Insulinokomatøs terapi

Insulinbehandling er det generelle navn på insulinbaserede terapier; i psykiatrien - en metode til behandling af psykisk syge patienter med store doser insulin, der forårsager coma eller subkomat tilstand, kaldet insulin-chok eller insulin-medieret behandling (IT).

[1], [2], [3], [4]

Indikationer for insulin-co-terapi

I moderne forhold de typiske og mest almindelige indikationer for det - en akut episode af skizofreni med en overvægt af hallucinatoriske-paranoid symptomer og kort varighed af processen. Jo tættere begyndelsen af sygdomsbegyndelsen, desto større er chancen for succes. Hvis sygdommen har en lang kronisk karakter, bruges det sjældent, hovedsageligt i et paroxysmalt forløb af processen. Intensiteten insulin chokterapi anvendes til behandling af skizofreni med tilbagevendende psykopatologiske syndromer (især syndrom Kandinsky Clerambault) og skizoaffektive psykoser med signifikant resistens. Subkomatiske og hypoglykæmiske doser af insulin kan ordineres for ufrivillige psykoser, langvarige reaktive tilstande, MDP. En særlig sag, når der praktisk talt ikke er noget alternativ til IT, er akut skizofren psykose med fuldstændig intolerance overfor psykofarmoterapi. Indikationer for tvungen IT adskiller sig ikke fra indikationerne for standard IT. Insulin-comatose-behandling øger varigheden af remission og forbedrer deres kvalitet.

Fremstilling af

Ledning af insulinmedieret behandling kræver obligatorisk registrering af patientens informerede samtykke (undtagen i hastende tilfælde). For uarbejdsdygtige eller mindreårige patienter gives samtykke fra deres juridiske repræsentant. Før IT-forløb i den medicinske historie er konklusionen af den kliniske og sagkyndige kommission lavet.

For at udføre IT har du brug for et separat værelse, der er udstyret med de nødvendige værktøjer og et sæt medicin, en sygeplejerske uddannet i denne teknik og en paramedic. Insulin-comatose terapi er en typisk psyko-reanimation teknik. Det bedste sted for det er enheden af psyko-reanimation.

Før patienten udfører IT skal patienten foretage en undersøgelse: en generel blod- og urintest, en biokemisk blodprøve med obligatorisk bestemmelse af sukkerniveau og undersøgelse af sukkerkurven, lungradiografi, elektrokardiografi. For at løse spørgsmålet om optagelse til IT udpege en høring terapeut. Ifølge individuelle indikationer kan du også tildele andre undersøgelser. Efter aftensmad på dagen for IT skal patienten ikke spise noget. Sessionen udføres om morgenen på tom mave. For perioden af sessionen er patienten fikset i liggende stilling. Før sessionen tilbydes patienten at tømme blæren. Derefter klædes (for adgang til venerne, muligheden for en fuldstændig fysisk undersøgelse) og husly. Lændene skal være sikkert fastgjort (i tilfælde af hypoglykæmi).

Metoder til insulinbehandlingsterapi

Der findes flere metoder til insulinbehandling. Zakel's metode er klassisk. Det bruges indtil nu. I de første dage vælges en komadosis, som administreres i de følgende dage. I koma er patienterne holdt fra et par minutter til 1-2 timer. Insulin koma er stoppet ved intravenøs injektion af 20-40 ml 40% glucoseopløsning. Patienten genvinder hurtigt bevidstheden, begynder at besvare spørgsmål. Behandlingsforløbet kan bestå af et andet antal sessioner: fra 8 til 35 og mere. Antallet af deltagere i behandlingsforløbet er individuelt afhængigt af tolerancen af terapi og tilstandens dynamik.

Der var også en sub-shock og en sømløs metode, langvarig og langvarig-com metoder, en metode til gentagne chok og intravenøs insulin administration. Det blev først anvendt som en monoterapi, og med fremkomsten af nye metoder begyndte at blive anvendt i kombination med psykotrope lægemidler, elektrokonvulsiv terapi og andre former for behandling.

Den naturlige udvikling af IT-teori og praksis blev det stadium, der blev foreslået af det videnskabelige forskningsinstitut for psykiatri i RSFSR's sundhedsministerium i 1980'erne. Moderne modifikation af IT-tvunget insulin-comatose-terapi. Denne metode er udviklet på baggrund af særlige undersøgelser af traditionel it og dynamikken i udvikling af koma. Moskvas regionale center for psyko-reanimation, omhyggeligt "skærpet" metoden, omfattede temaet for tvunget IT i træningsprogrammet af psyko-reanimatologer.

