Peritonealdialyse

Peritonealdialyse er en sikker og relativt billig metode til nyreudskiftningsterapi. Det første forsøg på at erstatte nyrefunktion ved anvendelse af denne metode hos en patient med akut nyresvigt blev udført af Ganter i 1923. Abdominale hulrum af naturen selv blev oprettet som et reserveringsorgan for afgiftning. Peritoneum tjener som en semipermeabel dialysemembran, hvis område svarer til overfladearealet af patientens krop, og blodet strømmer til renalblodstrømmen (1200 ml / min). Afklaringen af lavmolekylære stoffer under peritonealdialyse er signifikant lavere end i hæmodialyse. I mellemtiden er peritonealdialysproceduren konstant (døgnet rundt), og derfor kan den samlede clearance være højere end ved intermitterende hæmodialyse.

Generelle egenskaber

Processen med peritonealdialyse fortsætter i overensstemmelse med de samme principper som dialyse gennem en kunstig semi-impermeabel membran med "kunstig nyre" apparatet, peritoneum i dette tilfælde virker som en naturlig membran. Samtidig bestemmer de peratomoniske og fysiologiske træk ved peritoneum en række grundlæggende forskelle i mulighederne for peritonealdialyse fra hæmodialyse:

• Tilstedeværelsen i peritoneum af mesenteriske skibe, der omdirigerer blod fra tarmen til portalsystemet i leveren, øger dialysens effektivitet ved oral forgiftning med hepatotropiske lægemidler.
• Tilstedeværelsen i bughulen af en stor mængde af fedt puljen skaber betingelser for effektive dialyse lipotropnyh giftstoffer, hurtigt koncentreret i fedtdepoterne (chlorerede carbonhydrider, etc.), ved direkte vask af dialysevæsken.
• Tilstedeværelsen i visse områder i bughinden såkaldte mandehuller muliggør dialyse ikke kun krystalloide men krupnomolekulyarnyh proteiner, som skaber betingelser for effektiv dialyse, toksiner, hurtigt og fast binder til plasmaproteiner.

Reduktion i blodtryk og den ledsagende acidose fører til en stigning i permillabiliteten af kapillærvæggene, som under disse betingelser tillader at opretholde dialyseprocessen på et tilstrækkeligt niveau.

Målrettede ændringer i de fysisk-kemiske egenskaber af dialysat i øvrigt gør det muligt at øge effektiviteten af peritonealdialyse under hensyntagen lignende funktioner giftstoffer. Alkaliske dialyseopløsninger er mest effektive for forgiftning svagt sure natur lægemidler (barbiturat, salicylat, etc.), syre - for forgiftning giftstoffer med egenskaberne af svage baser (.. Chlorpromazin, etc.), hvorved der kommer ionisering giftige stoffer forhindrer dens genoptagelse af dialysat opløsning i blodet, er neutrale dialyseopløsninger mest egnede til fjernelse af giftstoffer med neutrale egenskaber (FOI, etc.). Muligheden for at anvende lipid peritonealdialyse for forgiftning fedtopløselige lægemidler (dichlorethan) og tilsætning til dialysatet proteinvæske (albumin) kan øge udskillelsen af lægemidler med en udtalt evne til at binde til proteiner (barbiturater korttidsvirkende og m. P.), som afhænger af sorption giftig stof på overfladen af albumin, gør det muligt at opretholde en væsentlig koncentrationsgradient af stoffet mellem blodplasma og dialysat til mætning n overflade af adsorbenten.

Ved akut exogent forgiftning anbefales fraktioneret peritonealdialyse fremgangsmåde, der tillader at opnå en høj intensitet udskillelse af giftige stoffer og på samme tid tilvejebringer en konstant kontrol over volumenet af den indføres og udtrækkes dialysevæske og dens mest fuldstændig kontakt med bughinden. Hertil kommer, med den fraktionerede metode, er sådanne komplikationer af peritonealdialyse som infektion i bughulen, store proteintab og nogle andre mest effektivt forhindret.

