Hjerteventil udskiftning

De grundlæggende principper i teknikker og taktik bioprotese implantation ramme svarer til dem ved brug af en mekanisk ventil. Modsætning mekanisk og biologisk protetisk ramme, rammeløse bioklapany (xenotransplantater, allografter, etc.) ikke stive, deformationsfrie resistente strukturer og derfor sådan udskiftning hjerteklap kan ledsages af ændringer i både de geometriske og funktionelle egenskaber. Hvordan og hvordan ændres funktionen af rammeløse bioventiler som følge af implantation? Hvilke faktorer bør overvejes før og under implanteringen af rammeløse hjerteventil udskiftninger for at bevare deres oprindelige funktionelle egenskaber så meget som muligt? Hvilken hjerteventil udskiftning giver det bedste funktionelle udfald? Svarene på disse og andre spørgsmål blev forsøgt i en række eksperimentelle og kliniske undersøgelser.

Sammenligning af de hydrodynamiske karakteristika for protesen Medtronic Freestyle, implanteret i det elastiske silicone "aorta", fandt, at en trykgradient og regurgitant volumen på protesen i høj grad afhænger af størrelsen af protesen og i mindre grad, fra udførelsesformen implantationsteknik. De maksimale åbningsområder af klapperne målt under visualisering af protesen på stativet var store, når prototyper blev modelleret ved anvendelse af "fuld rod" -metoden.

I efterfølgende værker af andre forfattere er den eksperimentelle model til vurdering af virkningen af størrelsen og teknikken til implantation af rammeløse bioprosteser på deres funktionelle egenskaber in vitro blevet forbedret. For at gøre dette blev de rammeløse bioprostetiske implantater implanteret i de oprindelige porcine aorta rødder og derefter også i de aorta svin rødder stabiliseret med glutaraldehyd. Dette ifølge forfatterne simulerede implantering i den menneskelige aortas "unge" og "ældre" rødder.

I disse undersøgelser blev udskiftningen af hjerteventilen ledsaget af et signifikant fald i udvidelsesmulighederne for native "unge" aorta rotaccepterende rødder, i hvilke Toronto SPV rammeløse proteser blev implanteret. De hydrodynamiske parametre var bedre, og de fleksible deformationer af de åbne klapper var mindre, når de blev implanteret med en Toronto SPV protese med en ydre diameter på 1 mm mindre end acceptorens indre diameter. Ifølge forfatterne kan en moderat diskret forskel i implantationen af xenografter øge deres slidstyrke afhængigt af deformationen af ventilen og bøjningsspændingerne. Den hydrodynamiske effektivitet af de "unge" sammensatte aorta rødder var signifikant og signifikant højere end de "ældre". Subkarkonær udskiftning af hjerteventilen af både stabiliserede og native aorta rødder førte til en forringelse af deres oprindelige funktionelle egenskaber.

Undersøgelsen var en sammenlignende analyse af de funktionelle resultater af de eksperimentelle implantater xenotransplantater i allogen aortaroden på nebalzamirovannyh lig af unge og ældre, efterfulgt af vurdering af de anatomiske og funktionelle kendetegn fjernbetjeningen sammensatte aortaroden i bænk forsøg.

Komparativ analyse af resultaterne af to funktionelle grupper sammensatte rødder aorta viste, at de bedste biomekaniske og hydrodynamiske egenskaber blev opnået ved anvendelse af teknikker, såsom subkoronarnaya udskiftning hjerteklap med udskæring af alle tre sinus xenotransplantater. Samtidig med at de ikke-koronare sinus xenografter ofte dannet paraproteznaya "blå mærker" i det væsentlige fordreje geometrien af den sammensatte aortarod og negativt påvirker dets ydeevne og streaming biomekanik flapper. I klinisk praksis sådan dannelse af hæmatomer paraproteznyh lagret i ikke-koronare sinus xenografter ofte fører i den postoperative periode til et højt systolisk trykgradient og gradvis regresses til omfanget af resorption hæmatom. Med signifikant hæmatomstørrelse og dens yderligere organisation kan høje resttrykgradienter fortsætte eller infektion kan forekomme med dannelsen af en paraprosteseabscess.

Undersøgelsen har også vist, at de vigtigste faktorer, der påvirker den funktionelle resultat af en sådan procedure, som en erstatning hjerteklap-xenotransplantater udviklet model er strækbarhed root-acceptor passende valg xenograft størrelse og dens placering i forhold til den fibrøse ring root-acceptor. Især påvirker protesortortroden ikke de indledende funktionelle egenskaber ved den udviklede xenograftmodel. Supraannulyarnaya subkoronarnaya udskiftning hjerteklap modsætning protetisk aortaroden, fører til moderate deformationer periferiske prekomissuralnyh xenograft foldere, og giver ham de bedste streaming egenskaber sammenlignet med implantation i intraannulyarnuyu position.

Betjeningsvalg teknik i tilfælde af en rammeløs bioprotese aor-tal position bestemmes primært af dets design. Adskillige bioproteser (AB-Composite-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard og Shelhigh SuperStentless etc.) implanteres kun i subkoronarnuyu position. Proteser fremstillet i et stykke heterolog aortaroden (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards), kan implanteres i subkoronarnuyu position med udskæring af to eller tre bihuler, samt i form af "insertion rod» (root-integration) med delvis udskæring af koronare sinus xenotransplantater. Endelig kan disse proteser implanteres på teknikken med "fuld rod» (fuld root) De fleste kirurger foretrækker at bruge subkoronarnoy implantationsteknik hjælp hele xenografter

Når aorta proteseimplantation teknik subkoronarnoy ofte opererer tværgående (2/3 af omkredsen af den opadgående aorta noget over sinotubular junction) eller en fremad, mindst en semi eller fuld tværgående aortotomiyu. Efter omhyggelig udskæring af aortaklappen forkalkninger og maksimal fjernelse evalueret visuelt anatomiske ændringer og aortaroden geometri, især placeringen af mundingerne i koronararterierne.

