Heroin: Heroinafhængighed, symptomer, overdosis og behandling

Opioider anvendes primært til behandling af smerte syndromer. Nogle af hjernens mekanismer, der regulerer opfattelsen af smerte, kan også forårsage en tilstand af selvtilfredshed eller eufori. I denne henseende anvendes opioider udenfor medicin - for at opnå en tilstand af eufori eller "buzz". Evnen til at forårsage eufori bliver en fare for misbrug, og der er blevet gjort adskillige forsøg på at adskille mekanismen af analgesi fra euforiens mekanisme. Imidlertid har det indtil nu ikke været muligt at oprette et opioid, der ville forårsage analgesi uden eufori. Ikke desto mindre tillod søgningen efter et sådant lægemiddel os bedre at forstå de fysiologiske mekanismer af smerte. Forberedelser skabt i billedet og ligheden af endogene opioidpeptider har en mere specifik virkning, men de er ikke tilgængelige for klinisk praksis. Lægemidler, der ikke virker på opioidreceptorer for eksempel ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (aspirin, ibuprofen og andre.) Spiller en vigtig rolle i behandlingen af visse udførelsesformer for smerte, især kronisk smerte. Ikke desto mindre forbliver opioider den mest effektive behandling for intens smerte.

Særligt ofte bruges opioider til at behandle akut smerte. Nogle patienter oplever glæde ikke kun i forbindelse med smertelindring, men også på grund af dens afslappende, anxiolytiske og euforogene virkning. Dette gælder især i situationer med et højt niveau af angst, for eksempel med intens brystsmerter hos patienter med myokardieinfarkt. Friske frivillige, der ikke har haft smerter, når opioider administreres, rapporterer også ubehagelige følelser forbundet med bivirkningerne af stoffet kvalme, opkastning eller sedation. Patienter med smertesyndrom udvikler sjældent misbrug eller afhængighed af opioider. Selvfølgelig udvikler tolerance uundgåeligt med kontinuerlig indføring af opioider, og hvis lægemidlet pludselig ophører, vil udtagelsen udvikle sig. Dette betyder at have "fysisk afhængighed", men ikke afhængighed (dvs. "afhængighed" i henhold til officielle psykiatriske definitioner).

Undgå at bruge opioider hos patienter med kræft på grund af frygt for at udvikle afhængighed af dem. Hvis patienten får langvarig terapi med opioider, foretrækkes det at anvende lægemidler med en langsom virkning, men langvirkende virkning, indgivet internt. I dette tilfælde falder sandsynligheden for udvikling af eufori ved begyndelsen af dosis eller abstinenssymptomer med en pludselig ophør af lægemidlet. Ud fra dette synspunkt er det valgte stof til alvorlig kronisk smerte methadon. Du kan også bruge et morfinpræparat til oral administration med vedvarende frigivelse (MS-kontin). Opioider med en hurtig men kort handling (for eksempel hydromorphon eller oxycodon) er primært vist til kortvarig behandling af akut smerte (for eksempel i postoperativ periode). Med udviklingen af tolerance og fysisk afhængighed hos patienter kan tilbagetrækningssymptomer forekomme mellem injektioner med et fald i smertegrænsen for denne periode. Således, hvis det er nødvendigt at fortsætte med at foretrække hos de fleste patienter, bør der gives lægemidler med en langsigtet effekt.

Risikoen for misbrug eller afhængighed af opioider er særlig højt hos patienter, der klager over smerte, uden klar fysisk årsag eller er forbundet med en kronisk livstruende sygdom. Eksempler er kronisk hovedpine, rygsmerter, mavesmerter eller smerter i perifere neuropatier. I disse tilfælde kan opioider kun bruges til kortvarig behandling af intens smerte, men langtidsbehandling anbefales ikke. I de relativt sjældne tilfælde, hvor omdannelsen af den kontrollerede juridiske brug af opioider i misbrug af et sådant skridt ofte indikerer, at patienten hurtigere end normalt vendte tilbage til min læge til at skrive en recept, eller bede om "nødhjælp" til et andet hospital med klager over akut smerte og en anmodning om injektion af en opioid.