Vigtigste forskelle og fordele forstærket fra standard IT:

• indførelsen af insulin intravenøst til en strengt foreskrevet hastighed, som har sine egne egenskaber for påvirkning på kroppen, bortset fra subkutan eller intravenøs væskeadministration
• hurtig opnåelse af com på grund af tvungen udtømning af depotet af glycogen, i forbindelse med hvilket der er en signifikant reduktion i løbetidets løbetid
• et regelmæssigt fald i insulindosis i løbet af kurset, i stedet for at øge det med standard IT;
• Den terapeutiske virkning kan manifesteres lige før udviklingen af koma;
• mere perfekt kontrol af patientens tilstand og ledelse i løbet af sessionen og derved reducere antallet af komplikationer.

Når det er tvunget, er det vigtigt at opfylde kravene til insulinets kvalitet og renhed på grund af den øgede sandsynlighed for udvikling af flebitis og allergier. For enhver type insulinbehandling er kun kortvirkende insulin egnet, og brugen af længerevarende insulin er kategorisk uacceptabelt.

For den første session tvunget IT metode er blevet foreslået af forfatterne empirisk fastsatte hastighed insulin 1,5 IU / min, ved standard startdosis på 300 IU forårsager varigheden session og 3,5 timer. Ifølge AI Nelson (2004), forekommer sessioner noget blødere ved fastsættelsen af insulin administration er 1,25 IU / min og en indledende dosis på 300 IE enhed indgives indenfor 4 timer. Empirisk vedtaget opretholde hastigheden for indførelsen af insulin, således at, i et minut i en patients blod kom 1 / 240 del af den planlagte dosis til denne session. Dette giver en passende reduktion af blodsukkeret.

Hele behandlingsforløbet kan opdeles i tre faser.

1. Glykogenudtømmelsestrinnet (som regel 1-3-sessionen), hvor den administrerede insulindosis er konstant og er 300 IE, og dybden af hypoglykæmi før standard-sessionen øges.
2. Trinet med nedsættelse af insulindoser (normalt 4-6. Session), når koma forekommer før indførelsen af den fulde beregnede dosis af lægemidlet.
3. Scenen af "comatose plateau" (som regel fra den 7. Session til slutningen af kurset), når den comatose dosis er stabil eller dens små udsving er mulig, er den gennemsnitlige komadosis 50 IE.

Håndtering af hypoglykæmi

Fra den første session hypoglykæmi forankret i sin helhed (selv om under en session der var ingen tegn på hypoglykæmi) ved at indføre 200 ml 40% glucoseopløsning, intravenøst drop så hurtigt som muligt. Umiddelbart efter genopretning af bevidstheden gives 200 ml varm sukker sirup (baseret på 100 g sukker pr. 200 ml vand) oralt. Hvis den første session ikke udfører fuldvanskelig cupping, kan der gentages hypoglykæmisk koma. Ved behandling af hypoglykæmi bør man starte 3 minutter efter patientens ophold i koma. Længere comatose forhold, som tidligere anbefales, bidrager til udviklingen af dvælende koma og forbedrer ikke effektiviteten af behandlingen.

Sessions insulinokomatoznoy terapi bør udføres dagligt uden pauser i weekenden. Arbejdsorganisationen sørger for konstant tilgængelighed af kvalificeret personale og alle andre betingelser for at gennemføre daglige møder.

[5], [6], [7]

Varigheden af insulinbehandlingens løbetid

Omtrentligt antal comatose sessioner er 20, men individuelle udsving i behandlingsforløbet (5-30) er mulige. Grundlaget for kursets afslutning er den vedvarende eliminering af psykopatologiske symptomer. I løbet af behandlingen er en kvalificeret vurdering af patientens mentale status nødvendig.

Under IT og øget risiko for smitsomme sygdomme, hvorfor det er nødvendigt at behandle i et tørt varmt rum i tide at ændre vådt tøj patient dagligt for at inspicere det for forekomst af inflammatoriske sygdomme, mindst to gange om dagen for at holde termometeret.

Før IT-uddannelsen er det nødvendigt at få den udtalelse fra patientens kliniske og sagkyndige kommission og informeret samtykke. En vigtig foranstaltning er den omhyggelige dokumentation af hver session, hvilket øger patientens sikkerhed og beskytter personalet mod beskyldninger af forkerte handlinger.

