Behandling af ektopisk graviditet

Målet med behandlingen er elimination af ektopisk graviditet. Den vigtigste metode til behandling af ektopisk graviditet betragtes som kirurgisk.

Indførelsen af laparoskopisk kirurgi i praksis førte til en reduktion i antallet af laparotomioperationer til ektopisk graviditet fra det samlede antal kirurgiske indgreb. Omfanget af kirurgisk indgreb (tubotomi eller tubektomi) afgøres i hvert enkelt tilfælde individuelt. Når man beslutter, om der skal udføres en orgelbevarende operation, er det nødvendigt at tage hensyn til arten af operativ adgang (laparoskopi eller laparotomi) og følgende faktorer:

• patientens ønske om at blive gravid i fremtiden
• morfologiske ændringer i rørets væg ("gammel" ektopisk graviditet, udtynding af rørets væg over hele føtalbrønden);
• gentaget graviditet i et rør, der tidligere er blevet underkastet en organbeskyttelsesoperation
• ektopisk graviditet efter rekonstruktiv-plastikoperationer på æggelederne for tubal peritoneal faktor af infertilitet;
• lokalisering af føtalæg i interstitial afdeling af æggelederne;
• udpræget vedhæftningsproces i bækkenorganerne.

Indikationer for indlæggelse

• Forsinkelsen af menstruation, tilstedeværelsen af blodig udledning fra kønsorganerne og smerter i underlivet af forskellig art og intensitet med mulig bestråling (i låret, i ljummen, anus).
• Forsinkelsen af menstruation, fraværet af blodig udledning fra kønsorganet og de positive resultater af HGT i blodet, uanset forekomsten eller fraværet af ultralyds tegn på ektopisk graviditet.
• Forsinkelse i menstruation, beslutsomhed i tohånds undersøgelse af pastøsitet i hvelvene (venstre eller højre).
• Identifikation af ultralyds tegn på ektopisk graviditet.

Kirurgisk behandling af ektopisk graviditet

I øjeblikket har gynækologer over hele verden en fælles holdning til behandling af tubal ektopisk graviditet: Når diagnosen er etableret, skal patienten undergå kirurgisk behandling. Samtidig er der en aktiv diskussion, afklaring og forbedring af traditionelle metoder og udvikling af nye metoder til kirurgiske indgreb. Operationen karakter er reguleret af mange faktorer: lokalisering af føtalæget, sværhedsgraden af patologiske forandringer i det berørte og modsatte rør, graden af blødning, den generelle tilstand, alderen og ønsket om at have en graviditet i fremtiden.

Hvis afbrydelsen af graviditeten forekommer i balsalen af typen af ruptur af røret eller de tilfælde af tubal abort ledsaget af kraftig blødning, er tidsfaktoren den første prioritet i udbud af akutpleje. Du kan regne med succes, hvis interaktionen mellem kirurgens gynækolog og anæstesiolog-resuscitator udføres tydeligt og hurtigt. Anæstesologen udfører genoplivningsforanstaltninger på kort tid ", der tager sigte på at fjerne patienten fra chok, opnå relativ stabilisering af hendes tilstand og begynder anæstesi. Til denne tid bør gynækologen være klar til kirurgisk indgreb. Valg af valg i denne situation er fjernelse af fosteret, det vil sige livmoderrøret. En livstruende tilstand hos patienten dikterer behovet for en operativ indgreb i 3 faser:

1. abdominal blødning, stopper blødning;
2. genoplivningsforanstaltninger
3. fortsættelse af operationen.

Abdominal obduktion kan udføres af enhver adgang, der ejer kirurgen bedre: lavere median laparotomi, tværgående suprapubisk snit på Pfannenshtnlyu eller sort. I såret bliver det berørte rør hurtigt fjernet, og hæmostatiske klemmer anbringes på sin uterine ende og mesosalpinx. Denne operation stoppes midlertidigt, indtil anæstesiologen signalerer muligheden for dens fortsættelse. På dette tidspunkt kan operationel lægen hjælpe anæstesologen med at gennemføre genoplivningsforanstaltninger, idet han får blod fra tarmhulen. Autoblood reinfusion repræsenterer ikke teknisk kompleksitet. Operations søster skal altid have et sterilt sæt, der består af en glasburk (bedre graderet), en tragt og en scoop-cup. Krukken hældes 100-200 ml isotonisk natriumchloridopløsning, og gennem en tragt dækket med otte lag osteklæde gennemvædet med den samme opløsning, filtreret blod, vundet ud af bughulen. For reinfusion lov til at bruge eksternt uændret blod (ingen hæmolyse rigelige fedt indeslutninger) i akut blødning "(ordination af symptomdebut er ikke mere end 12 timer) i fravær af tegn på infektion (normal kropstemperatur, den tilsvarende tilstand af de abdominale organer). Infusion af autoblod hjælper med at bringe patienten ud af chok hurtigere, kræver ikke en forudgående bestemmelse af blodgruppen og rhesusforbindelsen, der udfører test for kompatibilitet.