Fra opioider er heroin oftest misbruget. I USA er heroin ikke anvendt i klinisk praksis. Nogle hævder, at heroin har unikke smertestillende egenskaber og kan bruges til at behandle intens smerte, men denne bestemmelse er aldrig blevet bevist i dobbeltblinde forsøg, der sammenligner heroinets effektivitet med andre parenteralt administrerede opioider. Ikke desto mindre er heroin bredt fordelt gennem ulovlige kanaler, og prisen på 1 milligram faldt markant i 1990'erne. I mange år havde ulovligt fordelt heroin lav aktivitet: En dosis på 100 mg indeholdt 0 til 8 (i gennemsnit 4) mg af det aktive stof, og resten bestod af inerte eller giftige additiver. I midten af 1990'erne steg graden af oprensning af heroin fordelt i store byer til 45% og i nogle prøver til 85%. Den gennemsnitlige dosis, som heroinbrugere injicerede i sig selv, øgedes således, hvilket medførte en stigning i niveauet af fysisk afhængighed og udviklingen af et mere alvorligt tilbagetrækningssyndrom med afbrydelsen af dets regelmæssige anvendelse. Hvis heroin tidligere kun krævede intravenøs administration, kan præparater med en højere grad af oprensning røges. Dette førte til, at heroin begyndte at blive brugt af mennesker, der tidligere havde afvist at bruge det på grund af faren for intravenøs injektion.

Selv om der er ingen måde at præcist at beregne antallet af mennesker med heroinmisbrug i USA, men hvis du tager hensyn til oplysninger om antallet af dødsfald som følge af overdoser, at antallet af mennesker, der søger behandling eller tilbageholdt for heroin, kan det samlede antal personer med heroin afhængighed anslås til 750 000-1 000 000 mennesker. Det er ikke kendt præcis, hvor mange mennesker der brugte heroin i kort tid, men misbruger det ikke regelmæssigt. En undersøgelse af familier viste, at 1,5% af de amerikanske voksne tog heroin til enhver tid i deres liv, hvor 23% af sagerne opfyldte kriterierne for afhængighed.

[1], [2],

Heroin afhængighed

Efter intravenøs injektion af en heroinopløsning opstår der mange fornemmelser, for eksempel en følelse af spild af varme, eufori, ekstraordinær glæde ("udslæt" eller "ankomst"), hvilket sammenlignes med seksuel orgasme. Der er nogle forskelle mellem opioider med hensyn til karakteren af deres akutte virkning: morfin forårsager en mere udtalt histaminfrigivende virkning, og meperidin er en stærkere stimulus.

Ikke desto mindre kunne selv erfarne stofmisbrugere ikke skelne effekten af heroin fra hydromorphon i dobbeltblindstudier. Desuden er der ingen videnskabelig dokumentation for, at heroin er mere effektivt end hydromorphon for at lindre intens smerte, selvom nogle læger i lande, hvor heroin stadig anvendes som smertestillende medicin, er overbevist om sin overlegenhed. Populariteten af heroin i USA skyldes dens tilgængelighed på det illegale marked og handlingshastighed.

Efter intravenøs administration af heroin forekommer reaktionen inden for 1 minut. Heroin er letopløseligt i lipider og trænger derfor hurtigt ind i blod-hjernebarrieren, hvorefter den deacetyleres med dannelsen af aktive metabolitter af 6-monoacetylmorphin og morfin. Efter intens eufori, der varer fra 45 sekunder til flere minutter, følger der en periode med sedation og pacificering ("svinger"), der varer ca. En time. Afhængigt af dosis virker heroin fra 3 til 5 timer. Personer, der lider af en sådan sygdom som heroinafhængighed, kan injicere det 2 til 4 gange om dagen og balancere således mellem eufori og ubehagelige fornemmelser forbundet med et tidligt abstinenssyndrom. Dette forårsager mange lidelser, i det mindste i den del, der styres af endogene opioider.