Sektionerne i listen over insulinbelægningsterapi:

• Efternavn, patientens navn og patronym, legemsvægt, alder, sygehusets enhed, læge
• overvågning af sessioner - hver halve time bemærkede hæmodynamik, bevidsthedsstatus, somatiske tegn på hypoglykæmi, samt komplikationer og løbende medicinske foranstaltninger;
• den foreskrevne og administrerede dosis insulin, administrationshastigheden
• en metode til at standse hypoglykæmi med angivelse af doserne af kulhydrater
• præmedicinering;
• blodsukker og andre indikatorer;
• underskrift af læge og sygeplejerske

Lægen ved afslutningen af hver session udpeger insulindosis i den næste session i "IT-arket" og introducerer yderligere instruktioner til at holde sessionen. I slutningen af kurset indsættes "IT-arket" i den medicinske historie.

[8], [9], [10], [11], [12]

Faktorer der påvirker effektiviteten

I visse tilfælde giver det det bedste i kvalitet og langt mere vedholdende virkning end behandling med psykotrope lægemidler. Det vides at effekten af IT er meget højere end frekvensen af spontane remissioner. I tilfælde med en sygdomsvarighed på op til seks måneder er effektiviteten af IT 4 gange højere end frekvensen af spontane remissioner med en recept på 0,5-1 år - 2 gange. I de sene stadier af behandlingen er forskellene mindre signifikante. Virkningen af IT i skizofreni afhænger i vid udstrækning af det syndrom, der blev dannet i begyndelsen af behandlingen. De bedste resultater af insulinbehandling opnås med hallucinatoriske paranoide og paranoide (men ikke paranoide) syndromer. Effektiviteten af IT falder med tilstedeværelsen i det kliniske billede af fænomenerne depersonalisering, mental automatisme og pseudo-hallucinationer, apatoabuliske og hebrefrenske syndromer. I starten af Kandinsky-Clerambo-syndromet er sandsynligheden for langvarig eftergivelse efter IT høj, men jo længere dette symptomkompleks holder, jo værre er den terapeutiske prognose. Ved bestemmelsen af indikationerne for IT er der også opmærksom på typen af skizofreni-strømning. Værdien af typen af flow er særlig stor med recept i mere end et år. Den største effekt opnås ved paroxysmal flow og tilbagevendende skizofreni. Jo hurtigere i løbet af IT findes skiftet til det bedre, jo mere gunstige prognosen.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Alternative terapier

Med fremkomsten af psykofarmaka psychopharmacotherapy praktisk erstattet insulin chokterapi. Af koma behandling alternativ til elektrochok behandling er IT- og atropinokomatoznaya terapi. I de seneste år, er meget udbredt ikke-farmakologiske metoder, der anvendes i forbindelse med bevidstløs til behandling af patienter med behandlingsresistente til psykofarmaka. Disse metoder omfatter hemosorption, plasmaferese, UV og laserbestråling af blod, magnetisk terapi, akupunktur, hyperbar oxygenering og tilpasning til periodisk hypoxi, kalorie begrænsning, og andre. Alternative terapier omfatter også transkranial elektromagnetisk stimulation, biofeedback, søvnmangel, lysbehandling, psykoterapi. Differentieret anvendelse af disse metoder giver mulighed for vellykket behandling og for at opnå gode resultater i patienter med endogene psykoser, resistente over for farmakoterapi.

[19], [20], [21], [22], [23]

Kontraindikationer

Skelne mellem midlertidige og permanente kontraindikationer. Nylige opdelt i relative og absolutte. Det skal indeholde en midlertidig kontraindikationer-inflammatoriske og akutte infektionssygdomme, forværring af kroniske infektioner og kroniske inflammatoriske processer samt medicinsk forgiftning. Ved konstant absolutte kontraindikationer omfatter alvorlige sygdomme i det kardiovaskulære og respiratoriske systemer, mavesår, hepatitis, cholecystitis med hyppige eksacerbationer, nefrozonefritah med nedsat nyrefunktion, cancere, alle endokrinopatier, graviditet. K konstante relative kontraindikationer refererer Laster mitral modtagelse kompensation hypertension I-II udstrækning kompenseret lungetuberkulose, nyresygdom i remission. Kontraindikation for it-udviklingen er fattige overfladiske vener, hvilket forringer insulin hypoglykæmi og cupping.

