Skader på perifere nerver: symptomer, behandling

Perifer nerveskade er ifølge forskellige forfattere fra 1,5 til 3,5% af de samlede ulykker i fredstid og om handicap er et af de første steder, og ofte føre til alvorlig invaliditet hos patienter med næsten 65% af tilfældene.

Kirurgi for skader og sygdomme i det perifere nervesystem som en del udskiftning Neurokirurgisk gevinster i vores tid er ekstremt vigtigt, primært øget skader, herunder vold i hjemmet, vejtrafik, og geværskud nerveskader, med en stigning i antallet af perifere nervelæsioner, kombineret , såvel som iatrogenske læsioner. Samtidig er der mange patienter med skader og sygdomme i det perifere nervesystem ikke altid modtager rettidig og tilstrækkelig lægebehandling, som fører til deres vedvarende handicap (ifølge forskellige kilder i 28-75% af tilfældene). Det overvældende flertal af disse patienter er personer af en ung, velbevidst alder.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Hvad forårsager perifer nerveskade?

Traumat af nerver på de øvre lemmer opstår i den nederste tredjedel af underarmen og hånden (næsten 55% af alle læsioner i overekstremiteterne), med ca. 20% af dem ledsaget af skader af flere nerver. Skader i akselområdet og øvre tredjedel af skulderen, der kun tegner sig for 6% af alle skader, er ofte (næsten halvdelen af tiden) ledsaget af skade på to eller flere nerver. For nedre ekstremitet er området af risiko regionen af den nederste tredjedel af låret - den øverste tredjedel af skinnen, som tegner sig for næsten 65% af alle perifere nerveskader.

Indtil nu er den generelt accepterede ensartede klassifikation af perifere nerveskader ikke udviklet. Langt størstedelen af klassificering af skader på perifere nervebukser adskiller sig væsentligt både i form og indhold fra klassifikationsordninger af andre skader, for eksempel muskuloskeletalsystemet.

Arten af perifere nerveskade:

• husstand;
• fremstilling;
• kampene;
• transport;
• iatrogen.

Symptomer på nerveskade

Når en neurologisk undersøgelse afslører karakteristisk for nerveskadesymptomer:

• Forstyrrelser af følsomhed (fra anæstesi i den tilsvarende zone af innervation med fuldstændig beskadigelse af nerverstammen, til hyposthenisk eller paræstesi med partielle skader).

Skema for vurdering af følsomhedsforstyrrelse:

1. S0 - anæstesi i den autonome zone for innervation
2. S1 - udefinerede smertefornemmelser;
3. S2 - hyperpathia;
4. S3 - hypoestesi med nedsat hyperpati
5. S4 - moderat hypoestesi uden hyperpati
6. S5 normal smertefølsomhed

• Krænkelser af muskelstyrken (i form af udvikling af perifer parese og lammelse, henholdsvis nerveservering).

Ordning for evaluering af muskelstyrke

1. M0 - manglende muskelkontraktioner (lammelse);
2. M1 - svage muskelkontraktioner uden overbevisende tegn på bevægelser i leddene;
3. M2 - bevægelse forudsat at vægten af lemmen fjernes;
4. MZ - bevægelse med at overvinde lemmernes vægt
5. M4 - bevægelse med overvinde en vis modstand;
6. M5 - komplet klinisk opsving.

• Overtrædelser af trofisme af muskler og hud i området af den beskadigede nerve.

I nogle tilfælde den skade af perifere nerver defineret (smerter af nerven kuffert med bestråling i sin zone innervation tilstedeværelse symptom Tinel - smerte skydning karakter udstrålende langs nerve stammen på pokalachivanii skadestedet, og undertiden udvikling af komplekse smertesyndromer af amputation typen smerte eller kompleks regional smertesyndrom type 2 med udviklingen af kausalgi). Ganske ofte ledsaget af smerter delvis nerveskader, især median og tibiale dele af iskiasnerven.