For eksempel fungerer hypotalamus-hypofysen-gonadal eller hypotalamus-hypofysen-adrenal akse hos personer med heroinafhængighed med abnormiteter. Kvinder, der er afhængige af heroin, er præget af uregelmæssig menstruation, og mænd har forskellige seksuelle problemer. Efter injektion af heroin libido formindskes, og i perioder med afholdenhed observeres for tidlige ejakulationer og endda spontane ejakulationer. Den affektive tilstand lider også. Personer, der har heroinafhængighed, er relativt kompatible og kompatible, men bliver irritable og aggressive i perioder med tilbagetrækning.

Ifølge patienternes rapporter dannes tolerance hurtigt til den euforogene virkning af opioider. Tolerance udvikler sig og deres evne til at presse vejret, forårsager smertestillende og beroligende virkninger, kvalme. Personer, der bruger heroin, øger normalt deres daglige dosis afhængigt af stoffets tilgængelighed og mulighederne for erhvervelsen. Hvis stoffet er tilgængeligt, øges dosen nogle gange 100 gange. Selv med høj tolerance er der fare for overdosering, hvis dosis overstiger tolerancetærsklen. Overdosering vil sandsynligvis forekomme, når effekten af den erhvervede dosis er uventet stærkere, eller hvis heroin blandes med stærkere opioid, fentanyl.

Hvordan manifesterer heroinafhængighed sig?

Heroinafhængighed eller andre kortvirkende opioider forårsager adfærdsændringer og bliver normalt uforenelige med et fuldt udviklet produktivt liv. Der er en vis risiko for misbrug og afhængighed af opioider hos læger og andre sundhedsarbejdere, som har daglig adgang til disse stoffer. Læger starter ofte med antagelsen om, at de kan finde deres dosis, så de kan forbedre deres tilstand. For eksempel kan læger, der lider af rygsmerter, ordinere hydromorphoneinjektioner selv for at opretholde deres tidligere aktivitetsniveau og evnen til at hjælpe patienter. Over tid er kontrollen med brugen af opioiden tabt, og adfærdsændringer, der kan blive synlige for pårørende og kolleger, vises. Kontinuerlig brug af opioider er fyldt med ændringer i adfærd og risiko for overdosering, især når det stærkere stof indføres ved et uheld, men fører normalt ikke til giftige skader på indre organer og systemer.

Opioider anvendes ofte i kombination med andre lægemidler. Brugte ofte en kombination af heroin og kokain ("speedball" - bogstaveligt talt: "hurtig bold").

Fans af denne kombination hævder, at det bringer mere intens eufori end hver af stofferne individuelt. Heroin bruges undertiden af narkomaner til at "behandle" spænding og irritabilitet, som ofte opstår efter kokainens handling. De farmakologiske virkninger af opioider og psykostimulanter påvirker ofte hinanden. Kokain øger niveauet af dynorphin i rotter, buprenorphin som en partiel agonist af mu-opioid receptor antagonist og kappa-opioidreceptorer dæmper spontane dyr kokain. Derudover reducerer kokain manifestationerne af opioidabstinenssyndrom hos rotter. Den kliniske betydning af denne interaktion mellem opioider og kokain eller andre psykostimulanter forbliver dårligt forstået.

Selv om opioider er ugiftige i sig selv, er dødeligheden blandt mennesker, der har heroinafhængighed, ret høj. Disse tidlige dødsfald er ofte forbundet med utilsigtet overdosis er involveret i kriminelle aktiviteter, faren for kollision med distributører stof. Et stort antal alvorlige infektioner er forbundet med brugen af ikke-sterile lægemidler og fælles forsyninger til injektioner. Individer, som misbruger heroin, almindelige bakterielle infektioner, herunder forårsager hud bylder, lungeinfektioner og endocarditis og virale infektioner, især HIV og hepatitis C. Den intravenøse administration af psykoaktive stoffer var en vigtig faktor i spredningen af HIV og hepatitis C, som kan være årsagen til alvorlige komplikationer og tidlig død.

