Epidural anæstesi

Epidural anæstesi slukker for alle former for funktionel nerveaktivitet: motorisk, sensorisk og vegetativ. I modsætning hertil spinal, hvorved en lokalbedøvende opløsning blandes og fortyndes cerebrospinalvæske, med epidural anæstesi OH spredning epidurale rum, en del af det forlader rygmarvskanalen gennem intervertebrale huller, hvilket gør fordelingen af epidural anæstesi er ikke altid forudsigelig.

En opløsning af lokalbedøvelse injiceret i det epidurale rum spredes op og ned i rygsøjlen, hvilket spærrer rygsmerterne fra rygmarven til de tilsvarende intervertebrale foramen. Anatomi

Lokalisering af det epidurale rum kan være på et hvilket som helst niveau, idet man starter fra intervertebrale rum C3-C4 op til sakralslidsen S4-S5. Da rygmarven slutter ved niveauet af L1-L2, udføres ofte punkteringen af det epidurale rum i den nedre lumbal region. Hestens hale rødder ned i det epidurale rum under slutningen af dural sac S1-S2. Således kan lændeadgangen sikre blokaden af alle sakrale segmenter, mens lokalbedøvelsesopløsningen er i stand til at nå de højere brystsegmenter.

Spinal nerver inderverer visse dermatomer i menneskekroppen og forskellige niveauer af sensorisk epidural anæstesi er nødvendige for forskellige kirurgiske indgreb. Desuden har det autonome nervesystem en signifikant virkning på blokadeens fysiologiske virkninger og kvaliteten af anæstesi. Sympatiske præganglioniske nervefibre afviger fra 14 spinal-segmenter fra Th1-L2, mens de sakrale parasympatiske nerver er S2-S4.

Udstyr til epidural anæstesi omfatter:

• kit til antiseptisk hudbehandling;
• et sæt sterile bleer og servietter;
• Tuohy nål diameter 16-18 Gauge, store indtagelse diameter opløsninger af ampuller, lille diameter til huden anæstesi, til stor diameter punktere huden på injektionsnålen at udføre en procedure, såsom en epidural;
• En sprøjte med et godt jordet stempel og med et blødt slag
• et epiduralt kateter og et bakteriefilter.

Epidural anæstesi udføres kun, hvis alt nødvendigt udstyr er til rådighed til generel anæstesi og kardiopulmonal genoplivning. Personale involveret i epiduralanæstesi bør være klar til diagnose og hjælp i tilfælde af en systemisk toksisk reaktion eller total CA.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patientens stilling

To patientpositioner anvendes:

1. Placering på siden med reducerede knæ og maksimal bøjning af rygsøjlen.
2. Siddepositionen, der læner sig fremad.

Vartegn

Epidural anæstesi i lumbalområdet udføres i de intervertebrale rum L2-L3, L3-L4. Landmærker omfatter: vertebra prominens - ragende torntappen af den syvende halshvirvel (C7), vridning af bladet (Th 3), det nedre blad vinkel (Th 7) og en linie, der forbinder hoftebensranden (L4), bageste øvre iliacrygsøjle (S2 ).

Hvordan udføres epiduralbedøvelse?

Ved anvendelse af en tynd nål udføres anæstesi i huden og subkutant væv på stedet for den påtænkte administration. Det epidurale rums fiktion er afhængigt af driftsområdet.

Ved hjælp af en skarp nål med stor diameter, laves et hul i huden for at lette dets hold. Ved fastholdelse af huden over de spinøse processer mellem frihåndens indeks og midterfingre, indføres nålen strengt langs midterlinjen midt i det mellemverteale rum vinkelret på overfladen af huden. Du kan ikke lade huden flytte, ellers kan den bevæge sig for langt til siden. Nålen styres gennem det supraspinøse og interstitielle ledbånd, indtil den elastiske modstand af det gule ligament er følt. Derefter udvindes dornen fra den. Hvis der anvendes lændeadgang, er afstanden fra hudoverfladen til det gule ledbånd normalt omkring 4 cm (inden for 3,5-6 cm). På dette område har den gule flok langs midterlinjen en tykkelse på 5-6 mm.