Det mest rationelle er at begynde reinfusion af blod efter påføring af hæmostatiske klemmer. Imidlertid er det helt acceptabelt og endda hensigtsmæssigt med massive blødninger for at forhindre tab af blod til straks at starte transfusion. I sådanne tilfælde, efter åbning af peritoneum, hæves kanterne af fire instrumenter, hurtigt skubbet ud blodet, klar til at hælde ud af maveskavheden. Derefter udvides indsnittet i peritoneum, fjern æggeleddet, applicer hæmostatiske klemmer og saml det resterende blod.

Fortsæt operationen kun med tilladelse fra en anæstesiolog. Afskær røret. Klemmer på livmoderenden af hende og mesosalpinex erstattes med catgut ligaturer. Peritonisering udføres sædvanligvis ved anvendelse af et rundt livbundet livmoder. Derefter fjernes forsætene af flydende blod og blodpropper forsigtigt under den fortsatte fuldvækkede bedøvelse. Den abdominale væg er lagdelt suturedly tæt.

Drift af salpingektomi udføres hos nogle kvinder og i mangel af massiv blødning. I sådanne tilfælde er indikationerne for det signifikante patologiske ændringer i livmoderrøret på grund af svækket svangerskab eller tidligere betændelse. Fjernelse er underlagt en trompet hos kvinder, der ikke er interesseret i at opretholde reproduktiv funktion og over 35 år.

Operationer med en gammel tubal graviditet med en organiseret perituburn eller zamatochnoy hæmatom er ret vanskelige på grund af fusion med sløjfer i tarmene, omentum, livmoderen og dets ledbånd. Friable pigge adskilles forsigtigt af en stump, tætskarp. Hæmatom bør fjernes fra kapslen, men det skal ske med stor omhu. Det er bedre at efterlade en del af kapslen på tarmvæggen end at forårsage hendes skade. Efter frigivelse af vedhængene skal de omhyggeligt inspiceres ved hjælp af en tuffer, fjern forsigtigt fra overfladen af de ældre blodpropper og rester af kapslen. I langt de fleste tilfælde kan dette opnås, og omfanget af operationen er begrænset til salpingektomi. Hvis æggestokken er beskadiget, skal du enten genoprette den eller fjerne bilagene helt.

Organoserviceringsoperationer til tubal graviditet kan udføres under følgende forhold:

• tilfredsstillende tilstand hos patienten med kompenseret blodtab på operationstidspunktet
• patientens sundhedstilstand, som ikke forhindrer fremtidig graviditet og fødsel
• Minimale ændringer i livmoderrøret (ideel tilstand - progressiv graviditet);
• kvindens ønske om at opretholde reproduktiv funktion
• høj kvalifikation af kirurgen.

Den mest brede vifte af konservative operationer i specialiserede institutioner, hvor mikrokirurgiske teknikker bruges til behandling af tubal ektopisk graviditet. De mest almindelige af disse er: salpingotomi, udført i ampullar eller ismiske sektion af røret; segmental resektion af den ismiske afdeling med en end-to-end anastomose ansøgning. Til succesfuld implementering af mikrokirurgiske indgreb er der brug for et operationsmikroskop, en speciel instrumentering, et biologisk inaktivt suturmateriale (nylon eller dexon-tråde 6-0 eller 8-0). Med salpingo-geologi er snittet lavet på rørets anti-skrabekant med en nålelektrode med en minimal skærestrøm. Fosteræget fjernes forsigtigt med pincet eller en elektrisk pumpe. Coagulér forsigtigt alle de blødende kar. Indsnittene syes med to rækker sømme.

Hvis føtalæget er placeret i ampullarrummet tæt på pili, er det ikke nødvendigt at åbne røret. Fosteræget kan forsigtigt presses ud, undersøge fostrets brønd omhyggeligt, koagulere karrene. En sådan operation er mulig i et konventionelt ikke-specialiseret hospital, som er ret tilgængelige elementer af mikrokirurgi.