Overdosering af heroin og dets behandling

Overdosering af heroin manifesteres ved døsighed eller koma med alvorlig respirationsdepression. Det observeres ofte hos nyfødte født af mødre, som blev injiceret med opioid analgetika under arbejdet. Det samme mønster observeres hos personer, der har heroinafhængighed, som injicerede et lægemiddel med en højere end sædvanlig grad af oprensning eller en dosis af stærkere opioider end heroin. Dette er nogle gange tilfældet, når personer, som distribuerer psykoaktive stoffer, udsteder fentanyl til heroin.

Heldigvis er der en modgift, der er effektiv i heroin overdoser. Naloxon har en høj affinitet for mu-opioidreceptorer, virkningsstedet for morfin og andre stærke opioidagonister. Naloxon fortrænger opioider fra receptoren og overvinder dermed symptomerne på overdosering. Ved intravenøs administration sker effekten mindre end 1 minut, men yderligere injektioner kan være påkrævet, hvis en meget stor dosis opioid administreres. Det er vigtigt at huske at naloxon har en meget kort handling. Hvis overdoseringen skyldes et langtidsvirkende opioid, vil patienten vække sig ved naloxons virkning, men efter 45 minutter opstår symptomerne på en heroindosering igen.

Behandling af heroinafhængighed

Som med andre former for afhængighed er den første behandlingsfase rettet mod at eliminere fysisk afhængighed og består i afgiftning. Heroin tilbagetrækning er subjektivt ekstremt ubehageligt, men truer sjældent livet. Det udvikler sig 6-12 timer efter den sidste injektion af en kortvirkende opioid eller 72-84 timer efter indgivelsen af et langtidsvirkende opioid. Personer, der har heroinafhængighed, går ofte gennem den tidlige fase af heroinudtræden, når det er umuligt at få den næste dosis. I nogle grupper af støtte til stofmisbrugere er det ikke sædvanligt at lette tilbagetrækningssyndromet - således at narkomanen overlever det mod baggrunden for gruppesupport. Varigheden og intensiteten af syndromet bestemmes af lægemidlets farmakokinetik. Heroin tilbagekaldelse er intensiv, kortvarig og varer 5-10 dage. Metadonudtagningssyndromet udvikler sig langsomt og varer længere. Anden fase af tilbagetrækningssyndromet - det såkaldte langvarige tilbagetrækningssyndrom - er også sandsynligvis længere forlænget med brugen af methadon.

Hvordan fjerner man heroin tilbagetrækning?

Afgiftning bør udføres, hvis det i fremtiden er planlagt, at patienten helt vil opgive stoffet med sin deltagelse i et af de psykologiske rehabiliteringsprogrammer for personer, der nægtede stoffer (i selvhjælpsgrupper eller i ambulant behandling). I mangel af et effektivt program til forebyggelse af gentagelse forekommer der i de fleste tilfælde et tilbagefald efter afgiften. Afgiftning bør også udføres, hvis en langtidsvirkende antagonist af opioid naltrexonreceptorer er planlagt til patienten. Men hvis patienten bliver vist under opioidbehandling, og han foretrækker denne særlige behandlingsmetode, udføres der ikke afgiftning. I dette tilfælde kan patienten straks overføres fra heroin til methadon eller L-alfa-acetylmetadol (L-AAM).

Den mest anvendte metode til cupping opioid tilbagetrækningssyndrom er baseret på fænomenet krydstolerance og består i at skifte til et juridisk opioidlægemiddel efterfulgt af en gradvis dosisreduktion. Principper for afgiftning for opioider er de samme som for andre psykoaktive stoffer, der forårsager fysisk afhængighed. Det anbefales at erstatte det kortvirkende opioid, såsom heroin, med et langtidsvirkende lægemiddel, for eksempel metadon. Den indledende dosis af metadon er som regel 20 mg. Dette er en forsøgsdosis, der gør det muligt at forudsige den dosis, der er nødvendig for at lindre heroinudtagning. Den totale dosis på den første behandlingsdag kan bestemmes ved at tage hensyn til responsen på denne indledende dosis methadon. Hvis 20 mg methadon ikke medførte en klinisk tilsyneladende effekt, kan dosis øges. En tilstrækkelig svækkelse af symptomerne på tilbagetrækning forårsager normalt 20 mg methadon, der skal indgives 2 gange dagligt, med 20% reduktion i dosis ved indgangen til den efterfølgende afgiftning. Hvis dosen af heroin var højere, bør den indledende dosis af metadon også være højere.