Blandt perifere nerveskader særlig gruppe men sværhedsgraden, kliniske symptomer og behandling besætte plexus brachialis skade. Oftest de er forårsaget af trækkraft af nerve kufferter, såsom fald fra en cykel ved forskydninger i skulderleddet, og så videre. N. En af de første beskrivelser af det kliniske billede af plexus brachialis skade hører II Pirogov og "Principper for militær operation" (1866), Duchenn (1872) beskrevet skaderne på den øvre primære stammen plexus brachialis, og Erb (1874), mere detaljeret beskrivelse af denne form for skader på grundlag af kliniske og elektrofysiologisk undersøgelse kom til den konklusion, at den mest almindelige frakturstedet i sådanne tilfælde er den del i krydset C5-C6 spinalnerverne (punkt Erba). For plexus brachialis skade af slim Duchenne-Erba (fortrinsvis dysfunktion supraskapulære, axillære, muskulokutane og dels radiale nerver) er mest karakteristiske parese eller lammelse af musklerne i skulder og overarm i forhold til en lagret funktion af underarmen og hånd muskler og sensoriske forstyrrelser inden for innervation C5 -s6.

Symptomer på skader til bunden tønde beskrevet Dejerine-Klumpke (1885), der konstaterer først at Horner syndrom er associeret med beskadigelse af første thorax spinal sympatisk nerve eller dens grene. Modsætning top typen, plexus brachialis skade typen Dejcrine-Klumpke (fortrinsvis dysfunktion ulnare og median nerver), kendetegnet parese og lammelse af musklerne i distale ekstremiteter (underarm, håndled) og følsomhed lidelser inden for innervation C7, C8 Th1.

Ud over disse klassiske typer er en total variant af skade på brachial plexus isoleret.

Der er flere niveauer af skade på brachial plexus:

• I niveau - preganglionisk skade på brachial plexus rødder
• Niveau II - Spinal nerveskader:
  • med udtalt retrograde ændringer lige op til de fremre horn i rygmarven;
  • med mindre retrograde ændringer;
• III niveau - beskadigelse af trunks, bundter eller lange greb af brachial plexus.

Diagnose af perifere nerveskade

Diagnosen nerveskade er placeret på baggrund af en omfattende undersøgelse, herunder: patientens klager, sygehistorie med obligatorisk afklare omstændighederne ved skaden, en grundig undersøgelse af patienten og skadestedet (estimerede sandsynlighed for skade på nerven stammen, idet der tages hensyn skaden toppe), neurologisk undersøgelse og yderligere metoder til forskning.

Blandt metoderne til yderligere diagnostik af skade på perifere nerver spiller elektrofysiologiske metoder en ledende rolle. De mest informative metoder til undersøgelse af funktionen af det neuromuskulære system er undersøgelser fremkaldte potentiale (BP) af nerver og muskler, electroneuromyography (electroneuromyographic), intramuskulær elektromyografi (EMG), registrering af somatosensorisk fremkaldte potentialer (SSEP), forårsaget af kutane sympatiske potentialer (VSKP). At evaluere brugen af motoriske nerve funktion sådanne faktorer som latensperioden, amplituden af M-respons (potentiale opstår i musklen under elektrisk stimulation af motoriske nerve), hastigheden for ledning af excitation (PWV). For at vurdere følsomhedsfunktionen af perifere nerver anvendes metoden til bestemmelse af SLE med antidromisk eller ortodromisk stimulering.

Radiografi af knogler udføres i tilfælde af mistanke om brud, kompression af nerveen med en callus eller en metalplade i nærværelse af dislokationer. Derudover er brugen af denne metode berettiget til at præcisere graden af konsolidering af knoglefragmenter, som i de fleste tilfælde bestemmer konservativ og kirurgisk taktik.

