Vanlig abort: årsager

Genetiske, anatomiske, endokrine, immunologiske og infektiøse faktorer skelnes i strukturen af sædvanlige graviditetstab. Hvis du udelukker alle de ovennævnte grunde, forbliver en gruppe patienter, oprindelsen af et sædvanligt abort, hvor det forekommer uklart (idiopatisk miscarriages). Ifølge C. Coulam et al. (1996), er 80% af idiopatiske miscarriages forårsaget af uigenkendte immunforstyrrelser.

Der er intet overbevisende bevis, der peger på endometriose som årsagen til et sædvanligt abort, og at medicinsk eller kirurgisk behandling af endometriose reducerer hyppigheden af sædvanligt abort.

Ifølge de nuværende dato begreber, ud over genetiske og dels smitsomme årsager, der fører til unormal fane embryo, realiseringen af den skadelige virkning af andre faktorer (anatomiske, endokrine, immunologiske) er at skabe en ugunstig baggrund for udviklingen af genetisk fuld ægcelle, der fører til nedbrydning af reservekapacitet korori og stopudvikling (embryogenese). Kritiske perioder i I trimester af graviditeten anerkender 6-8 uger (død foster) og 10 til 12 uger (den udvisning af ægget).

[1]

Genetiske årsager til sædvanligt abort

Genetiske faktorer i strukturen af årsagerne til sædvanligt abort er 3-6%. I sporadisk abort i jeg trimester aborter omkring 50% har en kromosomal abnormitet. De fleste af dem (95%) er ændringer i antallet af kromosomer - monosomi (tabet af et enkelt kromosom), trisomi (tilstedeværelsen af et ekstra kromosom), der er resultatet af fejl i meiosen og polyploidi (stigning i sammensætningen af kromosomerne i fuldstændigt haploide sæt), der opstår, når et befrugtet æg med to og mere sæd. I sporadiske aborter oftest mødte trisomi - 60% af alle mutationer (for det meste på kromosom 16 samt 13, 18, 21, 22), den næsthøjeste frekvens er Turners syndrom (kromosom 45 X0) - 20% tilbage 15% falder på andelen af polyploidi (især triploidi).

I tilfælde af abort i antallet af kromosomer i undersøgelsen af forældrenes karyotyper, opdages de fleste patologier ikke, og sandsynligheden for kromosomale sygdomme hos fosteret under efterfølgende graviditet er 1%. I modsætning hertil observeres strukturelle ændringer i kromosomer (intra- og interchromosomale) i 3-6% af tilfældene i undersøgelsen af abort hos par med et sædvanligt abort. I undersøgelsen af forældrenes karyotype findes i 7% af tilfældene afbalancerede kromosomarrangementer. Oftest denne gensidige translokation, hvori et segment af et kromosom er det andet segment i stedet for ikke-homologe kromosomer samt mosaicisme af kønskromosomernes, kromosom inversion og detektion i form af ringe. I tilfælde af sådanne omlejringer i en af parret under meiose kompliceret processer parring og adskillelse af kromosomer, hvilket resulterer i et tab (deletion) eller fordobling (overlapning) kromosomområder i kønsceller. Som et resultat er der såkaldte ubalancerede kromosomale omlejringer, hvor embryoet enten ikke er levedygtigt eller tjener som bærer af alvorlig kromosomal patologi. Sandsynligheden for et barn med ubalancerede kromosomale abnormiteter i nærvær af en af forældrene i en karyotype af afbalancerede kromosomomlejringer er 1-15%. Forskelle i data er relateret til omstruktureringen, størrelsen af de involverede segmenter, transportørens køn, familiens historie.

diagnostik

Historie

• Arvelige sygdomme blandt familiemedlemmer.
• Tilstedeværelsen af medfødte anomalier i familien.
• Fødslen af børn med mental retardation.
• Tilstedeværelse hos et ægtepar og slægtninge til infertilitet og / eller abort af en ukendt oprindelse.
• Tilstedeværelsen af uklare tilfælde af perinatal dødelighed.

Særlige forskningsmetoder

• Undersøgelsen af karyotypen af forældre er især vist for ægtefæller ved fødslen af en nyfødt med misdannelser udover aborthistorien samt med det sædvanlige abort i graviditeten i de tidlige stadier.
• Cytogenetisk analyse af abort i tilfælde af dødsfald eller nyfødt dødelighed.

Indikationer for høring af andre specialister

Hvis forældrene bestemmer ændringerne i karyotypen, er der brug for en høring af en genetiker for at vurdere risikoen for fødslen af et barn med en patologi eller om nødvendigt at løse problemet med donation af en oocyt eller sæd.

Yderligere behandling af patienten

Ved tilstedeværelse af parret unormal karyotype anbefales endnu en forælder til at udføre prænatal diagnose under graviditeten - chorion villus prøvetagning eller fostervandsprøve - i betragtning af den store risiko for abnormiteter i fosteret.

Anatomiske årsager til sædvanlig abort

Til de anatomiske årsager til sædvanlig abort er:

• medfødte misdannelser i livmoderen (fuldstændig fordobling af livmoderen, bicorne, sadlen, enkelthornet livmoder, delvis eller fuld intrauterin skillevæg);
• erhvervede anatomiske defekter
• intrauterin synechia (ashermans syndrom);
• underlivs myom i livmoderen
• ismisk-cervikal insufficiens.