Valg af størrelse rammeløse bioprotesen forbliver debatteret. Typisk Bioprosthesis vælges med en diameter på 1-3 mm større end den maksimale kaliber ret frit føres gennem patientens aorta ring. Undertiden valgt protese med en diameter svarende til diameteren af aorta ring eller sinotubular junction, i nogle tilfælde gennemføres rod genopbygning. Ved lav placering i munden af den højre koronararterie påføres subkoronarnaya udskiftning hjerteklap bioprotese stud ved at placere det i en ikke-koronar sinus højre sinus af patienten, eller udføre protetiske aortaroden. I det første trin i implantationen rammeløse bioprotesen supraannulyarnuyu subkoronarnuyu position proksimal annulus overlejret antal nodale samlinger (tikron 3-0, 2-0 eller 3-0 etibond 4-0 prolene ved kirurgens skøn) i planet ventrikuloaortalnogo forbindelsen forbifarten, i virkeligheden, gennem bunden af annulus fibrosus. I det andet trin de vaskede bioproteser konserveringsmiddel fremstilles i form af hele aortaroden, forberedt til implantation ved udskæring af to eller tre sinus-xenotransplantater. Nogle forfattere anbefaler ikke at udføre på dette stadie excision af bihulerne, så for ikke at forstyrre de rumlige orientering komissurapnyh kolonner i følgende faser af implantation. Rammeløst bioprotese fremstillet med sinus excision, er ikke omfattet af denne procedure. I det tredje trin af den proximale tråd af nogle centrale sømme udført gennem basen xenotransplantater, pas på ikke at beskadige nålen blad. I det fjerde trin xenotransplantater anbragt i patientens aortarod, og garnet skæres og knudrede. For korrekt orientering Commissurer finder foreløbig U-formet understøttende suturer af 3-5 mm over kommissurerne xenotransplantater dem vejledning ydervæg patientens aorta. Den femte fase af operationen kan udføres på forskellige måder, afhængig af bioprotesen model. Hvis en bioprotese model uden sinus eller de blev hugget i den anden fase af implantation, så udførte deres "fit" under mundingen af patientens kranspulsårerne. Det anbefales at holde den oprindelige orientering af de rumlige definition Commissurer og foldere.

Kun efter at sømmen orientering kommissur overskydende udskårne aortavæv xenotransplantater. Distapny twining runde kontinuerlige forseglingslinien (4-0 eller 3-0 prolene) overlejres på den sjette fase af implantation. Tråden føres gennem kanten udskåret xenograft sinus væg og sinus rod acceptor under mundingen af kranspulsårerne. Distapny søm begynder at anvende på det dybeste punkt af de operativt fjernede proksimale sinus xenotransplantater og ender på de øverste tilstødende kommissurerne (undertiden anbefales at starte distal sutur i den modsatte retning - fra toppen af kommissur mezhkoronarnoy). Enderne af hosliggende strenge udlæses til den ydre overflade af aorta og forbundet med hinanden. I nogle tilfælde, før den distale sutur binde garner administreres i fibrinklæber paraproteznoe rum mellem ikke-koronar sinus at undgå dannelse paraproteznoy hæmatom Det kunne være dannet på grund af størrelsen mismatch og ikke-koronar sinus bioprotese patient såvel som inficeret med paraproteznogo abscesdannelse. Den sidste fase af operationen er at lukke snittet aortotomnogo kontinuerlig sutur (4-0 prolene). Hos nogle patienter foretaget plast aorta eller det native autoperikardom ksenoperikardom. Bioprosthesis Kryolit-O'Brien fast én række (4-0 prolene) supraannulyarnuyu kontinuerlig sutur i position.

I dilatationen af den synotubulære krydsning og annuloaortal ectasia anvendes implantationsmetoden til root-integration i en række tilfælde. Denne teknik består i ufuldstændig udskæring af koronar bihuler og bevarelse af sinotubulær krydsning af xenograft med det formål at tilvejebringe sin oprindelige rumlige konfiguration. Den proximale række af nodal suturer er overlejret i henhold til standardskemaet. Patientens kranspulsårer implanteres i xenograftens tilpassede koronar sinushuller. Den øvre kant af xenograften og kanten af aorta-volumenindsnittet syes af en kontinuerlig polypropylensøm med samtidig lukning af aorta.

Udskiftning af hjerteventilen i henhold til "fuld rod" -teknikken udføres meget sjældnere (ved 4-15%) end udskiftning af hjerteventilen i den subkoronære position. For det første udføres fuldstændig tværgående aortotomi lidt over det synotubulære kryds. Derefter skærer munden af begge coronary arteries af patienten sammen med den rådende del af bihulerne, og fjern derefter de berørte ventiler af aortaklappen. Proksimal anastomose pålægges ved hjælp af 28-35 kniplinger (3-0), der er bundet på en strimmel teflon eller indfødt autoperikardium 1 mm bredt for at forsegle leddene. Biotrostens kranspulsårer udskæres. Reimplanter mundingen af venstre kranspulsår med en kontinuerlig kontinuerlig (5-0 cut) sutur i den tilsvarende sinus af bioprostesen. Udfør en distal anastomose mellem xenogrammet og den stigende aorta af patienten med en kontinuerlig sutur (4-0 prolene) af typen "ende-til-ende". I sidste fase genmonteres mundingen af den højre kranspulsårer.