MRI som en meget informative metode til forskning anvendes kun i visse diagnostisk vanskelige tilfælde, læsioner i skulderen og lumbosacral plexus, ischiasnerven og i processen med differentialdiagnose af læsioner af rygmarven og disse andre. Til diagnostisk MRI har enestående informationsindhold i sammenligning med andre metoder, fordi det giver mulighed for at visualisere direkte spinale rødder identificere traumatiske meningocele som følge af adskillelsen af rødder af rygmarven, sværhedsgraden af atrofisk spinal proces, og surround tilstanden af muskler, der er innerveret af enkelte nerver eller plexuser generelt.

[7]

Behandling af perifer nerveskade

Rendering bistand til ofre med et traume af perifere nerver gør fase for fase. Pa fase akut lægehjælp til patienter med perifer nerveskade standard Assistance er et presserende transportere patienten til en medicinsk institution (i punkt traume, traumer, kirurgisk afdeling, polytrauma separation). Optimal til isolerede skader i perifere nerver er indlæggelsen af patienten straks i en specialiseret mikrokirurgisk eller neurokirurgisk afdeling.

De vigtigste aktiviteter, der skal udføres på akutmedicinsk behandling:

1. Inspektion og evaluering af arten og omfanget af skaden, herunder relaterede skader.
2. Vurdering af offerets generelle tilstand.
3. Stop blødning.
4. Immobilisering af det beskadigede lemmer (lemmer).
5. I tilstedeværelsen af indikationer - indførelsen af smertestillende midler, der udfører anti-chok og genoplivningsforanstaltninger.

I tilfælde af problemer med at udføre bør mistænkes inspektion neurologisk skade af perifere nerver, hvis de er tilgængelige: skader store kar, motorcykel skade (plexus brachialis skade), brud på bækken knogler og kravebenet.

I ikke-kerne medicinske institutioner udfører neurokirurgiske indgreb på perifere nerver upassende. På dette stadium er det nødvendigt at udelukke samtidige læsioner; etablere en foreløbig diagnose udføre genoplivning i anti-chok aktiviteter forebygge udvikling af infektiøse komplikationer (udførelse af primær kirurgisk behandling, ordinering af antibakteriel terapi); at gribe ind for definitivt at stoppe blødning og immobilisere brud; i tilfælde af lukkede perifere nerve- og plexusskader, udnævne genoprettende behandling og sikre regelmæssig (mindst 1 gang hver 2-4 år) elektroneuromyografisk overvågning af kvaliteten af genopretning af det neuromuskulære system.

På de profilmæssige neurosurgical hospitaler er det nødvendigt at transportere patienter uden forstyrrelser af vejrtrækning og med stabil hæmodynamik. De mikrokirurgiske specialiserede hospitaler eller neurokirurgiske bør foretage en detaljeret evaluering af neurologisk status, at bestemme niveauet af neurologiske læsion af den perifere nerve og / eller plexus holde ENMG til vurdering af funktion og detaljerede Poterna bestemmelse af niveauet af lukkede skade. Efter undersøgelsen er det nødvendigt at etablere en diagnose, der afspejler arten, typen og omfanget af skade, typen og lokaliseringen af samtidige læsioner, neurologiske symptomer, komplikationer.

Kirurgisk behandling af perifer nerve skade bør udføres så hurtigt som patientens tilstand tillader. For at undgå tekniske fejl på tidspunktet for den kirurgiske behandling af traumatiske læsioner af perifere nerver, skal du have visse betingelser, uden hvilken operation på nerve kufferter er kontraindiceret (tilstedeværelse af en professionel, der har de færdigheder af mikrokirurgiske teknikker med et perfekt kendskab til topografisk anatomi af de perifere nerver, der kan give en præcis diagnose af arten, omfanget og niveauet af nerveskader, tilstedeværelsen af mikrokirurgisk udstyr, værktøjer, suturmater yla, apparat til den intraoperative elektrode til gnostik).