Segmentresektion med ende-til-ende anastomose udføres med en istmisk graviditet. På begge sider af rørsektionen, der indeholder føtalæg, påføres miniklemmer. Gennem mesosalpinxen udføres en nylonligatur på 6-0, indsætter nålen under en klemme og punkteres under den anden. Den ændrede del af røret er udskåret. Ligatur er strammet. Blødende fartøjer koagulerer. Enderne af rørene er forbundet med to rækker sømme: den første række - gennem muskellaget og serosa, den anden - grå-serøse.

Hvis betingelserne for udførelse af mikrokirurgisk operation der, og patienten er yderst interesseret i at bevare den reproduktive funktion, er det muligt at begrænse resektion af den modificerede del af røret med ligering stump-absorberbare ligaturer. Mikrokirurgisk recovery æggeleder anastomose opbevares sikkert af dele fremstillet efter 6 måneder, hvis patienten sådan rør kun, eller efter 12 måneder, hvis patienten ikke blive gravid ved opbevaring, men den anden defekt rør.

Succesen med organbesparende operationer er i vid udstrækning tilvejebragt af foranstaltninger til forebyggelse af vedhæftningsprocessen. Disse omfatter:

1. forsigtig fjernelse af bukhulrummet i væskeblod og blodpropper
2. konstant fugtning af driftsfeltet med isotonisk natriumchloridopløsning;
3. opretholdelsen af den postoperative periode på baggrund af et hydroperitoneum dannet ved administration af en opløsning af dextro (polyglucin).

På små vilkår for en progressiv graviditet, når diameteren af æggeleddet ikke overstiger 4 cm, eller med unormal graviditet med lille rørskader og moderat blodtab, kan bløde operationer udføres under laparoskopi betingelser. Den mest almindelige interventionsvariant under disse forhold er salpingolotomi. Instrumentet indsættes gennem et yderligere snit i den suprapubiske region. Ved hjælp af en elektrisk koagulator eller en kuldioxidlaser bliver rørets væg dissekeret; Æget fjernes forsigtigt med en elektrisk pumpe eller pincet; blødningssteder koagulerer. Forfattere, der har erfaring med sådanne operationer, bemærker en række fordele ved metoden: Minimal skade på mavemuren, kort indlæggelse af hospitaler, hurtig restaurering af arbejdskapacitet, høj procentdel af frugtbarhedsbevaring.

I de senere år har der været rapporter i litteraturen om muligheden for ikke-operativ behandling af en progressiv ektopisk graviditet på små vilkår. Korte kurser af methotrexat eller steroidpræparater af antiprogestronisk virkning fører til resorption af føtalæget uden at beskadige slimhinden i røret. Dette terapeutiske område er bestemt lovende og kræver en omfattende undersøgelse.

Behandling af abdominal ektopisk graviditet af et hvilket som helst udtryk er kun kirurgisk. Kirurgisk indgreb er ekstremt bredt og uforudsigeligt. Det afhænger af graviditeten og implantationsstedet for føtalæget. I de tidlige stadier af en abort abdominal graviditet er en lille udskæring af blødningsstedets væv og pålæggelsen af flere sømme tilstrækkelige. I sådanne situationer er hovedproblemet ikke i den tekniske gennemførelse af operationen, men i påvisning af lokalisering af graviditet. Implantationsstedet findes oftest på brysthinden i livmoder-rektumsporet.

Ved høj graviditet placental villi trænge dybt ind i det underliggende væv, så du har, sammen med moderkagen at fjerne placental site: producere amputation eller hysterektomi, fjernelse vedhæng resecere tarm amputeret del af den større omentum etc. Ofte for en vellykket operation kræver en fælles .. Deltagelse af en kirurg og gynækolog.

Behandling af ovarie graviditet er selvfølgelig kirurgisk. Forskellige varianter af operationer er mulige: fra ovarie resektion til fjernelse af appendages. Valget af mængden af intervention afhænger af graden af skade på æggestokken.

Salpingotomy

Overvej den vigtigste operation på rørene til ektopisk graviditet. Vilkår og betingelser:

• bevarelse af frugtbarhed
• stabil hæmodynamik;
• størrelsen af føtalæg er <5 cm;
• fosteræget er placeret i ampullar, infundibular eller isthmic afdeling.

Ekstrudering af føtalæget produceres, når det er lokaliseret i den fimbriale del af røret. Dysektion af livmodervinklen udføres, når føtalæget er lokaliseret i rørets interstitiale sektion.

Indikationer:

• indhold af CGT> 15 tusind IE / ml;
• ektopisk graviditet i anamnese
• Størrelsen af føtalæget er mere end 5 cm.