Det skal bemærkes, at tekniske fejl eller unøjagtigheder i rammeløse bioprotesen implantation kan resultere i deres distortsiey tab af mobilitet af en eller flere klapper og dermed - til den tidlige udvikling af strukturelle degeneration og forkalkning. Når implantation er nødvendig for konstant at skylle bioprostesen med saltopløsning for at forhindre tørring og beskadigelse af vævets væv.

Udskiftning hjerteklap rammeløse bioprotese i aorta position udføres hos patienter med hæmodynamisk betydende defekter hovedsagelig over 40 år eller yngre patienter intolerante af antikoagulanter. Udskiftning hjerteklap-xenotransplantater hovedsageligt udføres hos patienter i alderen 60-70 år og ældre. Denne type ventil bioprotese er selektion for ældre patienter og aortaroden med en smal (mindre end 21 mm) eller lav venstre ventrikels uddrivningsfraktion, da ingen ramme i et smalt patients aortaroden giver høj hæmodynamisk virkning. Tunge forkalkning bihuler, aneurisme rod og / eller aorta ascendens anomali placering af munden på kranspulsårerne (nærhed af mundingen af kranspulsårerne til den fibrøse ring af ventilen, eller i modsætning til hinanden, mens bicuspid ventil), tilstedeværelsen blive forkalkninger anulus, signifikant dilatation sinotubular junction betragtes som permanent kontraindikationer for implantation rammeløse bioprotesen i subkoronarnuyu position. Vejen ud af denne situation er erstatningen hjerteklap-xenotransplantater teknik protetiske aortaroden.

Normalt er det i unge raske mennesker, at diameteren af det synotubulære kryds er altid mindre end diameteren af den fibrøse ring. Imidlertid overstiger diameteren af det synotubulære samlingspunkt hos patienter med aortaventil defekter, især i aortastensose, ofte diameteren af den fibrøse ring. I dette tilfælde valgte bioprotese størrelse diameter af sinotubulyarnoogo forbindelse og implanteres teknik "root insert" eller protetisk rod eller udført subkoronarnaya udskiftning hjerteklap med rekonstruktion af sinotubular krydset.

Med en aneurysm af aortas rod udføres en isoleret ventilprothese enten i kombination med den akterende aortas proteser eller en ventilholdig ledning implanteres.

Mens man udpeger absolutte kontraindikationer til brugen af rammeløse bioprosteser, anbefaler nogle forfattere at afholde sig fra deres anvendelse i tilfælde af aktiv infektiv endokarditis. Andre forfattere anvendte ofte bioprosteser Medtronic Freestyle, Toronto SPV med aktiv infektiv endokarditis.

Nogle kirurger anbefaler xenografter implanteret i subkoronarnoe stilling kun ukomplicerede former af en infektiøs proces er begrænset uden for aortaklapflige som muligt syntetisk hud infektion bioprotese.

Mere resistente over for infektion, ifølge nogle forfattere, har rammeløse bioprosteser trimmet med et stabiliseret perikardium. For eksempel blev shelhigh xenografts anvendt, hovedsagelig i nødstilfælde i mangel af den krævede homograft størrelse. Hyppigheden af genfektion af rammeløse Shelhigh bioprosteser og homotransplantater (4%) hos patienter i begge grupper var identisk.

Normalt i postoperativ periode er patienter med en rammeløs bioprostese ordineret warfarin (MHO = 2-2,5) i 1,5-3 måneder. Imidlertid foreskriver mange kirurger med warfarin erfaring med patienter med atrieflimren og en høj risiko for tromboemboliske komplikationer. Individuelle forfattere ordinerer kun aspirin til de patienter, der desuden har gennemgået aortokoronær bypassoperation.

Aortaklappen udskiftning Pulmonal autograft ved metoden ifølge DN Ross (1967) udføres i patienter med endocarditis af aortaklappen, når fødselsdefekter - hovedsagelig i nyfødte og spædbørn. Der er flere modifikationer Ross drift - udskiftning af aortaroden, de cylindriske apparater, Ross-Konn operation osv .. Operation beskrev også Ross II, hvor de pulmonale autotransplantater implanteret i en mitral position. I tilfælde af aorta rot erstatningsteknik skæres den stigende aorta ved tværgående adgang og en revision af aortaklappen. Snittet af lungepulsåren stammen og producere et kryds under udledning af den højre lungepulsåren excision af lungepulsåren rod producere Pas på ikke at beskadige den første septal gren af den venstre koronararterie. Begge koronararterier skæres sammen med stederne fra det omkringliggende væv i bihulerne af Valsalva. Aortaens rod udskæres på niveauet af aorta-ringen langs den nedre kant af aorta bihulernes vægge. Den pulmonale arterie trunk sammen med ventilen er syet med basis af aortic root, og kranspulsårerne reimplanteres i autotraften. Allograft pulmonal arterie syes til åbningen af udgangen af højre ventrikel og til den distale lungekammer.

Rammeløs biologiske (allogene og xenogene) erstatter atrioventrikulære hjerteklapper er blevet udviklet og alligevel begrænset indført i klinisk praksis til i det væsentlige anatomisk og funktionel erstatning af naturlige ventiler i tilfælde af umulighed af ventilen stive operation. Erstatningsklapper atriovetrikulyarnyh af hjerteklapper erstatninger sikrer højt gennemløb og en god obturator funktion samtidig opretholde kontinuitet annulopapillyarnoy ventrikler, hvilket giver en høj funktionelle resultat.

