgt ganske godt.

Antages det, der fører til abort VZMP forårsaget af bakterier, vira og svampe, især Mycoplasma spp., Ureaplazma spp., Chlamydia trahomatis et al.

Immunforstyrrelser

Anerkendelse af fremmedlegeme og udvikling af immunrespons reguleres af HLA-antistoffer. De gener, der koder for dem, er placeret på det sjette kromosom. Antigener HLA opdelt i to klasser - HLA I klasse (antigener A, B, C) er nødvendige for anerkendelse af transformerede celler ved cytotoksiske T-lymfocytter og HLA II klasse (antistoffer DR, DP, DA) tilvejebringer interaktion mellem makrofager og T-lymfocytter i processen immunrespons.

En sædvanlig spontan abort er forbundet med andre lidelser i den cellulære immunitet. Blandt dem er insufficiens af T-suppressorer og makrofager isoleret. Nogle forfattere foreslår, at aktiveringen af cytotoksiske T-lymfocytter, hvilket resulterer i spontan abort, fremmer ekspressionen af antigener HLA I klasse syncytiotrophoblast.

Andre forfattere afviser denne patogenetiske mekanisme, da HLA-antigener ikke påvises i elementerne i føtalæget.

Støjen af forstyrrelser i den humorale forbindelse af immunitet i patogenesen af sædvanlig spontan abort er mere berettiget og belyset. Først og fremmest er det et antiphospholipid syndrom.

SI Zhuk mener, at årsagerne til trombofile lidelser i tilfælde af abort er antiphospholipid syndrom, hyperhomocysteinæmi og arvelige hæmostase defekter.

Atypophospholipid syndrom diagnosticeres hos 3-5% af patienterne med en sædvanlig spontan abort. Sædvanligt abort i antifosfolipidsyndrom forfaldne, tilsyneladende, placentale trombose fartøjer, hvor de er forårsaget af forstyrrelser som blodplade, vaskulær og hæmostatiske links.

Forudsætninger om antisperm-antistoffers rolle, antistoffer mod trophoblast og underskud af blokering af antistoffer i patogenesen af sædvanligt abort blev ikke bekræftet.

Andre årsager til abort og sædvanligt abort omfatter eksponering for giftige stoffer, især tungmetaller og organiske opløsningsmidler, anvendelse af lægemidler (cytostatika, mifepriston, inhalationsanæstetika), rygning, alkohol, ioniserende stråling, kroniske sygdomme i den seksuelle sfære, hvilket fører til forstyrrelse af blodtilførslen til livmoderen.

Forøgelse af mængden af spontan abort observeret ved trombocytose (blodpladetal mere end 1 million / ml) og hyperhomocysteinæmi, som fører til dannelsen af hæmatomer subchorial niveau og spontan terminering af tidlig graviditet.

Der er ingen sammenhæng mellem spontan abort og arbejde på computeren, der bor tæt på en mikrobølgeovn, der bor ved siden af elkabler.

Moderat kaffeforbrug (ikke mere end 300 mg / dag koffein), som moderat træning, påvirker heller ikke forekomsten af spontane aborter, men kan øge risikoen for intrauterin væksthæmning.

Forskernes udtalelser om samlejeens rolle under tidlig graviditet i patogenesen af spontan abort er modstridende.

Ofte hos kvinder med en sædvanlig spontan abort er der flere nævnte grunde. I de tidlige stadier af graviditeten er der kritiske perioder, hvor de forskellige etiologiske faktorer ved udviklingen af et sædvanligt abort er karakteristiske.

Diagnosticering Vanlig spontan abort

Hvordan genkender man en almindelig spontan abort?

Kendskab til disse perioder vil gøre det muligt for en praktisk læge at have en ret høj sandsynlighed for at mistænke en gravid kvinde i en bestemt patologi; abort af graviditet op til 5-6 uger er oftest forårsaget af genetiske og immunologiske lidelser; svangerskabsafbrydelse i form af 7-9 uger er hovedsagelig skyldes hormonelle forstyrrelser: lutealfasen insufficiens af enhver oprindelse, hyperandrogenisme (binyre, ovarie-, blandet), sensibilisering til ejer hormoner (hCG-antistoffer til progesteron og endogent); svangerskabsafbrydelse i form af 10-16 uger normalt på grund af autoimmune lidelser, herunder antifosfolipidsyndrom eller andre trombofile lidelser genese (arvelig hæmofili, overskydende homocystein, og andre.); abort efter 16 uger - patologiske processer i kønsorganerne: smitsomme sygdomme; isthmico-cervical insufficiency; trombofile lidelser.

Ved den sædvanlige spontane afslutning af graviditeten er det nødvendigt at indsamle anamnese fra begge partnere grundigt inden graviditetens begyndelse og foretage gynækologisk og laboratorieundersøgelse. Nedenfor er en omtrentlig undersøgelsesplan for en kvinde med en sædvanlig spontan abort.