Den anden tilgang til afgiftning er baseret på anvendelsen af clonidin, som sædvanligvis anvendes som et antihypertensivt middel. Clonidin - alpha2-adrenerg agonist, der aktiverer præsynaptisk autoreceptor i locus coeruleus, således inhibering af aktiviteten af adrenerge systemer i hjernen og i periferien. Mange af de autonome symptomer på opioid abstinenssyndrom (fx kvalme, opkastning, smertefulde muskelspasmer, svedeture, takykardi, hypertension) er forårsaget af tab af hæmmende virkning af opioider, herunder på adrenerge system. Således, clonidin, selv om det er en ikke-opioid lægemiddel kan afhjælpe mange af symptomerne på heroin tilbagetrækning. Men som clonidin ikke svække diffuse smerter eller trang til opioider karakteristiske for abstinenser, i behandlingen af abstinenssymptomer med dette stof, patienter ofte fortsætter med at opleve nogle ubehag. Ulempen ved denne metode ligger i det faktum, at den dosis af clonidin, en overvældende abstinenser, ofte også forårsage hypotension og svimmelhed.

Det tredje behandlingsregime for opioidudtagningssyndrom er af teoretisk betydning, men anvendes ikke i praksis. Det er baseret på aktivering af et endogent opioid system uden brug af medicin. Denne teknik indebærer anvendelse af akupunktur og forskellige metoder til CNS-aktivering gennem perkutan elektrisk stimulering. Eksperimentet viste, at elektrostimulering kan blokere abstinenssymptomer hos rotter og øge aktiviteten af det endogene opioidsystem.

Selv om stimulering af det endogene opioidsystem synes at være den mest naturlige måde at behandle symptomerne på opioidudtag, er effektiviteten af denne teknik vanskelig at bekræfte i kontrollerede forsøg. Det grundlæggende problem ligger i det faktum, at patienter med opioid abstinenssyndrom har en øget suggestion, og så det er vanskeligt at eliminere placebo-effekt forårsaget ved at anbringe kameraet i en mystisk injektion under huden eller nåle.

Langsigtet behandling af heroinafhængighed

Hvis patienterne simpelthen aflades fra hospitalet efter aflastning af tilbagetrækningssyndrom, er sandsynligheden for fornyelse af tvangsudnyttelse af opioider høj. Afhængighed er en kronisk sygdom, der kræver langvarig behandling. Forskellige faktorer forudbestemmer udviklingen af tilbagefald. En af disse faktorer er, at tilbagetrækningssyndromet ikke regresserer efter 5-7 dage. Dens milde manifestationer kaldes ofte "deprimeret abstinenssyndrom" og kan fortsætte i op til 6 måneder. Disse vedvarende ændringer har tendens til at svinge, da det nye referencepunkt er etableret, selv om mekanismen i denne proces ikke er etableret. Efter afgiften til behandling af udgift fører udpatientbehandling med fuldstændig seponering af lægemidlet sjældent til succes. Selv efter en intensiv afgiftningsprocedure og ved langvarig behandling i særlige plejegrupper er hyppigheden af tilbagefald meget høj.

Den mest succesfulde behandling af heroinafhængighed er at stabilisere tilstanden med methadon. Hvis en patient, der helt har forladt lægemidlet, har et tilbagefald, kan det omgående overføres til metadon uden afgiftning. Metadon dosis bør være tilstrækkelig til at forhindre abstinenssymptomer i mindst 24 timer, L-AAM - .. Andet lægemiddel til FDA tilladte vedligeholdelsesbehandling og blokerende abstinenssymptomer i 72 timer Således, stabile patienter L-AAM kan tildele 2- 3 gange om ugen, hvilket eliminerer behovet for daglig klinisk overvågning, hvilket kan forstyrre rehabiliteringsproceduren. I forbindelse med data om muligheden for at forlænge QT-intervallet mod baggrunden for L-AAM-behandling, er brugen af dette lægemiddel i nogle europæiske lande suspenderet.