Forekomsten af anatomiske abnormiteter hos patienter med et sædvanligt abort varierer mellem 10-16%. Forekomsten af uterin misdannelse, hvor eventuel abort (men ikke sterilitet), i forbindelse med alle misdannelser i livmoderen er som følger: tvehornede uterus - 37%, sadelformet livmoderen - 15%, intrauterin septum - 22%, en fuld fordobling af livmoderen - 11% , enhjørning livmoder - 4,4%.

Diagnose af sædvanligt abort

Historie

I livmoderens anatomiske patologi er sene graviditetsafbrydelser og for tidlige fødsler hyppigere noteret, men tidlig afslutning af graviditeten er mulig med implantation på intrauterin skillevæg eller nær den myomatiske knudepunkt.

For iskæmisk-cervikal insufficiens pathognomonic tegn er spontan ophør af graviditet i anden trimester eller tidlig for tidlig fødsel forekommer relativt hurtigt og smertefrit.

Når uterine misdannelser er nødt til at være opmærksom på anvisningerne på sygehistorie af urinvejene patologi (ofte forbundet med medfødte misdannelser i livmoderen) og arten af dannelsen af menstruation (angivelse Hematometra når den fungerer rudimentære horn af livmoderen).

Særlige undersøgelsesmetoder

• I øjeblikket er diagnosen udføres hysterosalpingografi, som gør det muligt at studere formen af uterinkaviteten, afsløre tilstedeværelsen af submukøse fibromer, adhæsioner, septum, atakzhe bestemme permeabiliteten af æggelederne. Med det formål at diagnosticere livmoderpatologi er det rationelt at udføre hysterosalpingografi under intermenstruation og ægløsning, dvs. I den første fase af menstruationscyklussen efter ophør af blodig udledning (7-9 dag i cyklusen). Til diagnosticering af iskæmisk-cervikal insufficiens udføres undersøgelsen i anden fase af menstruationscyklussen (18-20 dage) for at bestemme tilstanden af den indre hals i livmoderhalsen. Inden hysterosalpingografi udføres, bør inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne udelukkes eller behandles.
• Hysteroskopi i de senere år er blevet udbredt og er blevet guldstandarden til diagnose af intrauterin patologi. Men på grund af de højere omkostninger sammenlignet med hysterosalpingografi metode til kvinder med en angivelse af tilstedeværelsen af endometriepatologi på foreløbige data ultralyd (US). Når hysteroskopi muligt at undersøge livmoderen, til endometriepatologi bestemme karakter og med det nødvendige udstyr (resektoskop) for at holde skånsomme kirurgi - fjernelse af adhæsioner, submukøst myom node, endometriepolyp. Ved fjernelse af intrauterin partitionen gives fortrinsret til hysteroresektoskopi med laparoskopisk kontrol, hvilket forhindrer muligheden for perforering af livmoderen.
• Ultralyd udføres i den første fase af menstruationscyklus, tillader den formodede diagnose af submukøse livmoderfibromer, intrauterine adhæsioner, og i den anden fase af cyklussen - identificere et intrauterint septum og tvehornede uterus. Denne metode er særlig vigtig i de tidlige stadier af graviditeten, når dens følsomhed ved diagnosen af disse tilstande er 100% og specificitet - 80%. Ud af graviditeten kræver diagnosen yderligere bekræftelse ved andre metoder.
• Udenlandske forfattere angiver fordel sonogisterografii (transvaginal ultralyd under anvendelse af en transducer med foreløbig indføring i uterus hos 0,9% natriumchloridopløsning) før hysterosalpingografi, eftersom den muliggør en differentialdiagnose mellem skillevæggen og intrauterin bicornuate uterus. Når sonogisterografii muligt ikke blot at studere formen af uterinkaviteten, men også at bestemme konfigurationen af bunden af legemet af uterus. I vores land er denne metode ikke blevet udbredt.
• I nogle komplekse tilfælde anvendes MRT i bækkenorganerne til at kontrollere diagnosen. Metoden gør det muligt at opnå værdifulde oplysninger om de uregelmæssigheder i livmoderen, ledsaget af en atypisk fordeling af organerne i bækkenet. MR er vigtig i nærværelse af rudimentær horn i livmoderen for at afgøre, om det skal fjernes. Behovet for fjernelse af rudimentære uterin horn opstår i tilfælde af kommunikation med rør og æggestokke til at forhindre dannelsen og udviklingen af det æg. Afbrydelse af graviditet i anatomiske uterine anomalier kan skyldes en mislykket implantation af ægget (for intrauterin skillevæg nær submukøse node fibromer), utilstrækkeligt udviklede vaskularisering og modtagelse endometriel tæt rumligt forhold til cavum uteri (fx hulrum deformation node fibromer) ofte samtidig ICN og hormonelle lidelser.