Præstes af mitralventilen med en homograft var en af de første operationer i løbet af udviklingen af valvulær hjerteoperation. Eksperimentelle undersøgelser i dyremodellerne i begyndelsen af 60-tallet på dyrmodeller havde inspirerende resultater, der demonstrerede den hurtige integration af homotransplantater, hvis ventiler og akkorder forblev intakte et år efter implantation. Imidlertid har de første forsøg til mitralklap udskiftning mitral homotransplantat i kliniske situationer blevet forbundet med udviklingen af tidlige ventil nyrefunktion på grund af misforståelse af funktionen af ventilindretningen og på grund af kompleksiteten af fikseringen af de papillære muskler. De fremskridt, der er opnået i løbet af de sidste 20 år ved evaluering af mitralventilen gennem ekkokardiografi, har signifikant øget videnbasen for valvulær patofysiologi. Erfaringerne fra rekonstruktiv kirurgi i mitralventilen tillod kirurger at beherske operationsteknikker på ventilen.

Essensen implantation rammeløse erstatningsprodukter atrieventrikelklapperne reducerer til suturering toppe papillyanyh muskel allo-eller xenotransplantater til papillarmusklerne af patienten og derefter fastsættelse ringen til den fibrøse transplantatrecipient anulus drift består af flere trin. Efter udskæring af syge ventil patientanatomi evaluere sine papillarmuskler producere målepind atrioventrikulær åbning, og afstanden mellem de fibrøse trekanter. Derefter afhente transplantatstørrelse, styret af målingerne, og holder implantatet placeres i en ventrikelhulrum, med hensyn til eksempler derpå papillarmuskler og anulus patient til sammenfald mellem størrelser fibrøse trekanter. Beregn niveauet af sutur af papillarmuskler. Toppen af implantatet er fastgjort til papillarmusklerne U-formede masker på puderne trukket gennem bunden af de papillære muskler.

Efter binding af de U-formede sømme udføres den anden (øverste) række af sømme med kontinuerlige eller enkelt sømme. I første omgang føres sømene, der er foreløbige inden for fibrøse trekanter, gennem de markerede sektioner af graftens fibrøse ring. Efter genoprettelse af hjerteaktivitet er en intraoperativ transesofageal ekkokardiografisk evaluering af graftlukningsfunktionen obligatorisk.

Udskiftning hjerteklap kriokoservirovannyh mitral homografter for Asar et al. (1996). Komplekset mitral apparat udskæres fra patienter, der undergår hjertetransplantation på steder for fastgørelse af papillærmusklerne i væggene i det ventrikulære myocardium og omgivende ring af mitralklappen Denne manipulation udføres på operationsstuen. Kryopræservering udføres i 18 timer, hvorunder homografter i potten væv. Bruges 5% dimethylsulfoxid konserveringsmiddel løsning uden tilsatte antibiotika. Konservering udføres ved gradvis sænkning af temperaturen til -150 ° C. Morfologiske karakteristika papillarmusklerne og chordae fordeling registreres for hver homograft og registreres i ID-kort. De registrerede egenskaber af ventilen højde og anterior mitral indlægsseddel område målt obturator for annuloplastik og afstanden mellem spidsen af papillærmusklen og fibrøse ring af mitralklappen. Papillarmuskler klassificeres efter deres morfologiske træk og klassificeret i 4 typer. Myokardiebeskyttelse udføres ved kold cardioplegi gennem aortaroden adgang til venstre atrium gjort de klassiske parallelle snit gennem interatriale sulcus. Derefter mitralklappen inspiceres for evaluering af den patologiske proces, og den endelige beslutning med hensyn til typen af kirurgi tilstedeværelsen af en isoleret skade, som berører mindst halvdelen af ventilen (ventil forkalkning eller absces), kun en del af implanteret homotransplantat, forudsat at den resterende del af ventilen var normal. På den anden side er tilstedeværelsen af omfattende læsioner med involvering i sygdomsprocessen kun udføres ventil fuldstændig mitralklap homotransplantat. Når implanterer mitral homograft først fjernet sygt ventil væv sammen med de relevante akkorder, er integriteten af papillærmusklerne bevaret omhyggeligt. Holdt mobilisering ved at adskille lagene af muskel, fastgjort til væggen af den venstre ventrikel. Homotransplantat udskiftning hjerteklap begynder med fikseringen af papillarmusklerne. Eksponering af papillarmusklerne af modtageren er tydeligt gennem sin trækkraft til søm-tapede. Hver papillære muskel homotransplantat er fastgjort til spalten mellem det native papillarmuskel og højre ventrikel væg. Hoved papillarmuskel homotransplantat, kommissurstiverne understøtninger, anvendes som et referencepunkt og er placeret i en passende del af den native papillærmuskel. Dette site kan let bestemmes, da den kommissurale akkord uvægerligt stammer fra spidsen af papillærmusklen. Typisk er den papillærmusklen homograft syet side til side til modtagerens papillarmuskel at bo på et lavere niveau. Til tværbinding af de papillære muskler, der anvendes dobbelt række madrassuturer, beskyttet af talrige brudte sømme. Annuloplasticheskoe Carpentier ring syet til den fiberholdige ring af modtageren. Størrelse annuloplasticheskogo ring valgt baseret på størrelsen af den forreste folder homograft målt obturator. Homotransplantat væv flapper derefter syet til Carpentier ring med 5-0 polypropylensuturer bryde. Forskellige dele af ventilen arkiveres i følgende rækkefølge, zadneme-dially commissure, frontklappen, anterolaterale commissure, bagklappen. Der lægges særlig vægt på indretning af kommissur. I områder af den forreste brochure Commissurer og oven sting uden spændinger. I tilfælde af overskydende eller utilstrækkelig væv flaps homotransplantat i forhold til annuloplasticheskomu ring suturlinie korrigeres at opnå en balance på tidspunktet for sy bageste mitral indlægsseddel. Efter implantering homotransplantat resultat estimeres ved infusion af saltvand under tryk i ventriklen (hydraulisk test) Med Asar et al (1996) gennemført en række implantationer kriokoservirovannyh mitral homografter 43 patienter over erhvervet patologi mitralklappen på fremgangsmåden beskrevet med tilfredsstillende resultater på lang sigt fremgangsmåde (efter 14 måneder) .