[24], [25], [26], [27]

Mulige komplikationer

I IT-perioden er følgende komplikationer mulige:

• psykomotorisk agitation;
• gentagen hypoglykæmi
• langvarig koma;
• konvulsive trækninger og epileptiforme anfald;
• vegetative lidelser
• årebetændelse.

Psykomotorisk agitation i tvungen IT opstår meget mere sjældent og er langt mindre udtalt end med traditionel it. Oftere opstår eksitering mod soporens baggrund. Det er normalt kortvarigt og kræver ikke særlige procedurer.

Gentagen hypoglykæmi i tvungen IT er mindre almindelig end med traditionel it. Normalt forekommer de i anden halvdel af dagen. Til cupping indgives glucose.

En af de farligste komplikationer er en langvarig koma, som er ekstremt sjælden med tvungen IT. Hvem stoppes ved administration af glukose * under kontrol af blodsukker. I nogle tilfælde er der behov for særlig genoplivning. Yderligere behandling med insulin bør seponeres.

I den hypoglykæmiske tilstand kan konvulsive trækninger af visse muskelgrupper forekomme, som ikke kræver særlig behandling. Ved generalisering af anfald forudsætter yderligere symptomatisk behandling og reducerer den komatose dosis insulin. Epileptiforme anfald kan forekomme. En enkelt pasform vil ikke give op til en kontraindikation til insulinbehandling, men kræver symptomatisk behandling. En række anfald eller udvikling af EC er en alvorlig kontraindikation for it.

Autonome lidelser, der opstår fra hypoglykæmi manifesteret forøget sveden, spytflåd, øget hjertefrekvens, falde eller stigning i blodtrykket, og andre. Disse lidelser ikke berettiger seponering Hvis patientens tilstand forværres, ud over administration af glucoseaflæsninger udpege yderligere lægemiddelterapi.

Phlebitis er relativt sjældne og tjener ikke som kontraindikation for IT. For at behandle denne komplikation anbefales antiinflammatorisk behandling.

Historisk baggrund

Brugen af chokmetoder begyndte med åbningen af den wienske psykiater Manfred Sakel. Så langt tilbage som 1930 bemærkede han, at morfinemisbrugere har et abstinens-lindrende syndrom, hvis hypoglykæmi skyldes administration af insulin og sult. I 1933 undersøgte forskeren virkningen af alvorlige ubevidste tilstande, der forekommer efter administration af insulin på tom mave. Senere anvendte Sakel insulin-co-terapi til behandling af skizofreni.

I 1935 blev hans monografi, som opsummerede de første eksperimenter, udgivet.

Siden da er en triumferende procession af insulin-co-terapi påbegyndt på psykiatriske hospitaler over hele verden. I vores land blev denne metode først brugt i 1936. AE Kronfeld og E.Ya. Sternberg, der i 1939 offentliggjorde instruktionen om insulinchokterapi, en samling af "Metoder og teknikker til aktiv behandling af psykiske sygdomme" redigeret af V.A. Gilyarovsky og P.B. Posvyanskogo og mange andre værker om dette emne. Den hurtige anerkendelse og succes af insulinchocker var forbundet med dets effektivitet.

Kompleksiteten af denne metode er åbenbar selv nu. I de tidlige år af IT, da teknikken endnu ikke var udarbejdet, nåede dødeligheden 7% (ifølge Sakel, 3%). Metoden blev imidlertid mødt sympatisk og hurtigt spredt. Atmosfæren i trediverne bidrog til dette. De uhelbredelige dødsfald i skizofreni blev hovedproblemet ved psykiatrien. En aktiv behandlingsmetode blev ivrigt ventet. Hypoglykæmisk chok inspirerede ikke frygt for dets brutalitet, fordi metoderne til bekæmpelse af det var kendt.

AE Licko (1962, 1970). Forfatter til den første og den bedste monografi om dette emne i Sovjetunionen, baseret på hans egne observationer beskrevet de kliniske manifestationer af insulin-induceret hypoglykæmi på syndromiske princip, undersøgte virkningsmekanismen af insulin på CNS og gav praktiske anbefalinger til, hvordan man insulinoshokovogo behandling af psykoser.

Mekanismen for terapeutisk virkning af insulinchocker i skizofreni og andre psykoser blev meget tydelig. Insulinchok er stadig et empirisk behandlingsmiddel på trods af det store antal teorier, der er foreslået i de sidste årtier. Alle hypoteser kan opdeles i to grupper: en baseret på kliniske observationer af dynamikken i psykopatologimønsteret under behandlingen, andre på de fysiologiske, biokemiske og immunologiske skift, der påvises af insulinchok.