Anamnese: udtryk, manifestationer af tidligere spontane abortioner; kontakt med giftige stoffer og tage medicin; VZMP; manifestationer af antiphospholipidsyndrom (herunder tromboser og falske positive ikke-treponamale reaktioner); blodforhold mellem partnere (genetisk lighed); sædvanlig spontan abort i en familiehistorie resultaterne af tidligere laboratorieundersøgelser fysisk forskning laboratorieforskning; definition af karyotype af partnere Hysterosalpingografi, hysteroskopi, laparoskopi; aspirationsbiopsi af endometrium; en undersøgelse af serum TSH og antitheroid antistoffer; bestemmelse af antiphospholipidantistoffer; bestemmelse af aktiveret partiel thromboplastin i tid (APTT); en generel blodprøve fjernelse af seksuelt overførte infektioner.

Behandling Vanlig spontan abort

Hvordan behandles spontan abort?

Behandling af sædvanlige abort er at genoprette den normale anatomi af genitalierne, behandlingen af endokrine lidelser og VZMP, immunterapi, in vitro-befrugtning ægdonation og kunstig insemination af donorsæd. Psykologisk støtte er også påkrævet. På kort tid er blevet foreslået en række immunterapeutiske behandlinger sædvanlige spontan abort (intravenøs plasmamembranmikrovilli syncytiotrophoblast, suppositorium med den flydende del af donorsæd, men den mest lovende i behandlingen af sædvanlige spontan abort er subkutan administration af kryopræserveret placentavæv tidligt i graviditeten. Metoden blev foreslået akademiker VI NAI Ukraine Gryshchenko og godkendt på grundlag af specialiserede urbane klinicheskog af hospitalet nummer 5 i Kharkov. Beskrivelse af procedurerne kan studeres i publikationer af medarbejdere i afdelingen for obstetrik og gynækologi HNMU.

Patienter med antifosfolipidsyndrom i graviditeten ordinere aspirin (80 mg / dag oralt) og heparin (000 enheder 5000-10. Subkutane 2 gange om dagen). Prednisolon anvendes også, men det har ingen fordel i forhold til kombinationen af aspirin med heparin. Ugentlig definere ACT. For korrektion trombofili anbefales folinsyre til 4-8 mg om dagen i hele drægtighedsperioden, Neurovitan - 1 tablet 3 gange dagligt, acetylsalicylsyre, 75 mg (undtagen 3. Trimester), 10 mg dydrogesteron 2 -3 gange om dagen til 24-25 uger.

Teoretisk kan administrationen af cyclosporin, pentoxifyllin, nifedipin med den sædvanlige spontane abort være effektiv. Imidlertid er deres anvendelse begrænset af alvorlige bivirkninger.

Immunsuppressiv effekt har progesteron i doser, hvilket giver sit niveau i serum på mere end 10-2 μmol / l. For nylig stigende grad progesteron i stedet dydrogesteron (djufaston) ved en dosering på 10 mg 2 gange dagligt. TF Tatarciuc undersøgte kvinder med tilbagevendende abort og holdt pregravid forberedelse, ved at bryde dem i 3 grupper: en patient gruppe af I blev opnået udelukkende anti-stress behandling, i II gruppen - anti-stress terapi + dydrogesteron 10mg x 2 gange om dagen på 16th 26-dages cyklus, III gruppe fik 10 mg dydrogesteron fra 16-th til 26-dages cyklus i en dosis på 10 mg x 2 gange dagligt. De bedste resultater med hensyn til korrektionen af hormonale og psykometriske parametre blev opnået i gruppe II, men mest interessante var, at anvendelsen Duphaston bidraget til at øge niveauet af follikelstimulerende og luteiniserende hormoner i den første fase og periovulyatorny periode.

Resultatet af graviditeten afhænger af årsagen og antallet af spontane aborter i anamnesen.

Selv efter fire spontane abort, er sandsynligheden for et positivt resultat 60%, med genetiske lidelser 20-80% efter kirurgisk behandling af kønsorganerne, 60-90%. Efter behandling af endokrine sygdomme, flyder 90% af graviditeterne normalt efter behandling af antiphospholipid syndrom - 70-90%.

Den prognostiske værdi af bestemmelsen af cytokiner udskilt af T-hjælper type I er vist. Prognostisk værdi har også en ultralyd. Så hvis føtal hjertefrekvens bestemmes ved graviditetens 6te uge, er sandsynligheden for et gunstigt graviditetsresultat i en kvinde med to eller flere spontane aborter af en ukendt ætiologi 77% hos anamnesen.

Cand. Honning. Af Sciences VS LUPOYAD. Almindelig spontan abort // International Medical Journal, 2012, nr. 4, s. 53-57