Det er nødvendigt at nøjagtigt kontrollere nålens fremgang for ikke at stikke dura mater ved et uheld. Hvis epiduralbedøvelse udføres på brystniveauet, er styringen af dens bevægelse endnu vigtigere, da der er fare for at skade rygmarven.

Identifikation af det epidurale rum

Metoden for tab af modstand er den mest anvendte metode. Det er baseret på det faktum, at når nålen er inde i ligamentet, så er der en betydelig modstand mod indføring af væske. Denne modstand falder kraftigt, så snart den passerer gennem det gule ledbånd og dets spids når det epidurale rum. For at identificere tabet af resistens over for nålen skal der fastgøres en 5 ml sprøjte med et grundstempel med 2-3 ml fysiologisk saltvand og luftboble (ca. 0,2-0,3 ml). Det sværeste at mestre teknikken med en sådan procedure som epidural anæstesi er at kontrollere nålens bevægelse. Det er vigtigt at vælge en behagelig håndposition. En af de mulige valgmuligheder: nålens pavillon fastholdes mellem tommelfingeren og indeksrullen, mens fingerens bageste overflade trykker kraftigt mod patientens bagside, hvilket skaber et stop, der forhindrer utilsigtet forskydning. Mens det langsomt bevæger sig i retning af det epidurale rum, skaber tommelfingeren på den anden side et konstant moderat tryk, der komprimerer luftboblen. Mens nålen er i tykkelsen af ledbåndene, mærkes elastisk kompression af den komprimerede gas under stempelet. Når nålen passerer ind i det epidurale rum, begynder opløsningen at strømme der næsten uden modstand, der opstår en følelse af svigt under stempelet. Fluidstrømmen flytter dura materen fra nålens spids. Hvis modstanden er for stor fremføring af nålen på grund af tætheden af ledbånd kan teknikken anvende et trin, når nålen bevæger begge hænder til den mindste afstand, og efter hver indføring af en millimeter målt fluidmodstand.

Den hængende dråbe metode er baseret på det faktum, at trykket i det epidurale rum er under atmosfærisk tryk. Mens nålen er i tykkelsen af det gule ledbånd, suspenderes en dråbe fysiologisk opløsning fra dens ydre åbning. Når nålen indsættes i det epidurale rum, suges dråben ind i nålen, hvilket angiver nålens korrekte position. Tilstedeværelsen af negativt tryk i det forklares af det faktum, at når nålen kommer ind der, skubber dens punkt dura materen fra den bageste overflade af rygkanalen. Dette letter absorptionen af en dråbe væske suspenderet fra den ydre ende af nålen. Ved punktering på brystniveauet kan et negativt tryk inde i brystet, der transmitteres gennem venøs plexus, spille en rolle. Fordelen ved denne metode er at nålen kan holdes med begge hænder. Efter at have nået det epidurale rum bekræftes nålens korrekte position ved manglende modstand, når der indføres en opløsning eller luft.

Udfører kateteret

Uanset identifikationsmetoden, hvis kateterisering er planlagt, for at lette kateterets adfærd, kan du fremme nålen med 2-3 mm. For at reducere risikoen for indsættelse af et kateter i karrets lumen, kan en lille mængde saltvand eller luft indføres i det epidurale rum forud for dets placering. Kateteret indsættes gennem nålens hulrum. På tidspunktet for dens udgang gennem dens spids bestemmes stigningen i modstanden. Dette svarer sædvanligvis til en afstand på ca. 10 cm. Nålklaringen kan orienteres kranalt eller kaudalt afhængigt af kateterets indføringsretning. Du bør ikke bruge det for langt. Generelt for analgesi kirurgiske procedurer anbefales at indføre et kateter i et rum i en dybde på 2-3 cm, når den holdes forlænget epidural anæstesi og analgesi levering - 4-6 cm for at sikre fiksering af kateteret, når patienten bevæger sig. Hvis kateteret er indsat for dybt, er dets forskydning i det laterale eller forreste rum muligt, hvilket vil medføre, at epiduralbedøvelsen mister sin effektivitet. Efter indsættelse af kateteret fjernes nålen forsigtigt, da kateteret forsigtigt fremdrives. Efter at nålen er fjernet, er kateteret forbundet til bakteriefilteret og sprøjtefastgørelsessystemet, fastgjort til huden med et klæbende plaster.