Fraktioneret fremgangsmåde består i, at det peritoneale hulrum via laparotomi nizhnesredinnoy særlig fistel syet til den oppustelige manchet, og i en fistel mellem pladerne af perforerede peritoneal kateter indføres, hvorved bevægelsen af dialyseopløsningen i begge retninger. Da mængden af dialysat, som samtidig kan indføres i bughulen, er afgrænset (indenfor 2 L), PD intensitetsændringsområde understøttet regelmæssigt dialysat ved bestemte tidsintervaller (eksponering). Takket være denne metodiske egenskab ved peritonealdialyse er en anden tilgang til at øge dens effektivitet det korrekte valg af eksponering. Samtidig bør eksponeringen være sådan, at den størst mulige ophobning af et giftigt stof i dialysevæsken sikres. Forøge eksponeringen overstiger den optimal levetid fører til resorption, tech omvendt overgang toksiske stoffer i blodet, som i det væsentlige reducerer effektiviteten af operationen.

Hos patienter med akut nyresvigt afhænger effektiviteten af enhver metode til udskiftning af nyrefunktionen af ultrafiltrationshastigheden. Peritoneal dialyse påvirkes af permeabiliteten af peritoneum, osmolaritet og eksponeringstid for dialysopløsningen samt tilstanden af hæmodynamik. Ved anvendelse af opløsninger med teoretisk osmolaritet på op til 307 mosm / L overstiger ultrafiltrationshastigheden ikke 0,02 ml / kg x min.). Brugen af stærkt osmolære opløsninger (op til 511 mosm / l) gør det muligt at øge til 0,06 ml / kg x min.). Princippet om fremgangsmåden til peritonealdialyse er baseret på diffusionsmasseoverførslen af væsken og de stoffer der er opløst i den fra vaskulatssengen og de omgivende væv ind i dialysatet gennem en semipermeabel membran-peritoneum. Diffusionstransporthastigheden afhænger af koncentrationsgradienten mellem blodet og dialysatet, stoffernes molekylvægt og peritoneumets modstand. Jo højere koncentrationsgradienten jo højere grad af peritoneal transport, så hyppige ændringer i dialysat i bukhulen kan opretholde et højt niveau af masseoverførsel under proceduren.

Graden af ultrafiltrering i peritonealdialyse afhænger af tilstanden af hæmodynamik og den valgte behandling for kredsløbssufficiens. Teoretisk holdes blodstrømmen gennem peritonealkarrene på et tilfredsstillende niveau, selv med et fald i systemisk blodtryk. Imidlertid påvirker alvorlige hæmodynamiske lidelser, centralisering af blodcirkulationen, infusion af signifikante doser af cardiotonika og vasopressorer negativ indvirkning på peritoneal blodgennemstrømning og massoverførselshastigheden. Derfor, selv om peritonealdialyse kan virke effektivt hos patienter med ustabil hæmodynamik, falder selvfølgelig grad af effektivitet af proceduren hos patienter i denne kategori.

I mange klinikker verden foretrækker den "ø" peritonealdialyse som renal substitutionsterapi hos nyfødte og spædbørn, under hensyntagen til den minimale negative virkninger af denne teknik på de hæmodynamiske parametre, ikke behov for vaskulær adgang og brug af systemisk antikoagulation. Tidlig initiering af dialyse i børn med akut nyresvigt eller multipel organdysfunktion syndrom tillader udførelse af komplekse intensiv pleje til hurtigt at korrigere vand og elektrolytubalance, stofskiftesygdomme, at sikre clearance af exogene og endogene toksiner, foretage en passende volumen af infusion-transfusion terapi og ernæringsmæssig støtte.

Fra et praktisk synspunkt er denne metode enkel og tilgængelig for enhver intensiv afdeling, det kræver ikke kompliceret og dyrt udstyr og stort personalearbejde. Men for alle dens fordele hos pædiatriske patienter, i nogle tilfælde er der en situation, der kræver mere dynamisk korrektion af grove overtrædelser af vand-elektrolyt og metaboliske balance. Når hypovolæmi truende lungeødem, hyperkaliæmi kritisk og laktatacidose eventuelle tekniske vanskeligheder eller problemer med tilstrækkelig vaskulær adgang, eller et væld af andre store metodologiske spørgsmål kan ikke begrænses til brug hos børn ekstrakorporal afgiftning teknikker.