Behandling af sædvanligt abort af graviditet

Kirurgisk behandling

I nærvær af en intrauterin septum er submukøse noder af myoma og synechia den kirurgiske behandling ved hysteroresektoskopi mest effektiv. Hyppigheden af efterfølgende aborter i denne gruppe kvinder efter behandling er 10% sammenlignet med 90% før operationen. Ved at sammenligne resultaterne metroplasty udført af laparotomi og transcervikal hysteroresectoscopy, P. Heinonen (1997) opnået resultater, som indikerer mindre traumatisk og mere effektiv hysteroresectoscopy; Andelen af graviditeter, der resulterede i fødsel af levedygtige børn var henholdsvis 68% og 86%.

Kirurgisk fjernelse af intrauterin skillevæg, synechia, samt myomos submucøse knudepunkter fører til eliminering af miskraber i 70-80% af tilfældene. Det giver imidlertid ikke effekt hos kvinder med forkert udformning af livmoderen, som har en historie med normale fødsler med efterfølgende gentagne miskramninger. Sandsynligvis er den anatomiske faktor i sådanne tilfælde ikke den ledende årsag, og det er nødvendigt at lede efter andre årsager til abort.

Det er bevist, at abdominal metroplastik er forbundet med en betydelig risiko for postoperativ infertilitet og forbedrer ikke prognosen for efterfølgende graviditet. Derfor foretrækkes hysteroskopi og laparoskopiske operationer.

Medicin

Effektiviteten af en spiral af høje doser af østrogen narkotika, Foley-kateter i livmoderhulen efter udsendelse synechiae, intrauterin septum er ikke bevist. Det anbefales at planlægge graviditet ikke tidligere end 3 måneder efter operationen. For at forbedre væksten af endometrium udføres cyklisk hormonbehandling i 3 menstruationscyklusser [14]. Inden for 3 måneder i løbet af de første 14 dage af cyklussen hensigtsmæssig modtagelse præparat indeholdende 2 mg 17-p estradiol i de næste 14 dage - 2 mg 17-p estradiol og 20 mg dydrogesteron (10 mg dydrogesteron sammensætning kombineret præparat plus 10 mg dydrogesteron i en separat tabletform).

Yderligere behandling af patienten

Graviditetsforløb med dobbelt-hornet livmoder eller fordobling af livmoderen (når der er 2 hulrum i livmoderen):

• I de tidlige stadier af graviditeten opstår blødning ofte fra et "tomt" horn eller livmoderhulrum på grund af en udtalt deciduel reaktion; taktik bør være konservativ på samme tid og bestå i brugen af spasmolytiske og hæmostatiske midler;
• trussel om ophør af graviditet på forskellige tidspunkter;
• udvikling af isthmico-cervical insufficiens;
• nedsættelse af intrauterin udvikling af fosteret på grund af placentainsufficiens.

I de tidlige stadier af graviditeten, hvor blødende passende seng og polupostelny modes opgave hæmostatisk, spasmolytiske og sederende lægemidler, progestiner terapi (dydrogesteron ved en daglig dosis på fra 20 til 40 mg) til 16-18 ugers svangerskab.

[2], [3], [4], [5]

Endokrine årsager til sædvanligt abort

Ifølge forskellige forfattere er de hormonelle årsager til abort mellem 8 og 20%. De mest signifikante af dem er lutealfasen (NLF), hypersekretion af LH, dysfunktion af skjoldbruskkirtlen, diabetes mellitus.

Alvorlig skjoldbruskkirtel eller diabetes kan føre til gentagne abortioner af graviditet. Men med kompenseret diabetes mellitus er risikoen for sædvanlige misforståelser ikke forskellig fra befolkningen.

Samtidig kræver den høje forekomst af hypothyroidisme i befolkningen screening med en måling af niveauet af TSH. Hos patienter med sædvanligt abort forekommer lutealfaseinsufficiens i 20-60% af tilfældene og ultralyds tegn på polycystiske æggestokke - hos 44-56%. Ifølge litteraturen er effekten af individuelle hormonelle lidelser ved dannelsen af symptomkomplekset af et sædvanligt abort fortsat kontroversielt. Undersøgelser M. Ogasawara et al. (1997) fandt ingen signifikant forskel i forekomsten af abort i nærvær af NLF og uden det patienter med to eller flere aborter tidligt i historien af udelukkelsen af autoimmune, infektiøse og anatomiske grunde.

Manglende funktion af den gule krop kan være resultatet af en række ugunstige faktorer:

• forstyrrelser af sekretion af FSH og LH i den første fase af menstruationscyklussen;
• tidligt eller omvendt for sent peak af LH bølge;
• hypoestrogenisme som følge af defekte follikulogeneza.Vse disse stater er ikke underlagt korrektion progestin HRT narkotika i postovulatory periode. Prospektive undersøgelser udført L. Regan et al., Pokazalidostovernoe øget frekvens af aborter hos patienter med hypersekretion af LH på dag 8 i menstruationscyklussen end kvinder med normale niveauer af LH i blodet (65% og 12% af aborter, henholdsvis). Den skadelige virkning af utidig LH bølge i forbindelse med for tidlig genoptagelse af den anden meiotiske deling umodne æg og ægløsning, samt induktionen af produktionen af androgener thecaceller sammen med modtagelse af en overtrædelse under indflydelse progestationelle endometrisk insufficiens. Men foreløbig reduktion af præovulatoriske LH GnRH-agonister uden yderligere foranstaltninger med henblik på at forlænge den efterfølgende graviditet ikke give det forventede fald abort satser.