[6], [7], [8], [9]

Epidural anæstesi: Dosisprøve

Før indførelse af en beregnet dosis af lokalbedøvelse med epiduralanæstesi indgives en lille dosisprøve for at forhindre mulig intratekal eller intravaskulær stilling af nålen eller kateteret. Dens værdi skal være sådan, at det garanterer påvisning af effekten, når introduktionen er ukorrekt. Normalt anvendes 4-5 ml af en lokalbedøvelsesopløsning med 0,1 ml af en 1: 1000 fortynding af adrenalin, som administreres. Derefter udføres omhyggelig overvågning i 5 minutter. Pulsen og blodtrykket overvåges før og efter indgift. Husk, at den negative virkning efter administration af testdosen ikke fuldt ud kan garantere den korrekte position af kateteret, så i hvert fald nødvendigt at observere alle sikkerhedsforanstaltninger, når indgivet som en primær dosis og gentagen indgivelse af bedøvelsesmidlet.

[10], [11], [12], [13], [14]

Epidural anæstesi: hoveddosis

Tilføjelse af nogle lægemidler til en lokalbedøvelsesløsning bruges til at øge varigheden og effektiviteten af epiduralanæstesi eller for at fremskynde dens udvikling. Adrenalin anvendes oftest ved en fortynding på 1: 200.000. Med det kan du øge varigheden af epiduralanæstesi, når du anvender anæstetika med kort og mellemlang virkningstid. Fenylephrin bruges sammen med epiduralanæstesi meget sjældnere end med spinalanæstesi, måske fordi den signifikant reducerer topkoncentrationen af anæstetika i blodplasmaet sammenlignet med adrenalin.

[15], [16], [17], [18]

Epidural anæstesi: komplikationer, metoder til forebyggelse og behandling

[19], [20], [21], [22], [23]

Forkert placering af kateter eller nål med epidural anæstesi

Et objektivt tegn på denne situation er fraværet af en blokade i 15-20 minutter efter administrationen af anæstetika. Den mest sandsynlige position af kateteret er i tykkelsen af den sacrospinale muskel, sideværts med hensyn til rygkanalen.

Punktering af dura mater under epidural anæstesi

Ofte opstår i en mordant ukontrolleret nåledråbe efter at have passeret en gul ligament. Diagnostiseres med isolering af cerebrospinalvæske efter fjernelse af dornnålen. Den cerebrospinalvæske skal differentieres med opløsningen administreret under identifikation af det epidurale rum. Det skelnes ved temperatur, tilstedeværelsen af glucose, som regel stiger mængden af udskilt cerebrospinalvæske gennem en nål med stor diameter ikke nogen tvivl om dens natur. En af konsekvenserne af en punktering af dura mater kan være post-punktering hovedpine.

Intravaskulær kateterindsættelse

Intravaskulær position af nålen kan let differentieres efter blodstrømmen. I denne situation skal nålen fjernes og forsøges igen i det samme eller tilstødende intervertebrale rum. Kateterets intravaskulære position er meget vanskeligere at diagnosticere. Der er altid faren for at kateterets spids, der bevæger sig, kan trænge ind i karrets lumen. Under alle omstændigheder skal du sørge for, at dette ikke er tilfældet, inden du indfører hoveddosis af lokalbedøvelse. Til en vis grad kan aspirationstesten hjælpe, men det er ikke pålideligt nok, for når der dannes et vakuum, kan kateterets lumen presses mod væggen, hvilket blokerer blodets bevægelse. En passiv strømningstest er mulig, når kateteret falder under punkteringsstedet. I tilfælde af udseende af blod skal det fjernes, og forsøget med kateterisering skal gentages. For at diagnosticere kateterets intravaskulære position anvendes en dosisprøve med tilsætning af epinephrin som beskrevet ovenfor.