[1], [2], [3], [4]

Udskiftning af hjerteventil: øjeblikkelige og langsigtede resultater

Nærmeste hospital eller inden for 30 dage efter operationen letalitet isoleret mitral eller aortaklap, herunder koronar bypass med co (CABG), 15-20 år siden, var 10-20%. I de seneste år, den perioperative dødelighed Nye faldt betydeligt til 3-8% og er på grund af tilstedeværelsen af patienter med alvorlig kronisk hjertesvigt og lungesvigt, svær kronisk lungesygdom, multiorgansvigt, diabetes og udvikling af postoperative forskellige komplikationer: blødning, akut purulent infektion, hjerteanfald infarkt, cerebrovaskulære ulykker, og så videre. D. Reduktion dødelighed i det seneste årti på grund af forbedring af kirurgiske teknikker ventil implantation, gør nstvovaniem teknik af cardiopulmonær bypass, myokardiebeskyttelse ved at gennemføre blod antegrad og retrograd cardioplegi bedøvelsesmiddel og genoplivning støtte, samt anvendelse af mere avancerede modeller af kunstige hjerteklapper, bioproteser. Hospital dødelighed er højere i akutte og akutte operationer udført af sundhedsmæssige årsager ved reoperation (gentagelse) og kombinerede kirurgiske procedurer. Det blev bemærket, at de fleste komplikationer og dødsfald forekommer i de første 3-5 år efter operationen, og der opstår stabilisering af overlevelse.

Kriteriet for den implanterede ventils funktionelle effektivitet ved opretholdelse af homeostatisk stabilitet er patientens aktuarelle overlevelsesrate - fraværet af dødelighed fra ventilafhængige komplikationer. I 90% af patienter, der gennemgår mitral eller aortaklap, i vidt omfang elimineres eller reduceres symptomer på kronisk hjertesvigt, så de bevæger sig til den funktionelle I-II klasse (klassifikation NYHA). Kun en lille gruppe patienter forbliver i III eller IV FC, som normalt er forbundet med myokardiums lave kontraktilitet før kirurgi, høj initial lunghypertension og samtidig patologi. Overlevelses- og livskvalitetsindikatorer er bedre hos patienter med kunstige hjerteventiler i aortepositionen end i mitralpositionen. Overlevelsen kan imidlertid blive væsentligt svækket med en stigning i trykgradienten på den kunstige ventil, stigningen i kronisk hjertesvigt og varigheden af postoperativ opfølgning.

En væsentlig indvirkning på tilstanden af homeostase i kroppen, overlevelsesraten og livskvaliteten for opererede patienter har hæmodynamiske parametre af det kunstige hjerteklap Som det kan ses af tabel. 6,2, alle kunstige hjerteklapper har modstand mod blodgennemstrømning, især ved en belastning: kugleventiler har et større trykfald end swing-skive og toskallede afviger mest minimal modstand i klinisk praksis detaljerede undersøgelse hæmodynamiske egenskaber i hjerte kunstige klapper er vanskeligt derfor effektiviteten af ventilerne bedømmes på toppen og det gennemsnitlige trykfald på ventilen, detekteret både i ro og under belastningen af transthoracic og transesophageal opplerehokardiografiey (Doppler ekkokardiografi), hvis værdier har en god korrelation med dem opnået under kateterisering af hjerte hulrum.

Overbelastning tryk og / eller volumen forårsaget af lidelser i aortaklappen, fører til en stigning af tryk i venstre ventrikel og dets kompenserende hypertrofi Svær aortaregurgitation forårsager venstre ventrikel volumeoverbelastning af stigningen i sin slutdiastolisk volumen og udvikling excentrisk hypertrofi af venstre ventrikel. Ved svær aortastenose koncentriske venstre ventrikel myokardiehypertrofi forekommer uden forøgelse af slutdiastolisk volumen indtil den sene fase af processen, således forøgelse af forholdet mellem vægtykkelse og radius af det ventrikulære hulrum. Begge patologiske processer føre til en stigning i venstre ventrikulære masse Positive effekter efter aortaklappen udskiftning er at reducere volumen overbelastning og tryk i venstre ventrikel, hvilket bidrager til remodellering og regression af dets masse i de umiddelbare og langsigtede perioder af observation.

På trods af det faktum, at den kliniske og prognostiske værdi af at reducere massen af venstre ventrikulær myokardium endnu ikke er fuldt ud forstået, er dette koncept almindeligt anvendt som

Et mål for effektiviteten af udskiftning af aortaklappen. Det kan antages, at graden af reduktion i venstre ventrikulære masse at være forbundet med klinisk resultat drift, som, især hos yngre patienter er afgørende for at tilpasse deres fysiske og efterfølgende beskæftigelse i erhverv, der er forbundet med fysisk anstrengelse.

Undersøgelser hos patienter efter aortaklap udskiftning, har vist, at risikoen for hjertekomplikationer var signifikant lavere hos de patienter, der havde en reduktion i venstre ventrikulære masse er nået. I dette tilfælde er størrelsen af de optimale udskiftning hjerteklap proteser på den isolerede aorta stenose, venstre ventrikelmasse faldt betydeligt og en række patienter nåede de normale værdier inden for de første 18 måneder. Regression af ventrikelmassen varer op til 5 år efter operationen. Den situation, hvor utilstrækkelig protese hæmodynamiske karakteristika ikke fører til en væsentlig reduktion i venstre ventrikel masse end bestemmes utilfredsstillende drift resultat, en række forfattere betragtes som proteser Patient overtrædelse.