Guldstandarden til diagnosticering af NLP er den histologiske undersøgelse af materialet opnået ved endometrisk biopsi i cyklusens anden fase i løbet af 2 menstruationscykler.

Diagnose af andre årsager til ovulatorisk dysfunktion, såsom hyperprolactinæmi, hypothyroidisme, funktionelt overskud af androgener (æggestok eller binyrebark) bør ledsages af udnævnelse af passende behandling.

diagnostik

Anamnese og fysisk undersøgelse

• Anamnese. Faktorer, der har brug for at være opmærksom: sen menarche, uregelmæssig menstruationscyklus (oligomenorré, amenoré, pludselig vægtøgning, vægttab, infertilitet, tilbagevendende abort i de tidlige faser).
• Undersøgelse: fysiske træk, højde, kropsvægt, hirsutisme, sværhedsgrad af sekundære seksuelle egenskaber, tilstedeværelse af striae, undersøgelse af brystkirtlerne til galactorrhea.
• Test af funktionel diagnostik: måling af rektal temperatur i 3 menstruationscyklusser.

Særlige forskningsmetoder

• Hormonal forskning:
  • i 1. Fase af menstruationscyklus (dag 7-8) - bestemmelse af FSH, LH, prolactin, TSH, testosteron, 17-hydroxyprogesteron (17-OP), DHEAS;
  • i 2. Fase af menstruationscyklussen (21-22 dage) - bestemmelse af indholdet af progesteron (normative indikatorer for niveauet af progesteron er meget variable, metoden kan ikke anvendes uden hensyntagen til andre faktorer).
• ultralyd:
  • i den første fase af menstruationscyklussen (5-7 dag) - diagnose af endometriumpatologien, polycystiske æggestokke;
  • i 2. Fase af menstruationscyklussen (20-21 dage) - måling af tykkelsen af endometrium (10-11 mm korrelerer med indholdet af progesteron).
• Endometrialbiopsi til NLF-verifikation udføres 2 dage før den forventede menstruation (den 26. Dag med en 28-dages cyklus). En lignende metode anvendes i tilfælde, hvor diagnosen ikke er klar. For at studere ændringer i endometrium i den såkaldte "implantationsvindue" periode udføres en biopsi den 6. Dag efter ægløsning.

Behandling

Når diagnosticere IDLF (ved rektal temperatur grafer varighed af fase 2 er mindre end 11 dage blev observeret trinvis temperaturstigning, utilstrækkelig sekretorisk transformation af endometriet til endometriebiopsi, et lavt niveau af progesteron i serum) skal identificere årsagen til sådanne lidelser.

Hvis NLP ledsager hyperprolactinæmi, udføres en MR i hjernen. En alternativ metode er skelets radiografi (den tyrkiske sadel).

Det første stadium i hyperprolactinæmi er elimineringen af hypofyseadenom, der kræver kirurgisk behandling. I mangel af udtalt ændringer betragtes hyperprolactinæmi som funktionelt, og bromocriptin er ordineret til normalisering af prolactinniveauet. Den indledende dosis af bromocriptin er 1,25 mg / dag i 2 uger, efter at dosisniveauet for prolaktin er kontrolleret i fravær af normalisering, øges dosis til 2,5 mg / dag. Med en markant forøgelse af prolactinniveauet er initialdosis 2,5 mg / dag. Når graviditet opstår, bør bromocriptin trækkes tilbage.

Når hypothyroidisme opdages, etableres karakteren af patogenen af skjoldbruskkirtlen sammen med endokrinologen. Under alle omstændigheder vises terapi med levothyroxinnatrium dagligt, dosen vælges individuelt før normalisering af TSH-niveauet. Ved graviditeten skal behandlingen med levothyroxin natrium fortsættes. Spørgsmålet om hensigtsmæssigheden af at øge dosen i graviditetens første trimester bestemmes sammen med endokrinologen efter at have modtaget resultaterne af hormonal undersøgelse (niveau af TSH, fri thyroxin).

NLF korrektion udføres på en af to måder. Den første måde er stimulering af ægløsning, anden vej - substitutionsbehandling med progesteronpræparater.

Den første behandlingsmulighed: stimulering af clomiphene ægløsning med citrat. Denne behandlingsmetode er baseret på den kendsgerning, at de fleste af lidelserne i lutealfasen ligger i cyklens follikulære fase. Konstant sænket niveau af progesteron i 2. Fase bliver en konsekvens af forstyrret folliculogenese i 1. Fase af cyklussen. Denne lidelse med stor succes vil blive korrigeret ved lave doser clomiphenecitrat i den tidlige follikulære fase end den for progesteron i anden fase af cyklussen.