I tilfælde af åben skader på perifere nerver er nervesømning under den indledende kirurgiske behandling (PXO) optimal, hvis ovenstående tilstande eksisterer herfor. I mangel af disse forhold bør kirurgisk indgriben udføres så hurtigt som muligt (helst op til to uger eller i ekstreme tilfælde inden for den første måned efter skade).

Ved afsluttende læsioner anbefales tidlig behandling af patienter til specialiserede lægeinstitutioner, intensiv konservativ behandling og konstant overvågning i dynamik med obligatorisk ENMG-kontrol. I fravær af tegn på genopretning af nerve funktion under 4-6 uger eller ineffektiv opsving midt intensiv pleje i form af 3-6 måneder (afhængig af klinik og data ENMG) anbefale operation i et dedikeret rum.

Med isolerede skader på perifere nerver og plexuser er der som regel ingen problemer med at diagnosticere, og patientens kvalitet afhænger helt af at bestemme den optimale taktik for behandling og dens tekniske support. Respekt for grundlæggende betingelse i tilvejebringelsen af omsorg for patienter med nerveskader kan løse spørgsmålet om kirurgisk behandling på det optimale tidspunkt - de første 14 dage (eller endda de første 12 timer) med åbne læsioner og 1-3 måneder i lukkede skader på perifere nerver, at den mest hensigtsmæssige betragtes hjælp i forhold til specialiserede mikrokirurgiske og neurokirurgiske afdelinger.

Med kombinerede skader i perifere nerver afhænger kvaliteten af patientens pleje af typen af læsion og sværhedsgraden af patientens tilstand. Når lukkede brud på knogler og dislokationer med samtidig skade på perifere nerve er vist:

1. Med lukket repositionering (repositionering) - regenerativ terapi, observation og ENMG i dynamik. I fravær af tegn på genopretning af nervefunktion (ineffektive helbredelse) med kraftig rehabiliterende behandling, kirurgisk indgreb i den specialiserede enhed i form af 1-3 måneder (afhængig af klinik og data ENMG).
2. Med åben repositionering (repositionering) - revision af nerve under operationen med efterfølgende taktik afhængigt af de operationelle resultater. Med skader på sener og nerver skal en-trins rekonstruktiv kirurgisk indgreb betragtes som optimal for at genoprette integriteten af disse anatomiske strukturer. Med skader på nerver og skibe er det også ønskeligt at udføre en en-trins rekonstruktiv kirurgisk indgreb.

Sådanne patienter bør tages til specialiserede afdelinger og drives så hurtigt som muligt først og fremmest for at genoprette den normale cirkulation af lemmerne. Spørgsmålet om intervention på perifere nerver i dette tilfælde bør løses afhængigt af kompleksiteten af den operative intervention, dens varighed og den somatiske tilstand af patienten.

Kompleks, primært i diagnosticeringsplanen, er en gruppe patienter med perifere ledskader tro mod patienter, der har brug for akut lægehjælp for deres vitale indikationer. Disse er ofre, der udover skader på plexus og individuelle nervebukser har skader på kraniet og hjernen, indre organer, store blodkar, flere knoglebrud. De har brug for genopretningsassistance både på begivenhedsstedet og under evakueringen. NOR-siden har i dette tilfælde rettidig transport af sådanne ofre til specialiserede medicinske institutioner i overensstemmelse med lokaliseringen af den dominerende skade. Og den indledende behandlingsperiode for patienter i denne gruppe udføres primært genoplivning. Det ledsagende trauma af plexuser og individuelle neurale trunker tiltrækker normalt lidt opmærksomhed fra læger og er derfor ofte ikke diagnosticeret. Men selv en diagnosticeret nerveskade kan ikke udføres på grund af sværhedsgraden af patientens tilstand. Optimal er hospitalsindlæggelsen af sådanne patienter i afdelinger eller hospitaler af polytrauma under tilsyn af erfarne specialister af forskellige kvalifikationer, herunder neurokirurger.