Nedsat overlevelse af patienterne i de sene postoperative perioder, udover risikofaktorerne er også forbundet med den negative side af bolden kunstig stamme-pander hjerte store størrelse og vægt, øget trykgradient, inertien af låseelementet, hvilket fører til et fald i slagvolumen og stigning i trombotiske hændelser. Men ifølge nogle forfattere, anvendelsen af sfæriske kunstige hjerteklapper er berettiget i mitral stilling til store volumener af den venstre ventrikel, udtrykt forkalkning eller aorta - når diameteren af roden af aorta> 30 mm, på grund af deres holdbarhed mekanisk pålidelighed tilfredsstillende hæmodynamiske egenskaber for over 30 års arbejde i kroppen. Derfor er sfæriske kunstige hjerteventiler for tidlige til at afskrive fra hjerteoperationer.

Med den roterende skive kunstige hjerteklapper Licks-2 og Emiks (Mix), Bjork-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall i aorta position til den 5-25-th år aktuarmæssige overlevelsesraten for patienter med lidt højere end kugleventiler og områder fra 89% til 44%, og i mitral - fra 87% til 42% turn-disc, kunstige hjerteklapper, især Medtromc-Hall, der har den maksimale åbningsvinkel og konkurrerer om hæmodynamisk effektivitet toskallede mekaniske hjerteklapper , er kendt for deres fordele i forhold til bold ler Anami er god hæmokompatibilitet, reducere thrombose kunstige hjerteklapper og tromboemboliske komplikationer, mindre tab af energi og strømningsmodstand, hastighed, lille størrelse og vægt, bedre flow struktur.

Udskiftning af hjerteventilerne på de roterende skiveventiler, sammenlignet med kugleventiler, forbedres morphofunktionelle parametre i hjertet væsentligt. Deres fordel er gavnlig hæmodynamisk og til umiddelbar og sene postoperative periode, især hos patienter med atrieflimren og kongestivt hjertesvigt, og "lav minutvolumen-syndrom" er dobbelt så tilbøjelige end med kugleventiler.

En mærkbar hæmodynamisk fordel blev noteret hos patienter med implantation af toskalske kunstige hjerteventiler Medinzh-2; Karboniks-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS både mitral og i aorta position i forhold roterende disk, og desuden bolden ved trykgradienten over ventilen, det effektive ventil ventilens ydeevne, reducere volumen kamre i hjertet, myokardiemasse og aktuarmæssig overlevelsesgrad og stabilitet af kvalitet resultater fra 93% til 52% til 5-15 år i mitralstilling og fra 96% til 61% i aorta.

I et fælles dokument STS / AATS Society of Thoracic Surgeons USA giver definitioner af specifikke ikke-dødelig ventil-afhængige og ikke-infektiøse komplikationer af infektiøs oprindelse, hvilket fører til et fald i aktuarmæssige overlevelsesrater, livskvalitet og øget handicap. Ikke-smitsomme ventil-afhængige komplikationer omfatter strukturel ventil dysfunktion - enhver ændring af implanterede ventilfunktionen på grund af slitage, beskadigelse, jamming ventilerne eller brud af suturen linje, der fører til stenose eller regurgitation. Ved ikke-strukturelt ventil dysfunktion indbefatter enhver ventil dysfunktion, relateret til hans fiasko: mismatch ventilens størrelse og omkringliggende strukturer, paraklapannaya fistel fører til stenose eller regurgitation.

Aktuarmæssig og indikatorer Lineær strukturel svigt af mekaniske ventiler udgør 90-95% og 0-0,3% patient-år hhv. Lang monitorering af patienter med sfærisk mekanisk MCC ventiler AKCH, Starr-Edwards, og roterende disk Licks-2, Mix, Emiks, Medtronic-Hall og toskallede MedEng-2 Karboniks-1, St. Jude Medical, Carbomedics et al sigt. Viste, at disse ventiler er yderst resistente over for strukturelle brud. En række ikke aktuelt er i brug mekaniske proteser, såsom Bjork-Shiley konveks-konkave, havde skør slaglængdebegrænser og blev udelukket fra klinisk praksis. Modsætning mekaniske ventiler, strukturel degeneration af bioproteser, tværtimod er det den hyppigste ikke-dødelig komplikation ventil-afhængig. Så en lang observation af øjeblikket anvendes wireframe bioproteser anden generation, herunder svin Medtronic Hankock II og perikardiel Carpenter-Edwards, viste, at i aorta position i mere end 90% af bioprotesen betyder strukturelle degeneration ikke udvikle sig inden for 12 år, mens i mitralpositionen forekommer det meget tidligere på grund af mere udprægede systoliske belastninger på protesens ventiler.

Dannelsen af paraplanarfistel på et tidligt eller sent tidspunkt efter operationen kan lettes ved udvikling af protetisk endokarditis eller massiv forkalkning af den fibrøse ring samt tekniske fejl under implantation af ventilen.

Hæmodynamisk signifikant paraklapannye fistel forårsager sædvanligvis hæmolytisk anæmi ildfast, i modsætning til klinisk insignifikant grad kronisk intravaskulær hæmolyse som observeres efter implantering næsten alle mekaniske, især kugle- og drejeligt disk, ventiler.

Teknisk fejl som en for stor afstand mellem sømmene bidrager til dannelse Potez portioner uden tætnende kontakt med den fibrøse ventil ring, der i sidste ende fører til dannelsen af fistler Hvis paraklapannaya fistula hæmodynamisk signifikant og forårsager hæmolyse er ledsaget af anæmi og trænger blodtransfusioner, derefter suturering af fistler eller reprotezirovanie ventil .