I 1. Cyklus er dosen af clomiphenecitrat 50 mg / dag fra den femte til den 9. Dag i menstruationscyklussen. Effekt overvåges ved rektal temperatur grafer, måling af progesteron niveau i 2. Fase af cyklusen eller med dynamisk ultralyd. I mangel af tilstrækkelig virkning i 2. Cyclus med ægløsningstimulering, bør dosen af clomiphencitrat øges til 100 mg / dag fra den 5. Til den 9. Dag i cyklussen. Den maksimale mulige dosis i den tredje cyklus med ovulationsstimulering er 150 mg / dag. En sådan forøgelse i dosen er kun mulig med lægemidlets normale tolerance (fraværet af intens smerte i underlivet og underkroppen og andre tegn på ovariehyperstimulering).

Den anden behandlingsvariant: Substitutionsbehandling med progesteronpræparater, som bidrager til fuldstændig sekretionstransformation af endometriumet, hvilket giver den nødvendige virkning hos patienter med sædvanligt abort med graviditet med sikker ægløsning. Derudover er det i de senere år blevet fastslået, at administrationen af progesteronpræparater ikke kun er hormonal, men også en immunmodulerende virkning, der undertrykker afstødningsreaktionerne af immunokompetente celler i endometrium. Specielt er en lignende effekt beskrevet for dihydrogesteron i en dosis på 20 mg / dag. Med henblik på erstatningsterapi anvendes dydrogesteron i en dosis på 20 mg / dag indad eller mikroniseret progesteron vaginalt i en dosis på 200 mg / dag. Behandlingen udføres den 2. Dag efter ægløsning (dagen efter rektal temperaturstigning) og varer 10 dage. Ved graviditetsbehandling med progesteron bør lægemidler fortsættes.

Moderne studier har ikke bekræftet effektiviteten af human choriongonadotropin ved behandling af sædvanligt abort.

Når hyperandrogenisme (ovarie eller adrenal oprindelse) hos patienter med sædvanligt abort af graviditet er vist behandling på grund af effekten af androgener på brug af ægløsning og tilstanden af endometrium. Hvis biosyntesen af adrenale androgener forstyrres, er deres viriliserende virkning på kvindens foster mulig, så steroidbehandling udføres for fostrets interesser.

[6], [7], [8]

Hyperandrogeni af ovariegenese (polycystiske æggestokke)

Anamnese, resultater af fysisk og speciel undersøgelse

• Anamnese: senere menarche, menstruationscyklus i henhold til type oligomenorré (oftere primær, mindre ofte sekundær). Graviditet opstår sjældent, som regel spontant afbryder i første trimester, mellem graviditeter, lange perioder med infertilitet.
• Inspektion: hirsutisme, acne, striae, højkropsmasseindeks (ikke nødvendigvis).
• Grafer af rektal temperatur: anovulatoriske cyklusser veksler med cykler med ægløsning og NLF.
• Hormonal undersøgelse: Høje testosteronniveauer, FSH og LH niveauer kan stige, forholdet LH / FSH er større end 3. AU: polycystiske æggestokke.

Behandling

Ikke-medicinsk behandling

Faldet kropsvægt - kostterapi, motion.

Medicin

• Orlistat i en dosis på 120 mg med hver hovedmåltid. Kursets varighed bestemmes ved at tage hensyn til effekten og tolerancen.
• Foreløbigt fald i testosteronniveauet med lægemidler indeholdende cyproteronacetat (2 mg) og EE (35 μg) i løbet af 3 menstruationscyklusser.
• Afbrydelse af antikonceptionsmiddel, hormonel understøttelse af anden fase af cyklussen (gestagenbehandling) - dydrogesteron i en dosis på 20 mg / dag fra den 16. Til den 25. Dag i menstruationscyklussen. I fravær af selvløsning er næste skridt taget.
• Stimulering af ægløsning clomiphencitrat i en indledende dosis på 50 mg / dag 5 til dag 9 i menstruationscyklussen med samtidig behandling med progestiner (dydrogesteron 20 mg / dag fra den 16. Til 25. Dag i cyklus) og dexamethason (0, 5 mg).
• I fravær af graviditet clomiphencitrat dosis blev forøget til 100-150 mg / dag udnævnelsen progestogen i den anden fase af cyklussen og dexamethason (0,5 mg). Det blev fundet, at selv om dexamethason kun reducerer niveauet af adrenale androgener, ægløsning og undfangelse forekommer signifikant oftere behandling af clomiphencitrat og dexamethason end kun ved anvendelse clomifencitrat [12].
• Gennemføre 3 cyklusser med ægløsning stimulation, og derefter anbefale en pause i 3 menstruationscyklus med progestin støtte og tage spørgsmålet om operativ behandling af laparoskopi (ovarie kile resektion, laser fordampning).

Yderligere behandling af patienten

Prænatal skal ledsage progestin i op til 16 ugers svangerskab (dydrogesteron 20 mg / dag eller mikroniseret progesteron i en dosis på 200 mg / dag), dexamethason kun indgivet jeg trimester. Overvågning er nødvendig for rettidig diagnose af iskæmisk-cervikal insufficiens og om nødvendigt dets kirurgiske korrektion.