Med andre patologiske ændringer i det andet rør (hydrosalpinx, saktosalpinks) anbefales tosidet salpingektomi. Muligheden for at det skal diskuteres med patienten på forhånd og skriftligt samtykke er opnået for den specificerede mængde kirurgisk indgreb.

Konservative metoder til behandling af ektopisk graviditet

Betingelser for konservativ behandling af ektopisk graviditet:

• progression af tubal graviditet;
• Størrelsen af føtalæget er ikke mere end 2-4 cm.

Det menes at lægemiddelterapien af ektopisk graviditet er lovende. Men metoden blev ikke udbredt, især på grund af den lave frekvens af diagnosen progressiv tubal graviditet. I moderne praktisk gynækologi anses den kirurgiske behandlingsmetode for at være en prioritet.

I de fleste tilfælde anvendes methotrexat til konservativ behandling af en patient med en ektopisk graviditet, mindre almindeligt anvendt: kaliumchlorid, hypertonisk dextroseopløsning, prostaglandinpræparater, mifepriston. Narkotika anvendes parenteralt og topisk (injiceres i livmoderrøret gennem den laterale vaginale fornix under overvågning af ultralyd, med laparoskopi eller transcervisk kateterisering af æggeleder).

Methotrexat - gruppe antimetabolit antitumor middel, der inhiberer dihydrofolinsyrereduktase deltager i genoprettelsen af sin tetrahydrofolsyre (transporter carbon fragmenter kræves til syntese af purinnukleotider og deres derivater). Blandt de bivirkninger bemærkes leukopeni, trombocytopeni, aplastisk anæmi, ulcerativ stomatitis, diarré, hæmoragisk enteritis, alopecia, dermatitis, forhøjede leverenzymer, hepatitis, lungebetændelse. Med ektopisk graviditet indgives lægemidlet i lave doser, hvilket ikke forårsager alvorlige bivirkninger. Hvis der er planlagt flere administrationer af methotrexat, er calciumfolinat foreskrevet. Denne modgift mod methotrexat reducerer risikoen for bivirkninger (dosen skal svare til dosis methotrexat, indtastes inden for 1 time).

[1], [2]

Skema nr. 1

Methotrexat i en dosis på 1 mg / kg / dag / m / dag, calciumfolinat i en dosis på 0,1 mg / kg / dag IM på en dag, der starter den 2. Behandlingsdag. Methotrexat afbrydes, når indholdet af β-underenheden af CGT i serum reduceres med 15% pr. Dag. Calciumfolinat injiceres sidste gang dagen efter annullering af methotrexat. Ved afslutningen af behandlingen bestemmes koncentrationen af β-underenheden af CGT ugentligt indtil normalisering. Hvis β-underenheden af CGT ophørte med at falde, og der var en stigning, blev methotrexat indgivet gentagne gange. Effektiviteten af behandlingen ifølge denne ordning er 96%.

Skema nr. 2

Methotrexat administreres en gang i en dosis på 50 mg / m ², calcium folinat er ikke ordineret. Effektiviteten af behandlingen under denne ordning er 96,7%.

Effektiviteten og sandsynligheden for en normal graviditet efter anvendelse af de to ordninger er omtrent det samme. Indikationer for udpegelse af methotrexat.

• Forhøjet indhold af β-underenheden af HGT i blodserum efter organbeskyttelse på æggeleddet udført til ektopisk graviditet (vedvarende ektopisk graviditet).
• Stabilisering eller forøgelse af koncentrationen af β-underenheden af HCG i serum inden 12-24 timer efter særskilt dilatation og udskrabning eller vakuumaspiration, hvis størrelsen af ægget i livmoderen er mindre end 3,5 cm.
• Bestemmelse af vaginal ultralyd ægcelle diameter på højst 3,5 cm i livmoderen ved en indhold β-underenheden af HCG i serum på mere end 2.000 IU / L i fravær af ovum eller ophobning af væske i livmoderen.

Patienten observeres ambulant. Med en stærk langvarig smerte i underlivet bestemmes en hæmatokrit og en vaginal ultralyd udføres, hvilket gør det muligt at bestemme om røret har brudt. For at vurdere tilstanden af føtalæget på baggrund af behandling med methotrexat udføres ultralyd ikke. Evaluere resultaterne af ultralyd med ektopisk graviditet bør være forsigtige, da der opsamles væske i endetarmen-livmoderhulen i både udvikling og afbrudt ektopisk graviditet. Med hurtig reduktion af hæmatokrit eller hæmodynamiske lidelser er kirurgisk behandling indikeret. Efter behandling med methotrexat anbefales prævention i 2 måneder.