Som et resultat, forbedring af kirurgiske teknikker forekomst Parakleten-pannyh fistler nylig faldt og er i linearitet ydeevne, fra 0% til 1,5% af patientår for både mekaniske ventiler og for bioproteser. Nogle Forfatterne bemærkede paraklapannyh fistler vækst efter implantation toskallede mekaniske ventiler, sammenlignet med bioproteser, forudsat at det er relateret til anvendelsen af wrenching og en smallere søm syning manchet.

Trods forbedringer i kirurgisk teknik, postoperativ pleje og profylakse, prostetisk endocarditis stadig et af de uløste problemer med hjertekirurgi og fundet til 3% af komplikationer efter hjerteklap udskiftning. På trods af det faktum, at de materialer, fra hvilke mekaniske kunstige hjerteventiler fremstilles, har trombos resistente egenskaber, kan infektionskilden være suturerne, der fastgør protesen til

Hjertets væv, hvor ikke-bakteriel trombotisk endokardiel

Skade, der kan inficeres under forbigående bakteriæmi. Når protesen er beskadiget i aortapositionen, opstår den ofte utilstrækkelig (67%), og hvis mitralventilprotesen påvirkes, opstår dets obstruktion (71%). Abscesser af den fibrøse ring findes i 55% af tilfælde af protetisk endokarditis. Endocarditis ventil bioprotese er ikke kun ødelæggelsen af de foldere, men også de sy ring bylder, der udvikler oftere i det første år efter operationen end på et senere tidspunkt - 27%)

Afhængig af tidspunktet på udvikling, proteser endocarditis generelt opdelt i tidlige (60 dage efter operationen) og sene (mere end 60 dage). Tidlig protese endocarditis forekommer i 35-37% af tilfældene og er normalt forårsaget af bakteriel infektion af ventilen enten under implantation intraoperativt eller hæmatogen rute for postoperative sår eller venekateter til intravenøse infusioner. Dominerer i denne periode epidermidis og Staphylococcus aureus (28,1-33% og 17-18,8%, henholdsvis), Enterococcus - 6,3% zelenyaschy streptococcus - 3,1%, gramnegative bakterier og svampe-flora. Der er tilfælde af endocarditis viral ætiologi, til trods for at sent protetisk endocarditis (forekomst 60-63%) i de fleste tilfælde forbundet med ikke-kardial septikæmi.

Ifølge D. Horstkotte et al. (1995), oftest sent protetiske endocarditis forekommer som en komplikation efter dentale procedurer (20,3%), urologisk manipulation og urosepsis (13,9%), intensiv terapi ved anvendelse af permanente venøse katetre (7,4%), lungebetændelse, og bronkitis (6,5%), manipulering af luftvejen (5,6%), fibroskopicheskogo undersøgelse af fordøjelseskanalen (4,6%), trauma sårinfektion (4,6%), abdominal kirurgi (3,7%), fødsel ( 0,9%). I nogle tilfælde kan det skyldes nosokomiel infektion med malovirulente patogener, oral epidermal stafylokokker.

Aktuarmæssige og Linear frekvens af forekomst indikatorer prostetisk endocarditis i aorta position udgør 97-85% og 0,6-0,9% patientår henholdsvis lidt højere i aorta position end i mitralklappen. Fem års frihed fra bioprostetisk endokarditis er ifølge de fleste større studier mere end 97%. Risikoen for protetisk endokarditis til mekaniske ventiler er lidt højere end for bioprosteser.

Den protetiske endocarditis rammeløse bioprotesen og allotransplantater er mindre almindeligt, derfor kan disse ventiler være mere nyttigt, når udskiftning af en mekanisk protese under reoperation på den protetiske endocarditis. Intravenøs antibakteriel behandling indgives under kontrol af følsomheden af blodkulturen og bør startes så hurtigt som muligt. Erfaringen har vist, at hvis inficeret malovirulentnymi mikroorganismer (normalt streptokokker), kan de fleste patienter med prostetisk endocarditis behandles konservativt. Men denne terapi, især når der er tale stærkt virulente infektion planter (Staphylococcus, fungal infektion), som skal suppleres ved at indføre antiseptiske midler og holdes immunstatus korrektion protese endocarditis kræver ofte presserende og undertiden en nøddrift.

Den farligste komplikation af en fjern opfølgning af patienter, som gennemgik reimplantation kunstig hjerteklap er dens sandsynlighed for reinfektion reinfektion protese efter gentagen operation afhænger af reaktiviteten og muligheden for en kirurg til helt at udelukke alle foci af infektion under den indledende drift. Resultaterne af behandling af protetisk endokarditis skal forbedres Frekvensen af udvikling af paraplanale infektioner hos patienter med protetisk endokarditis kan nå 40%. Dødelighed med en tidlig protetisk endokarditis er 30-80%, og i slutningen af 20-40%.