En anden kompleks gruppe af ofre er patienter med iatrogenske læsioner af perifere nerver. I betragtning af at de fleste af disse patienter har behov for øjeblikkelig specialbehandling på grund af muligheden for uoprettelige forandringer i nerve kufferter, sammen med forebyggende foranstaltninger og den obligatoriske neurologiske årvågenhed medicinsk personale, er det hensigtsmæssigt at obligatorisk retning af disse patienter til specialiserede neurokirurgiske institutioner så hurtigt som muligt.

Kontraindikationer til neurokirurgisk indgreb i perifere nerveskader:

• chok, nedsat vejrtrækning og kardiovaskulær system;
• udvikling af infektiøse komplikationer på stedet for skade eller mistænkt kirurgisk adgang.
• fravær af betingelser for udførelse af kirurgiske indgreb på perifere nerver,

Absolutte indikationer for neurokirurgisk intervention er;

• åbne skader i perifere nerver med fuldstændig funktionssvigt
• lukkede læsioner som følge af knoglebrud, hvis en åben reposition udføres (det er nødvendigt at revidere den tilsvarende nervestamme);
• Injektionsskader af perifere nerver med aggressive lægemidler (calciumchlorid, cordiamin);
• et progressivt fald i nervesystemets funktion i tilfælde af øget ødem, kompression eller hæmatom.

Relative indikationer for neurokirurgisk intervention er:

• skade på perifere nerver, der ledsages af et delvis tab af deres funktion
• injektionsskader af perifere nerver med ikke-aggressive medicin;
• iatrogene lukkede skader af perifere nerver;
• trækkraft og andre lukkede traumatiske skader i perifere nerver
• skade på perifere nerver, der ledsages af en betydelig defekt (hovedsagelig med det formål at udføre rekonstruktiv ortopædisk intervention)
• traume af perifere nerver som følge af elektrisk skade.

Operationer med nerveskader

Hovedkravet til kirurgisk adgang er muligheden for et tilstrækkeligt billede af nerven på niveau af skade i de proximale og distale retninger. Dette gør det muligt at manipulere frit på nerverstammen, for korrekt at vurdere læsionens art og størrelse og at udføre en tilstrækkelig indsats i fremtiden. Operativ adgang skal være så meget som muligt atraumatisk og udføres under overholdelse af regelmæssigheder af et arrangement af kraftledninger og en linje af Langer. Det bør ikke udføres direkte over projektionslinjen på nerverstammen, så senere bliver de grove ar ikke dannet, som ud over den kosmetiske defekt indebærer sekundær komprimering af nerverstammen.

Når nervestammen komprimeres, udføres neurolyse (udskæring af væv, der forårsager kompression af nerve eller dets fibre). Hvis nervens anatomiske integritet er forstyrret, skal den være tværbundet. Det er muligt for tværbinding epineurium (epineural sutur) efterfulgt epineurium med capture perineuriet (epineripevralny søm) eller udføre enkelt søm sæler røgsky fibre (fastsikullyarny søm)

I tilfælde af svigt af den beskadigede pakning matching ender ved at mobilisere, flytter til et andet anatomisk seng og så videre. D. Resort til redskabet autoplasty (segment af en anden nerve trunk syet mellem enderne af den beskadigede nerve. Således anvender irrelevant nerver donor, fx sural nerve). Når umuligt at genoprette integriteten af den beskadigede nerve stammen tyet til neurotization (tværbinding beskadiget nerve distale ende til den proximale ende af en anden nerve funktion, som kan ofres til driften af muskler innerveres af den beskadigede nerve stammen).

Hovedkravene for både suturen og den anden stamme er den nøjagtigste justering af enderne, idet der tages hensyn til nervens fascikale struktur og fraværet af spændinger (sømretention ved 7/0 tråd).

Detaljeret neurologisk undersøgelse efter indgreb hos patienter, der har nervetrauma, skal udføres mindst en gang hver fjerde uge. Efter afslutning af neurokirurgisk behandling overføres patienten til rehabilitering eller neurologi afdeling.