Men under hensyntagen til bivirkningen af methotrexat, om nødvendigt gentagen administration i tilstrækkeligt store doser til behandling af EB, har en række forskere forsøgt at forbedre teknikken. I 1987 løste W. Feichtinger og Kemeter problemet, hvilket gav maksimal effekt med en minimal dosis methotrexat ved anvendelse af lokale injektioner af lægemidlet under kontrol af transvaginal overvågning. Lægemidlet injiceres i lumen af føtalæget efter indledende udsugning af fostervandet. En enkeltdosis er fra 5 til 50 mg og bestemmes af svangerskabsalderen. A. Fujishita et al. For at forbedre terapeutisk virkning af methotrexat blev dets suspension, herunder ultrafluid lipidol med phosphatidylcholin, anvendt. Ifølge forfatterne reducerer brugen af suspensionen incidensen af vedvarende graviditet med 44% sammenlignet med brugen af rent methotrexat.

Praktiske erfaringer og litteraturdata overbeviser os imidlertid om, at ultralydsalpingo-centeser er forbundet med en stor risiko for skade på mesosalpinx-vaskulærnet og æggeleder. Derfor er det i øjeblikket tilrådeligt at udføre laparoskopisk salpingosentese.

Fordele ved laparoskopisk tuboskopi

• Mållig vurdering af tilstanden af det "gravide" livmoderrør.
• Bestemmelse af rørets mest sikre punkteringspunkt.
• Tilvejebringelse af hæmostase ved at injicere hæmostatika i mesosalpinkerne og / eller punktkoagulationen af området med den foreslåede punktering. Organisatoriske og terapeutiske teknologier, der gør det muligt at foretage organbesparende operationer af tubal graviditet.
• Tidlig behandling af patienten i en kvindehøring eller klinik.
• Udførelse af diagnostiske foranstaltninger (β-CGT, ultralyd) og observation ikke mere end 2 dage i kvindehøringen og polyklinikken.
• Tidlig indlæggelse og laparoskopi senest 24 timer efter indlæggelse.
• Døgn-endoskopisk service på et hospital.

[3], [4], [5], [6]

Ser

Kvinder, der har haft en ektopisk graviditet, har behov for regelmæssig opfølgning på deres bopælssted. Patienter med urealiseret reproduktiv funktion er vist med kontrol laparoskopi for at afklare tilstanden af æggelederne efter 3 måneder efter orgelbesparende operationer.

Langsigtede resultater af behandling af ektopisk (ektopisk) graviditet kan ikke anses for at være sikre. I 25-50 % af tilfældene forbliver kvinder ufrugtbare, i 5-30 % - har en gentagen tubal graviditet. Denne variation afhænger af de statistiske kendetegn ved den kliniske forløb af graviditet uden for livmoderen (plodovmestilnscha ødelæggende arten og graden af blodtab) på mængden og kunsten at kirurgisk behandling, fuldstændighed og varigheden af rehabilitering i den postoperative periode. Det mest gunstige resultat er tilvejebragt af organbevarende operationer, udført ved brug af mikrokirurgiske teknikker inden overtrædelsen af tubal graviditet.

I den postoperative periode planlægges en individuel behandlingsplan for hver patient, herunder et sæt foranstaltninger, der virker i tre retninger:

1. generel effekt på kroppen ved udnævnelse af midler, der øger uspecifikke beskyttelsesstyrker, stimulerer hæmopoiesis, forbedrer anabole processer;
2. gennemfører et kursus af fysioterapi
3. gennemfører et forløb af hydrotubationer.

Lægemidler er ordineret fra den første dag i den postoperative periode, fysioterapi og hydroturbation - fra 4. Til 5. Dag (umiddelbart efter ophør af blodig udledning fra kønsorganerne). Gentagne kurser med rehabiliteringsbehandling bør fortrinsvis udføres på 3, 6, 12 måneder efter operationen. Hele denne tid skal kvinden være beskyttet mod graviditet.

Rehabiliteringsforanstaltninger vises til dem, der er syge. Hvor begge rør fjernes, og der er ingen tvivl om at genoprette frugtbarheden. Det er kendt, at en sådan kvote af kvinder ofte har ikke-neuroendokrine ændringer, ovarie dysfunktion og vegetovaskulære ændringer. En sådan patient viser brugen af sedativer, vitaminer, regulerende fysioterapi og hormonelle lægemidler.