Ventilorganerne-afhængige komplikationer anvender kronisk intravaskulær hæmolyse ved direkte mekanisk beskadigelse af blodlegemer arbejder kunstige hjerteklapper, det forvrængede strømning af strukturen af ventilen flow, turbulens, adskilt flow, fortyndingerne, øge den fysiske aktivitet, enhver kronisk infektion, proliferation af pannus, strukturelle degeneration bioprotesen, trombose af en kunstig hjerteklap, et brud på lærredsovertrækket og endothelbeklædningen af sadlen og kunstigt ventil, nyre- og leverinsufficiens al. I sådanne situationer processen med at ændre homeostase tager form af en negativ spiral flow med den hurtige udvikling af irreversible ændringer, der fører til tid-vitiyu syndrom, kronisk dissemineret intravaskulær koagulation og multiorgansvigt, som forårsager trombotiske komplikationer. Udvikling af kroniske intravaskulær hæmolyse påvirke og autoimmune mekanismer, overdreven forekomst af aktive oxygenarter og lipidperoxidation aktivere under hypoxi. Hæmoglobin og jernioner frigjort ved kronisk intravaskulær hæmolyse selv er stærke aktivatorer af lipidperoxidation. Niveau kronisk intravaskulær hæmolyse ændrer ikke på varigheden af implantation af kunstige hjerteklapper med tilfredsstillende funktion det ikke påvirker niveauet af intravaskulær hæmolyse kronisk atrieflimren og graden af kongestiv hjerteinsufficiens. Ved brug af en normalt fungerende moderne mekanisk eller biologisk proteser ramme hæmolyse er sjældne. Kronisk intravaskulær hæmolyse hos patienter med mekaniske hjerteklapprotese forekommer med en frekvens på aktuarmæssig og linearitet ydeevne i 99,7-99,8% og 0,06-0,52% patient-år hhv. Sådan en stor variation af frekvensen af kronisk intravaskulær hæmolyse tillader ikke at vurdere objektivt fordelene af en bestemt konstruktion af kunstig hjerteklap eller bioprotese. Derudover er der i øjeblikket ingen standardiserede præcise biokemiske undersøgelser, der vurderer tilstanden af sværhedsgraden grad af hæmolyse.

Kronisk intravaskulær hæmolyse selv ved klinisk ubetydelige niveauer fører til afbrydelse af blod rheologi, progressive hæmolytiske anæmier, trombotisk og hæmostase forstyrrelse på grund af udstødningen af den ødelagte erytrocytter tromboplastinopodobnogo materiale pigment af leverfunktion, renal hemosiderosis, nyresvigt, jernmangel, fremmer bakteriel endocarditis.

Behandling af kronisk intravaskulær hæmolyse hos patienter med kunstige hjerteventiler udføres individuelt afhængigt af graden af udviklingsdynamik og årsagen. I tilfælde af dekompenseret kronisk intravaskulær hæmolyse vist begrænsning af fysisk aktivitet, opretholdelse erythropoiese og påfyldning jerntab (jernpræparater, folinsyre, etc.); at stabilisere membraner Erith-ROCIT udpege tocopherol, steroidhormoner i patienter med autoimmune reagerer positivt, med svær anæmi - blodtransfusion erythropoietin under kontrol af hæmoglobin, haptoglobin, LDH.

Trombose og tromboembolisme ventiler er de mest almindelige ventil-afhængig postoperative komplikationer hos patienter med mekanisk og biologisk protetisk mitralklap, hvilket resulterer i forringelse af livskvaliteten og handicap. Oftest forekommer de hos patienter med mekaniske ventiler. Over 50% af patienter efter mitralklap med kronisk atrieflimren og andre risikofaktorer (fraktion lav udstødning, thromboembolisk komplikationer historie, den store størrelse af den venstre atrial thrombus i sin hulhed et al.) Udsat tromboemboliske komplikationer trods tilstrækkelig antikoagulation og også øget risiko for trombose i mekaniske ventiler tilfælde ændringer i antikoagulerende protokol. Tromboembolisme relativt sjældne hos patienter efter mitralklap med et lille volumen af den venstre atrium, og normal sinusrytme minutvolumen. Desuden kan patienter med ældre typer af valveprotese, der modtager mere intensiv antikoagulationsbehandling udvikle alvorlig blødning hypocoagulation.

Blandt de mange ætiologiske risikofaktorer for trombotiske hændelser identificere kerne: utilstrækkelig antikoagulationsaktivitet af reumatiske proces og endocarditis, især protetisk endocarditis med store vegetations; aftagende og stase af blodstrøm forbundet med en lav minutvolumen af blodcirkulationen, hypovolæmi, atrieflimren, en krænkelse af myocardial kontraktilitet. Forbrug koagulopati og dissemineret intravaskulær koagulation-syndrom, kan pulmonal hypertension føre til en stigning i fibrinogen, en ubalance af thromboxan og prostacyclin, endotelin-1, endoteldysfunktion og bidrage til thrombose. Desuden fistler og paraklapannye opstød i en kunstig hjerteklap, føre til yderligere forvridning af strømningen struktur med udviklingen af forhøjede adskilte strømme, shear, turbulens, kavitation, forårsager endothelial dysfunktion, kronisk intravaskulær hæmolyse og thrombe.

Sjældne og yderst farlig komplikation er thrombose af proteseklappen, er risikoen for ikke overstiger 0,2% patientår, det er mere almindeligt hos patienter med mekaniske ventiler. Frekvens og aktuarmæssige kolineære indikatorer trombose mekaniske hjerteklapprotese varierer fra 97% til 100% og fra 0% til 1,1% af patient-år og i mitral position, disse er højere end i aorta. Sådanne betydelige variationer af thrombose kunstige hjerteklapper og tromboemboliske komplikationer kan forklares med forskellige underliggende risikofaktorer og niveauet for antikoagulation hos patienter. Ifølge de opsummerede data i et multicenter randomiseret forsøg med udenlandske hjertekirurgi centre, alle de tilfælde af thrombose Carbomedics kunstige klapper rapporteret hos patienter med nedsat funktion antikoagulation under det anbefalede niveau for MHO (INR) (2,5-3,5) og prothrombintid (1,5) hos nogle patienter blev antikoagulant terapi afbrudt. I denne henseende den aktuarmæssige rate ventil trombose hos patienter med protetiske hjerteklapper Carbomedics var 5th år 97%, lineær - 0,64% patientår mitral position, og i aorta position - trombose, er blevet bemærket kardiale protetiske ventiler. For 4000 implantationer af kunstige hjerteventiler var Lix-2 og Emix-trombose 1%.