Adrenal hyperandrogenisme (pubertal og post-pubertal adrenogenital syndrom)

Adrenogenitalt syndrom (ACS) er en arvelig sygdom forbundet med en overtrædelse af syntesen af binyrebarkhormoner på grund af nederlaget af gener, som er ansvarlige for syntesen af en række enzymsystemer. Sygdommen arves autosomalt-recessivt med overførslen af mutantgener fra begge forældre, der er sunde bærere.

I 90% af tilfældene er adrenogenitalt syndrom forårsaget af mutationer i genet CYP21B, hvilket fører til en overtrædelse af syntesen af 21-hydroxylase.

Anamnese, resultater af fysisk og speciel undersøgelse

• Anamnese: senere menarche, menstruationscyklussen er noget langstrakt, oligomenorré er mulig, spontane afbrydelser af graviditeter i første trimester, der kan være ufrugtbarhed.
• Inspektion: acne, hirsutisme, android type bygge (brede skuldre, smalt bækken), klitorisk hypertrofi.
• Grafer af rektal temperatur: anovulatoriske cyklusser veksler med cykler med ægløsning og NLF.
• Hormonal forskning: højt niveau på 17-OP, DHEAS.
• Ultralyd: æggestokkene ændres ikke.

Det patognomoniske tegn uden for graviditeten er en stigning i koncentrationen i blodplasmaet af 17-OP.

På nuværende tidspunkt udføres en test med ACTH for at diagnosticere den latente, ikke-klassiske form for adrenal hyperandrogenisme. Til denne prøve anvendes synakten - et syntetisk polypeptid med egenskaberne af endogen ACTH, dvs. Stimulerer i binyrerne de indledende faser af syntesen af steroidhormoner fra kolesterol.

Assay med sinaktenom (ACTH analog): n / k indføres i skulderen 1 ml (0,5 mg) sinaktena tidligere bestemte oprindelige mængde af 17-OP, og en time plasmaprøve morgen cortisol 9. Blodprøvetagning udføres 9 timer efter injektionen for at bestemme niveauet af 17-OP og cortisol. Endvidere beregnes bestemmelsesindekset ( D ) med formlen:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × Cortisol / 17-OP-0,018 × Cortisol / 17-OP

Hvis koefficienten D er mindre end eller lig med 0,069, indikerer dette, at der ikke er adrenal hyperandrogenisme. Med en koefficient D på mere end 0,069 skal det antages, at hyperandrogenisme skyldes en lidelse i binyrens funktion.

Medicin

Grundlaget for behandlingen af hyperandrogenisme på grund af mangel på 21-hydroxylase er glucocorticoider, som anvendes til at undertrykke overdreven udskillelse af androgener.

Yderligere behandling af patienten

På grund af virkningen af androgener virilizuyuschim moder til foster under en diagnose adrenal hyperandrogenisme dexamethasonbehandling ved en indledende dosis på 0,25 mg indgivet før graviditeten og fortsat individuelt udvalgt dosis (0,5 til 1 mg) under graviditeten. Hos kvinder med tilbagevendende abort lider adrenal hyperandrogenisme, annullere behandling upraktisk, da hyppigheden af aborter i fravær af behandling når 14%, samtidig med - 9%.

I betragtning af det faktum, at patienter med adrenogenital syndrom kan transmittere dette gen til fosteret, er prænatal diagnose nødvendig: i 17-18 ugers graviditet er en moders blodprøve ordineret for at bestemme indholdet af 17-OP. Med et forhøjet niveau af hormonet i blodet bestemmer dets koncentration i fostervæsken. Hvis indholdet af 17-OP i fostervæsken øges, diagnostiseres adrenogenitalt syndrom hos fosteret. Desværre er det umuligt at bestemme graden af adrenogenital syndrom (mild eller ensom tung form) i form af niveauet af 17-OP i fostervæsken. Spørgsmålet om at opretholde en graviditet i denne situation afgøres af forældrene.

Hvis barnet far - et gen bærer adrenogenitalt syndrom og en familiehistorie for fødslen af børn med dette syndrom, patienten selv uden adrenal hyperandrogenisme modtagne dexamethason af hensyn fosteret (for at forhindre virilisering af kvindelige fostre) i en dosis på 20 mcg / kg legemsvægt, højst 1,5 mg / dag i 2-3 receptioner efter et måltid. Ved 17-18 uger efter afgørelsen om køn af fosteret og genekspression adrenogenitalt syndrom (baseret på resultaterne af fostervandsprøve) bør fortsætte behandlingen, indtil slutningen af graviditeten, hvis fosteret - en pige med adrenal syndrom. Hvis fosteret - en dreng eller en pige, ikke en bærer af genet adrenogenitalt syndrom, kan dexamethason blive annulleret.

Hvis en kvinde med et sædvanligt abort af graviditet lider adrenal hyperandrogenisme, udføres behandling med dexamethason i hele graviditeten og ophæves kun efter fødslen. 3. Dag efter fødslen reduceres dosis dexamethason gradvist (med 0,125 mg hver 3 dage) indtil fuldstændig tilbagetrækning i postpartumperioden.