Støttende terapi med en opioidreceptoragonist

Patienter, der tager methadon eller L-AAM, oplever ikke "op og ned", som når de tager heroin. Behovet for lægemidlet falder og kan forsvinde. Neuroendocrine rytmer genoprettes gradvist. På grund af krydstolerance (mellem methadon og heroin) rapporterer patienter, der injicerer heroin mod baggrunden for behandlingen, et fald i effekten af den sædvanlige dosis. Denne tværtolerance er en dosisafhængig effekt. Derfor er jo højere vedligeholdelsesdosis af metadon, jo mere effektiv er det at forhindre brugen af illegale opioider, hvilket fremgår af resultaterne af urintest. Over tid udvikler patienterne tolerance over for sedativ effekt af metadon, så de kan gå på uddannelsesinstitutioner eller klare deres arbejde. Derudover opioider også forårsage lys, men konstant stimulerende virkning, som bliver mærkbar efter udbrud af tolerance over for sedativ virkning, men på baggrund dosis af metadon stabil reaktionshastighed og aktivitet øges. Nylige undersøgelser har vist, at metadon er ikke kun en selektiv agonist af mu-opioid-receptoren, men også moderat antagonist af NMDA-receptoren, hvilket kan forklare, i det mindste delvist, den manglende udvikling af tolerance over for virkningerne af metadon, som opretholdes gennem årene.

Behandling med opioidreceptorantagonister

En anden terapeutisk mulighed er brugen af opioidreceptorantagonister. Naltrexon, som naloxon, er en antagonist af opioidreceptorer, men har en længere virkning. Det har en høj affinitet for mu-opioidreceptorer og blokkerer således helt heroinets og andre mu-receptoragonisters virkning. Imidlertid har naltrexon næsten ikke egenskaberne af en agonist, det reducerer ikke krav til narkotika og lindrer ikke manifestationer af det uophørlige tilbagetrækningssyndrom. Af disse grunde tiltrækker naltrexonbehandling som regel ikke narkomaner. Imidlertid kan dette lægemiddel anvendes efter afgiftning hos patienter med høj motivation til afholdenhed fra opiodider. Denne metode er specielt indikeret hos læger, sygeplejersker og apotekere, der har adgang til opioidlægemidler. Selv om naltrexon oprindelig var beregnet til behandling af opioidafhængighed, er den nu mere udbredt på verdensplan til behandling af alkoholisme.

Nye metoder til behandling af heroinafhængighed

I øjeblikket er nye lægemidler, der potentielt er effektive i forskellige former for afhængighed, af stor interesse. Et sådant lægemiddel er buprenorphin, en partiel agonist af mu-opioidreceptorer. Det er kendetegnet ved en langsom indtræden og lang virkningsvarighed, let tilbagetrækning syndrom tilfælde, lav risiko for overdosering. Samtidig, evnen til at blokere virkningerne af heroin er sammenlignelig med naltrexon. Buprenorphin anvendes både som en monoterapi og i kombination med naloxon. I kombinationsbehandlingen dosisforholdet af de to lægemidler bør være sådan, at naloxon ikke signifikant blokerer evnen af buprenorphin til at stimulere mu opioidreceptorer når begge stoffer indtages, i overensstemmelse med formålet, sublingualt, men hvis nogen forsøger at indtaste denne kombination intravenøst for at få eufori, derefter naloxon har en højere aktivitet, når de indgives intravenøst, det er blokeret denne mulighed. Det er muligt, på grund af den relative sikkerhed og lav sandsynlighed for misbrug i kombination med naloxon, vil buprenorphin spread reguleres mindre strengt end udbredelsen af andre opioider. Med denne behandling af opioidafhængighed kan behandles som enhver anden sygdom, især, vil patienten modtage et valg - at blive behandlet under opsyn af læger i privat praksis eller i en større, men mindre end komfortable "metadon" klinikker.