Hypotension i epidural anæstesi

Epidural anæstesi forårsager et fald i perifer vaskulær resistens på grund af vasodilation. Da kapaciteten af den venøse seng også øges signifikant, vil enhver grund til et fald i venøs tilbagevenden (dvs. Forhøjet position af komprimeringen af den inferiora vena cava) føre til et fald i hjerteudgangen. Hypotension kan være et resultat af hypovolemi eller kompression af den ringere vena cava. I begge tilfælde vil der kræves en vis grad af vasopressor støtte til normalisering af blodtrykket. Et pludseligt fald i trykket hos en patient, der er bevidst, på baggrund af epiduralanæstesi, kan være et resultat af vasovagale reflekser. Denne tilstand ledsages af lomme, bradykardi, kvalme, opkastning og hyperhidrose, indtil bevidsthedstab og forbigående stop af hjerteaktivitet. Hvis årsagen til hypotension kan relateres til positionen eller okklusionen af den ringere vena cava, skal du straks sænke bordets hovedende (seng) og i tilfælde af komprimering af den ringere vena cava skal du slå på siden. Da hypotension er oftest vasodilation, er det nødvendigt at bruge vasopressorer. De handler hurtigt og effektivt. Gravide kvinder er ofte bange for de negative virkninger af vasopressorer på blodets blodplade, men resultatet af hypotension kan være langt mere farligt. Infusionsbelastning anvendes, hvis der er mistanke om hypovolemi. Ellers bør det ikke betragtes som et terapeutisk værktøj til den første linje.

Epidural anæstesi kan ledsages af fremkomsten af en systemisk toksisk reaktion, som først og fremmest er forbundet med lejlighedsvis indføring af lægemidlet i venen. For at forhindre denne komplikation bør den første dosis af en lokalbedøvelse altid føres af en dosisprøve. En forudsætning for udførelse af epidural anæstesi - muligheden for oxygen inhalation og mekanisk ventilation, tilstedeværelsen af alle nødvendige for akut intubation (laryngoskop, rør, muskelafslappende midler), lægemidler til induktion og antikonvulsiva.

Subarachnoidal administration af hoveddosen af lokalbedøvelse kan ske med utilstrækkelig opmærksomhed på adfærd og evaluering af testdosis virkning. Hovedproblemet i denne situation er den rettidige diagnose og behandling af virkninger fra kredsløbs- og åndedrætssystemet. Som med enhver neuraxial blokade, der når et højt niveau, kræver epiduralbedøvelse opretholdelse af blodtryk og puls. Patienten placeres i positionen Trendnerburg for at maksimere venøs tilbagevenden. Intravenøs atropin og efedrin ledelse er sædvanligvis effektiv og give tid til mere kraftfuld infusion af katekolaminer, hvis det er nødvendigt. Desuden ekstra ventilation er nødvendig, og hvis cerebrospinalvæsken indføres ca. 20-25 ml lokalbedøvelse opløsning er vist trakealintubation og kunstig ventilation, eftersom mindst 2 timer kan kræves for at genoprette tilstrækkelig spontan respiration.

Efter indførelsen af høj dosis af lokalbedøvelse i spinalvæsken, udvikler en vedvarende mydriasis, som kan fortolkes som en indikation af skader på centralnervesystemet, men hvis det ikke havde nogen grund, vil størrelsen af eleverne vende tilbage til normal som høj opløsning blok.

Epidural anæstesi er ikke karakteriseret ved udseendet af postpunkthovedpine, de kan forekomme efter perlemorisk punktering af dura materen. Men i betragtning af nålens store størrelse kan denne komplikation blive ret alvorlig og kræver særlige terapeutiske foranstaltninger.

Undertiden epidural anæstesi er ledsaget af en infektion, der kan være resultatet af overtrædelser af aseptiske betingelser, men i de fleste tilfælde årsagen er yderst sjælden bakteriel meningitis eller byld er hæmatogen rute for infektion.