[9], [10], [11]

Hyperandrogenisme af blandet genese (æggestok og binyrebark)

Anamnese, resultater af fysisk og speciel undersøgelse

• Anamnese: senere menarche, menstruations uregelmæssighed i typen oligomenorré (oftest primær, mindre ofte sekundær), amenoré, traumer, hjernerystelser i hjernen er mulige. Graviditet opstår sjældent, som regel spontant afbryder i første trimester, mellem graviditeter, lange perioder med infertilitet.
• Fysisk undersøgelse: hirsutisme, acne, striae, acanthosis nigricans, high body mass index, arteriel hypertension.
• Grafer af rektal temperatur: anovulatoriske cyklusser veksler med cykler med ægløsning og NLF.
• Hormonal undersøgelse: Høje testosteron, FSH og LH niveauer kan øges, forholdet mellem LH / FSH større end 3, højt niveau af DHEAS, 17-OP, kan være hyperprolactinæmi.
• Ultralyd: polycystiske æggestokke.
• Elektroencefalografi: Ændringer i hjernens bioelektriske aktivitet.
• Hyperinsulinæmi, lipidmetabolismeforstyrrelse (højt kolesteroltal, lipoproteiner med lavt og meget lavt indhold), nedsat glukosetolerance eller forhøjede blodglukoseniveauer.

Behandling

Ikke-medicinsk behandling

Faldet kropsvægt (lavt kalorieindhold, fysisk aktivitet).

Medicin

Det første trin - i nærværelse af insulinresistens, anbefaler udnævnelsen af metformin i en daglig dosis på 1000-1500 mg for at øge følsomheden overfor insulin.

Anden fase - sendeaktivitet i menstruationscyklus og et højt niveau af testosteron vist recepter med antiandrogen virkning indeholdende cyproteronacetat (2 mg) og ethinylestradiol (35 g) i 3 måneder.

Den tredje fase er stimuleringen af ægløsning med efterfølgende gestagen støtte (ordningen er beskrevet ovenfor) og brugen af dexamethason i en daglig dosis på 0,25-0,5 mg.

Ved hyperprolactinæmi og hypothyroidisme bør der foretages passende medicinsk korrektion i cyklusser med ægløsningstimulering. Ved graviditeten skal bromocriptin afbrydes, idet levothyroxin fortsættes.

Ved ineffektiv stimulation af ægløsning skal spørgsmålet om udnævnelse af direkte inducerende ægløsninger løses, ønskværdigheden af kirurgisk behandling af polycystiske æggestokke eller in vitro fertilisering.

Yderligere behandling af patienten

Patienter med metabolisk syndrom graviditet er ofte kompliceret af hypertension, nefropati, hyperkoagulation, og derfor obligatorisk kontrol af blodtrykket, hemostasiogram tidlig graviditet og korrektion forekommende lidelser (om nødvendigt), antihypertensive midler, antiblodplademidler og antikoagulanter. De gestageniske lægemidler ordineres op til 16 uger graviditet - didrogesteron i en dosis på 20 mg / dag eller mikroniseret progesteron i en dosis på 200 mg / dag i 2 opdelte doser.

Alle kvinder med hyperandrogeni udgør en risikogruppe for udvikling af iskæmisk-cervikal insufficiens. Overvågning af livmoderhalskræftstatus skal udføres fra den 16. Uge af graviditeten, om nødvendigt, kirurgisk korrektion af iskæmisk-cervikal insufficiens.

Immunologiske årsager til almindeligt abort

Det er nu kendt, at omkring 80% af alle tidligere uforklarlige tilfælde af gentaget tab af graviditet (efter udelukkelse af genetiske, anatomiske, hormonelle årsager) er forbundet med immunforstyrrelser. Isolere autoimmune og alloimmune lidelser, hvilket fører til et sædvanligt abort af graviditet.

Ved autoimmune processer er emnet for aggression af immunsystemet væv i moderens krop, dvs. Der er retningen af immunresponset mod dets egne antigener. I denne situation lider fosteret igen som følge af skader på moderens væv.

Ved alloimmune lidelser er immunreaktionen af en kvinde rettet imod embryo / føtalantigener, der er opnået fra faderen og potentielt fremmed for moderens krop.

De autoimmune lidelser, der oftest opstår hos patienter med et sædvanligt abort, omfatter tilstedeværelsen af anti-typosfosfolipid, antithyroid, antinucleære autoantistoffer i serum. Det blev således fundet, at 31% af kvinder med tilbagevendende abort graviditeter detekteres autoantistoffer for thyroglobulin, thyroid peroxidase (thyroideamikrosomalt [thyreoideaperoxidase] autoantistoffer ); i disse tilfælde stiger risikoen for spontan abort i graviditetens første trimester til 20%. Ved sædvanlige miskramper af graviditet indikerer tilstedeværelsen af antinucleære og anti-thyroid antistoffer behovet for yderligere undersøgelse for at identificere den autoimmune proces og verificere diagnosen.

En generelt anerkendt autoimmun tilstand, der fører til embryo / fostrets død, er for tiden antiphospholipid syndromet (APS).