De mest almindelige er to teorier, der beskriver mekanismen for hypoglykæmi. Ifølge den "hepatiske" teori forøger insulin, der virker på hepatocyt, dannelsen af glycogen i det fra glucose, hvilket reducerer udslippet af glucose i leveren i blodet. Ifølge den "muskulære" teori er årsagen til hypoglykæmi, at insulin under påvirkning af muskelceller intensivt indtager glukose fra blodet. Der er en opfattelse af, at begge mekanismer spiller en rolle i udviklingen af hypoglykæmi.

I modsætning til de "perifere" teorier er blevet fremsat teorien om insulin virkning på centralnervesystemet, på grundlag af hvilke dukkede undersøgelser betinget refleks karakter af insulin-induceret hypoglykæmi. I det første tilfælde, der beskriver virkningen af insulin på CNS udvikling mekanismen koma, blev kramper og andre neurologiske fænomener som følge af diabetes vurderet fastende nerveceller. Men denne holdning blev modsagt af mange fakta. Det blev foreslået, at insulin i store doser udøver en toksisk effekt på nerveceller, som er baseret på udviklingen af hjernens vævshypoxi. Hypoksiske og toksiske teorier gav ikke tilstrækkelig forståelse for mekanismen for insulin koma. Undersøgelse af effekten af hydrering og dehydrering på udseendet af insulin anfald og koma, er tilstedeværelsen af en intracellulær ødem af hjerneceller og andre organer førte til hydrering-hypoglykæmiske insulin hypotese nogen, der svarede en række spørgsmål.

Teorier til at forklare mekanismen af terapeutisk virkning af insulin chokterapi for psykose, stadig ikke findes. Den terapeutiske virkning af det forbundet med virkningen på følelsesmæssige sfære, sammenligningstabeller indikatorer for højere nerveaktivitet og autonome system af patienten, en gunstig kombination af beskyttende hæmning og autonom mobilisering, øge immunreaktiviteten af organismen, og andre. Der var fortolkningen af terapeutisk virkning ud fra beskrivelserne i H. Selye på stress og adaptiv syndrom . Var hypoteser til at forklare den terapeutiske virkning er virkningen af chok, og kemiske ændringer i hjernen posleshokovom periode. Mange forfattere støtter hypotesen om "hypoglykæmisk vask af neuroner". Normalt anvendelse af natrium kalnevogo pumpe celle opretholder konstant gradienten af natrium og kalium koncentrationer på begge sider af membranen. Når hypoglykæmi forsvinder energikilde (glucose) til drift af natrium-kalium-pumpen og det ophører med at fungere. Denne hypotese rejser en række spørgsmål og ikke fuldt ud afslører den mekanisme for terapeutisk virkning. Dag tror, at insulin chokterapi, samt andre chokbehandling, har en udifferentieret global antipsykotisk virkning.

Insulin-comatose-behandling af skizofreni og andre psykoser har fået næsten universel anerkendelse. Indikationer for insulin-shock-metoden var alle tilfælde af skizofreni, der endnu ikke var behandlet med insulin. IT anbefales til behandling af psykoser forårsaget af organisk (postentsefalicheskim) CNS, infektiøse langvarige psykoser med hallucinatoriske-paranoid syndrom. Insulin chokterapi blev demonstreret ved involution og alkoholiske paranoia, kronisk alkoholiker hallucinose, svære tilfælde af morfin tilbagetrækning, hallucinatoriske-paranoid form for progressiv lammelse, og andre. Jeg har erfaring med IT-ansøgning i skizofreni hos børn.

På trods af åbenlyse succes havde det aktive modstandere, der fandt denne metode til at være ineffektiv og endog skadelig. I Vesteuropa i 50'erne. Insulin-comatose-terapi blev afsendt til glemsel efter forkert udførte videnskabelige værker, der viste sin ineffektivitet. I vores land fortsætter IT med at blive brugt og betragtes som en af de mest effektive metoder til aktiv biologisk terapi af psykoser.

Med advent og spredning af psykotrope lægemidler er statusen for it-psykoser ændret. I de seneste årtier har denne metode været brugt meget sjældnere. Med mængden af akkumuleret viden og erfaring inden for it-applikationen har Rusland en stor fordel i forhold til andre lande. I dag bruges det sjældent på grund af de høje omkostninger ved insulin, kompleksiteten af behandlingsforløbet og den lange behandlingstid.