Metoden til peritonealdialyse ved akut forgiftning

Udstyr	Fistel med oppustelig manchet, perforeret kateter (silikone, gummi), dialysattanke
System af motorveje	Den Y-formede, ledende rygrad er forbundet til en dialysatank placeret over patientens kropsniveau, og udløbsledningen er forbundet med en dialysatopsamlingsbeholder placeret under patientens kropsniveau
Adgang til bukhulen	Nedre-median laparotomi, punkturindsættelse af kateteret
Volumen dialysatopløsning	1700-2000 ml, med en stabil tendens til væskeretention i bukhulen - 850-900 ml
Temperaturen af dialysatopløsningen	38 0-38 5 C. Ved hypo- eller hypertermi kan temperaturen af dialysopløsningen tilsvarende forøges eller formindskes inden for 1-2 C
Anbefalede tilstande	Når det er muligt, er laboratoriekontrol peritonealdialyse standset med forsvinden af et giftigt stof fra dialysat fjernet fra bughulen. I fravær af laboratoriekontrol peritonealdialyse udføres, indtil distinkte kliniske tegn på forbedring af patientens (i tilfælde af forgiftning af psykotrope og hypnotika - indtræden af overfladen sopor) for forgiftning chlorerede carbonhydrider, og andre giftstoffer IEF - mindst 6-7 skift, som i tilfælde af forgiftning med psykotrope hypnotika og antal skift kan justeres til 20-30 pH dialysevæske for forgiftning phenothiaziner, IEF, og forbindelser af tungmetaller og arsen 7,1-7,2 - cl abokisly (tilsætning 15-25 ml af en 4% opløsning af natriumhydrogencarbonat til 800 ml dialysevæske) hvor forgiftning noksironom 7,4-7,45 - neutral (25-50 ml af en 4% opløsning af natriumhydrogencarbonat), og i tilfælde af forgiftning med barbiturater og andre giftstoffer 8,0-8,5 - alkalisk (150 ml 4% natriumbicarbonatopløsning). Når forgiftning med tungmetaller og arsen i hvert skift dialysevæske tilsættes 1 ml af en 5% opløsning unitiola, unitiol også indgivet intravenøst med en hastighed på 200-250 ml 5% opløsning i en dag. Eksponering dialysevæske i bughulen med klorerede kulbrinter og forgiftning med tungmetaller og arsen - 20 min, i tilfælde af forgiftning IEF - 25 minutter, i andre tilfælde - 30 minutter
Indikationer for brug	Laboratorium kritiske koncentration i blod dialyse giftstoffer har markeret affinitet til proteiner Klinisk afgiftning (exotoxic chok udtrykt hæmolyse et al.), Anilin forgiftning chlorerede carbonhydrider og andre fedtopløselige hepatotropisk gift handling
Kontraindikationer	Omfattende klæbemiddelproces i bukhulen. Foci af infektion i bukhulen. Graviditet er mere end 15 uger. Tumorer deformerer bukhulen

Kontraindikationer for peritonealdialyse

Ledning af peritonealdialyse er umulig efter omfattende abdominal operationer, med membran eller indinus brok osv.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Komplikationer af peritonealdialyse

Den mest formidable komplikation af peritonealdialyse er peritonitis. Faktisk, indtil midten af sidste århundrede begrænsede denne komplikation alvorligt brugen af metoden i klinisk praksis. Imens de 70-erne af det sidste århundrede med indførelsen af bløde silikone katetre, kommerciel, fabriksfremstillede dialyse løsning, ændring af låse dialyse ledningsforbindelser og i fuld overensstemmelse med aseptisk teknik og forretningsordenen for truslen om peritonitis faldet betydeligt.

Desuden er der en fare for hypoproteinæmi, da været muligt tab protein under peritonealdialyse (op til 4 g / dag), og hyperglykæmi på grund af anvendelsen vysokoosmolyarnyh (på grund af høj glukosekoncentration) dialysat.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],