Alloimmune lidelser

I øjeblikket omfatter alloimmune processer, der fører til afvisning af fosteret, tilstedeværelsen hos ægtefæller af en forøget (mere end 3) mængde fælles antigener i systemet af det vigtigste histokompatibilitetskompleks (ofte observeret i beslægtede ægteskaber); lavt niveau af blokeringsfaktorer i moderens serum; øget indhold af naturlige dræberceller (NK-celler CD56, CD16) i moderens endometrium og perifere blod både udenfor og under graviditeten; høje koncentrationsniveauer af et antal cytokiner i endometrium og serum, især y-interferon, tumornekrosefaktor a, interleukiner-1 og 2.

I øjeblikket er alloimmune faktorer, der fører til tidligt graviditetstab, og måder at rette op på ovennævnte betingelser under undersøgelse. Der er ingen konsensus om terapimetoderne. Ifølge nogle forskere har aktiv immunisering med donorlymfocytter ikke nogen signifikant virkning, andre forfattere beskriver en signifikant positiv effekt med sådan immunisering og behandling med immunoglobuliner.

I øjeblikket er et af de immunomodulerende midler i de tidlige stadier af graviditeten progesteron. Undersøgelser har især vist, at dydrogesteron har en daglig dosis på 20 mg hos kvinder med et sædvanligt abort i graviditetens første trimester med et øget niveau af CD56-celler i endometrium.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Genetisk bestemt trombofili

Trombofile tilstande under graviditet, der fører til sædvanligt abort, omfatter følgende former for genetisk bestemt trombofili.

• Manglende antithrombin III.
• Mutationsfaktor V (Leids mutation).
• Mangel på protein C.
• Mangel på protein S.
• Mutation af prothrombin-genet G20210A.
• Gipyergomotsistyeinyemiya.

En undersøgelse for at identificere sjældne årsager til trombofili er nødvendig i tilfælde, der har været:

• i en familiehistorie - tromboembolisme i en alder af 40 år fra slægtninge;
• pålidelige episoder af venøs og / eller arteriel trombose i en alder af op til 40 år;
• tilbagevendende thromboser i patienten og den nærmeste familie;
• tromboemboliske komplikationer under graviditet og efter fødslen, når der anvendes hormonal prævention;
• gentagne tab af graviditet, dødsfald, intrauterin vækstretardering, placentaabruption;
• tidlig begyndelse af pre-eclampsia, HELLP-syndrom.

Infektiøse årsager til sædvanligt abort

Den smittefaktors rolle som årsag til sædvanligt abort er nu bredt diskuteret. Det vides at med primær infektion i tidlig graviditet er det uforeneligt liv med embryonskader muligt, hvilket fører til sporadisk spontan abort. Sandsynligheden for reaktivering af infektionen i samme periode med resultatet i gentaget tab af graviditet er dog ubetydelig. Desuden findes ikke mikroorganismer, der fremkalder et sædvanligt abort. Nylige undersøgelser har vist, at forekomsten i endometrium på 2-3 eller flere arter af obligatoriske anaerobe mikroorganismer og vira er registreret hos de fleste kvinder med et sædvanligt abort og tilstedeværelsen af kronisk endometritis.

Ifølge V.M. Sidelnikova et al., I kvinder med tilbagevendende spontan abort, graviditet diagnose er kronisk endometritis histologisk verificeret i 73,1% af tilfældene og 86,7% i den observerede persistens af opportunistiske patogener i endometriet, som naturligvis kan forårsage aktivering af immunpatologiske processer . Blandet persisterende virusinfektion (herpes simplex virus, Coxsackie A, Coxsackie B enterovirus 68-71, cytomegalovirus) forekommer hos patienter med sædvanlige abort signifikant oftere end hos kvinder med normal obstetrisk historie. K. Kohut et al. (1997) viste, at procentdelen af inflammatoriske forandringer i endometriet og decidua-væv hos patienter med primær gentagen abort er signifikant højere end hos kvinder efter en abort med en historie af mindst en rettidig levering.

Bakterielle og virale kolonisering af endometriet bliver sædvanligvis som følge af en fejl i immunsystemet og ikke-specifikke beskyttende kræfter af organismen (komplementsystemet, fagocytose) helt at eliminere smitstoffet, og samtidig dets fordeling begrænsning skyldes aktiveringen af T-lymfocytter (T-hjælper celler, naturlige mordere) og makrofager. I alle ovennævnte tilfælde er de vedvarende mikroorganismer, kendetegnet ved at inddrage et arnested for kronisk inflammation af mononukleære fagocytter, naturlige dræberceller, T-hjælper celler, syntetisere forskellige cytokiner. Tilsyneladende denne tilstand forhindrer endometrie skabe lokal immunosuppression i præimplantation periode, der kræves for at danne en beskyttende barriere og forhindre afstødning af den udenlandske halvdel frugt.

I denne forbindelse bør graviditet hos kvinder med sædvanligt abort være udelukket fra diagnosen kronisk endometritis. Til etablering eller udelukkelse af denne diagnose anvendes endometrisk biopsi på 7-8 dagen i menstruationscyklusen med histologisk undersøgelse, PCR og bakteriologisk undersøgelse af materialet fra livmoderhulen. Ved kontrol af diagnosen behandles kronisk endometritis i overensstemmelse med normerne for behandling af bækkenbetændelsessygdom.